1

đặt vấn đề

Chấn thơng cột sống bản lề ngực - thắt lng (CSNTL) là thơng tổn ở đoạn
cột sống từ đốt sống ngực 11 đến đốt sống thắt lng 2. Chấn thơng CSNTL là loại
chấn thơng thờng gặp trong tai nạn lao động, giao thông và sinh hoạt. Chấn thơng
CSNTL chiếm 70% trong tổng số chấn thơng cột sống (CTCS), mặc dù không
nguy hiểm nh CTCS cổ, nhng chấn thơng CSNTL để lại nhiều di chứng nặng nề,
ảnh hởng đến đời sống sinh hoạt của ngời bệnh.
Theo thống kê tại Mỹ, hàng năm có khoảng từ 20 đến 64 trờng hợp CTCS
trên 100.000 dân/năm, chi phí tốn kém hàng tỷ đô la cho việc điều trị cho bệnh
nhân [26].
ở Việt Nam một số tác giả nh Hoàng Tiến Bảo, Vũ Trọng Kính, Đặng Kim
Châu, Trần Mạnh Trí, Dơng Đức Bính, Nguyễn Đức Phúc, Đoàn Lê Dân, Võ Văn
Thành, Vũ Tam Tỉnh... là những ngời tiên phong trong lĩnh vực này. Vào đầu
thập kỷ 1990 phơng pháp Roy Camille đã bắt đầu đợc ứng dụng tại Việt Nam, với
các bài nghiên cứu của Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 108, Bệnh viện Việt Đức
[1], [2], [3], [9], [10], [16].
Năm 1991, Dơng Đức Bính đã sử dụng phơng pháp của Dove là mổ cố
định cột sống ngực - thắt lng bằng khung Hartschill và chỉ thép buộc vào cung
sau [2].
Năm 1996, Vũ Tam Tỉnh đã thử chế tạo một hệ thống cố định cột sống
ngực - thắt lng để điều trị cho những trờng hợp gãy cột sống ngực - thắt lng có
liệt tuỷ [18].
Năm 2004, Nguyễn Đắc Nghĩa đã cải tiến thêm phơng pháp của Dove - đó
là hệ thống cố định cột sống bằng khung Hartschill, kết hợp 2 cầu ngang và 4 vít
cuống cung với chỉ thép [8], [29].


2

1.1.1. Trên Thế giới.
Hypocrates (460 - 377 trớc công nguyên) ngời đầu tiên có những phơng
pháp điều trị chấn thơng gãy cột sống. Đặt bệnh nhân nằm sấp trên giờng, hai tay
và hai chân đợc buộc vào dây và kéo về bốn phía, trong khi một ngời khác ngồi
lên trên lng ngời bệnh để nắn chỉnh cột sống gãy [51].
Boehler (1885-1973) là ngời đã cải tiến, phát triển các phơng pháp trên và có
nhiều thành công trong lĩnh vực điều trị gãy cột sống [51].
Malgaigne (1806-1865) thực hiên thủ thuật lấy bỏ các mảnh xơng vỡ ở
phía sau cột sống, dần dần trở thành thủ thuật cắt cung sau, đợc hoàn thiện bởi
Mac Ewen [51].
Harrington là ngời tiên phong, trong phẫu thuật cố định cột sống, từ phía
sau. Phơng pháp đợc phát minh năm 1958 và mang tên của chính tác giả. Nguyên
tắc của dụng cụ này là dùng hai móc ngợc chiều nhau để gắn vào hai bên rãnh
sống và nối với nhau bằng thanh giằng với những thanh giằng có ren sẽ tạo đợc
sức ép khi cần thiết. Ngoài ra loại dụng cụ này còn để phẫu thuật cho những trờng
hợp vẹo cột sống sang bên và đợc ứng dụng trong một thời gian dài và về sau
dùng cả trong chấn thơng cột sống [36].


