Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
Trờng đại học y hà nội Nguyễn quang huy
Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thơng
cột sống ngực bằng phơng pháp bắt vít qua cuống
tại bệnh viện việt đức

luận văn thạc sỹ y học
Hà nội - 2010
Lời cảm ơn

Để hoàn thành luận văn này, tôi đ nhận đợc sự giúp đỡ quý báu của
nhiều tập thể và cá nhân. Nhân dịp này tôi xin chân trọng cảm ơn:
Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học và Bộ môn Ngoại
trờng Đại học Y Hà Nội.
Tôi xin chân trọng cảm ơn:
Ban Giám đốc Sở Y tế tỉnh Yên Bái, Đảng uỷ Ban giám hiệu Trờng trung
cấp Y tế Yên Bái, đ tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu trong thời
gian vừa qua.
Tôi vô cùng biết ơn:
Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, các khoa phòng của bệnh
viện Việt Đức. Các thầy, các anh chị đồng nghiệp tại bệnh viện đ truyền thụ
những kiến thức và giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian học tập lâm sàng
cũng nh quá trình tiến hành nghiên cứu.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
TS. Nguyễn Văn Thạch ngời thầy tận tâm đ luôn giành cho tôi những
tình cảm và trực tiếp hớng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn: GS Chủ tịch hội đồng và các PGS, TS
những nhà khoa học, những ngời thầy mẫu mực trong hội đồng chấm luận
văn, đ dạy dỗ và đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện luận văn
này.
Tôi vô cùng cảm ơn Cha, Mẹ, anh chị em ruột thịt, những ngời đ giành
cho tôi tất cả tình thơng, sự hy sinh và là nguồn động viên lớn lao giúp tôi
vợt mọi khó khăn trong suốt thời gian 2 năm học tập.

BN : Bệnh nhân
CD : Dụng cụ Cotrel-Dubosset
CLVT : Cắt lớp vi tính
CTCS : Chấn thơng cột sống
CS : Cột sống
GGVCT : Gấp góc vùng chấn thơng
GTĐ : Gù thân đốt
GVCT : Gù vùng chấn thơng
GVSL : Gù vùng sinh lý
MRI : Hình ảnh cộng hởng từ
PHCN : Phục hồi chức năng
TK : Thần kinh

Mục lục đặt vấn đề 1
chơng 1:Tổng quan tài liệu 3
1.1 Dịch tễ học 3
1.1.1 thế giới 3
1.1.2. Việt Nam 5
1.2. Giải phẫu cột sống ngực 6
1.2.1. Cấu tạo các đốt sống vùng ngực 7
1.2.2. Các khớp của đốt sống ngực 8
1.2.3. Đặc điểm đoạn cột sống ngực 9
1.2.4. Mạch máu nuôi dỡng 9
1.3. Giải phẫu - sinh lý thần kinh tuỷ liên quan 10
1.3.1. Giải phẫu 10
1.3.2. Sinh lý tuỷ sống 14
1.4. Thơng tổn tuỷ sống và các tổn thơng phối hợp trong chấn thơng cột

3.1.1. giới 46
3.1.2. tuổi: 46
3.1.3. Nghề nghiệp: 48
3.1.4. nguyên nhân chấn thơng 49
3.1.5. hình thức sơ cứu từ nơi tai nạn đến trung tâm y tế. 50
3.2. Lâm sàng và cận lâm sàng: 51
3.2.1. Lâm sàng: 51
3.2.2. các thơng tổn phối hợp 53
3.2.3. chụp X quang 54
3.2.4. Đặc điểm thơng tổn trong cắt lớp vi tính trớc mổ: 55
3.2.5. Tính chất tổn thơng 56
3.3. Phẫu thuật 57
3.3.1. Thời điểm phẫu thuật 57
3.3.2. truyền máu trong phẫu thuật 58
3.3.3. giải ép tủy trong mổ 60
3.3.4. Hình thức cố định cột sống 61

3.3.5. Dẫn lu ngoài màng cứng 61
3.4. Kết quả sau phẫu thuật. 62
3.4.1. Các biến chứng sau mổ 62
3.5. Đánh giá phục hồi thần kinh 63
3.6. Đánh giá kết quả nắn chỉnh cột sống: 63
3.7. Phục hồi cơ tròn 64
3.8. Biến chứng muộn 64
3.9. Phục hồi thần kinh sau khám lại 65
3.10. Đánh giá kết quả chung 66
chơng 4: bàn Luận 68
4.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 68
4.1.1. Giới 68
4.1.2. Tuổi 68

