B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI NGUYN THANH TNG nghiên cứu đặc điểm lâm sng, cận lâm sng
v kết quả điều trị phẫu thuật u mỡ sau phúc mạc
tại bệnh viện việt đức LUN VN THC S Y HC Chuyờn ngnh: NGOI KHOA
Mó s: 60.72.07 Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. TRNH HNG SN

H NI 2010
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI

- Các thầy trong hội đồng chấm luận văn thạc sỹ
- Sở Y Tế và bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Bắc Ninh
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong suốt quá trình học tập và
hoàn thành luận văn
Với tất cả sự kính trọng tôi luôn biết ơn sâu sắc PGS-TS Trịnh Hồng Sơn,
người thầy luôn tận tâm truyền thụ kiến thức và hướng dẫn tôi hoàn thành luận
văn này
Để hoàn thành khóa học tôi vô cùng biết ơn các anh chị đồng nghiệp đã
chỉ dạy cho tôi những kiến thức quý giá. Những người thân trong gia đình
tôi, bạn bè tôi những người luôn ở bên tôi và giúp đỡ tôi trong mọi lĩnh vực
tinh thần cũng như vật chất
Tôi chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của những người không may mắc
bệnh và tận đáy lòng mình tôi chia buồn với thân nhân của những người đã
mất vì căn bệnh hiểm nghèo này

Hà Nội, ngày 14 tháng 01 năm 2011
Nguyễn Thanh Tùng
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong các công
trình nào khác.

Hà Nội, ngày 30 tháng 12 năm 2010.
Tác giả luận văn

TLC : Thắt lưng chậu

GPB : Giải phẫu bệnh

PT : Phẫu thuật

ĐM : Động mạch

TM : Tĩnh mạch

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3U
1.1. Giải phẫu khoang sau phúc mạc 3
1.1.1. Định nghĩa 4
1.1.2. Các thành phần cấu trúc sau phúc mạc 5
1.2. Tình hình nghiên cứu về u sau phúc mạc nói chung và u mỡ sau phúc mạc nói riêng 11
1.3. Chẩn đoán u sau phúc mạc nói chung và u mỡ sau phúc mạc nói riêng 12
1.3.1. Lâm sàng: 12
1.3.2. Cận lâm sàng: 15
1.3.3. Chẩn đoán phân biệt: 22
1.4. Điều trị, tiên lượng u sau phúc mạc nói chung và u mỡ sau phúc mạc nói riêng 23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28U
2.1. Đối tượng nghiên cứu 28
2.2. Phương pháp nghiên cứu: 28
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu: 28
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu 29
2.3. Xử lý số liệu 38
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39U


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu 39
Bảng 3.2. Tính chất u và giới tính của đối tượng nghiên cứu 39
Bảng 3.3. Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 40
Bảng 3.4. Thời gian tiến triển bệnh 40
Bảng 3.5. Lý do vào viện 41
Bảng 3.6. Vị trí khối u 41
Bảng 3.7. Mật độ u 42
Bảng 3.8. Ranh giới u 43
Bảng 3.9. Tính chất di động của u 43
Bảng 3.10. Giá trị chất chỉ điểm khối u 44
Bảng 3.11. Đặc điểm siêu âm u mỡ sau phúc mạc 44
Bảng 3.12. Đặc điểm CT scanner: Kích thước u mỡ sau phúc mạc 45
Bảng 3.13. Đặc điểm CT scanner: Vị trí u mỡ sau phúc mạc 46
Bảng 3.14. Đặc điểm CT scanner: Tính chất bắt thuốc 46
Bảng 3.15. Đặc điểm CT scanner: Đặc điểm bờ viền khối u 47
Bảng 3.16. Tỉ trọng của u 48
Bảng 3.17. Thống kê số lần mổ 49
Bảng 3.18. Đường mổ của u mỡ sau phúc mạc 49
Bảng 3.19. Thời gian mổ 50
Bảng 3.20. Thời gian mổ trung bình của từng nhóm ác tính và lành tính 50
Bảng 3.21. Sinh thiết tức thì trong mổ 51
Bảng 3.22. Cách thức mổ u mỡ sau phúc mạc 51
Bảng 3.23. Các tạng cắt kèm theo trong mổ u mỡ sau phúc mạc 52
Bảng 3.24. Phương pháp phẫu thuật 53
Bảng 3.25. Các tai biến trong khi mổ 54

