đặt vấn đề
Chấn thương cột sống bản lề ngực – thắt lưng là thương tổn ở đoạn cột
sống từ đốt sống ngực 11 đến đốt sống thắt lưng 2, có hoặc không có liệt
tủy.Chấn thương CSNTL là loại chấn thương thường gặp trong tai nạn lao
động, giao thông và sinh hoạt. Chấn thương CSNTL có thể gây ra những biến
chứng nặng nề và để lại những di chứng vĩnh viễn, thậm chí gây tử vong.
Theo thống kê tại Mỹ, hàng năm có khoảng từ 20 đến 64 trường hợp
CTCS trên 100000 dân/nãm [21].
Ở Việt Nam một số tác giả như Hoàng Tiến Bảo, Vũ Trọng Kính, Đặng
Kim Châu, Trần Mạnh Trí, Dương Đức Bính, Nguyễn Đức Phúc, Đoàn Lê
Dân, Võ Văn Thành, là những người tiên phong trong lĩnh vực này. Vào
đầu thập kỷ 1990 phương pháp Roy Camille đã bắt đầu được ứng dụng tại
Việt Nam, với các bài nghiên cứu của Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 108,
Bệnh viện Việt Đức.
- Năm 1991, Dương Đức Bính đã sử dụng phương pháp của Dove là
mổ cố định cột sống ngực - thắt lưng bằng khung Hartschill và chỉ thép buộc
vào cung sau.
- Năm 1996, Vò Tam Tỉnh đã thử chế tạo một hệ thống cố định cột
sống ngực - thắt lưng để điều trị cho những trường hợp gãy cột sống ngực -
thắt lưng có liệt tuỷ [ 15 ].
- Năm 2004, Nguyễn Đắc Nghĩa đã cải tiến thêm phương pháp của
Dove - đó là hệ thống cố định cột sống bằng khung Hartschill kết hợp 2 cầu
ngang và 4 vít cuống cung với chỉ thép.
- Năm 2004, Nguyễn Lê Bảo Tiến đã nghiên cứu kết qủa chấn thương
gẫy cột sống ngực- thắt lưng bằng bắt vít qua cuống với dụng cụ Moss
1
Miami.
- Năm 2006, Nguyễn Hoàng Long đó nghiên cứu kết qủa chấn thương
gẫy cột sống ngực- thắt lưng bằng hợp hai đường mổ sau và trước, đồng thời
giải Ðp và ghép xương kết hợp bắt vít qua cuống với dụng cụ Moss Miami.
- Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột

về bốn phía trong khi một người ngồi lên trên lưng người bệnh. Mục đích là
để nắn chỉnh cột sống gãy [49].
Ambroise Paré (1510-1590) và trong y văn thời Trung Quốc cổ đại
cũng mô tả cách kéo nắn bằng cách để người bệnh nằm sấp, buộc vòng một
đai rộng bản trên ngực và kéo lên cao còn chân thì thả tự do.
Boehler (1885-1973) là người đã cải tiến, phát triển các phương pháp
trên và có nhiều thành công trong lĩnh vực điều trị gãy cột sống [49].
Malgaigne (1806-1865) thực hiên thủ thuật lấy bỏ các mảnh xương vỡ
ở phía sau cột sống, dần dần trở thành thủ thuật cắt cung sau, được hoàn thiện
bởi Mac Ewen [49].
Năm 1891, nhờ có phát minh của Rontgen C (1845-1923) với máy
chụp XQ, việc chẩn đoán gãy cột sống có nhiều tiến bộ vượt bậc.
Thế kỷ thứ VII, Paulus of Aegina là người đầu tiên đề xuất ý tưởng,
sau đó được Malgaigne (1806-1865), Mac Ewen (1848-1924) phát triển thành
thủ thuật cắt cung sau [49].
3
Trong những năm đầu của thế kỷ XX, tỷ lệ tử vong đối với phẫu thuật
cột sống còn khá cao và tỷ lệ phục hồi thần kinh còn quá thấp.
Harrington là người tiên phong trong phẫu thuật cố định cột sống từ
phía sau. Phương pháp được phát minh năm 1958 và mang tên của chính tác
giả . Nguyên tắc của dụng cụ này là dùng hai móc ngược chiều nhau để gắn
vào hai bên rãnh sống và nối với nhau bằng thanh giằng. Với những thanh
giằng có ren sẽ tạo được sức Ðp khi cần thiết. Tác giả đã sử dụng loại dụng cụ
này để phẫu thuật cho những trường hợp vẹo cột sống sang bên (Scolioses
deformity). Dụng cụ của Harrington đã được ứng dụng trong một thời gian
dài và về sau dùng cả trong chấn thương cột sống [19],[30].
Hình 1.1. Móc và thanh giằng của Harrington.
Từ năm 1963 - 1975, Roy - Camille [54] đã hoàn thiện phương pháp
dùng nẹp và vít cuống cung. Nẹp và vít là loại đặc biệt dành riêng cho cột
sống. Roy - Camille dùng kỹ thuật bắt vít “thẳng từ sau ra trước”. Phương

