bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
trờng đại học y H nội
[\
vũ đức thụ
NGHIÊN CứU đặc điểm lâm sng, cận lâm sng
v kết quả điều trị phẫu thuật ung th đờng mật
có sỏi mật kèm theo tại bệnh VIệN
hữU NGHị việt đức
Luận văn thạc sỹ y học
H nội - 2008
bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
trờng đại học y H nội
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:
Ban Giám Hiệu, phòng Đào Tạo Sau Đại Học, Bộ Môn Ngoại -
Trường Đại Học Y Hà Nội.
Ban Giám Đốc, phòng Kế Hoạch Tổng Hợp bệnh viện Việt Đức.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn tới các thầy: GS.TS. Hà Văn
Quyết, PGS.TS. Trịnh Hồng Sơn, TS. Trần Bảo Long. Các thầy đã dành
cho tôi những ý kiến đóng góp quý báu để tôi tiến bộ hơn trong học tập và
tiến hành nghiên cứu hoàn thành luận văn này.
Tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS. Đoàn Thanh Tùng,
PGS.TS. Phạm Đức Huấn những thầy đã nhận tôi làm trò và dày công rèn
luyện chỉ bảo cho tôi trưởng thành hơn trong học tập và cuộc sống.
Xin trân trọng cảm ơn tập thể y bác sỹ Khoa Phẫu Thuật Gan Mật,
khoa Phẫu Thuật Gây Mê Hồi Sức và các khoa phòng khác của bệnh viện
đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám Đốc, tập thể Khoa Ngoại Tổng Hợp
bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí, đã tạo điều kiện cho tôi được học
tập, giúp đỡ tôi cả về tinh thần và vật chất trong quá trình học tập vừa qua.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới những người thân trong gia đình, bạn bè,
đồng nghiệp đã hỗ trợ động viên tôi trong nghiên cứu, học tập và nghiên cứu
khoa học. Vò §øc Thô LỜI CAM ĐOAN
1.5.1. Lâm sàng 16
1.5.2. Cận lâm sàng 17
1.6. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT 23 T
1.6.1. Điều trị phẫu thuật 23
1.6.2. Điều trị hoá chất và tia xạ 25
1.6.3. Điều trị bằng quang động học 26
1.6.4. Điều trị ít xâm hại 26
1.7. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 28 T
1.7.1. Kết quả điều trị gần 28
1.7.2. Kết quả điều trị xa 29
Chương 2. Đèi TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 30
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 30
2.3.1. Đặc điểm lâm sàng 30
2.3.2. Triu chng cn lõm sng 31
2.3.3. iu tr phu thut 32
2.3.4. Bin chng sau m 34
2.3.5. Tn thng trong m, kt qu nuụi cy dch mt v gii phu bnh .34
2.3.6. Kt qu iu tr 35
2.4. PHNG PHP X Lí S LIU 36
Chng 3. KếT QU NGHIấN CU 37
3.1. C IM LM SNG, CN LM SNG V TN THNG
UNG TH NG MT V SI MT KẩM THEO 37
3.1.1. Đặc điểm lâm sng 37
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sng 41
CEA Carcinoembryonic Antigen
CHT Cộng hưởng từ
CLVT Cắt lớp vi tính
CT Scanner Computer tomography scanner
ECC Extrahepatic Cholangiocarcinoma
GPB Giải phẫu bệnh
HPT Hạ phân thuỳ
HSP Hạ sườn phải
ICC Intrahepatic Cholangiocarcinoma
MRI Magnetic resonance imaging
OGC Ống gan chung
OGP Ống gan phải
OGT Ống gan trái
OMC Ống mật chủ
PET Positron emission tomography
PPPT Phương pháp phẫu thuật
PTTĐ Phẫu thuật triệt để
PTTT Phẫu thuật tạm thờ
i
SA Siêu âm
SLBC Số lượng bạch cầu
SLHC Số lượng hồng cầu
TGBB Thời gian bị bệnh
TGSSM Thời gian sống sau mổ