Bảng 3.28. Các tạng tổn thương trong khi mổ 54

U mỡ sau phúc mạc là một loại trong các u sau phúc mạc, đây là loại u
có nguồn gốc từ trung mô, bao gồm u mỡ lành tính và u mỡ ác tính, u mỡ lành
tính là tập hợp các tế bào mỡ trưởng thành phát triển thành khối có ranh giới
rõ. U mỡ ác tính là tập hợp các tế bào mỡ chưa trưởng thành phát triển đơn
dòng, có tính chất ác tính (thành khối, không có ranh giới, phát triển không
hạn định, có xâm nhập và di căn), loại u này rất hiếm gặp. Chúng chiếm
khoảng 0,8% trong các loại u sau phúc mạc và chiếm khoảng 15% các loại
ung thư mỡ [10],[13]. Tại bệnh viện Việt Đức, thống kê từ năm 1991 đến năm
1999 có 119 trường hợp u sau phúc mạc thì chỉ có 1 trường hợp u mỡ ác tính,
chiếm 0,8% [10]. Thống kê tại bệnh viện Charity (Mỹ), từ 1948 đến 1962 có
41 u sau phúc mạc chiếm tỉ lệ 0,16% các khối u ác tính và cũng chỉ có 1
trường hợp u mỡ ác tính. Một thống kê khác tại Slovenia từ năm 1975-2000,
có 155 u sau phúc mạc nhưng chỉ có 2 u mỡ ác tính [47].
Việc chẩn đoán, điều trị u sau phúc mạc nói chung và u mỡ sau phúc
mạc nói riêng luôn là vấn đề không dễ dàng cho thầy thuốc, vì bệnh cảnh lâm
sàng đa dạng, u nằm sâu trong cơ thể nơi có nhiều tạng nguy hiểm. Theo Lê
Ngọc Thành tỉ lệ chẩn đoán sai là 69% [13], theo nghiên cứu của Hoàng
Dương Vương là 28,7% [20]. Ngày nay với sự phát triển mạnh mẽ của các

2
phương tiện chẩn đoán hình ảnh, nhất là CT scanner và MRI đã giúp cho chẩn
đoán khối u sau phúc mạc chính xác, nhưng việc chẩn đoán bản chất mô bệnh
học của khối u trước mổ vẫn còn rất khó khăn.
Điều trị u mỡ sau phúc mạc chủ yếu là ngoại khoa, việc lấy hết u vẫn là
tiêu chuẩn vàng trong điều trị, tuy nhiên đó là điều không dễ dàng, can thiệp
ngoại khoa đòi hỏi phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm, phương tiện dụng cụ
chuyên sâu và có sự kết hợp nhiều chuyên khoa. Mặc dù vậy, sau phẫu thuật
loại u này rất hay tái phát, nhất là với u mỡ ác tính, tiên lượng sống sau mổ
của loại u này tuỳ từng tác giả. Theo Laqbaqbi A [22] tỉ lệ tái phát u khoảng
50% và tiên lượng xấu, thời gian sống trung bình là 1 năm. Theo Eninger

giới hạn tiểu khung, phía trước là lá phúc mạc thành sau, phía sau là khối cơ
quanh cột sống [2].

Hình 1.2. Phúc mạc thành sau [7]

5
- Thành trước là mặt sau của gan (ứng với vùng gan không có phúc mạc
phủ), thành sau của đại tràng lên và đại tràng xuống, một phần của tá tràng,
đầu tụy. Đáng lưu ý là KSPM có liên quan với gốc mạc treo ruột và khoang
giữa 2 lá mạc treo ruột.
- Thành sau là mạc ngang phủ lên khối cơ thành bụng sau, gồm có: cơ
thắt lưng lớn, cơ vuông thắt lưng, phần cân nguyên ủy của cơ ngang bụng. Ở
hố chậu thì thành sau gồm 2 phần chậu của cơ thắt lưng lớn và cơ chậu. Tại
tiểu khung gồm cơ hình lê và cơ bịt trong.
- Thành bên là bờ ngoài của khối cơ vuông thắt lưng.
- Giới hạn dưới là hoành chậu được phủ bởi mạc chậu.
- Giới hạn trên là cơ hoành, chưa có nghiên cứu nào chứng minh sự
thông thương về mặt giải phẫu giữa KSPM và trung thất. [23]
1.1.2. Các thành phần cấu trúc sau phúc mạc [2]
Các tạng thực sự ở sau phúc mạc gồm: Thận, tuyến thượng thận, niệu
quản, mạch máu lớn: động mạch chủ bụng (ĐMC), tĩnh mạch chủ dưới
(TMCD) với các nhánh bên và nhánh tận của chúng.
Một số tạng dính vào thành bụng sau, chỉ được phủ một phần bởi lá
phúc mạc: tá tràng, tụy, phần cố định của đại tràng. Ở tiểu khung, các tạng
ngoài phúc mạng như bàng quang, trực tràng, tử cung (nữ giới), túi tinh, tiền
liệt tuyến (nam giới).

