B GIO DC V O TO

B QUC PHềNG

VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108


TRNH HNG MNH

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học
và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị
ung thư biểu mô tế bào vảy, tế bào đáy
của da vùng đầu mặt cổ

LUN N TIN S Y HC

H NI - 2016


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN................................................................. 3
1.1 Đặc điểm giải phẫu và mô học da vùng đầu mặt cổ ........................... 3
1.1.1 Mô học da ............................................................................. 3
1.1.2. Hệ thống cấp máu của da vùng đầu mặt cổ................................ 5
1.1.3. Bạch huyết ........................................................................... 8
1.1.4. Giải phẫu định khu, đơn vị thẩm mỹ và ứng dụng.....................10
1.2. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và mô bệnh học ung thư biểu mô
tế bào vảy, tế bào đáy. ...................................................................16
1.2.1. Dịch tễ học ..........................................................................16
1.2.2. Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học UTBMT BV ..........................17

2.3.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả tạo hình...................57
2.4. Thu thập và xử lý số liệu .............................................................57
2.4.1. Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất in sẵn ...57
2.4.2. Xử lý số liệu ........................................................................57
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .................................................58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................60
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.....................................60
3.1.1. Tuổi, giới ............................................................................60
3.1.2. Điều kiện làm việc................................................................62
3.1.3. Địa dư.................................................................................62
3.2. Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học .................................................63
3.2.1. Tiền sử phơi nhiễm và các bệnh phối hợp ................................63
3.2.2. Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi điều trị phẫu thuật..64
3.2.3. Đặc điểm u - mô bệnh học .....................................................65
3.2.4. Thể lâm sàng, mô bệnh học ...................................................69
3.2.5. Giai đoạn lâm sàng ...............................................................69
3.3. Điều trị phẫu thuật......................................................................70
3.3.1. Điều trị phẫu thuật cắt u ........................................................70


3.3.2. Phẫu thuật vét hạch...............................................................71
3.3.3. Phân loại khuyết hổng sau phẫu thuật cắt u, vét hạch.................71
3.3.4. Phương pháp phẫu thuật tạo hình............................................74
3.3.5. Đánh giá kết quả gần ............................................................76
3.3.6. Đánh giá kết quả xa ..............................................................79
3.3.7. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả tạo hình vạt..............82
3.3.8. Thời gian phẫu thuật .............................................................85
3.3.9. Thời gian nằm viện...............................................................85
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................86
4.1. Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của bn trong nghiên cứu ...........86

: American Joint Committee on Cancer
(Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ)

UICC:

Union for international cancer control
(Hiệp hội quốc tế phòng chống ung thư)

TNM:

Tumor – Nodes – Metastasis
(U - Hạch - Di căn)

ASR

: Age Standard Ratio
(Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi)

WHO

: Worlth heath Organization
(Tổ chức Y tế thế giới)

OR

: Odd ratio
(Tỷ số chênh)

HPV


: Ung thư biểu mô tế bào đáy


UT BMT BV

: Ung thư biểu mô tế bào vảy

UTD

: Ung thư da

BN

: Bệnh nhân

NC

: Nghiên cứu

TH

: Trường hợp

TM

: Trục mạch

KH

: Khuyết hổng

Bảng 3.8. Phân bố theo vị trí tổn thương - mô bệnh học Hà Nội .................66
Bảng 3.9. Phân bố theo kích thước tổn thương - MBH Hà Nội ...................67
Bảng 3.10: Độ biệt hóa ung thư biểu mô tế bào vảy ..................................68
Bảng 3.11. Phân bố thể lâm sàng - MBH ................................................69
Bảng 3.12. Giai đoạn lâm sàng Hà Nội....................................................69
Bảng 3.13. Bảng kiểm soát kích thước rìa diện cắt ...................................70
Bảng 3.14. Kết quả đảm bảo rìa diện cắt trong phẫu thuật Hà Nội...............70
Bảng 3.15. Phân loại khuyết hổng theo mức độ xâm lấn Hà Nội .................71
Bảng 3.16. Kích thước khuyết hổng sau PT cắt u Hà Nội...........................72
Bảng 3.17. Phân loại kích thước khuyết hổng theo vùng giải phẫu Hà Nội ...73
Bảng 3.18. Phân bố theo phương pháp phẫu thuật tạo hình Hà Nội .............74
Bảng 3.19. Các phương pháp phẫu thuật tạo hình - vị trí Hà Nội ................75
Bảng 3.20. Kết quả PT cắt u Hà Nội .......................................................76
Bảng 3.21. Đánh giá kết quả gần PT tạo hình sau cắt u Hà Nội...................77
Bảng 3.22. Đánh giá kết quả xa PT tạo hình sau cắt u ...............................79
Bảng 3.23. Tái phát sau phẫu thuật theo MBH ........................................80
Bảng 3.24. Liên quan giữa tuổi và sức sống của vạt .................................82
Bảng 3.25. Ảnh hưởng của bệnh phối hợp đến kết quả điều trị ...................83
Bảng 3.26. Liên quan giữa kích thước khuyết hổng và sức sống của vạt. .....84