UTĐM Ung thư đường mật
UTĐMNG Ung thư đường mật ngoài gan
UTĐMTG Ung thư đường mật trong gan
XN Xét nghiệm
Biểu đồ 3.2. Phân bố bÖnh nh©n theo giới 38
Biểu đồ 3.3. Phân bổ lý do vào viện của UTĐM có sỏi mật 39
Biểu đồ 3.4. Khả năng chẩn đoán bằng siêu âm 43
Biểu đồ 3.5. Khả năng chẩn đoán của CT-MRI 44
Biểu đồ 3.6. Phân bố vị trí u trên cây đường mật 45
Biểu đồ 3.7. Tính chất phẫu thuật 48
Biểu đồ 3.8. Liên quan giữa thời gian sống sau mổ và tính chất phẫu thuật 50
Biểu đồ 3.9. Thời gian sống sau mổ của ung thư đường mật. 51
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Sự phân chia thùy gan 5
Hình 1.2. Phân loại u Klatskin theo Bismuth và Corlette 13
Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm UTĐM 19
Hình 1.4. Hình ảnh CT scanner UTĐM gan trái 20
Hình 1.5. Hình ảnh MRI UTĐM 21
HÌnh 1.6. Ảnh minh hoạ đặt stent đường mật 27
Hình 4.1. Hình ảnh MRI và CT Scanner UTĐM/BN có sỏi mật 62
Hình 4.2. Hình ảnh đại thể và vi thể của UTĐM có sỏi mật kém theo 67 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đường mật (UTĐM) là danh từ dùng để chỉ những khối u ác
tính xuất phát từ biểu mô của đường mật. Bệnh tương đối hiếm gặp, chiếm
2% tổng số các bệnh ung thư và chiếm khoảng 10%-15% trong các ung thư
nguyên phát của gan. Bệnh có tính chất ác tính cao, tiên lượng xấu và hầu hết
cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi
đường mật kèm theo” tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức”, với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương ung thư
đường mật có sỏi mật kèm theo.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đường mật có sỏi
mật kèm theo . 3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU GAN VÀ SINH LÝ BÀI TIẾT DỊCH MẬT
1.1.1. Phân chia thuỳ gan
Phân chia thuỳ gan đã được nhiều tác giả đề cập tới, đây là vấn đề cơ
bản liên quan tới phẫu thuật về gan mật.
Năm 1888, Rex thông báo gan người có thể chia làm các thuỳ như gan
của động vật.
giữa phân thùy bên.
+ Phân thùy giữa còn gọi là hạ phân thùy IV.
+ Phân thùy trước chia thành hạ phân thùy V và VIII.
+ Phân thùy sau chia thành hạ phân thùy VI và VII.
Sự phân chia gan thành các phân thuỳ, hạ phân thuỳ là dựa trên đường
đi của tĩnh mạch trên gan.
- Tĩnh mạch trên gan giữa: nằm trong mặt phẳng khe giữa, bắt đầu từ
2 nhánh: một ở phân thuỳ giữa và một ở hạ phân thuỳ V. Nơi xuất phát nằm ở
trên và ở trước chỗ phân đôi của tĩnh mạch cửa. Có 2 nhánh bên: một ở hạ
phân thuỳ VIII, một ở phân thuỳ giữa. Như vậy tĩnh mạch gan giữa nhận máu
của phân thuỳ trước và phân thuỳ giữa để đi vào tĩnh mạch chủ dưới, nó
được coi là trục của gan.
- Tĩnh mạch trên gan phải: là nhánh lớn nhất trong hệ tĩnh mạch gan,
to bằng 1/2 tĩnh mạch cửa, dài 11-12cm, tương ứng với rãnh bên phải. Là mốc
phân chia gan làm 2 phân thuỳ: phân thuỳ trước vμ phân thuỳ sau.
5
- Tĩnh mạch trên gan trái: n»m ở khe bên trái, chia phân thuỳ bên
thành 2 hạ phân thuỳ II và III. TM trên gan trái rất ngắn chỉ dμi 1 - 2cm, đi
trên thuỳ Spiegel để cùng với TM trên giữa đổ vào một thân chung sau đó đổ
vào tĩnh mạch chủ dưới [1] , [11], [22], [23], [33], [34].
