BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ VĂN TRỤ
ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN
HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
GÃY CỘT SỐNG CỔ KIỂU HANGMAN’S
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – 2012
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ VĂN TRỤ
ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN
HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
GÃY CỘT SỐNG CỔ KIỂU HANGMAN’S
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
CHUYÊN NGHÀNH: NGOẠI KHOA
MÃ SỐ: 60.72.07
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS HÀ KIM TRUNG
TS. DƯƠNG ĐẠI HÀ
HÀ NỘI – 2012
2
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cám ơn tới:
• Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, phòng Đào Tạo Sau đại
học. Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện Việt Đức, phòng kế hoạch tổng hợp
bệnh viện.
• Các thầy, cô trong bộ môn Ngoại- Trường đại học y Hà Nội đã hết lòng dậy dỗ,

tổn thương cột sống cổ. Ở Việt Nam, tuy chưa có thống kê chính thức nhưng
số lượng chấn thương cột sống cổ nói chung, chấn thương cột sống cổ cao nói
riêng ngày càng tăng trong những năm gần đây do tai nạn giao thông, tai nạn
lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn thể thao…v.v ngày càng nhiều.
Gãy cột sống cổ kiểu Hangman’s là tổn thương mất vững do gãy cuống
C2 hai bên kèm trật C2 – C3. Đây là một trong những dạng gãy đặc biệt của
cột sống cổ cao,đoạn cột sống vồn linh hoạt về chức năng nhưng rất yếu về
cấu trúc và tổn thương giải phẫu rất đa dạng và phức tạp. Gãy Hangman’s tuy
không thường gặp nhưng là loại tổn thương có tiên lượng rất tốt nếu được
phát hiện và xử trí kịp thời do ít khi có thương tổn tủy kèm theo.
Chẩn đoán thương tổn cột sống cổ, đặc biệt là chấn thương gãy C2 kiểu
“Hangman’s trước đây thường khó khăn, một số chết trước khi đến viện, còn
lại ít có biểu hiện lâm sàng nên dễ bỏ sót thương tổn mất vững làm di lệch thứ
phát, gây tử vong hoặc di chứng rất khó hồi phục sau này. Ngày nay, nhờ các
phương tiện chẩn đoán hiện đại, chẩn đoán chấn thương cột sống cổ cao
thường không khó khăn, điều quan trọng là thầy thuốc lâm sàng phải biết và
nghĩ tới nó mỗi khi có triệu chứng lâm sàng gợi ý, tránh bỏ sót.
Điều trị gãy cột sống cổ kiểu Hangman’s chủ yếu là phẫu thuật làm
vững cột sống. Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau tùy thương tổn,
tùy trang thiết bị sẵn có và tùy theo phẫu thuật viên với hai đường mổ chính là
đường cổ trước và đường cổ sau. Từ những năm 2000, Ở Việt nam bắt đầu
phát triển phẫu thuật cột sống cổ cao và gãy Hangman’s đã được biết đến và
5
được phẫu thuật với kết quả khá tốt. Một số nghiên cứu về phẫu thuật chấn
thương cột sống cổ cao (Võ Văn Thành, Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung)
có nhắc tới tổn thương kiểu Hangman’s, nhưng chưa có nghiên cứu nào riêng
cho loại tổn thương đặc biệt này. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đánh
giá đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu
thuật tổn thương gẫy trật C2 - C3 kiểu Hangman’s tại Bệnh viện Việt
Đức” nhằm mục tiêu sau:

ra và không gây thương tổn tủy. Ngoài ra, điều trị gẫy trật C2- C3 kiểu
Hangman’s về cơ bản giống điều trị phẫu thuật cột sống cổ thấp, cụ thể thực hiện
phẫu thuật lấy đĩa đệm ghép xương, nẹp vít (phương pháp Smith Robinson).
Ở nước ta, trước những năm 1990, tại Bệnh viện Việt Đức mới bắt đầu
7
sử dụng phương pháp điều trị bảo tồn (Bột Minerve, kéo Crushfield). Đến sau
năm 1990, Dương Đức Bính, Đoàn Lê Dân, đã phẫu thuật một số chấn
thương cột sống cổ bằng đường cổ sau. Cho đến những năm 2000, Dương
Chạm Uyên, Hà Kim Trung triển khai phẫu thuật chấn thương cột sống cổ
thấp qua đường cổ trước, kể cả thương tổn gãy Hangman’s.
1.2 Nhắc lại giải phẫu chức năng đốt sống cổ
Cột sống cổ gồm 7 đốt đầu của cột sống, chia làm 2 đoạn: cột sống cổ
cao gồm 2 đốt C1 và C2 có cấu trúc không điển hình, đốt C1 còn được gọi là
đốt đội, đốt C2 gọi là đốt trục. Các đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển hình
gồm các đốt cổ dưới từ C3 đến C7, mỗi đốt sống có cấu trúc gồm: thân đốt
sống ở trước dẹt bề ngang, dày ở phía trước hơn ở phía sau. Mỗi đốt sống đều
có mỏm ngang, mỏm khớp trên và dưới. Cuống sống tách ra từ phía sau của
mặt bên thân đốt sống, khuyết sống trên và dưới đều sâu bằng nhau, mảnh
sống hình vuông, rộng và hơi cao. Các mỏm gai ở sau, đỉnh tách ra lam 2 củ,
mỏm ngang dính vào thân và cuống sống, mỏm gai của C6 và C7 dài hơn và
chẽ đôi. Mỏm khớp có diện phẳng nằm ngang, có lỗ ngang ở mỏm ngang và
động mạch đốt sống đi trong các lỗ ngang này .
1.2.1 Cấu trúc xương cột sống cổ
Hình 1.1. Cột sống cổ
(Theo Atlas giải phẫu người-Nhà xuất bản Y Học 2001)
8
Đốt cổ C1(hình 1.1) hay còn gọi là đốt đội (atlas) có hình chiếc nhẫn
gồm 2 cung, cung trước và cung sau. Phần dày nhất của đốt đội, nơi gặp nhau
của cung trước và sau gọi là khối bên. Đường kính đốt đội khoảng 32 +2mm
chiều trước sau và 29 + 2mm chiều ngang [15].

1
khoảng 211.3 mm
2
,
chiều cao thân C
2
khoảng 23.3 mm cộng với chiều cao của mỏm nha kích
thước khoảng 39.9 mm [16]. Cuống C2 ngắn, liên kết cung sau với thân C2,
cuống C2 cũng là điểm yếu dễ bị tổn thương khi có lực giằng xé.
Đường kính trung bình thân C
2
khoảng 16.2 mm, mỏm nha là 11.2 mm
tại phần to nhất của mỏm nha, phần đỉnh. Góc của mỏm nha hơi đổ về phía
sau so với đường giữa khoảng 13
o
[16].
Đường kính ống tuỷ cột sống cổ cao rộng hơn so với cổ thấp, ở đốt đội
khoảng 23 mm, còn đốt trục khoảng 20 mm [17]. Do vậy tổn thương đốt sống
cổ cao tỉ lệ tổn thương thần kinh ít hơn so với cổ thấp.
Hình 1.3. Đốt trục (nhìn trước, sau)
(Atlas giải phẫu người- nhà xuất bản y học)
10
Thân đốt sống cổ từ C3 đến C7: mặt trên các đốt ống này hơi lõm
xuống dưới như hình yên ngựa (saddle) và rìa ngoài hai bên thân đốt sống
phát triển nhô lên cao tạo thành mỏm móc (uncus), mỏm móc cao chừng 3 – 4
mm. Mỏm móc ôm lấy phần dưới của thân đốt sống trên tạo thành khớp móc
cột sống (uncoverterbral joints) hay còn gọi là khớp Luschka. Nhìn thẳng thấy
đốt sống cổ phía trên như ngồi lên mặt trên của đốt sống cổ phía dưới. Khớp
Luschka co tác dụng giữ cho đốt sống không bị di lệch sang bên khi chấn
thương và giữ cho nhân nhầy đĩa đệm không thoát vị sang bên.