4

Hình 1.1. Móc và thanh giằng của Harrington [36].
Từ năm 1963 - 1975, Roy- Camille [56] đã hoàn thiện phơng pháp dùng nẹp
và vít cuống cung. Nẹp và vít là loại đặc biệt dành riêng cho cột sống. RoyCamille dùng kỹ thuật bắt vít thẳng từ sau ra trớc. Phơng pháp này cố định
vững chắc, nếu thơng tổn ở đoạn bản lề, cột sống sẽ bị hạn chế vận động. Khoảng
cách giữa các vít là cố định, nhiều khi không tơng ứng với giải phẫu cụ thể của
mỗi bệnh nhân.
Năm 1973, Edwardo Luque ở Mêhicô [40] đa ra phơng pháp cố định cột
sống bằng hai thanh đũa thép hình chữ L, đợc buộc vào cung sau dọc theo hai
bên máng sống nhờ các sợi chỉ thép luồn dới mảnh đốt sống để điều trị vẹo cột

6
(Paris) và kỷ nguyên của hệ thống Cotrel-Dubosset chính thức ra đời. Năm 1984,
hệ thống Cotrel-Dubosset (CD) đợc giới thiệu tại Bắc Mỹ và đến đầu những năm
1990 đợc công nhận và áp dụng cho phẫu thuật nắn chỉnh các biến dạng cột sống
tại Mỹ. Từ đó, rất nhiều các sản phẩm ra đời dựa trên nguyên lý của CotrelDubosset, trong đó Yves Cotrel đa ra nguyên lý đặt dụng cụ cho từng phân đoạn
của cột sống (segmental spinal instrumentation) và Jean Dubosset đặt nền móng
cho nguyên lý nắn chỉnh cột sống trong không gian 3 chiều.

Hình 1.4. Hệ thống Cotrel-Dubosset đầu tiên [26]
Ban đầu, CD gồm các thanh rod đờng kính 7mm có khía, các móc (hook) và
vít (screw) đợc bắt chặt vào thanh rod nhờ các bu-lông. Tuy nhiên, do liên kết
quá chặt, chỉ có thể mài phá mới lấy bỏ đi đợc nên phẫu thuật lần sau sẽ vô cùng
khó khăn. Để khắc phục nhợc điểm này, các thanh rod đợc giảm đờng kính xuống
5.5mm, bề mặt trơn nhẵn, không có khía và các bu-lông có thể lấy bỏ sau khi bẻ
khóa. Ưu điểm nổi trội của hệ thống này bao gồm: Đặt dụng cụ, siết ốc và bẻ
khóa đều từ trên xuống. Có thể lấy bỏ dễ dàng và rất nhỏ gọn. Thanh rod tơng đối
mềm giúp dễ uốn nẹp tại chỗ trong mổ cũngnh giảm thiểu khả năng nhổ vít, móc
ra khỏi cột sống
Các u điểm này giúp cho thao tác phẫu thuật đợc thuận lợi, nhanh và an toàn.
Hệ thống Cotrel-Dubosset thế hệ thứ hai đợc ra đời sau vài năm với đờng
kính bu-lông giảm xuống 10mm, thế hệ thứ 3 là 8 mm, đây chính là hệ thống CD
M8 và thế hệ mới nhất là CD Legacy. Hệ thống CD M8 đợc phổ biến và sử dụng
rộng rãi nhất cho đến nay [26].


7
1.1.2. Phẫu thuật cột sống ở Việt Nam.
Trong chẩn đoán và điều trị các chấn thơng cột sống cũng nh bệnh lý về
cột sống, tủy sống còn khá mới.
Tại Bệnh viện Saint Paul, năm 1990, Dơng Đức Bính và cộng sự đã nghiên

trật CSNTL có liệt tủy. Ngoài ra ông còn áp dụng phẫu thuật ít xâm hại trong mổ
cột sống [16].
Vũ Tam Tỉnh (1996) đã thử chế tạo một hệ thống cố định CSNTL, đã đem
lại một số kết quả khả quan [18].
ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu của các tác giả về chấn thơng CSNTL,
tuy nhiên đa số các tác giả đều thực hiện với đờng phẫu thuật lối sau: bắt vít qua
cuống, khung Hartshill, Luque..., cũng có nhng rất ít nghiên cứu liên quan tới đờng mổ phía trớc [1], [2], [3], [4], [5], [7], [8], [10], [13], [14], [16], [18], [19],
[20], [21], [24], [25], [42], [50].
1.2. Giải phẫu cột sống ngực - thắt lng và các liên quan đến
ngoại khoa

