Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ Y tế
Trờng Đại học Y H Nội

Đinh xuân cờng
NGhiÊN CứU đặc điểm LÂM SNG,
mô bệnh học v kết quả điều trị phẫu thuật
ung th tuyến giáp tại bệnh viện k Chuyên ngành : Ung th
Mã số : 60.67.23 luận văn thạc sỹ y học

Ngời hớng dẫn khoa học
PGS.TS. Phạm Duy Hiển H Nội - 2010



Mục lục

Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu, mô học và sinh lý học của tuyến giáp 3
1.1.1. Phôi thai học 3
1.1.2. Giải phẫu . 4
1.1.3. Mô học 6
1.1.4. Sinh lý học 7
1.2. Dịch tễ học và nguyên nhân 8
1.2.1. Dịch tễ học: 8
1.2.2. Nguyên nhân 9
1.3. Sự phát triển của UTGT 11
1.4. Đặc điểm bệnh học 12
1.4.1. Lâm sàng 12
1.4.2. Cận lâm sàng 13
1.4.3. Chẩn đoán 14
1.4.4. Giai đoạn bệnh 14
1.5. Phân loại mô học và yếu tố tiên lợng 17
1.5.1. Phân loại mô học 17
1.5.2. Yếu tố tiên lợng 18
1.6. Điều trị ung th giáp trạng 19
1.6.1. Điều trị phẫu thuật 19
1.6.2. Điều trị nội tiết 22
1.6.3. Điều trị tia xạ 23
1.6.4. Điều trị hoá chất 24
1.6.5. Điều trị ung th giáp có di căn xa hoặc tái phát 24
1.7. Nghiên cứu trong nớc về ung th giáp trạng 27
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 28

4.2.1. Theo dõi sau điều trị 58
4.2.2. Kết quả điều trị 59
Kết luận 65
Tài liệu tham khảo
Phụ lục Các chữ viết tắt AJCC : Hiệp hội ung th Hoa Kỳ
(American Joint Committee on Cancer)
BN : Bệnh nhân
CS : Cộng sự
CEA : Kháng nguyên ung th bào thai
(Carcinoembryonic Antigen)
ĐM Động mạch
MBH : Mô bệnh học
SEER : Chơng trình Giám sát, Dịch tễ học và Kết quả cuối
cùng của viện ung th quốc gia Hoa Kỳ
(Surveillance, Epidemiology, and End Results)
PT : Phẫu thuật
TM : Tĩnh mạch
TSH : Hormon kích thích tuyến giáp hoạt động
(Thyroid Stimulating Hormne)
UICC : Hiệp hội chống ung th Quốc gia
(Union Internationale Contre le Cancer)
UTBM Ung th biểu mô
UTGT : Ung th giáp trạng
>, < : Lớn hơn, nhỏ hơn

Bảng 3.11. Tái phát u và hạch 48 danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1: Đồ thị sống thêm 5 năm toàn bộ 41
Biểu đồ 3.2: Đồ thị Sống thêm theo loại mô bệnh học 42
Biểu đồ 3.3: Đồ thị sống thêm theo nhóm tuổi < 45 và 45 của ung th thể
nhú và nang.
43
Biểu đồ 3.4: Đồ thị Sống thêm theo giai đoạn của ung th nh thể nhú và thể
nang
44
Biểu đồ 3.5: Đồ thị sống thêm theo sự phá vỡ vỏ u của ung th thể nhú và thể
nang
45
Biểu đồ 3.6: Đồ thị sống thêm theo di căn hạch ban đầu của ung th thể nhú,
thể nang
46
Biểu đồ 3.7: Đồ thị sống thêm theo kích thớc của ung th thể nhú, thể nang 47

1
Đặt vấn đề

Ung th giáp trạng là ung th phổ biến nhất của hệ nội tiết, chiếm tới
90% và tỉ lệ chiếm 63% trong tổng số chết do ung th tuyến nội tiết [33]. So
với toàn bộ các loại ung th, UTGT chiếm khoảng 1% [7]. ở nớc ta theo ghi
nhận ung th Hà Nội (1991 - 1995) UTGT nam gới 0,9% và nữ giới 3% trong
tổng số ung th [26].
Đối với UTGT ngời ta chia thành hai loại khác nhau về tiến triển lâm

theo định kỳ hoặc mới theo dõi một số ít bệnh nhân trong thời gian ngắn. Nh
vậy sẽ khó có đợc một cách nhìn nhận đúng đắn về thực trạng bệnh nhân sau
điều trị. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của UTGT nguyên phát
tại bệnh viện K từ tháng 01/1995 - 12/2004.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật và tìm hiểu một số yếu tố tiên
lợng của UTGT.

