BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM THANH HÀO
ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY CỘT SỐNG CỔ
KIỂU TEAR-DROP TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
CHUYÊN NGHÀNH: NGOẠI KHOA
MÃ SỐ: 60.72.07
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS-TS HÀ KIM TRUNG
TS DƯƠNG ĐẠI HÀ
HÀ NỘI – 2012
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM THANH HÀO
ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY CỘT SỐNG CỔ
KIỂU TEAR-DROP TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2012
2
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cám ơn:
• Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, phòng Đào Tạo
Sau đại học.
• Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện Việt Đức, phòng kế hoạch tổng
hợp bệnh viện.
• Các thầy, cô trong bộ môn Ngoại- Trường đại học y Hà Nội đã hết
lòng dậy dỗ, chỉ bảo tôi trong những năm tháng bước vào nghề.
Chấn thương cột sống cổ là một trong những thương tổn thường gặp do
chấn thương, ngày càng tăng lên do sự gia tăng của tai nạn giao thông. Đây là
một trong những chấn thương để lại hậu quả nặng nề một khi có thương tổn
thần kinh.
Châu Âu, hàng năm cũng có khoảng 40000 ca tử vong do chấn thương
cột sống cổ [21]. Tỷ lệ chấn thương cột sống cổ tại Nga khoảng 49% trong
chấn thương cột sống nói chung và đều liên quan đến tai nạn xe máy [41].
Ở nước ta, cùng với sự đô thị hóa và công nghiệp hóa, tốc độ xây dựng
nhanh và việc gia tăng của các phương tiện giao thông, trong khi cơ sở hạ
tầng chưa đáp ứng kịp nên làm gia tăng tỷ lệ tai nạn lao động và tai nạn giao
thông và làm tăng tỷ lệ chấn thương cột sống cổ. Bệnh nhân bị chấn thương
cột sống cổ cao thường chết trước khi vào viện, chấn thương cột sống cổ thấp
gây liệt tứ chi, là một thảm họa cho bản thân, gia đình và xã hội. Tỷ lệ thương
tổn thần kinh do chấn thương cột sống khoảng 60-70% và thương tổn thần
kinh thường cũng rất nặng nề, trong đó tổn thương tủy hoàn toàn không tiến
triển sau điều trị khoảng 50% [20].
Các thương tổn gây ra do chấn thương cột sống cổ có nhiều hình thái
khác nhau, có thương tổn dễ chẩn đoán , có thương tổn khó phát hiện. Mỗi
loại thương tổn đều có các phương pháp điều trị khác nhau, tiên lượng khác
nhau. Trước những năm 1990, đa số các trường hợp chấn thương cột sống cổ
được điều trị bảo tồn: bất động bằng bột Minerve hoặc phương pháp kéo liên
tục Cruhfield, phương pháp Halo, phần lớn bệnh nhân tàn tật vĩnh viễn hoặc
tử vong. Sau năm 1991, một loạt các phương tiện hiện đại như chụp cắt lớp vi
tính , chụp cộng hưởng từ ,nên việc chẩn đoán chính xác hơn và cùng với sự
phát triển của gây mê hồi sức nên việc điều trị bằng phẫu thuật đã có hiệu quả
5
rất lớn làm giảm thương tổn thấn kinh thứ phát, giảm thời gian nằm viện,
thuận lợi cho sự phục hồi và tái hòa nhập cộng đồng, đặc biệt tỷ lệ tử vong
của chấn thương cột sống cổ giảm từ 33% xuống còn 9,1% [18].
Tại Việt Nam, nghiên cứu về chấn thương cột sống cổ đã có từ lâu. Hà
Trong suốt thế kỷ 19 từ sau thực nghiệm của Walker chứng minh
thương tổn tủy kéo theo tình trạng liệt vận động và rối loạn cảm giác, có rất ít
nghiên cứu về chức năng tủy liên quan tới chấn thương cột sống.
Từ trước thế kỷ XVII đã có những phương pháp điều trị chấn thương
cột sống chủ yếu nắn chỉnh bằng những phương pháp thô sơ và cố định bằng
bột (Minerve). Tuy nhiên,trong giai đoạn này, người ta cũng có thể tìm thấy
các lý luận về điều trị phẫu thuật đối với chấn thương cột sống, nhưng hiếm
khi được áp dụng do kết quả xấu. Paul D’Egine là người đầu tiên gợi ý cắt bỏ
đốt xương vỡ trong chấn thương.