Bảng 3.4: Nguyên nhân chấn thơng 49

Bảng 3.5: Hình thức sơ cứu 50

Bảng 3.6: Rối loạn cảm giác và vận động trớc mổ 51

Bảng 3.7: Phản xạ cơ tròn trớc mổ 52

Bảng 3.8: mức độ tổn thơng thần kinh theo Frankel 52

Bảng 3.9: Các thơng tổn phối hợp 53

Bảng 3.10: Số đốt tổn thơng 54

Bảng 3.11: Vị trí đốt bị tổn thơng 55

Bảng 3.12: Đặc điểm thơng tổn trong cắt lớp vi tính trớc mổ: 55

Bảng 3.13: Phân loại gy theo Dennis 56

Bảng 3.14: Thời gian từ khi tai nạn đến khi đợc phẫu thuật 57

Bảng 3.15: Đánh giá lợng máu phải truyền trong và sau mổ 58

Bảng 3.16: Các thơng tổn về phần mềm và xơng cột sống: 58

Bảng 3.17: Các thơng tổn về tủy của cột sống: 59

Bảng 3.18: Các phơng thức giải ép trong phẫu thuật 60



BiÓu ®å 3.6: C¸c th−¬ng tæn phèi hîp 53
danh mục hình ảnh

Hình 1.1: Cấu trúc cột sống 6

Hình 1.2 : Đốt sống ngực 7

Hình 1.3: Các dây chằng của đốt sống ngực 8

Hình 1.4: Hình thể tuỷ sống 12

Hình 1.5: Hình ảnh phân bố động mạch tuỷ sống 13

Hình 1.6: Hình minh hoạ tổn thơng ỡn quá mức 21

Hình 1.7: Sơ đồ 3 cột trụ của Denis 22

Hình 1.8: Phân loại tổn thơng của Denis 23

Hình 1.9: Hệ thống Cotrel-Dubosset đầu tiên 32

Hình 1.10: Dụng cụ CD - M8 cố định cột sống 33

Hình 1.11: Góc gù thân đốt và góc gù vùng chấn thơng. 34

Hình 2.1: Vít bắt qua cuống cung đốt sống theo Margerl. 41

Harshill dù sử dụng phơng tiện cố định nào cũng phải đảm bảo nắn chỉnh
đợc các biến dạng do xơng gy gây ra và phải giải phóng đợc ống sống
trong trờng hợp có chèn ép, cố định đợc cột sống bị thơng tổn đủ vững để
sau mổ có thể phục hồi chức năng đợc.

2

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về vấn đề này nhng những nghiên
cứu tại Việt Nam thì cha có nhiều. Hiện nay có rất nhiều phơng pháp điều
trị cố định cột sống ngực trong chấn thơng cột sống ngực và còn nhiều tranh
ci trong những năm gần đây có nhiều bệnh nhân chấn thơng cột sống ngực
tại khoa phẫu thuật cột sống của Bệnh viện Việt Đức đ đợc chẩn đoán và
điều trị phẫu thuật cố định cột sống ngực bằng phơng pháp bắt vít qua cuống
với mục đích cố định vững chắc cột sống, giải phóng chèn ép và cho bệnh
nhân phục hồi chức năng sớm.
Nhằm đánh giá kết quả của phơng pháp điều trị phẫu thuật này vì vậy
chúng tôi thực hiện đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn
thơng cột sống ngực bằng phơng pháp bắt vít qua cuống tại Bệnh viện
Việt Đức với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thơng cột sống ngực.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thơng cột sống ngực
bằng phơng pháp bắt vít qua cuống.
vẹo cột sống, sau này cũng đợc áp dụng cho cả gy cột sống.