Các nghiên cứu về phân chia hạ phân thuỳ gan của Couinaud 62, Trịnh
Văn Minh [23] chia gan thành các hạ phân thuỳ nhỏ hơn như thuỳ Spigel
thành hạ phân thuỳ I và hạ phân thuỳ IX. hạ phân thuỳ IV thành hạ phân thuỳ
IV A và IV B, hạ phân thuỳ VIII chia thành VIII A và VIII B rất có ý nghĩa
trong phẫu thuật cắt gan, nhất là cắt gan do ung thư đường mật vùng rốn gan
là loại phổ biến nhất trong các loại ung thư đường mật [86]. Hình 1.1. Sự phân chia thùy gan(Nguồn: Tổ Bộ Môn Ngoại Bệnh Viện Nhân
7
túi mật và ống túi mật là đường dẫn mật phụ. Đường dẫn mật ngoài gan gồm
có ống gan chung, ống mật chủ, túi mật và ống túi mật.
Ống gan chung nằm ở bờ tự do của mạc nối nhỏ. Ống này dài 2 - 4cm,
đường kính khoảng 5mm.
- Ống mật chủ: dài trung bình 5 - 6cm, đường kính khoảng 5 - 6mm được
chia làm 4 đoạn: đoạn cuống gan, đoạn sau tá tràng, đoạn sau tuỵ và đoạn trong
thành tá tràng. Sau khi ra khỏi cuống gan ống mật chủ đi chếch sang phải cùng
với ống Wirsung đổ vào tá tràng qua bóng Vater, chung quanh là cơ tròn Oddi
có vai trò điều tiết mật.
- Túi mật: hình bầu dục nằm ở mặt dưới gan. Phần tổ chức gan dính với
mặt trên túi mật được gọi là giường túi mật. Ống túi mật nhỏ và thường đổ vào
bờ phải của ống gan chung [11], [22], [33], [38].
1.1.3. Mạch máu của gan
Gan có hai nguồn mạch tới là tĩnh mạch cửa và động mạch gan, một
nguồn mạch đi là tĩnh mạch trên gan.
Tĩnh mạch cửa là một tĩnh mạch chức năng thu nhận máu từ tỳ, tuỵ và
ống tiêu hoá ở trong ổ bụng đổ về gan. Nó được hợp thành ở sau tuỵ bởi 3 tĩnh
mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch tỳ và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Bắt
đầu từ nguyên uỷ tĩnh mạch chạy chếch lên trên sang phải chui vào giữa hai lá
của mạch nối nhỏ để cùng động mạch gan riêng, đường mật và các mạch bạch
huyết tạo nên cuống gan. Khi đến cửa gan tĩnh mạch chia thành hai ngành phải
và trái tương ứng với hai nửa gan tương ứng.
Động mạch gan chung là nhánh lớn nhất của động mạch thân tạng, từ
nguyên uỷ động mạch chạy ra trước xuống dưới và sang phải bắt chéo bờ trái
tĩnh mạch cửa và chia thành hai nhành tận là động mạch vị tá tràng và động
mạch gan riêng. Động mạch gan riêng tiếp tục chạy lên trên trong cuống gan
8
phẫu bệnh của UTĐM [ trích dẫn từ 27].
Năm 1954, 1968 hai tác giả Brown và Rohner đã điều trị phẫu thuật
cho bệnh nhân UTĐM [ trích dẫn từ 27].
Nevin, Bismuth và Corlette đã đưa ra cách phân loại UTĐM theo tổn
thương giải phẫu bệnh lý và theo vị trí giải phẫu của UTĐM vào năm 1975,
1976 [49].
Năm 1979, Koprowski phát hiện ra chất chỉ điểm khối u CA 19-9 khi tiêm
kháng thể đơn dòng SV 1116 sản sinh bởi tế bào ung thư đại tràng trên chuột
nhắt trắng. Sau này, người ta thấy nó được sản sinh bởi các tế bào biểu mô của
của bào thai (dạ dày, ruột, tuỵ). Ở người trưởng thành CA 19-9 tập trung ở tụy,
gan, phổi và cuối cùng được thải ra theo đường mật. Kháng nguyên này tăng cao
trong UTĐM và một số bệnh lý khác [trích dẫn theo 6].