đường sau phúc mạc hoặc sau phúc mạc màng phổi. Phương pháp của Kaneda
được chỉ định khi có vỡ vụn thân đốt. Với đường vào từ phía trước, lấy bỏ
thân đốt bị vỡ dập nát để giải phóng ống tủy là một phương pháp giải chèn Ðp
tốt [32], [33].
Hình1.4. Phương pháp Kaneda
6
HÖ thèng USS víi vÝt SCHANZ (titanium)
Phương pháp của CD đã tạo ra một hướng mới trong việc cố định cột
sống phía sau, đó là hệ thống thành phần được gắn với nhau rất chắc chắn,
giúp cho cố định chắc, lấy lại đường cong sinh lý của cột sống và thuận lợi
cho việc nắn chỉnh.
Được đề cập lần đầu tiên vào năm 1982 bởi phẫu thuật viên người Pháp,
Yves Cotrel, hệ thống Cotrel-Dubosset đã đưa ngành phẫu thuật cột sống sang
kỷ nguyên mới [22].
Có mét chi tiết đáng lưu ý là trong khi nghiên cứu thiết kế hệ thống
này, Cotrel đã không may bị rối loạn về tim mạch dẫn đến phải đặt máy tạo
nhịp. Ông tiếp tục công việc và truyền đạt lại cho người học trò của mình là
Jean Dubosset (Paris) và kỷ nguyên của hệ thống Cotrel-Dubosset chính
thức ra đời.
Năm 1984, hệ thống Cotrel-Dubosset (CD) được giới thiệu tại Bắc
Mỹ, đến đầu những năm 1990 được công nhận và áp dụng cho phẫu thuật nắn
chỉnh các biến dạng cột sống tại Mỹ. Từ đó, rất nhiều các sản phẩm ra đời dựa
trên nguyên lý của Cotrel-Dubosset, trong đó Yves Cotrel đưa ra nguyên lý
đặt dụng cụ cho từng phân đoạn của cột sống (segmental spinal
instrumentation) và Jean Dubosset đặt nền móng cho nguyên lý nắn chỉnh cột
sống trong không gian 3 chiều.
Hình 1.5. Hệ thống Cotrel-Dubosset đầu tiên
7
Ban đầu, CD gồm các thanh rod đường kính 7mm có khía, các móc
(hook) và vít (screw) được bắt chặt vào thanh rod nhờ các bu-lông. Tuy nhiên,

nhân cải thiện sau phẫu thuật rất đáng kể nhưng cũng nảy sinh vấn đề là có
một số mối chỉ thép bị đứt hoặc trượt trên khung làm cột sống mất vững, gây
gù tái phát [2].
Đoàn Lê Dân - Bệnh viện Việt Đức (1996 - 1999) mổ 10 trường hợp
gẫy CSNTL, cố định bằng nẹp vít cuống cung: 6 trường hợp liệt không hoàn
toàn có hồi phục, 4 trường hợp liệt hoàn toàn được phục hồi chức năng sớm,
không bị loét do tỳ đè [9].
Nguyễn Đắc Nghĩa - Bệnh viện Xanh pôn (1998 - 2003) mổ 64 bệnh
nhân gẫy CSNTL không vững, có liệt tủy, cố định bằng khung Hartshill cải
tiến (2 cầu ngang và 4 vít chân cung), cho thấy độ vững của cột sống tăng lên
so với phương pháp của Dove [7].
Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ năm 1999-2003, Dương
Quang Sâm và Phạm Hoà Bình đã báo cáo phẫu thuật cho 26 trường hợp chấn
thương cột sống ngực - thắt lưng sử dụng nẹp vít tự chế trong nước theo kiểu
Steffee. Nẹp có độ dài 75mm, rộng 15mm có rãnh ở giữa để có thể di chuyển
phù hợp đến vị trí bắt vít. Các vít có độ dài 45mm và đường kính 5mm. Trước
mổ có 4 trường hợp liệt hoàn toàn, 2 trường hợp không liệt và có 20 trường
hợp liệt không hoàn toàn.Theo dõi sau 6 tháng, khám lại 18 trường hợp thấy
có 8/18 trường hợp có hồi phục Ýt nhất 1 độ Frankel.
Nguyễn Lê Bảo Tiến (2004) nghiên cứu 92 BN gẫy CSNTL liệt tuỷ
hoàn toàn và không hoàn toàn bằng hệ thống vít qua cuống của Moss Miami
cho kết quả bước đầu tốt [14].
Năm 2006, Nguyễn Hoàng Long đó nghiên cứu kết qủa chấn thương
9
gẫy cột sống ngực- thắt lưng bằng hợp hai đường mổ sau - trước, giải Ðp và
ghép xương kết hợp bắt vít qua cuống với dụng cụ Moss Miami.
Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột
sống ngực - thắt lưng không vững, không liệt tủy và liệt tủy không hoàn toàn
bằng dông cụ Moss Miami.
Ở miền nam có Hoàng Tiến Bảo (1975), mổ cố định gẫy CSNTL có