4

Năm 1986, Dove [41], cải tiến phơng pháp của Luque với một khung
hình chữ nhật.
Từ năm 1963 - 1975, Roy - Camile [77] đ hoàn thiện phơng pháp
dùng nẹp và vít cuống cung. Nẹp và vít là loại đặc biệt dành riêng cho cột
sống. Roy Camile dùng kĩ thuật bắt vít Thẳng từ sau ra trớc. Phơng
pháp này cố định vững chắc, nếu có tổn thơng bản lề, cột sống sẽ bị hạn chế
vận động. Khoảng cách giữa các đốt sống là cố định, nhiều khi không tơng
ứng với giải phẫu cụ thể của mỗi bệnh nhân.
Đến năm 1982, Dick [39] cải tiến dụng cụ của Magerl thành dụng cụ cố
định bên trong với thanh giằng và các bộ phận nối thanh giằng với vít cuống.
Nhờ dụng cụ hỗ trợ bên ngoài cột sống đợc nắn chỉnh hiệu quả. Chỉ cần cố
định một đốt trên và một đốt dới ổ gy. Kỹ thuật bắt vít của Magerl là kĩ
thuật bắt vít chụm hay còn gọi là Bắt vít chéo bắt vít từ sau ra trớc.
Năm 1989 Cotrel và Dubouset [35] kết hợp cả móc, vít cuống và các
thanh giằng để cố định vững một đoạn ngắn của cột sống bị gy. Các loại móc
gồm móc cuống cung, móc dới mảnh, móc mỏm ngang. Các vít có đầu dạng
hoa Tulip, đờng kính 4,5 mm 6,5mm. Các thanh giằng có bề mặt đợc tạo
nhám để tăng độ bám, đờng kính thiết diện 5 7 mm. Một hoặc hai thanh
ngang đợc giáp nối giữa hai thanh giằng để chống xoay. Dụng cụ đợc gọi
tắt là dụng cụ CD. Nhờ hiệu quả cố định vững chắc trên một đoạn ngắn mà
phơng pháp của Cotrel và Dubouset đợc phổ biến nhanh chóng trên toàn thế
giới [58] [74]. Ngày nay có nhiều cải tiến về dụng cụ CD: Texas Scottish Rite
Hospital, Moss Miami, ISOLA, Diapson (Stryker), Colorado, Spine system,
CD Compact, CD Horizon [33].
Ngày nay điều trị phẫu thuật đ chứng minh đợc tính hiệu quả của nó.
Nhng trong phẫu thuật, việc lựa chọn đờng mổ, dụng cụ cố định cột sống


6

1.2. giải phẫu cột sống ngực
Cột sống nằm ở giữa - sau của cơ thể, đợc tạo thành bởi các đốt sống
và các đĩa gian đốt xắp xếp luân phiên, gắn với nhau bởi các dây chằng rất
vững và đợc nâng đỡ bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ tới khung chậu, tạo nên một
cột trụ để nâng đỡ cơ thể.
Thông thờng cột sống có từ 33 đến 35 đốt bao gồm:
- 07 đốt sống cổ.
- 12 đốt sống ngực.
- 05 đốt sống thắt lng.
- 05 đốt sống cùng.
- 04 -06 đốt cụt.

Hình 1.1: Cấu trúc cột sống [22]

7

1.2.1. Cấu tạo các đốt sống vùng ngực [15], [71]
Các đốt sống ngực có kích thớc tăng dần từ đốt I đến đốt XII
Thân đốt sống ngực có hình trụ, thắt eo ở giữa, có kích thớc ngang và
trớc sau gần nh bằng nhau. ở mỗi bên có hai mặt khớp nhỏ để tiếp khớp với
chỏm xơng sờn, gọi là hõm sờn. Hõm sờn trên rộng hơn nằm ở bờ trên,
gần cuống. Hõm sờn dới ở bờ dới của thân sát phía trớc của khuyết đốt
sống dới.
Thân đốt sống ngực trên thay đổi dần từ kiểu thân đốt sống cổ tới kiểu
thân đốt sống ngực. Các thân đốt sống ngực dới thay đổi dần từ kiểu thân đốt
sống ngực đến thân đốt sống thắt lng. Cấu trúc này góp phần làm tầm gấp
duỗi lớn hơn ở các đầu tiếp nối với cổ và thắt lng của đốt sống ngực.

chắc và đợc tăng cờng bởi dây chằng vàng, dây chằng dọc sau. Hớng liên
quan của mỏm khớp phụ thuộc vào độ gấp, duỗi, xoay của mỗi đoạn sống.
- Các đốt sống đợc liên kết với nhau bởi hệ thống các dây chằng rất
khoẻ và đợc trợ giúp bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ đến khung chậu.
1.2.3. Đặc điểm đoạn cột sống ngực [57], [71]
Cột sống ngực bình thờng gù khoảng 18-51
0
, thân đốt có hình chêm,
cao về phía sau hơn phía trớc.
Khả năng gấp của đốt sống ngực liên quan đến các đốt sống cổ và các
đốt sống thắt lng. Khớp C7-T1 gấp khoảng 9
0
, T1-T6 gấp khoảng 4
0
, T6-T7
đến T12- L1 tăng dần từ 5- 12
0
. Bẻ xang 2 bên khoảng 6
0
từ T1 đến T10 và 8
0

ở khớp ngực - thắt lng. Trục xoay của đốt sống khoảng 8
0
từ T1-T8. Trục
xoay của đốt sống ngực thấp và khớp ngực-thắt lng giảm đến 2
0
.
Phần tận cùng của tuỷ sống hay nón tuỷ thờng bắt đầu từ mức T11 và
kết thúc mgang mức L1-L2.