Năm 1998, Nichols.M.D báo cáo có 18.5% ung thư phần thấp ống mật
chủ có sỏi đường mật kèm theo [82].
Năm 1998, H. Sugawara và cộng sự thông báo kết quả nghiên cứu về
mối liên quan giữa quá trình viêm và UTĐM. IL-6 liên có vai trò quan trọng
trong sự phát triển và biệt hoá của tế bào UTĐM [94].
Năm 2002, Cheng Chi Lee nghiên cứu 140 bệnh nhân UTĐMTG được
phân làm 2 nhóm: 38 bệnh nhân có sỏi mật kèm theo và phần còn lại không
có sỏi mật. Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác nhau giữa nhóm ung thư
có sỏi và không có sỏi như: nhóm có kèm sỏi mật ưu thế hơn ở phụ nữ,
thường có sốt và ít vàng da. Yếu tố sỏi gan tự nó không ảnh hưởng tới tỷ lệ và
thời gian sống sót sau mổ [78].
Năm 2005, Mahsako Nishimura đã thông báo một trường hợp ung thư
phần thấp ống mật chủ có sỏi mật [83].
10
Năm 2007, Michelle L, De Oleveira và cộng sự đã tổng kết 564 bệnh
nhân UTĐM trong 31 năm với kết quả: có 8% UTĐMTG, 50% UTĐM rốn gan,
42% UTĐMNG. Bệnh nhân UTĐM sỏi mật kèm theo là 17%. Nhóm u vùng rốn
viện Việt Đức từ 2001-2005 kết quả UTĐM trong gan có sỏi kèm theo là
28,57%, UTĐMNG có sỏi kèm theo là 15,5%. UTĐM có phân bố theo vị trí
trên đường mật như sau: UTĐMTG 15,63%, UTĐMNG 62,7%. Tỷ lệ BN
được phẫu thuật là 61% [44].
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH
Căn cứ theo vị trí khối u so với cây đường mật, UTĐM được chia làm 3
loại: UTĐM trong gan, UTĐM vùng rốn gan (còn gọi là u Klatskin là loại hay
gặp nhất) và UTĐM ngoμi gan (bao gồm ống mật chủ đoạn trên tá tràng và
đoạn ống mật chủ nằm sau khối tá tụy đến chỗ đổ vào tá tràng).
Theo giải phẫu thì ống gan phải và ống gan trái thuộc đường mật ngoài
gan do vậy: UTĐM ngoμi gan bao gồm u vùng rốn gan và u phần thấp OMC,
còn UTĐM trong gan là những khối u xuất phát từ đường mật của các phân
thuỳ trở lên. Phần lớn UTĐM trong gan và ngoài gan là ung thư biểu mô
tuyến, do vậy phân loại vi thể giữa UTĐMNG và UTĐMTG là như nhau [27],
[28], [41], [45], [64].
1.3.1. Đại thể
1.3.1.1.Ung thư đường mật trong gan
Phần lớn các khối u của UTĐMTG thường phát hiện khi u đã to, kích
thước từ 6-10 cm, khi kích thước to sẽ là chống chỉ định của cắt gan. Thể u
thường nhầm với UTTBG, giống như UTTBG là có xu hướng xâm lấn vào tĩnh
mạch cửa, do vậy thường có di căn gan bên đối diện, tuy nhiên có đặc điểm khác
là UTĐMTG thường tiến triển trên gan lành còn ung thư tế bào gan thường phát
triển trên gan xơ. Thể thâm nhiễm quanh đường mật thường do sỏi gây ra, có đặc
12
điểm là tổn thương lan dọc theo cuống Glisson do vậy hay có di căn hạch cuống
gan. Còn tổn thương phát triển trong lòng đường mật là những tổn thương đặc
biệt, khối u xuất phát từ một điểm trên đường mật. UTĐMTG chiếm 9% các
trường hợp sỏi trong gan ở Nhật Bản, 5% ở Đài Loan, ngược lại 21% số
ung UTĐMTG có sỏi gan kèm theo tại Nhật Bản và 66-80% ở Đài Loan.