Bảng 3.27. Liên quan giữa mức độ xâm lấn và sức sống của vạt.................84
Bảng 3.28. Thời gian phẫu thuật Hà Nội .................................................85
Bảng 3.29. Thời gian nằm viện Hà Nội ...................................................85
Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ biến chứng. ....................................................... 112
Bảng 4.2. So sánh kết quả chức năng. ................................................... 114
Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ tái phát. ............................................................ 117


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC ẢNH
Ảnh 2.1:

Trần Duy D. và Tạ Thị L. (Thiết kế trước phẫu thuật)............47

Ảnh 4.1:

Lê Thị H. (Ung thư biểu mô tế bào vảy vùng da đầu - Tạo hình
bằng 2 vạt Imre 2 bên).......................................................99

Ảnh 4.2:

Nguyễn Văn B. (Tạo hình bằng vạt ALT) ......................... 105


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư da (UTD) gồm 2 nhóm chính là u hắc tố ác tính và ung thư
biểu mô da không phải hắc tố - chủ yếu gồm các loại: ung thư biểu mô tế
bào vảy (UT BMT BV - Squamous cell carcinoma), ung thư biểu mô tế bào
đáy (UT BMT BĐ - Basal cell carcinoma) và ung thư biểu mô tuyến
(UT BMT) phụ thuộc da (tuyến bã, tuyến mồ hôi). Tỷ lệ UT BMT phụ thuộc
da thấp và loại này có đặc điểm s inh bệnh học cũng như tiên lượng hoàn
toàn khác so với UT BMT BV và UT BMT BĐ [121]. Tỷ lệ mắc UTD ở
người da trắng là cao nhất: khoảng 200/100.000, người da đen mắc thấp
nhất, khoảng 10/100.000 và người da vàng có tỷ lệ mắc ở mức trung bình .
Các nguyên nhân gây UTD thường đư ợc nói tới nhiều là do tia cực tím, các
tổn thương viêm nhiễm mạn tính lâu lành, các sẹo cũ và vai trò của virus
sinh u nhú ở ngư ời (HPV) [83]. UT BMT BĐ là thể hay gặp nhất của UT D,

UT BMT BV, UT BMT BĐ ở vùng đầu mặt cổ. Những nghiên cứu về đặc điểm
lâm sàng, mô bệnh học, đặc biệt việc kết hợp phẫu thuật cắt bỏ u và phẫu
thuật tạo hình sau cắt bỏ hiện nay còn chưa nhiều và chưa đề cập đến cả hai
vấn đề này một cách đầy đủ và hệ thống.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô
bệnh học và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị UTBMTBV, UTBMTBĐ
của da vùng đầu mặt cổ” nhằm 2 mục tiêu chính sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của UTBMTBV, UTBMTBĐ
ở da vùng đầu mặt cổ.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị UTBMTBV, UTBMTBĐ của
da vùng đầu mặt cổ.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 Đặc điểm giải phẫu và mô học da vùng đầu mặt cổ
1.1.1 Mô học da
Theo John Hunter (2002) [79], da người có cấu tạo gồm ba lớp: thượng
bì, trung bì và hạ bì.
Da dầy (không lông)

Da mỏng (có lông)

Thân lông
Lỗ ống tuy ến mồ hôi
Thượng bì
Lưới bì


bào đáy, lớp tế bào gai, lớp lớp hạt và lớp sừng. Thượng bì không có mạch
máu, nó được nuôi dưỡng bởi dịch gian bào. Các sợi thần kinh chỉ phân nhánh
đến lớp đáy [47], [106].
- Lớp tế bào đáy: Chỉ gồm một hàng tế bào hình trụ xếp thẳng góc và tựa
trên màng đáy, nhân hình bầu dục. Rải rác, xen kẽ giữa các tế bào đáy còn có
các tế bào sắc tố (melanocyte) [6]. Nếu tổn thương lớp tế bào này đủ rộng sẽ
để lại sẹo.