Năm 1956, gãy cột sống cổ kiểu vỡ Tear-Drop lần đầu tiên được mô
tả bởi Schneider và Kahn, với hội chứng mất cảm giác và bại cơ sau một chấn
thương vào cổ.
7
Ở Việt Nam từ trước những năm 1990, chấn thương cột sống ít được
quan tâm, các qui tắc trong chẩn đoán bệnh chưa được đưa ra một cách rõ
ràng và thầy thuốc lâm sàng ít có phản xạ nghĩ tới bệnh này mỗi khi có chấn
thương, điều trị chấn thương cột sống cổ chủ yếu bảo tồn nên tỉ lệ biến chứng,
tử vong cao. Từ hơn 10 năm nay phẫu thuật chấn thương cột sống cổ bắt đầu
phát triển tại Việt Nam và đã có các báo cáo về đề tài này tại các hội nghị
khoa học trong nước .
1.2. Nhắc lại giải phẫu chức năng cột sống cổ.
Cột sống là trụ cột của bộ xương người, chịu sức nặng của đầu và toàn
thân, nó là điểm tỳ của tứ chi qua xương chậu và bả vai. Cột sống vừa mềm
dẻo vừa vững chắc, bao bọc và bảo vệ tủy sống nằm trong ống sống. Hiểu biết
về giải phẫu là bắt buộc với phẫu thuật viên cũng như các kiến thức cơ bản về
thương tổn bệnh lý, sinh lý bệnh của chấn thương tủy giúp cho việc lựa chọn
phương pháp điều trị thích hợp, cũng như việc bộc lộ tổn thương chọn đường
vào tốt nhất, ít biến chứng là cần thiết. Hầu hết các tài liệu về giải phẫu cột
sống đều cố gắng mô tả chính xác cấu trúc xương cũng như các thành phần cơ
bản của tủy. Các tác giả đầu tiên mô tả đại cương về giải phẫu cột sống phải
với hõm răng mặt sau tiếp khớp với dây chằng ngang. Đốt trục không có các
mỏm khớp trên thực thụ vì các mỏm khớp trên của nó được đặt trên 2 phần
bên của thân và các cuống. Do đặc điểm này mà thần kinh sống cổ 2 đi ra ở
sau khớp đội trục bên và khía thành 1 rãnh trên mỏm ngang.
Hình 1.3: Đốt trục C2 (Theo Atlas giải phẫu người-Nhà xuất bản Y Học 2001)
1.2.1.3. Các đốt sống cổ thấp
Các đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển hình, gồm: Thân sống ở trước,
gai sống ở sau, ở giữa là lỗ sống được bao quanh bởi mảnh sống, chân cuống.
10
Mỗi đốt đều có mỏm ngang, mỏm khớp trên và mỏm khớp dưới. Các mỏm
gai ngắn, mỏm gai của C6 và C7 dài hơn và chẽ đôi (mốc nhận dạng khi phẫu
thuật) .
Hình 1.4 : Đốt sống cổ điển hình (từ C3 đến C7)
(Theo Atlas giải phẫu người-Nhà xuất bản Y Học 2001)
Ống tủy có kích thước tăng dần từ dưới lên. Đường tiếp nối giữa mỏm
gai và mảnh sống rất rõ từ C3 đến C6, ở C7 thường không rõ. Đường tiếp nối
này là mốc giải phẫu quan trọng khi xuyên kim ra trước theo trục mảnh sống-
tủy trong phẫu thuật đặt nẹp vít từ phía sau. Nếu xác định sai sẽ gây tổn
thương tủy.
1.2.1.4. Các khớp
- Khớp đội chẩm: khớp giữa lồi cầu chẩm và diện khớp trên của đốt
đội, khớp này rất khít, cho phép gấp, duỗi và nghiêng bên. Biên độ gấp từ
16,8 đến 20,8 độ; nghiêng bên 3 độ và xoay 5,7 độ. Các phương tiện nối
khớp: Bao khớp, màng đội chẩm, dây chằng dọc trước.
- Khớp đội-trục: Khớp giữa mỏm nha với hõm răng của cung trước đốt
đội và với dây chằng bắt chéo của đốt đội tạo nên, dây chằng này giúp cho
mỏm nha áp vào hõm răng. Tham gia vào khớp đội trục còn có: Máng mái ,
dây chằng đỉnh răng, các dây chằng cánh và dây chằng ngang .