3
Chơng 1
Tổng quan

1.1. Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu, mô học v sinh lý
học của tuyến giáp
1.1.1. Phôi thai học [14, 15, 54].
Tuyến giáp xuất phát từ dây vị tràng nguyên thủy (ống nguyên nội
bì) và đợc tạo nên bởi ba mầm.
- Mầm giữa: ở ngang mức cung mang thứ 2, trông nh một thùy
cong (đờng giáp lỡi). Phần trên tạo nên lỗ tịt, phần giữa biến mất, phần
dới tồn tại để tạo nên thuỳ giáp và tháp giáp. Thờng dây giáp lỡi biến
mất khi phôi thai hai tháng tuổi. Phần tạo nên tháp giáp tồn tại, dính vào
bờ trên của eo giáp. Có trờng hợp còn phần trên ở trong nền lỡi, ở trên
hoặc dới xơng móng, có khi ở trong lồng ngực. Trong các trờng hợp
này sẽ tạo ra tuyến giáp trạng phụ mà ta thờng gọi là tuyến giáp lạc chỗ.
Sự lạc chỗ có thể là một tổ chức tuyến giáp hoàn chỉnh hoặc không điển
hình. Sự hiện diện của một khúc tuyến giáp có thể đi đôi với sự có mặt của
một tuyến giáp bình thờng, có thể là đại diện của một cấu trúc tuyến giáp
đơn độc. Tháp giáp hay tuyến giáp lạc chỗ vẫn có thể là điểm xuất phát
của một tổn thơng ác tính.
- Hai mầm bên: Đợc sinh ra từ túi mang thứ 4, các túi mang này sẽ

5

Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu của tuyến giáp
* Hệ thống bạch huyết [6, 15, 37, 54]:
Bắt nguồn từ các mao mạch bạch huyết vây quanh các nang tuyến,
từ đây tân dịch đợc đổ vào hệ thống bạch huyết dới vỏ và tạo nên các
ống góp, từ các ống góp bạch huyết đợc đổ về hai vùng hạch:
- Các hạch trớc về bên tĩnh mạch cảnh trong.
- Chuỗi quặt ngợc, chặng đầu của hạch trung thất trên và trớc.
Vì vậy trong UTGT hay gặp di hạch cảnh, cần quan tâm tới hạch
trung thất trớc khá phổ biến. Cần chú ý:
- Sự nối liền chặt chẽ với nhau của mỗi chuỗi hạch cổ: Hạch cổ
ngang, nhóm hạch gai, nhóm hạch cảnh tạo nên tam giác cổ của Rouviere.
Do sự nối này, UTGT có thể di căn cả hạch nhóm gai.
- Giữa đám rối bạch huyết trong niêm mạc khí quản và bạch huyết
của tuyến giáp hình nh có sự thông thơng trực tiếp với nhau. Điều này
giải thích những trờng hợp UTGT có di căn sớm vào hạch trớc khí quản
(tơng đơng với eo giáp).

6

a
b
c

Hình 1.2: Các chuỗi hạch chính ở cổ
a- Chuỗi hạch nhóm cảnh
b - Chuỗi hạch dọc theo dây thần kinh XI
c - Chuỗi hạch cổ ngang
1.1.3. Mô học [14,19]

(khi cơ thể trởng thành).
Thyroxin tham gia vào quá trình chuyển hoá vật chất của cơ thể,
điều hoà thần kinh giao cảm, phó giao cảm, điều hoà thân nhiệt và có ảnh
hởng tới nhịp đập của tim.