ống sống rộng ở vùng này là nơi xuất phát các rễ thần kinh đám rối cổ
và đám rối thắt lng cùng.
- Do sự phát triển không tơng xứng giữa tuỷ sống và cột sống nên giới
hạn trên tuỷ sống nối tiếp hành tuỷ ngang mức lỗ chẩm. Giới hạn dới là túi
cùng tuỷ ở ngang mức đốt sống thắt lng (L1- L2). Phần kéo dài của màng tuỷ
mềm đi từ chóp nón tuỷ xuống dới để dính sau vào mặt sau xơng cụt gọi là
dây tận cùng [10].
- Mặt ngoài tuỷ sống có một khe giữa trớc, một rnh giữa sau và rnh sau
bên ở mỗi bên. Khe giữa trớc là một khe sâu chạy dọc. Rnh giữa sau thì nông,
rnh sau bên là nơi các rễ sau- rễ cảm giác của thần kinh gai sống đi vào tuỷ sống.

11

Mỗi đoạn tuỷ và dây thần kinh gai sống ở cao hơn đốt sống tơng ứng
Đoạn cổ: số đoạn tuỷ = số mỏm gai + 1
Đoạn ngực:
Ngực 1-5: số đoạn tuỷ = số mỏm gai + 2
Ngực 6-10: số đoạn tuỷ = số mỏm gai + 2
Ngực 11: số đoạn tuỷ = thắt lng 2-3- 4
Ngực 12 và thắt lng 1 = số đoạn tuỷ còn lại.
Tính chất chia đoạn của tuỷ sống rất thuận tiện cho việc thăm dò chức
năng của tuỷ sống và xác định vị trí tổn thơng của tuỷ sống.
1.3.1.2. Hình thể trong
Tuỷ sống đợc cấu tạo bởi chất xám, chất trắng và ống trung tâm.
* Chất xám:
Nơi tập chung những thân Nơron thần kinh, hình chữ H với mép xám ở
giữa và ba sừng ở mỗi bên.
Mép xám: Nửa trớc là trung khu vận động các tạng, nửa sau là trung
khu cảm giác các tạng.
Sừng trớc: là sừng vận động, nơi tiếp nhận các bó vận động từ no

- Gồm động mạch rễ trớc và động mạch rễ sau. Riêng đoạn ngực thấp
động mạch rễ trớc đợc sinh ra bởi động mạch AdamKie Wicz.
- Có sự liên quan đến việc thiếu hụt động mạch đốt sống ở đoạn T4-T9

13

do vùng này dễ bị thiếu máu đặc biệt trong phẫu thuật cần thận trọng khi thắt
mạch ở vùng nguy hiểm này [40].
- Khi cột sống vỡ có các mảnh của thành sau thân đốt chèn vào làm
giảm tới máu tuỷ. Do sự xắp xếp gối lên nhau, nên hai hệ thống mạch trớc
và sau không có sự hỗ trợ tới máu, nên tuỷ dễ bị thơng tổn khi có gy
xơng gây chèn ép phía trớc.
* Hệ tĩnh mạch:
Hệ này đi kèm động mạch, thu máu từ trong tuỷ, quanh tuỷ, ngoài tuỷ
đổ về hệ tĩnh mạch trong ống tuỷ sống và ngoài ống sống để đổ về tĩnh mạch
Azygos.

Hình 1.5 : Hình ảnh phân bố động mạch tuỷ sống [22]
1.3.1.4. Màng tuỷ
- Màng tuỷ là màng bao bọc tuỷ sống, liên tiếp từ màng no sát lỗ
chẩm cho tới túi cùng gồm: màng cứng, màng nhện, màng nuôi.
- Với chức năng bảo vệ, chống dính và nuôi dỡng.
- Giữa màng nhện và màng nuôi là khoang dới nhện trong chứa dịch
no tuỷ lu thông [3].

14

1.3.2. Sinh lý tuỷ sống [4]
Tuỷ sống có chức năng dẫn truyền, là nơi tích hợp các thông tin cảm
giác và vận động. Chất trắng của tuỷ sống gồm những sợi trục thần kinh hợp