11
- Khớp đội-trục bên: Là khớp giữa diện khớp trên đốt trục với diện
rộng nhất ở C6 với chu vi 38mm [45]. Đó là kết quả của sự cung cấp thần kinh
tăng dần cho chi trên. Tuỷ gồm chất trắng và chất xám có thể phân biệt đợc
trên phim chụp cộng hởng từ [27]. Ty sng c liờn tip vi ty sng ngc,
bt u t t sng D1. Cu trỳc ca ty c gm cht xỏm v cht trng, cht
xỏm trong, cht trng bao bc xung quanh .
- Cht xỏm: Cha thõn t bo ca neuron thn kinh, gm sng trc v
sng sau, sng trc cha cỏc neuron vn ng, sng sau cha cỏc
neuron cm giỏc. Trung tõm giao cm ca ty sng nm sng bờn chi
phi cỏc tng .
- Cht trng: Cha cỏc si thn kinh v cht m v c chia lm 3 ct
gm ct sau, ct bờn v ct trc. Ct sau chi phi cm giỏc sõu, ct
bờn cha bú vn ng, cỏc bú cm giỏc bt chộo chi phi cm giỏc au
v nhit. Ct trc cha gii ty i th trc chi phi cm giỏc s.
- ng trung tõm: Nm gia ty, chy sut dc chiu di ty sng, u
trờn liờn tip vi nóo tht IV, u di phỡnh ra gi l nún tn .
Ty c bỏm vo mng cng bng cỏc dõy chng rng lc hai bờn
gia hai r thn kinh. Dõy chng rng lc cú tỏc dng bo v ty bng cỏch
gi ty trong dch nóo ty v hn ch c ng khi c vn ng.
mi tng, ty cho ra cỏc r vn ng v cm giỏc. R vn ng thoỏt
ra sng trc, r cm giỏc i vo t sng sau. Mi r gm t 6-8 nhỏnh r.
R vn ng v cm giỏc chui qua mng cng, hp nht thnh r thn kinh
mi tng, r ny i ra trc, sang hai bờn, chch xung di, chui vo l tip
hp gia cỏc t sng v i ra ngoi.
13
Hình 1.5 : Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay.
(Theo Atlas giải phẫu người-Nhà xuất bản Y Học 2001)
1.2.3. Tuần hoàn tủy sống:
Tủy sống được cấp máu từ hai nguồn: Động mạch đốt sống và các động
mạch rễ [4][13].
Các động mạch rễ tách ra từ các động mạch cổ sâu tương ứng với từng
lưng theo 3 trục cho thấy áp dụng được đối với vùng cổ dưới. Theo cách phân
chia của tác giả thì trục trước gồm dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt
sống và đĩa đệm; trục giữa gồm dây chằng dọc sau, 1/3 sau thân đốt sống và
đĩa đệm; trục sau gồm các cung đốt sống, dây chằng và bao khớp liên quan.
Theo đó, các thương tổn thuộc trục giữa được coi là mất vững.
15
Hình 1.6: Phân chia các trụ cột sống theo Denis [28]
Thương tổn ép-gập: Cơ chế gây thương tổn này là lực ép trên cột sống
bị gập, tạo sức ép lên trục trước, kéo giãn trục sau. Loại này ít gây thương tổn
thần kinh nhưng làm biến dạng gập góc về sau nếu không được cố định.
Hình 1.7: Tổn thương đốt sống.
Thương tổn được chia làm 3 mức độ:
- Độ 1: Trụ trước còn nguyên vẹn, không gây thương tổn dây chằng
cột trụ giữa và cột trụ sau. Loại này ít gây tổn thương thần kinh nhưng có thể
gây biến dạng gập góc về sau nếu không được cố định.
16
- Độ 2: Vỡ thân đốt sống không di lệch hoặc di lệch dưới 3mm. Có thể
rách hoàn toàn dây chằng dọc sau. Thương tổn thần kinh không phổ biến.
- Độ 3: Thân đốt sống bị di lệch ra sau. tổn thương hoàn toàn cả 3 cột
trụ, thương tổn thần kinh gần như chắc chắn.
Vỡ hình giọt lệ (Tear-Drop) là thương tổn độ 3 do tổn thương cả 3 cột trụ .