Ở mỗi tầng, tủy cho ra các rễ vận động và cảm giác. Rễ vận động thoát
ra ở sừng trước, rễ cảm giác đi vào từ sừng sau. Mỗi rễ gồm từ 6-8 nhánh rễ.
12
Rễ vận động và cảm giác chui qua màng cứng, hợp nhất thành rễ thần kinh ở
mỗi tầng, rễ này đi ra trước, sang hai bên, chếch xuống dưới, chui vào lỗ tiếp
hợp ở giữa các đốt sống và đi ra ngoài.
1.2.3. Mạch máu
Động mạch đốt sống là động mạch chính cung cấp máu cho cột sống và
tủy cổ. Động mạch này bắt nguồn từ động mạch dưới đòn. Trong hầu hết các
trường hợp động mạch chui vào lỗ ngang của C
6
(đôi khi có sự thay đổi về
giải phẫu). Động mạch đốt sống chạy trong các lỗ ngang của các đốt sống,
dọc theo hai bên của cột sống cổ, sau đó vòng qua ụ bên và cung sau C1 rồi
chui vào lỗ chẩm [10].
Ở lỗ chẩm, động mạch đốt sống cho các nhánh trước, hai nhánh này nối
với nhau tạo thành động mạch tủy trước. Động mạch tiểu não sau dưới cho
các nhánh ở mặt sau bên của tủy gọi là động mạch tủy sau. Các động mạch
này tạo thành từng cặp và cho các đám rối mặt sau tủy.
Động mạch tủy trước và tủy sau nuôi dưỡng cho tủy, trong đó nguồn
chính là động mạch tủy trước. Ngoài ra tủy còn được cấp máu bởi động mạch
rễ và các nhánh ngang của động mạch đốt sống ở mỗi đốt sống. Từ tủy, máu
trở về hệ thống tĩnh mạch qua 3 tĩnh mạch trước và 3 tĩnh mạch sau. Các tĩnh
mạch này liên kết với nhau qua các đám rối ở mặt trước và mặt sau tủy.
Hình 1.6. Động mạch cấp máu cho cột sống và tủy cổ [22]
13
1.3 Thương tổn giải phẫu cột sống cổ kiểu Hangman’s
Gãy trật C2- C3 kiểu Hangman’s, đường gãy qua 2 chân cuống với
giật đứt cuống C2. Khi cơ chế ưỡn chiếm ưu thế, dây chằng dọc trước bị rách
kèm theo vỡ mảnh xương nhỏ ở vành ngoài của C2 hoặc C3. Khi ưỡn nhiều

0
và bất thường khoảng gian đĩa C
2
-C
3
.
- Loại IIA: là tổn thương mất vững, di lệch > 3 mm hoặc góc gãy > 15
0
,
bất thường khoảng gian đĩa C
2
-C
3
, dây chằng dọc trước còn nguyên vẹn
nhưng dây chằng sau và đĩa đệm bị rách hoàn toàn.
Hình 1.8. Gãy trật C
2
-C
3
loại II
+ Loại III: là tổn thương mất vững, chiếm 7%, tổn thương mất vững, di
lệch > 3mm, góc gãy >15
0
, kèm trật khớp C
2
– C
3
một bên hay hai bên, dây
chằng dọc trước và dọc sau bị rách hoàn toàn.
Hình 1.9. Gãy trật C