4

- Lớp tế bào gai: Gồm 3-5 hàng tế bào nằm ngay trên lớp tế bào đáy, có
hình đa diện, bào tương rộng, nhân tròn nằm giữa tế bào.
- Lớp tế bào hạt: Gồm vài hàng tế bào nằm phía trên của lớp gai, gồm
các tế bào dẹt, trong bào tương có nhiều hạt sắc tố melanin.
- Lớp tế bào sừng: Nằm ngay trên lớp tế bào hạt. Đây là các tế bào dẹt,
không nhân và không có các bào quan.
Ngoài ra, thượng bì còn có các tế bào có tua như tế bào hắc tố làm nhiệm
vụ sản sinh hắc tố, tế bào Langerhans làm nhiệm vụ trình diện kháng nguyên.
1.1.1.2. Trung bì (Dermis)
Trung bì nằm dưới thượng bì và được phân cách với thượng bì bởi màng
đáy [49], [79]. Trung bì có hai lớp:
- Trung bì nông: Là lớp nuôi dưỡng, dày khoảng 1/10mm, có những nhú
liên kết - huyết quản nhô vào lớp thượng bì gọi là nhú bì hay gai bì. Các nhú bì
có độ cao và độ lớn khác nhau tùy từng vùng da. Ở da mặt, các nhú bì rất mỏng.
- Trung bì sâu hay còn gọi là trung bì chính thức: Lớp này dày hơn trung
bì nông, là mô liên kết khá dày, trong có chứa các mạch máu lớn hơn ở lớp
trung bì nông. Các sợi đàn hồi xoắn bện vào nhau, các bó collagen sắp xếp
theo hướng song song với mặt da. Ở lớp sâu cũng chứa các nguyên sợi, đại
thực bào, các đầu tận thần kinh, bạch huyết và phần phụ của da [128].


Đám rối trung bì sâu

Hình 1.2: Hệ thống mạch máu trong da
(Theo W. Sterry - 2006) [128]
Có hai loại động mạch cấp máu cho da [78], [79], [128]:
- Động mạch trực tiếp cấp máu cho da xuất phát từ các thân động mạch
lớn và chỉ đi đến các vùng da liên quan.


6

- Động mạch gián tiếp cấp máu cho da xuất phát từ một thân chung, cấp
máu cho các thành phần khác như cân, cơ.
Các động mạch da xuất phát từ các thân động mạch chính, theo các
vách liên thùy mỡ dư ới da để cho ra các nhánh động mạch dưới da (lướ i
mạch cấp 1) rồi chạy tới mặt sâu của lớp lưới trung bì. Các động mạch này
cho các nhánh bên tới tuyến mồ hôi, nang lông và trung bì, tạo thành đám rối
có diện chi phối rộng (đám rối trung bì sâu hay lưới mạch cấp 2). Hệ thống
lưới mạch cấp 2 rất phát triển ở vùng da mặt. Đám rối này nằm giữa lớp trung
bì và hạ bì. Từ đám rối này tách ra các nhánh xuyên đi lên vuông góc với da
để nối với đám rối nằm giữa lớp trung bì và lớp nhú. Những nhánh xiên lại
chia nhỏ tại lớp nông của nhú trung bì, tạo thành một hệ thống động mạch
phong phú (đám rối trung bì nông hay lưới mạch cấp 3). Từ đây cho các quai
mao mạch đến cấp máu cho vùng nhú trung bì [49], [128].
Các mao mạch phân bố dày đặc xung quanh biểu mô của lớp nhú, các
mao mạch này tạo thành những quai chạy sát với chiều lõm của các nhú trung
bì. Từ tiểu động mạch tách ra hai nhánh riêng biệt, các nhánh mao mạch lên
có đường kính 7-13m, còn các nhánh mao mạch xuống có đường kính 920m, hai nhánh hợp lại để tạo ra tiểu tĩnh mạch dưới nhú. Mật độ của các
quai mao mạch thay đổi tùy từng vùng của cơ thể, cao nhất ở vùng đầu chi

- Động mạch mặt: Xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, chạy vào vùng cổ
và mặt để cấp máu cho vùng này. Hai động mạch mặt có sự thông nối với
nhau qua các nhánh động mạch vòng môi, động mạch dưới hàm. Ở vùng mặt,
động mạch mặt cho các nhánh quan trọng: động mạch môi dưới, động mạch
môi trên và động mạch mũi bên [40], [72].