nó được xuất hiện trước vít đa trục. Vùng cột sống thắt lưng thường phải kết
hợp uốn thanh rod và đặt thanh rod với độ chính xác cao mới sử dụng được
vít đơn trục, trong khi vùng cột sống bản lề thắt lưng thì dễ sử dụng vít này
hơn.
- VÝt đa trục thường được sử dụng tại vùng thắt lưng. Ưu điểm của vít
là đầu mũ vít có thể nghiêng 30
0
theo mọi hướng (trong - ngoài; trên - dưới)
và quay quanh trục của vít 360
0
, nã cho phép điểu chỉnh tới 1cm trong quá
trình đặt rod. Các vít này đều tự tarô. Tarô cuống trước khi bắt vít có thể đặt
ra với những trường hợp màng xương cứng (tùy từng trường hợp).
Hinh 1.6. Vít (screw)
11
Thanh dọc (rod).
Hình 1.7. Thanh dọc (rod)
Èc khóa trong (Break off).
Hình 1.8. Èc khóa trong (Break off).
Thanh nối (Crosslink).
Hình 1.9. Thanh nối (Crosslink).
1.2. Giải phẫu cột sống ngực - thắt lưng và các thành phần xung quanh.
Cột sống của cơ thể người có 33 đốt liên kết với nhau, bao gồm 7 đốt
sống cổ (ký hiệu quốc tế từ C1-C7), 12 đốt sống ngực (T1-T12), 5 đốt sống
thắt lưng (L1-L5), 5 đốt sống cùng (S1-S5) và 4 đốt sống cụt (Co1-Co4). Các
đốt sống và các đĩa gian đốt sắp xếp tuần tự từ trên xuống dưới, gắn với nhau
bởi một hệ thống dây chằng vững chắc và được nâng đỡ bởi một hệ thống cơ
kéo dài từ trên hộp sọ tới khung chậu, tạo thành cột trụ nâng đỡ toàn bộ cơ
12
thể. Các đốt sống cùng và cụt dính liền với nhau tạo thành xương cùng cụt và

sau. Cuống cung đốt sống có
hai cột: cột phải, cột trái. Bờ
trên và bờ dưới của cuống
cung đốt sống lõm lại tạo
thành khuyết đốt sống.
Khuyết dưới của một đốt sống và khuyết trên của đốt sống ngay dưới họp lại
thành lỗ gian đốt, nơi dây thần kinh sống đi qua, ôm sát bờ trong và dưới của
cuống. Tuy nhỏ bé, cuống cung lại có cấu trúc rất chắc chắn với vỏ xương dày
và thớ xương bên trong dày đặc nên Roy-Camille đã đề xuất phương pháp bắt
vít từ phía sau vào cuống cung. Mảnh cung đốt sống đi từ cuống cung đốt
sống đến mám gai, phía trước có dây chằng vàng bám. Mảnh cung đốt sống
cũng là thành phần có vỏ xương khá cứng chắc nên cũng được Harrington
dùng làm điểm tựa cho các móc trong dụng cụ của ông cài vào.
Các mám đốt sống đi ra từ cung đốt sống, có hai mám ngang, hai mỏm
khớp trên, hai mỏm khớp dưới, một mám gai ở phía sau. Mỏm khớp nằm ở
điểm nối tiếp giữa cuống, mỏm ngang và mảnh.
1.2.2. Các thành phần liên kết giữa các đốt sống
Các thân đốt sống liên kết với nhau bằng khớp sụn-sợi, các mỏm khớp
đốt sống khớp với nhau bằng các khớp hoạt dịch, các dây chằng nối với cung
đốt sống với nhau tạo các khớp chằng hay khớp dính sợi.
Hình 1.10: Giải phẫu đốt sống thắt lưng
[10]
14
1.2.2.1. Khớp giữa các thân đốt sống
Thuộc loại khớp bán động, các đốt sống được nối với nhau bằng các
đĩa gian đốt sống và các dây chằng. Đĩa gian đốt sống hình thấu kính lồi hai
mặt, gồm hai phần nhân tuỷ ở giữa và vòng sợi ở xung quanh. Các đĩa gian
đốt sống tạo nên chừng 25% chiều dài cột sống và là yếu tố tạo nên những
đường cong thứ phát cột sống.Các dây chằng dọc trước và dọc sau nối các
thân đốt sống với nhau.