1.2.1. Giải phẫu cuống sống ngực - thắt lng:
Trong kỹ thuật bắt vits cuống cung thì việc nắm vững giải phẫu cuống sống
là hết sức quan trọng. Giải phẫu hình thái học của cuống sống ngực - thắt lng đã
đợc Zindrick nghiên cứu trên phim chụp CLVT đo trên 2905 cuống[54]:
- Đờng kính của cuống thay đổi từ 4.5mm tại T5 tới 18mm tại L5.
- Đờng kính ngang của cuống lớn nhất ở L5 và nhỏ nhất ở T5. Đờng kính
dọc rộng nhất ở T11 nhng lại hẹp nhất ở T1.


9

Vị trí đốt sống Hình 1.5. Đờng kính ngang của cuống đo qua phần eo [39], [54]
Góc hợp bởi giữa cuống và thân trên mặt phẳng ngang khoảng độ 10 o ở
cột sống ngực (Mở ra trớc - ngoài ở T12), tăng dần lên đến khoảng 300 tại L5.

Hình 1.6. Góc hợp bởi giữa cuống và thân trên mặt phẳng ngang [39], [54]
Trên bình diện đứng dọc, góc giữa cuống và thân thay đổi. ở cột sống ngực,
góc này mở lên trên 15 - 17 0 và sau đó trở về vị trí trung gian 90 o ở các đốt sống
thắt lơng, trừ L5 (chếch xuống dới 18 độ).

Cuống có khả năng chịu đợc các lực làm xoay, duỗi, nghiêng sang bên của cột
sống. Do đó khi bắt vít qua cuống, vít sẽ có tác dụng lên toàn bộ đốt sống, tức là
tác dụng lên cả 3 cột trụ, theo phân loại của Dennis. Vì vậy, hầu hết các phơng
tiện cố định cột sống trên thế giới đều sử dụng bắt vít qua cuống[7].


12
1.2.2. Sơ lợc giải phẫu các đốt sống Ngực Thắt lng
* Hình thể các đốt sống Ngực Thắt lng
Về cấu trúc đốt sống chúng ta cần chú ý nh cung cung t sng, khuyt
t sng và mnh cung t sng. Cuống cung đốt sống, đã nói ở phần trên.

Hình 1.10. Giải phẫu đốt sống thắt lng [11]
Mnh cung t sng, l hai mnh xng ni t hai cung n mm gai to
nên thnh sau ca l t sng. Mnh hình dt, bn cnh, có hai mt trc v sau,
hai b trên v di. mt trc ca mnh, có mt ch g gh là ni bám ca
dây chng vàng. Mt sau, liên quan vi khi c chung.
Mỗi đốt sống gồm ba phần chính và một lỗ: Thân t có hình tr dt, có
hai mt gian t sng v mt vnh chung quanh. Hai mt nm ngang, mt phía
trên v mt phía di. C hai mt u lõm gia, có vin xung quanh bng t
chc xng c. Các mt ny, tip khp vi các t sng trên v di qua các
a gian t sng. Vnh l din vây quanh thân t sng, vnh hi lõm lòng
mãng, phía trc v hai bên. Phía sau vnh lõm sâu hn, to nên thnh trc
ca ng sng. Thân t sng, có kích thc tng dn t t trên ti t di và
phía sau thân đốt sống có nhiu l cho mch máu chui vo nuôi xng.
* Liên kết giữa các đốt sống