Hình 1.8: Vỡ Tear-Drop C5 ( Vũ Văn Tr 21 tuổi mã bệnh án 29584 )
1.4. Sinh bệnh học của chấn thương tủy cổ.
Nhờ các tiến bộ vượt bậc của các phương pháp thăm dò cở bản về tiến
trình chấn thương, thông qua các thực nghiệm cũng như quan sát trên lâm
sàng đã có những hiểu biết về sinh bệnh học của chấn thương tủy. Những
kiến thức chung và cơ bản về sinh bệnh học này rất có giá trị trong việc lựa
chọn phương pháp điều trị cũng như trong cấp cứu chấn thương tủy và đặc
biệt là thương tổn tủy cổ. Đa số các trường hợp tủy sống bị tổn thương do
đụng dập hoặc do chèn ép, một số ít do thương tổn cắt ngang hoàn toàn.
- Tim mạch: Nhịp tim lúc đầu tăng, sau chậm dần kéo dài.
18
- Huyết áp: Tăng lúc đầu và sau đó hạ kéo dài.
- Sức cảm ngoại vi: giảm do giảm trương lực mạch.
- Catecholamine: Tăng, sau đó giảm.
Chấn thương tủy là một trong những nguyên nhân gây sốc do yếu tố
thần kinh, Tổn thương hoàn toàn gây nên những biến loạn có tính chất hệ
thống gồm một loạt các cơ quan như nhịp tim chậm, huyết áp hạ kéo dài
nhiều ngày, nhiều tháng. Sốc do yếu tố thần kinh kinh do sự phối hợp giữa rối
loạn trương lực giao cảm và các rối loạn thứ phát ở tim.
Ảnh hưởng của các thương tổn mạch khu trú với vi tuần hoàn tủy.
- Rách mao mạch và tĩnh mạch.
- Chảy máu đặc biệt ở chất xám.
- Mất vi tuần hoàn: Cơ học, tắc nghẽn, co thắt mạch.
- Mất điều hòa tự động.
Trong tất cả các nghiên cứu trên thực nghiệm cũng như trên tổn thương
tủy ở người, một trong những tổn thương phổ biến và nặng nề nhất là chảy máu
sớm và thường phát triển kéo dài ở trung tâm tủy, đặc biệt là chất xám. Chắc
chắn có thương tổn trực tiếp trên mao mạch, tĩnh mạch, tiểu động mạch do lực
cơ học ban đầu, xoắn vặn tổ chức bởi va đập, chèn ép hay kéo dãn hoặc rách.
Việc giảm đáng kể tuần hoàn ngoại vi gồm mao động mạch, tĩnh mạch không
chỉ ở chỗ tổn thương mà còn lan rộng lên trên và xuống dưới đốt bị tổn thương.
Hiện tượng thiếu máu tủy cũng thường thấy trên thực nghiệm. Ngoài các
nguyên nhân cơ học trực tiếp gây co thắt mạch, còn có các yếu tố sinh hóa tiềm
tàng như: Ứ các chất dẫn truyền thần kinh (Catecholamine, Noradrenaline,
Dopamin), tăng tiết độc tố tế bào (Glutamate), rối loạn điện giải màng tế bào
19
(tăng Natri và Canxi trong tế bào, tăng Kali ngoài tế bào), giảm axit
Arachinodic.
Phù tủy: Hiển nhiên sau chấn thương tủy bao giờ cũng có phù tủy tiến
- Rách tủy do vết thương hở.
- Tổn thương tủy trong đó hình thái tủy còn nguyên vẹn, không có máu
tụ hay nang nước. Thương tổn lan rộng tới tận chất trắng, đặc biệt là phần
lưng của các bó tủy vỏ, các sợi trục bị đứt.
Dohrmann và cộng sự đã nghiên cứu trên kính hiểm vi điện tử về tổn
thương sợi trục và bao myelin, thấy rằng sự thay đổi của thương tổn sợi trục
trong vòng 15 phút sau chấn thương và thấy được sự phù tủy, rách tủy trong
24h sau. Sự thay đổi bao myelin cũng tiến triển nhanh trong vài giờ đầu như
đứt bao myelin hay tách rời bao myelin ra khỏi sợi trục tạo khoảng trống
quang sợi trục [29].
Mặc dù có nhiều hiểu biết nhất định về sinh bệnh học của chấn thương
tủy, nhưng vẫn còn nhiều vấn đề chưa được giải đáp đầy đủ. Bằng chứng chắc
chắn là những tác động gây tổn thương đều gây thiếu máu tủy, nhiễm độc tế
bào, rối loạn hệ điện giải màng tế bào. Hiểu biết được sinh bệnh học trong
các giai đoạn khác nhau của chấn thương tủy giúp người thấy thuốc lâm sàng
giải thích được các hiện tượng, triệu chứng thông qua đó chọn cách áp dụng
các phương pháp điều trị thích hợp cho từng giai đoạn của chấn thương tủy
nói chung và tủy cổ nói riêng.