8
Điều hoà bài tiết hormon tuyến giáp bởi nồng độ TSH của tuyến
yên. TSH kích thích tuyến giáp bài tiết T
3
, T
4
do vậy nếu TSH tăng thì T
3
, T
4

sẽ bài tiết nhiều .
Ngoài ra, các tế bào cận nang tiết ra calcitonin là hormon tham gia
trong chuyển hoá canxi.
1.2. Dịch tễ học v nguyên nhân
1.2.1. Dịch tễ học:
- Ung th tuyến giáp chiếm khoảng 1% các loại ung th, tỉ lệ này cao
hơn ở các nớc có bệnh bớu giáp địa phơng. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở
nam là 3/100.000/năm, ở nữ cao hơn từ 2-3 lần, tỷ lệ này ít có sự khác biệt
giữa các vùng khác nhau trên thế giới, tuy nhiên ở một vài cộng đồng dân c
thì tỷ lệ này cao hơn (gồm phụ nữ ở quần đảo Pacific Polynesia, dân ở
Philippin di c đến Hawaii và Hoa Kỳ) [7].
- UTGT gặp ở mọi lứa tuổi với hai đỉnh cao là 7-20 tuổi và 40-65 tuổi,
với tỷ lệ nam / nữ là 1/2 [7].
- ở Mỹ, ớc tính có khoảng 18.400 trờng hợp mới mắc và 1.200

10
- Bệnh nhân sống ở gần biển, nơi có đủ iod trong thực phẩm, khi có u
đơn nhân giáp trạng dễ bị ung th hơn so với những nơi thiếu iod [7,51].
- Gặp nhiều ở bệnh nhân có u đơn nhân hoặc u đa nhân giáp trạng.
- Khoảng 20-50% bệnh nhân bị UTGT thể tuỷ có thể là do yếu tố di
truyền và do một loại gen bất thờng gây ra [74].
- Sau vụ thả bom nguyên tử ở Hiroshima, Nagasaki (Nhật Bản) và sự cố nhà
máy điện nguyên tử Chernobyl (Ukraine) thấy có sự gia tăng UTGT [7, 51, 52].
- Các yếu tố khác nh kích thích TSH kéo dài, tiền sử bệnh Basedow
khi phát triển khối u giáp dễ nghi ngờ ung th, nhng ảnh hởng của yếu tố
này còn cha đợc sáng tỏ [33].
+ Những tiến bộ y học gần đây cho phép con ngời có những hiểu biết
sâu hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung th. Trong cơ thể có hai loại gen
có liên quan đến ung th là gen tiền ung th và gen ức chế ung th. Thông
thờng, gen tiền ung th có tác dụng kích thích sự tăng sinh tế bào và gen ức
chế ung th có tác dụng kìm hãm. ở cơ thể bình thờng, có một sự cân bằng
giữa hai loại gen đó. Ung th xảy ra khi sự đột biến ở hai loại gen này đợc
nhân lên và tích luỹ lại. Sự đột biến xảy ra ở gen tiền ung th sẽ chuyển chúng
thành các gen ung th có khả năng làm tăng sinh tế bào không ngừng và nếu
đột biến xảy ra ở gen ức chế ung th sẽ làm mất khả năng kìm hãm sự tăng
sinh tế bào của nó, hậu quả cũng làm cho tế bào tăng sinh một cách hỗn loạn.
Tuy nhiên, không phải tất cả mọi đột biến ở hai loại gen nói trên đều có thể
đợc nhân lên vì cơ thể cơ thể còn có một loại gen thứ 3 đó là gen "canh gác"
những gen này có vai trò sửa chữa những sai sót của chuỗi DNA xảy ra trong
quá trình nhân đôi hoặc do các yếu tố bên ngoài nh tia xạ, hoá chất gây ung
th Nhờ có các gen sửa chữa mà các đột biến là không thể có, mặc dù
trong cơ thể có vô vàn lần nhân đôi của DNA và những sai sót rất có thể xảy
ra, trừ khi sự đột biến lại xảy ra chính tại các gen có vai trò sửa chữa này.