13
Các đốt sống có sự liên kết với nhau một cách chặt chẽ. Sự liên kết này nhờ

tay òn s h xung v to ra ng tác cúi.
- H thng c hot ng theo c ch cng ép ging nh hot ng ca cu
trc. Chính các c lng, giây chng v bao khp c coi l h thng to ra s
nén ép ny.
Khi ct tr trc b tn thng, ct sng s mt im ta vng chc v gây
gù ct sng. Khi ó phu thut cn phi tái to li ct tr trc. Khi các thnh
phn phía sau b tn thng, ct sng s mt chc nng cng ép. Phu thut dựng
các dng c phía sau nén ép ct sng [35], [48].
1.2.3. Mạch máu nuôi dỡng CSNTL và tủy sống
1.2.3.1. Mạch máu nuôi dỡng CSNTL và tủy sống
Các đốt sống ngực - thắt lng nhận máu nuôi dỡng từ các mạch gian sờn và
thắt lng. Tủy sống đợc tới máu bởi hai hệ thống, động mạch tủy trớc và sau, tách
biệt nhau. Mặt trớc tủy có động mạch tủy trớc, cung cấp máu cho 2/3 trớc của
tủy, nên khi cột sống vỡ có các mảnh của thành sau thân đốt chèn làm giảm tới
80% tới máu của tủy. Đặc biệt, đoạn tủy ngực thấp và thắt lng đợc động mạch
Adamkiewicz tới máu chỉ với một nguồn chính từ động mạch rễ trớc. Do sự sắp
xếp gối lên nhau, nên hai hệ thống mạch trớc và sau không có sự hỗ trợ tới máu,
nhất là ở đoạn ngực, nên tủy dễ bị thơng tổn khi có gẫy xơng gây chèn ép ở phía
trớc.


15

Hình 1.12: Mạch máu nuôi dỡng tủy sống [11]
1.2.3.2. Tủy sống
ở ngời trởng thành, tủy sống dài khoảng 42-45cm, nặng trung bình 30 gam,
nối tiếp ở phía trên với hành tủy, kết thúc ở nón tủy. Nón tủy hình thành từ chỗ
xuất phát của rễ cùng S4 và kết thúc ở dới chỗ xuất phát của rễ cụt.
Tủy sống nằm trong ống sống nhng không chiếm hết lòng ống sống và ngắn
hơn ống sống do cột sống phát triển nhanh hơn tủy sống. ở ngang mức bờ trên

[19], [20], [21], [42], [47].
Diễn biến bệnh lý sau chấn thơng tủy sống có thể phân theo 2 cơ chế: thơng
tổn tiên phát và thứ phát. Thơng tổn nguyên phát do lực chấn thơng tác động trực
tiếp lên tổ chức tủy làm đứt các sợi trục, dập nát các tế bào thần kinh, đứt các
mạch máu. Thơng tổn thứ phát xảy ra do tủy sống bị thiếu tới máu do ống sống bị


17
vỡ gây chèn ép, do chảy máu, do phù nề hoặc do tình trạng tụt huyết áp dẫn đến
hoại tử tế bào thần kinh.
Ngay sau khi bị chấn thơng, tủy có thể bị sốc, biểu hiện bằng tình trạng mất
hoàn toàn các phản xạ, vận động và cảm giác phía dới đoạn tủy bị chấn thơng.
Các triệu chứng của sốc tủy, thờng kéo dài từ 48 giờ - 72 giờ. Trong giai đoạn
này rất khó tiên lợng về khả năng hồi phục. Thơng tổn tiên phát và thứ phát của
tủy sống, hiệu quả của cấp cứu và điều trị là những yếu tố có tính quyết định về tơng lai của bệnh nhân.

Hình 1.13. Cơ chế tổn thơng tủy vùng nón tủy [7]
1.3. Phân loại lâm sàng chấn thơng tủy cột sống ngực - thắt
lng

Trên thế giới có nhiều cách phân loại, thơng tổn TK trong chấn thơng tủy sống.
1.3.1. Phân loại thơng tổn thần kinh theo Frankel (1969) [32]
Trong thực hành ngoại khoa, để thuận tiện cho việc đánh giá thơng tổn
thần kinh ngời ta thờng sử dụng Bảng phân loại của Frankel [32]. Bảng phân loại
này cũng đã đợc sửa đổi nhiều lần cho thích hợp [47].
Bảng 1.1. Phân loại thơng tổn thần kinh theo Frankel [32]
Loại