- 1/3 trên bao gồm hai ống gan phải và trái tới chỗ đổ của ống túi mật
vào OMC.
- 1/3 giữa là chỗ tiếp nối 1/3 trên đến bờ trên tụy.
- 1/3 dưới là chỗ tiếp nối 1/3 giữa đến bóng Vater.
Những khối u 1/3 trên còn gọi là u đường mật vùng rốn gan hay u
Klatskin. Các khối u này được Bismuth và Corlette chia làm 4 loại tuỳ theo mức
độ xâm lấn hợp lưu đường mật, OGP, OGT [48] Sự phân chia này như sau:
Type I: u chưa xâm lấn vào ngã ba.
Type II: u xâm lấn vào ngã ba.
Type III: u xâm lấn vào ngã ba lan về gan phải (IIIA) hoặc gan trái (IIIB)
Type IV: u lan cả hai hợp lưu đường mật trong gan hai bên.
Hình 1.2. Phân loại u Klatskin theo Bismuth và Corlette (Nguồn: Tổ Bộ Môn
Ngoại Bệnh Viện Nhân Dân Gia định)
14
Các tác giả Mỹ chia UTĐMNG (ECC) làm hai loại chính là:
- UTĐM ở rốn gan (u Klatskin).
- UTĐM ở phần thấp OMC.
Đối với khối u đường mật chính, đặc trưng của các khối u này là xâm
lấn thành đường mật làm cho thành đường mật dầy, hẹp và cứng. U phát triển
lên cao, xuống thấp, xâm lấn ra ngoài thành đường mật [65], [84].
1.3.2. Vi thể
UT§M l những ung thư biểu mô tuyến phát triển từ niêm mạc đường
mật. U được cấu tạo bởi một lưới xơ mà trong đó chứa nhiều tuyến có các
hình ảnh: ống, nhú hoặc các tế bào tự do (ung thư tế bào vảy, tế bào hạt ).
Người ta gọi là các u tuyến khi trong mô có sự hiển diện của các tuyến này
(bình thường tuyến chỉ nằm ở lớp niêm mạc), đồng thời các tế bào tuyến có
hình ảnh tế bào ung thư (nhân lớn, kiềm tính, mất bào tương, nhiều lớp tế
bào,…). Khi các đặc trưng mô học của ung thư rõ ràng, số lượng tiêu bản đủ
ở người dưới 40 tuổi, độ tuổi thường gặp là 50-60. Ở Mỹ, tỷ lệ mắc UTĐMNG
khoảng 1/100.000 [37], [40], [45], [48], [72].
1.4.2. Các yếu tố nguy cơ trong ung thư đường mật
Đa số bệnh nhân UTĐM không tìm thấy nguyên nhân, tuy nhiên một số
yếu tố nguy cơ đã được xác nhận rất quan trọng trong sự phát triển của
UTĐM như: xơ hóa đường mật nguyên phát, sỏi gan, nang ống mật chủ, bệnh
Caroli, nhiều u nhú trong đường mật, sán lá gan (Clonorchis sinnensis,
opisthorchis viverrini, chất sinh ung thư của sán lá gan đã được tìm ra là N-
nitrosodimethlylamine), viêm gan C… Năm 1942, Sane và Maccalum lần đầu
tiên thông báo liên quan giữa sỏi gan và UTĐM, tiếp theo có nhiều thông báo
cho thấy sự liên quan chặt chẽ giữa hai bệnh này. Tỷ lệ bệnh nhân UTĐMTG
có sỏi mật giao động từ 1,5-11%. Sỏi gan hiếm gặp ở các nước phương Tây
nhưng rất phổ biến ở các nước vùng Viễn Đông. Tỷ lệ bệnh nhân UTĐMTG có
Copyright: Tài liệu đại học ©