trình hoại tử [26] và là chủ đề của nhiều nghiên cứu trên thế giới nhưng vẫn
chưa được giải thích đầy đủ.
Ảnh hưởng của thương tổn tủy cấp tính lên các cơ quan trong toàn bộ
cơ thể (Sốc do yếu tố thần kinh).
- Tim mạch: Nhịp tim lúc đầu tăng, sau chậm dần kéo dài.
- Huyết áp: Tăng lúc đầu và sau đó hạ kéo dài.
16
- Sức cảm ngoại vi: Giảm do giảm trương lực mạch.
- Catecholamine: Tăng, sau đó giảm.
Chấn thương tủy là một trong những nguyên nhân gây sốc do yếu tố
thần kinh, Tổn thương hoàn toàn gây nên những biến loạn có tính chất hệ
thống gồm một loạt các cơ quan như nhịp tim chận, huyết áp hạ kéo dài nhiều
ngày, nhiều tháng. Sốc do yếu tố thần kinh kinh do sự phối hợp giữa rối loạn
trương lực giao cảm và các rối loạn thứ phát ở tim.
Ảnh hưởng của các thương tổn mạch khu trú với vi tuần hoàn tủy.
- Rách mao mạch và tĩnh mạch.
- Chảy máu đặc biệt ở chất xám.
- Mất vi tuần hoàn: Cơ học, tắc nghẽn, co thắt mạch.
- Mất điều hòa tự động.
Một trong những tổn thương phổ biến và nặng nề nhất là chảy máu sớm
và thường phát triển kéo dài ở trung tâm tủy, đặc biệt là chất xám. Chắc chắn
có thương tổn trực tiếp trên mao mạch, tĩnh mạch, tiểu động mạch do lực cơ
học ban đầu, xoắn vặn tổ chức bởi va đập, chèn ép hay kéo dãn hoặc rách.
Việc giảm đáng kể tuần hoàn ngoại vi gồm mao động mạch, tĩnh mạch không
chỉ ở chỗ tổn thương mà còn lan rộng lên trên và xuống dưới đốt bị tổn
thương. Hiện tượng thiếu máu tủy cũng thường thấy trên thực nghiệm. Ngoài
các nguyên nhân cơ học trực tiếp gây co thắt mạch, còn có các yếu tố sinh hóa
tiềm tàng như: Ứ các chất dẫn truyền thần kinh (Catecholamine,
Noradrenaline, Dopamin), tăng tiết độc tố tế bào (Glutamate), rối loạn điện
giải màng tế bào (tăng Natri và Canxi trong tế bào, tăng Kali ngoài tế bào),

tiện không tự chủ. Liệt ruột cơ năng dẫn đến chướng bụng.
- Tổn thương tủy không hoàn toàn : Thương tổn lan tỏa ảnh hưởng đến
các đường dẫn truyền ly tâm và hướng tâm nhưng không làm mất hoàn toàn
chức năng tủy. Loại này thường gặp trong cơ chế do tủy bị kéo dãn đột ngột.
Thương tổn cục bộ một phần của tủy gây mất chức năng không hoàn
toàn. Trên lâm sàng thường gặp chủ yếu ba hội chứng sau: Hội chứng tủy
trung tâm, hội chứng tủy bên, hội chứng tủy trước.
- Sốc tủy: Năm 1841. Marshall đưa ra thuật ngữ sốc tủy để mô tả hội
chứng mất chức năng tạm thời. Sau đó Mc Dowwallk, Koley, Goltz cũng đã
đưa ra nhiều cách giải thích khác nhau về cơ chế, thời gian kéo dài của sốc
tủy, đa số cho rằng 24- 48 giờ. Gauvrit thấy rằng 90% trường hợp sốc tủy
mất đi sau 24h.
Sốc tủy phục hồi khi các cung phản xạ thần kinh hoạt động trở lại. Các
tác giả đều mô tả các dấu hiệu lâm sàng như nhau:
- Tụt huyết áp nhưng hồi phục rất nhanh.
- Liệt hoàn toàn vận động và cảm giác.
- Phản xạ hồi phục đầu tiên là phản xạ hành hang.
- Phân loại lâm sàng thần kinh chấn thương tủy cổ:
+ Theo Frankel và cộng sự chia làm 5 mức độ
Xếp loại từ A đến E:
Loại A: Liệt hoàn toàn vận động và cảm giác
Loại B: Còn chức năng cảm giác dưới thương tổn tủy, liệt hoàn toàn vận động.
Loại C: Còn cảm giác và vận động dưới thương tổn tủy, nhưng chức năng
vận động kém (chỉ có khả năng co cơ nhưng không thực hiện được chức năng).
Loại D: Còn cảm giác và vận động tốt nhưng không bình thường.
19
Loại E: Hoàn toàn bình thường về vận động, cảm giác và cơ tròn.
Hội chấn thương tủy của Mỹ vào năm 1984 đã tiêu chuẩn hóa việc
phân loại bệnh nhân chấn thương tủy dựa trên chỉ số điểm của 10 nhóm cơ
(thang điểm từ 0 đến 5), trắc nghiệm của 28 khoanh da và kết hợp với phân