11

lại của tế bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ đợc hoàn toàn.
1.4. đặc điểm bệnh học
1.4.1. Lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng:
- Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thờng nghèo nàn, ít có giá
trị. Đa số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp. Điều quan trọng cần
ghi nhận hoàn cảnh, thời gian phát hiện, sự thay đổi mật độ và thể tích u.
+ U lớn nhanh gợi ý ung th (đặc biệt u gần đáy tuyến) nhng lu ý
những u tuyến và nang cũng có thể to nhanh.
+ Trờng hợp xuất huyết trong u thờng gây đau cấp tính và to nhanh.
+ ở thể giả viêm của UTGT, tuyến giáp to toàn bộ, đau, sốt.
- Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn xâm lấn thờng có biểu hiện nuốt
vớng, khó thở, khàn tiếng. Hoặc ung th thể không biệt hoá phát triển nhanh,
u to dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở.
* Triệu chứng thực thể:
- U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề
mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.
- U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ.
- Khi u lớn thờng có biểu hiện: Khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét
hoặc chảy máu.
- Hạch cổ: Đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên).

13
Hạch dãy cảnh, thợng đòn, dới hàm, dới cằm, hạch gai. Với đặc
điểm hạch rắn, di động, không đau .
- Một số trờng hợp có hạch trớc khi tìm thấy u nguyên phát. ở ngời
trẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý UTGT ngay cả khi không sờ thấy u tuyến giáp,
nhng thực ra bệnh có thể đã có nhiều năm.
- Một số bệnh nhân đến vì một di căn xa, qua thăm khám mới phát hiện
đợc u giáp.

* Chẩn đoán sinh học:
Định lợng Calcitonin, CEA trong máu đối với bệnh nhân ung th thể tuỷ
để biết bệnh còn sót lại, tái phát hay di căn khi cha có biểu hiện lâm sàng và
dùng xét nghiệm này để tầm soát những thành viên trong gia đình. Định lợng
Thyroglobulin trong máu thờng không phân biệt đợc u lành hay ác tính.
* Các xét nghiệm chức năng khác thờng không có giá trị chẩn đoán:
1.4.3. Chẩn đoán
Để chẩn đoán UTGT cần phải kết hợp nhiều phơng pháp: Hỏi kĩ tiền
sử bản thân và tiền sử gia đình, đồng thời với việc khám lâm sàng một cách
cẩn thận, phối hợp với các phơng pháp cận lâm sàng nh tế bào học, siêu âm
tuyến giáp, xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng I
131
, để có thể chẩn
đoán chính xác và có thái độ xử trí thích hợp ngay từ điều trị lần đầu.
1.4.4. Giai đoạn bệnh
* Xếp loại TNM (UICC - 2002) [42]
- T: Khối u nguyên phát
- Tx: Không đánh giá đợc u nguyên phát
- To: Không có u nguyên phát
- T
1
: U có đờng kính lớn nhất 1cm, còn giới hạn ở tuyến giáp

15
- T
2
: U có đờng kính lớn nhất trong khoảng 1-4cm, còn giới hạn ở
tuyến giáp .
+ T
3

: Di căn xa
* Xếp giai đoạn theo mô bệnh học và tuổi bệnh nhân
Thể nhú hoặc nang bệnh nhân < 45 tuổi
Giai đoạn I: Bất kỳ T, bất kỳ N, M
0
Giai đoạn II: Bất kỳ T, bất kỳ N, M
1

16
Thể nhú hoặc nang bệnh nhân > 45 tuổi
Giai đoạn I: T
1
N
0
M
0
II T
2
N
0
M
0
III T
3
N
0
M
0
T
1

4a
N
1b
M
0
IVB T
4b
Bất kỳ N M
0
IVC Bất kỳ T Bất kỳ N M
1
Thể tuỷ
Giai đoạn I T
1
N
0
M
0
II T
2
N
0
M
0
III T
3
N
0
M
0

, T
4a
, N
1b
M
0
IVB T
4b
Bất kỳ N

M
0
IVC Bất kỳ T

Bất kỳ N

M
1
Thể không biệt hoá
Tất cả thể không biệt hoá coi là giai đoạn IV. 17
1.5. Phân loại mô học v yếu tố tiên lợng
1.5.1. Phân loại mô học
UTGT có nhiều loại mô học khác nhau, chúng xuất phát từ hai loại tế
bào nang, cận nang và tổ chức liên kết, tế bào miễn dịch. Với mỗi loại cấu trúc
mô học, gặp với tỉ lệ rất khác nhau diễn biến khác nhau và đợc phân ra nh
sau [7, 33, 54, 60]
- Ung th thể nhú: Chiếm tỉ lệ 80%, thờng là đa ổ (khoảng 60-85% ở