Chức năng


- Trong phân loại của Frankel, chủ yếu là để đánh giá sự hồi phục của thần
kinh, chứ không đánh giá thơng tổn thần kinh.
1.3.2. Phân loại theo Hiệp hội chấn thơng cột sống Mỹ - ASIA (American
Spinal Injury Association) năm 2006 [23], [30].
Hiện nay các nớc đều sử dụng bảng điểm vận động và cảm giác của Hội
chấn thơng cột sống Mỹ (ASIA), dựa vào sự chi phối thần kinh bao gồm cả vận


19
động và cảm giác rất kỹ của tứ chi để kiểm tra và đánh giá thơng tổn thần kinh
của tủy sống.
* Khám vận động: Khám từng rễ thần kinh chi phối vận động, cả cột sống
cổ (10 rễ TK: 5 rễ TK bên phải, 5 rễ TK bên trái) và thắt lng (10 rễ TK: 5 rễ TK
bên phải, 5 rễ TK bên trái), đánh giá dựa theo bảng cơ lực của từng rễ (Thang
điểm từ 0 đến 5 điểm), khám hai bên phải (P) và trái (T), sau đó cộng lại, tối đa
điểm vận động bình thờng cho cả chi trên (Bên P = 25 điểm;bên T= 25 điểm)và
chi dới (Bên P = 25 điểm;bên T= 25 điểm). Nh vậy, tổng điểm vận động bình thờng của chi trên và chi dới là 100 điểm.
Khám vận động cụ thể 2 chi trên:
- C5: Gấp cẳng tay.
- C6: Duối cổ tay.
- C7: Duối các ngón tay.
- C8: Gấp các ngón tay.
- T1: Dạng các ngón tay.
Khám vận động cụ thể 2 chi dới:
- L2: Gấp háng.
- L3: Duối gối.
- L4: Duối cổ chân về phía mu chân.
- L5: Duối các ngón chân về phía mu.
- S1: Gấp cổ chân về phía gan chân.


(kim đầu tù) của hai bên phải và trái (Thang điểm từ 0 đến 2 điểm) và phản xạ
quanh hậu môn (có hay không). Khi còn cảm giác vùng cùng cụt và phản xạ cơ
thắt hậu môn khi thăm trực tràng là liệt tủy không hoàn toàn.
*Điểm cảm giác:
- 0 = Mất cảm giác hoàn toàn.
- 1 = Giảm cảm giác.
- 2 = Bình thờng.
Khám cảm giác bình thờng
(Từ C2 đến S4-5):
- Điểm chạm nhẹ là: Bên phải
=56 điểm, bên trái =56 điểm,
tổng là 122 điểm.
- Điểm kim châm là: Bên phải
=56 điểm, bên trái =56 điểm,
tổng là 122 điểm.
Hình 1.16. Các điểm đánh giá về cảm giác và các phản xạ [23].
Trên cơ sở các điểm số vận động và cảm giác ASIA phân loại thơng tổn thần
kinh trong chấn thơng cột sống theo ASIA đợc chia thành 5 mức độ.
Bảng 1.3. Phân loại thơng tổn thần kinh theo ASIA (2006), [23].
A = Liệt hoàn toàn

Mất hoàn toàn vận động và cảm giác dới mức thơng tổn


21

B = Liệt không
hoàn toàn
C = Liệt không
hoàn toàn

nhiều tác giả công nhận và áp dụng [27].
1.4.1. Phân loại của Dennis (1983) [27]
Cột sống đợc chia thành 3 cột trụ: cột trụ trớc, cột trụ giữa và cột trụ sau.
Cột trụ trớc: dây chằng dọc trớc, 2/3 trớc thân đốt sống, vòng xơ và đĩa đệm.
Cột trụ giữa: 1/3 sau thân đốt sống, vòng xơ, đĩa đệm và dây chằng dọc sau.