nhau.
1.2.2.4. Đặc điểm của vùng chuyển tiếp [16]
CSNTL có những đặc điểm giải phẫu học đặc biệt khiến cho vùng này
bị tổn thương nhiều hơn so với vùng lưng và vùng thắt lưng cộng lại:
CSNTL là vùng chuyển tiếp giữa cột sống lưng tương đối có biên độ cử
động rất Ýt vì có xương sườn của lồng ngực giới hạn và cột sống thắt lưng
mềm mại hơn và có biên độ vận động lớn hơn. Chính sự khác biệt đột ngột về
độ mềm mại này làm cho cột sống dễ bị chấn thương ở đây.
16
CSNTL còn là vùng chuyển tiếp từ cột sống lưng cong thành cột sống
thắt lưng ưỡn nên vùng này tương đối thẳng. Chính những đường cong sinh lý
như cong và ưỡn giúp cho cột sống hấp thụ một cách dẻo dai những chấn
động nén Ðp dọc theo trục thân thể tương tù như lò xo nhún của xe ôtô. Vì
CSNTL thẳng không nhún được nên các lực nén dọc được truyền thẳng vào
thân đốt khiến cho thân đốt hay bị gẫy bung thành nhiều mảnh khi bệnh nhân
bị ngã từ trên cao.
Hướng của các mặt khớp sau còng thay đổi từ từ trong vùng chuyển
tiếp. ở cột sống ngực, mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán nên cho phép các
đốt sống xoay được vì các mặt khớp có thể trượt qua phải hay trái. ở cột sống
thắt lưng mặt khớp nằm trong mặt phẳng đứng dọc nên không cho phép cột
sống xoay được, các mặt khớp chỉ có thể trượt lên và xuống nên cột sống thắt
lưng chỉ có thể gấp, duỗi , nghiêng phải, nghiêng trái mà thôi. CSNTL biến
đổi từ từ giữa hai vùng , mấu khớp không cho phép cử động xoay vặn mình
nhưng lại không đủ chắc chắn bằng mấu khớp của các đốt sống thắt lưng ở
dưới. Khi cột sống bị lực tác động làm gập-xoay, chẳng hạn vận nặng đè lên
một bên vai đang cói lưng thì sẽ làm gẫy mấu khớp một bên và trật mấu khớp
bên kia.
1.2.3. Các thành phần liên quan với cột sống
1.2.3.1. Phía sau : Các cơ vận động cột sống
Các cơ ở thành sau thân người gồm hai lớp nông và sâu.

vén, đẩy phúc mạc ra phía trước tránh gây rách phúc mạc.
19
1.2.4. Mạch máu nuôi dưỡng CSNTL và tủy sống
1.2.4.1. Mạch máu nuôi dưỡng
Các đốt sống ngực - thắt lưng nhận máu nuôi dưỡng từ các mạch gian
sườn và thắt lưng. Tủy sống được tưới máu bởi hai hệ thống động mạch tủy
trước và sau, tách biệt nhau. Mặt trước tủy có động mạch tủy trước, cung cấp
máu cho 2/3 trước của tủy, nên khi cột sống vỡ có các mảnh của thành sau
thân đốt chèn làm giảm tới 80% tưới máu của tủy. Đặc biệt, đoạn tủy ngực
thấp và thắt lưng được động mạch Adamkiewicz tưới máu chỉ với một nguồn
chính từ động mạch rễ trước. Do sự sắp xếp gối lên nhau, nên hai hệ thống
mạch trước và sau không có sự hỗ trợ tưới máu, nhất là ở đoạn ngực, nên tủy
dễ bị thương tổn khi có gẫy xương gây chèn Ðp ở phía trước.
Hình 1.12: Mạch máu nuôi dưỡng tủy sống
1.2.4.2. Tủy sống
20
Ở người trưởng thành, tủy sống dài khoảng 42-45cm, nặng trung bình 30
gam, nối tiếp ở phía trên với hành tủy, kết thúc ở nón tủy. Nón tủy hình thành
từ chỗ xuất phát của rễ cùng S4 và kết thúc ở dưới chỗ xuất phát của rễ cụt.
Tủy sống nằm trong ống sống nhưng không chiếm hết lòng ống sống và
ngắn hơn ống sống do cột sống phát triển nhanh hơn tủy sống. ở ngang mức
bờ trên thân đốt sống L2, tủy sống kết thúc ở nón tủy, dưới đó chỉ có các rễ
thần kinh và dây tận cùng tạo thành đuôi ngựa đi xuống ống sống cùng. Các
thần kinh ngực - thắt lưng chui ra qua lỗ gian đốt sống tương ứng nhưng đoạn
tủy nằm cao hơn so với đốt sống tương ứng.
Đốt T11 và khoảng liên gai ngay dưới, liên quan đến ba đoạn tủy của ba
đôi dây thần kinh L1, L2, L3. Đốt T12 và khoảng liên gai ngay dưới liên quan
với nguyên ủy các dây thần kinh cùng.
Các rễ trước và sau của thần kinh sống tách rời nhau và đi xuống trong
khoang dưới nhện. Tới ngang lỗ gian đốt, rễ sau có một chỗ phình, đó chính