8

Hình 1.3: Các động mạch của vùng miệng và vùng đầu
(Theo Frank H. Netter - 1996 (bản dịch) [21]
1.1.3. Bạch huyết
Nhìn chung, bạch huyết đầu mặt cổ được chia thành 6 nhóm [5], [47], [52]:
+ Nhóm I: Nhóm dưới cằm, dưới hàm: Các hạch nằm trong tam giác
dưới cằm và dưới hàm. Tam giác dưới cằm được giới hạn bởi hai bụng trước
cơ nhị thân và đáy là xương móng; tam giác dưới hàm được giới hạn ở trên là
xương hàm dưới, hai cạnh dưới là bụng sau cơ nhị thân.


9

+ Nhóm II: Nhóm cảnh cao: Gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm hạch gai
trên (II bis): Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và
dây thần kinh gai IX nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc
phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ. Giới hạn
sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước cơ ức móng.
+ Nhóm III: Nhóm cảnh giữa: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của
tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh đến trên cơ
vai móng (mốc phẫu thuật). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới
hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.

vùng tai ngoài, vùng da đầu và vùng cổ.
1.1.4.1. Vùng mũi
Giới hạn trên: ngang gốc mũi, tiếp giáp với đơn vị trán
Giới hạn dưới: tiếp giáp với đơn vị môi ở nền mũi


11

Giới hạn hai bên: tiếp giáp với đơn vị má, từ góc trong mắt theo bờ dốc
của tháp mũi tới rãnh múi má.
- Dựa vào khung nâng đỡ mũi và da mũi, Natvig và cộng sự [11], [51]
chia mũi làm ba vùng như sau:
Vùng 1 (1/3 trên mũi): da nằm trên nền xương, có rất ít tuyến bã, d i
động dễ.
Vùng 2 (1/3 giữa): nền sụn mũi dày, có ít tuyến bã, di động dễ.
Vùng 3 (1/3 dưới): Nền sụn mũi mỏng, da có nhiều tuyến bã, di động rất kém.
- Dựa vào tính chất của da và cấu trúc của tổ chức nâng đỡ phía dưới,
Burget và Menick [51], chia mũi làm 9 tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ: 1 tiểu
đơn vị sống mũi, 2 tiểu đơn vị sườn mũi, 2 tiểu đơn vị góc mũi (tam gác mềm),
1 tiểu đơn vị vách mũi, 2 tiểu đơn vị cánh mũi và 1 tiểu đơn vị đầu mũi.

Thành bên sống

Lưng mũi

mũi
Đỉnh mũi
Cánh mũi

Tam giác mề m

 Giới hạn ngoài: chạy theo nếp trước tai tới góc hàm
 Giới hạn dưới: Bờ dưới xương hàm dưới
 Giới hạn trên: là đường nối gờ luân và má


13

 Vùng 3 (vùng hàm má):
 Giới hạn trong: rãnh môi cằm
 Giới hạn dưới: bờ dưới xương hàm dưới
 Giới hạn trên: tiếp giáp với vùng 1
 Giới hạn ngoài: tiếp giáp vùng 2
1.4.1.3. Vùng môi
- Giới hạn ngoài: rãnh mũi má và môi cằm
- Giới hạn dưới: nếp hằn giữa môi và cằm
- Giới hạn trên: nếp dưới mũi
Theo Burget và Menick (1985), với môi thì môi trên là quan trọng nhất
và được chia thành 4 tiểu đơn vị: 2 tiểu đơn vị ngoài, 2 tiểu đơn vị trong hợp
thành nhân trung, ngăn cách với tiểu đơn vị ngoài bằng gờ nhân trung.
1.4.1.4. Vùng mắt
Vùng mi mắt: các tác giả chia khuyết da mi làm 6 loại: khuyết da góc
mắt trong, góc mắt ngoài, khuyết da mi trên, khuyết da mi dưới, khuyết da cả
2 mi, sẹo nếp gấp chân vịt góc mắt trong.
1.4.1.5. Vùng tai ngoài
Gồm vành tai và ống tai ngoài. Vành tai là một vùng da sụn lồi lõm, hình
bầu dục, đầu trên to, có 2 mặt và bờ tự do [1]. Cấu trúc đặc biệt khác với các
vùng khác của cơ thể gồm: da - sụn - da. Chính vì vậy, trong phân loại của
AJCC (2010) [37] đã xếp tổn thương nguyên phát tại vùng tai ngoài là một
yếu tố nguy cơ cao về mặt giải phẫu.
1.4.1.6. Vùng da đầu