6

Hình 1.3. Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống thắt lưng [7]

8
Điều này giải thích tại sao các khối u hạch (lymphoma) thường nằm
cạnh và bao trùm lên ĐMC và TMCD.[20],[62].
- Hệ thần kinh giao cảm sau phúc mạc:[2],[13],[20],[41]
. Chuỗi hạch giao cảm thắt lưng: Là nơi hòa nhập của các sợi tiền hạch,
có chứa một số lượng hạch thay đổi, kích thước và vị trí khác nhau. Các chuỗi
hạch giao cảm thắt lưng đi theo mặt trước bên cột sống theo hướng từ trên
xuống, nằm giữa cơ thắt lưng lớn cùng bên và cột sống. Chuỗi bên phải nằm
sau TMCD và bị tĩnh mạch che hoàn toàn, chuỗi bên trái bị ĐMC che một
phần nhỏ.
. Các dây tạng xuất phát từ các chuỗi hạch giao cảm thắt lưng, chạy
phía trước ĐMC và tạo thành các đám rối có liên quan với các nhánh động
mạch xuất phát từ ĐMC. Trường hợp đặc biệt, các sợi giao cảm đến tuyến
thượng thận thì chúng đi thẳng vào tủy thượng thận mà không qua một
trung gian nào.
. Đám rối dương (hay đám rối tạng): Là đám rối đầu tiên và lớn nhất,
nằm trước gốc động mạch thân tạng, thông thường có đôi hạch bán nguyệt
nằm ở hai bên. Từ đám rối dương các dây chạy thẳng vào các tạng trong ổ
bụng, hoặc tụm lại thành các đám rối khác trước khi chạy vào tạng.
. Đám rối hạ vị trên: Là nơi hội tụ của các dây tạng tách từ các chuỗi
hạch giao cảm thắt lưng cho các tạng ở tiểu khung, nằm trước đốt sống thắt
lưng số 5.
. Đám rối hạ vị dưới: Do những nhánh thần kinh tách ra từ đám rối hạ vị
trên phát triển xuống dưới và hội tụ lại nằm trong tiểu khung ở hai bên.
. Đám rối hạ vị trên và hạ vị dưới có liên quan với nhau và chi phối hoạt
động các tạng ở tiểu khung. Khi phẫu tích làm tổn thương các đám rối này sẽ
gây biến chứng rối loạn chức năng sinh dục sau mổ [15],[20],[30]

9


nhưng chỉ là những case studies như Sheldon C. Binder MD, F.A.C.S,
Bertram Katz M.D, F.A.C.S M.F, Barry Sheridan M.D, F.D.R.T ở bệnh viện
OHIO (Mỹ) [49] thông báo 5 trường hợp
Trong những thập niên vừa qua, đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm
bệnh lý, giá trị chẩn đoán của các phương tiện thăm dò hình ảnh hiện đại, và
quan điểm về điều trị đối với các loại USPM.
Ở Việt Nam nhiều tác giả đã nghiên cứu về u sau phúc mạc. Lê Ngọc
Thành [13] có luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú (1986): “Góp phần chẩn
đoán các khối u sau phúc mạc tại bệnh viện Việt Đức” trong 59 trường hợp
không có trường hợp nào là u mỡ ác tính. Năm 1988 Trịnh Hồng Sơn và cộng
sự [9] thông báo một trường hợp hiếm gặp: “Ung thư biểu mô túi noãn hoàng
sau phúc mạc ở bệnh viện Việt Đức”. Hoàng Dương Vương [20] đã có luận