toàn
Mất hoàn toàn vận động và cảm giác dưới mức thương
tổn thần kinh, bao gồm cả phân đoạn S4-S5
B = Liệt không
hoàn toàn
Còn cảm giác, mất vận động hoàn toàn dưới mức thương
tổn thần kinh, bao gồm cả phân đoạn S4-S5
C = Liệt không
hoàn toàn
Còn vận động dưới mức thương tổn thần kinh với hơn
một nửa số cơ dưới mức thương tổn thần kinh có cơ lực
dưới 3 điểm
D = Liệt không
hoàn toàn
Còn vận động dưới mức thương tổn thần kinh trong đó
Ýt nhất một nửa số cơ dưới mức thương tổn thần kinh có
cơ lực từ 3 điểm trở lên
E = Bình thường Chức năng vận động và cảm giác bình thường
Từ đó, đưa ra các bước áp dụng trên lâm sàng cho từng trường hợp cụ
thể như sau
1. Đánh giá mức tổn thương cảm giác hai bên phải – trái
2. Đánh giá mức tổn thương vận động hai bên phải – trái
3. Đánh giá mức thương tổn thần kinh
Chó ý: Đây là vị trí thấp nhất vận động và cảm giác bình thường ở cả hai
bên xác định được trên lâm sàng và là mức cao nhất khám được ở bước 1 và
2.
4. Đánh giá liệt hoàn toàn hay không hoàn toàn
Liệt hoàn toàn khi: mất phản xạ quanh cơ thắt hậu môn VÀ cảm giác
vùng S4-S5 là 0 điểm VÀ không còn cảm giác hậu môn. Các trường hợp còn
lại là liệt không hoàn toàn.

máu do ống sống bị vỡ gây chèn Ðp, do chảy máu, do phù nề hoặc do tình
trạng tụt huyết áp dẫn đến hoại tử tế bào thần kinh.
Ngay sau khi bị chấn thương, tủy có thể bị sốc, biểu hiện bằng tình
trạng mất hoàn toàn các phản xạ, vận động và cảm giác phía dưới đoạn tủy bị
chấn thương. Các triệu chứng của sốc tủy thường kéo dài từ 48 giê - 72 giê.
Trong giai đoạn này rất khó tiên lượng về khả năng hồi phục. Thương tổn tiên
phát và thứ phát của tủy sống, hiệu quả của cấp cứu và điều trị là những yếu
tố có tính quyết định về tương lai của bệnh nhân.
Ngay trong giai đoạn sốc tủy, ta đã phải dự phòng một loạt các biến
chứng: loét các điểm tỳ, nhiễm trùng tiết niệu, liệt ruột, loét dạ dày - tá tràng
do stress, tắc mạch, viêm phổi . . . Nếu săn sóc không đúng quy cách người
bệnh sẽ rơi vào tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, thậm trí có thể bị tử vong.
Sau giai đoạn sốc tủy là giai đoạn phục hồi:
- Sự phục hồi sẽ hoàn toàn nếu không có thương tổn tủy thực thể (tủy chỉ
bị chấn động).
- Nếu tủy bị đụng dập một phần thì phần tủy còn lành lặn có thể phục
hồi, biểu hiện trên lâm sàng là tình trạng “liệt không hoàn toàn” (thương tổn
25