22
Cột trụ sau: gồm toàn bộ cung sau, dây chằng vàng, bao khớp, các dây
chằng liên gai.
Cột trụ giữa đóng vai trò quan trọng, nếu thơng tổn sẽ mất vững và gây chèn
ép TK. Dennis chia thành hai nhóm thơng tổn chính là:
- Nhóm các thơng tổn nhỏ: chủ yếu là các gãy đơn độc nh gãy mỏm ngang,
mỏm khớp, mỏm gai, khối khớp. Các thơng tổn này, không làm mất vững cột
sống.
- Nhóm thơng tổn lớn: với bốn hình thái chính là gãy lún, vỡ thân đốt sống,
gãy kiểu đai bảo hiểm và gãy trật cột sống, dựa trên sự phân tích thơng tổn ba cột
trụ.

Hình 1.14. Ba cột trụ của Dennis [27].
Loại I: Gãy lún, lực ép, cột trụ trớc bị tổn thơng (cột trụ giữa và sau bình thờng)
đợc phân thành 4 loại dựa vào lực ép phía trớc hay phía bên.
- IA: Gãy theo mặt phẳng đứng ngang
- IB: Lún mặt trớc trên thân đốt


23
- IC: Lún mặt trớc dới của thân đốt
- ID: Gãy lún cả hai mặt của thân đốt
Khi lún trên 50 % thành trớc, sẽ ảnh hởng đến các dây chằng phía sau cột sống.

lún nặng (> 40%) hoặc gãy Seat-belt; cha ảnh hởng tới tủy sống. Điều trị bảo tồn,
nắn và bột yếm hoặc yếm nhựa.
- Mất vững độ II (mất vững TK học): gãy vụn loại II có nguy cơ cao gây thơng tổn TK do có mảnh xơng thành sau chèn vào ống tủy.
- Phẫu thuật khi mảnh xơng chèn hẹp > 1/3 ống tủy; hoặc theo dõi thấy dấu
hiệu liệt tủy tăng dần trên lâm sàng; hoặc gãy kiểu giọt lệ (tear-drop): gãy qua
sụn sợi và có mảnh xơng nhỏ ở góc trớc dới đốt sống, tổn thơng nặng hệ thống
dây chằng trên phim xquang và CTscanner không đánh giá đợc.
- Mất vững độ III (mất vững cơ - TK học): những trờng hợp gãy trật, gẫy vụn
có thơng tổn TK nặng ngay từ đầu, cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu.
- Khi có tổn cột trụ giữa, thì một trong hai cột trụ còn lại chắc chắn bị tổn thơng.
Trên thế giới, các tác giả đã đa ra một phân loại mới của tổn thơng CSNTL
(TLICS) [22]. Trong 3 yếu tố đợc phân tích đó là hình thái học tổn thơng, sự toàn
vẹn của hệ thống dây chằng dọc sau và tổn thơng thần kinh. Các tác giả cho rằng
có 2 yếu tố quan trọng nhất: sự toàn vẹn của hệ thống dây chằng dọc sau và tổn
thơng thần kinh [7], [22].
Ngoài ra còn có các phân loại theo kết quả chụp cộng hởng từ cột sống theo
Magerl (1982)[41], McCormack (1994)[43], Flander.AE (1999)[31].. nhng ở
Việt Nam, phân loại theo Dennis là thích hợp nhất do điều kiện cha có khả năng
chụp cộng hởng từ cho phần lớn BN bị CTCS.


25
1.4.2. Phân loại theo AO (Hội nghiên cứu kết xơng)
Năm 1982, Magerl [41] và cộng sự dựa vào đặc điểm hình thái bệnh lý chấn
thơng chia CTCS ra làm ba nhóm chính là nhóm A: gãy nén, nhóm B: gãy giãn,
nhóm C: gãy xoay, mỗi nhóm lại chia làm các dới nhóm.
Theo cách phân loại này thì thơng tổn nhóm C nặng hơn nhóm B, và nhóm B
nặng hơn nhóm A. Trong mỗi nhóm thì thơng tổn dới nhóm càng lớn thì càng
nặng, ví dụ kiểu A3 nặng hơn kiểu A2.
Theo AO thì chỉ định phẫu thuật cho trờng hợp gãy kiểu A1, A2 chỉ đợc đặt