2
, tình trạng lỗ liên hợp, diện khớp, thân đốt
sống, khoảng gian đĩa C
2
- C
3
, mức độ di lệch cuống C
2
, đo góc gãy của cuống
C
2
. Tiêu chí đánh giá trên phim chụp cắt lớp vi tính:
+ Di lệch > 3mm hoặc góc gãy cuống C
2
> 15
0
.
+ Bất thường khoảng gian đĩa C
2
- C
3
.
+ Trật C
2
- C
3
.
1.5.2.3. Hình ảnh cộng hưởng từ: Thường chỉ chụp khi Bệnh nhân có biểu
hiện thương tổn thần kinh trên lâm sàng
Cộng hưởng từ giúp đánh giá tổn thương dây chằng, đĩa đệm C

bên ngoài bằng nẹp cổ mềm, thời gian 4-6 tuần .
1.6.2.2. Các phương pháp phẫu thuật gãy Hangman’s
1.6.2.2.1. Cố định cột sống từ phía trước: Kỹ thuật Smith- Robinson kết hợp
nẹp vít
Đường mổ dọc theo bờ trong cơ ức đòn chũm, bộc lộ mặt trước thân
đốt sống. Lấy bỏ hoàn toàn đĩa đệm tới tận dây chằng dọc sau. Dùng banh tự
22
động Caspar, lấy đĩa đệm sang hai rộng rãi bên để tạo điều kiện cho việc ghép
xương được dễ dàng.
Lấy mảnh ghép từ mào chậu với kích thước bằng kích thước khe đĩa
đệm đã được bang rộng, và có 3 mặt đều là vỏ xương. Sau đó đóng mảnh
ghép vào khe đĩa đệm.
Đặt nẹp và bắt vít dọc theo mặt trước thân đốt sống trên và dưới đĩa
đệm đã được lấy bỏ. Chiều dài của vít tùy theo chiều dầy thân đốt sống
(thương dao động từ 16- 18mm).
Khâu lại dây chằng dọc trước.
Hình 1.13. Nẹp vít phương pháp Smith-Robinson
Phương pháp Robinson kết hợp nẹp vít bằng kim loại trong phẫu thuật
làm vững các thương tổn mất vững cột sống cổ là kỹ thuật hiện nay được sử
dụng rộng rãi, các tảc giả cho rằng đây là phương pháp cố định cột sống trực
tiếp, khả năng làm vững và nắn chỉnh rất tốt, giải quyết trực tiếp các nguyên
nhân chèn ép chủ yếu từ phía trước như thân xương, đĩa đệm.
1.6.2.2.2 Phẫu thuật cố định từ phía sau:
+ kỹ thuật vít trực tiếp ổ gãy qua cuống C2 hai bên
23
Mảnh xương ghép
vào phần đĩa đệm đã
lấy bỏ
Nẹp vít