1.5. Chẩn đoán chấn thương tủy cổ
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng [7][8][10][17]
Việc khám lâm sàng thần kinh có vai trò rất quan trọng trong chẩn
đoán chấn thương tủy cổ. Rối loạn sinh bệnh học của bất cứ loại thương tổn
21
tủy nào đều ảnh hưởng đến chức năng vận động , cảm giác và các chức năng
tự động. Mức độ rối loạn tùy thuộc vào mức độ chấn thương tủy cũng như
tiến triển của nó. Trên lâm sàng các rối loạn này được thể hiện bởi ba hội
chứng mà từ trước đến nay trong tất cả các nghiên cứu [8][17] [21][24][31]
đều đề cập đến là:
- Hội chứng tủy cắt ngang hoàn toàn.
- Hội chứng thương tổn tủy không hoàn toàn.
Năm 1841. Marshall đưa ra thuật ngữ sốc tủy để mô tả hội chứng mất
chức năng tạm thời. Sau đó Mc Dowwallk, Koley, Goltz cũng đã đưa ra nhiều
cách giải thích khác nhau về cơ chế, thời gian kéo dài của sốc tủy, đa số cho
rằng 24- 48 giờ. Gauvrit thấy rằng 90% trường hợp sốc tủy mất đi sau 24h
[31] Sốc tủy phục hồi khi các cung phản xạ thần kinh hoạt động trở lại. Các
tác giả đều mô tả các dấu hiệu lâm sàng như nhau:
- Tụt huyết áp nhưng hồi phục rất nhanh.
- Liệt hoàn toàn vận động và cảm giác.
- Phản xạ hồi phục đầu tiên là phản xạ hành hang. Đây là dấu hiệu
quan trọng để phân biệt với hội chứng đứt tủy.
1.5.3.4. Phân loại lâm sàng thần kinh chấn thương tủy cổ
Để xác định tình trạng thương tổn thần kinh, lựa chọn và đánh giá một kết
quả điều trị rất cần có hệ thống chia độ để đánh giá lâm sàng một cách phù hợp,
có hệ thống và đáng tin cậy, vì vậy việc đánh giá lâm sàng thần kinh và xác định
khả năng về chức năng là công việc rất cần, quan trọng trong việc chăm sóc và
phục hồi chức năng cũng như tái hòa nhập cuộc sống của những bệnh nhân chấn
23
thương tủy. Trong y văn đã có rất nhiều hệ thống phân chia khác nhau được ứng
dụng đối với bệnh nhân chấn thương tủy [1][8][[9][17][44].
Frankel và cộng sự lần đầu tiên đưa ra cách xếp loại thương tổn thần
kinh trên bệnh nhân chấn thương tủy vào năm 1969. theo tác giả, hệ thống
được chia làm 5 mức độ. Xếp loại từ A đến E:
Loại A: Liệt hoàn toàn vận động và cảm giác
Loại B: Còn chức năng cảm giác dưới thương tổn tủy, liệt hoàn toàn vận động.
Loại C: Còn cảm giác và vận động dưới thương tổn tủy, nhưng chức năng
vận động kém (chỉ có khả năng co cơ nhưng không thực hiện được chức năng).
Loại D: Còn cảm giác và vận động tốt nhưng không bình thường.
Loại E: Hoàn toàn bình thường về vận động, cảm giác và cơ tròn.
Bảng phân loại này được sử dụng rộng rãi từ thập kỷ 70 và cho đến nay
vẫn còn được áp dụng để đánh giá. Ưu điểm của hệ thống chia độ này dễ xử
Bình thường: 2 điểm.
1.5.2. Chẩn đoán lâm sàng
1.5.2.1. Hỏi bệnh
- Nguyên nhân bị tai nạn, tư thế đầu khi bị tổn thương.
- Tình trạng sơ cứu và vận chuyển đến trung tâm y tế.
- Dấu hiệu cơ năng: Đau cổ, cứng cổ, nuốt vướng, tê hoặc dị cảm ở da
dưới mức tổn thương.
1.5.2.2. Khám lâm sàng
- Tình trạng thân nhiệt, huyết động, hô hấp.
25
Copyright: Tài liệu đại học ©