12
văn thạc sỹ “ Nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng của các u sau
phúc mạc thường gặp tại bệnh viện Việt Đức “ năm 1998 và trong 108 u sau
phúc mạc cũng chỉ có 1 u mỡ ác tính. Các tác giả Trịnh Hồng Sơn , Hoàng
Dương Vương , Đỗ Đức Vân , Nguyễn Phúc Cương [10] đã có công trình
“nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị các khối u sau phúc mạc tại bệnh
viện Việt Đức giai đoạn 1991-1999” đăng trên tạp chí Y học thực hành số
tháng 10 năm 1999. Hồ Xuân Tuấn [16] có luận văn thạc sỹ về “ nghiên cứu
hình ảnh chụp cắt lớp vi tính các u sau phúc mạc nguyên phát thường gặp ở
bệnh viện Việt Đức” năm 2001. Các tác giả đã đề cập về chẩn đoán và điều trị
về bệnh lý u sau phúc mạc. Gần đây nhất Phạm Quang Hà [17] với luận văn
“Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị các khối u sau phúc mạc tai bệnh viện Việt
Đức” trong 107 trường hợp thì có 15 u mỡ ác tính.
Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Đức Vân [6] có bài viết ”u mỡ ác tính sau phúc
mạc: chẩn đoán và điều trị” trên tạp chí Ngoại khoa, số 4 năm 2002. Tuy
nhiên chưa có công trình nào nghiên cứu nào tổng kết riêng về u mỡ sau
phúc mạc.

thấy u bụng, gần đây nhất Phạm Quang Hà [17] tổng kết có 89,7% là đau
bụng, chỉ có 6,5% là tự sờ thấy u bụng.
- Các dấu hiệu lâm sàng của u mỡ sau phúc mạc thường là “triệu chứng
mượn” do chèn ép các cơ quan lân cận. Các cơ quan lân cận đối với u này
được ví như “dao hai lưỡi”: Một mặt nhờ chúng mà giúp ta phát hiện u, mặt
khác vì chúng mà hạn chế phẫu thuật triệt để u hoặc gây chẩn đoán nhầm [13]

14
- Các triệu chứng liên quan đến các cấu trúc xung quanh u mỡ sau phúc
mạc gồm:
. Rối loạn tiêu hóa (khi u chèn ép vào đường tiêu hóa).
. Khu u chèn ép cuống gan có thể gây vàng da, dịch ổ bụng.
. Rối loạn tiết niệu: Gây vô niệu, thiểu niệu do u chèn ép niệu quản hoặc
đái máu, bí đái, đái rắt do u xâm lấn bàng quang.
. Khi u chèn vào đám rối thần kinh thắt lưng - cùng thì có thể gây đau
lan xuống đùi, rối loạn vận động và cảm giác ở chân.
. U chèn ép vào tủy sống hoặc lỗ liên đốt sống thì gây đau lưng, liệt hai
chi dưới hoặc rối loạn cơ tròn.
. Nếu u chèn ép vào TMCD, hoặc hệ thống bạch mạch sau phúc mạc có
thể gây phù chân, giãn tĩnh mạch chân.
. Khi u chèn vào tĩnh mạch sinh dục có thể gây giãn tĩnh mạch bìu.
. Khó thở có thể gặp khi u quá to chèn ép cơ hoành hoặc có di căn phổi.
- Ngoài những triệu chứng lâm sàng đã nêu trên, u sau phúc mạc ác tính
còn có các triệu chứng giống như các khối u ác tính khác như: đau nhiều, gầy
sút, mệt mỏi, chán ăn, suy kiệt, phù thũng [17]
- Khám thực thể: Thường phát hiện u bụng hoặc khối căng vùng thắt
lưng, tuy nhiên khối u sờ thấy trên lâm sàng cũng có đặc điểm riêng, u sau
phúc mạc có nhiều loại, có u đặc, có u dạng nang, có u chắc, có u mềm, có thể
di động hay không di động vị trí thường xuất hiện của khối u cũng khác
nhau tùy từng loại u. Để minh chứng cho điều này, các nghiên cứu về u sau

phúc mạc
- Siêu âm: Siêu âm là phương pháp có giá trị chẩn đoán cao, được sử
dụng rộng rãi, tiện lợi, không gây sang chấn. Thường được dùng để thăm dò
ban đầu, nó cung cấp những thông tin về sự hiện diện của u, vị trí, kích thước