BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN HẢI NAM
ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI
chấn thương gan (40,7%), theo các tác giả này tỷ lệ chấn thương gan đứng thứ
hai sau chấn thương lách.
Trước đây phần lớn các trường hợp chẩn đoán chấn thương gan đều được
chỉ định mổ [64], [81]. Phẫu thuật chấn thương gan là phẫu thuật phức tạp,
đòi hỏi sự hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý của gan, hồi sức, kỹ thuật
mổ. Mặc dù vậy tỷ lệ tai biến, biến chứng trong và sau mổ còn khá cao. Theo
Michael Bartels [33], David J. Gillet [82] tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ
chấn thương gan trên 85%.
Ngày nay, nhờ những hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý, thương tổn
giải phẫu, cơ chế chấn thương, tiếp đó là sự phát triển vượt bậc của khoa
học kỹ thuật trong chẩn đoán hình ảnh với ứng dụng mang tính đột phá của
chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương bụng kín, cho phép xác
định rõ mức độ tổn thương của gan, lượng máu trong ổ bụng cùng các tổn
thương phối hợp, qua đó, làm thay đổi về cơ bản thái độ điều trị trong chấn
thương gan. Thực tế điều trị bảo tồn trong chấn thương gan đã được thực
hiện và áp dụng nhiều nơi trên thế giới cũng như ở Việt Nam với tỷ lệ
2
thành công cao. Bên cạnh đó những chấn thương gan phải điều trị phẫu
thuật cũng chiếm tỷ lệ không nhỏ, do tổn thương nặng, phức tạp không đáp
ứng được với điều trị bảo tồn.
Tuy nhiên để đưa ra những chỉ định chính xác giúp thày thuốc lâm sàng
phân loại điều trị bệnh nhân chấn thương gan chưa có nghiên cứu nào so sánh
đối chiếu lâm sàng với phân độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính, đồng
thời những đánh giá về kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương gan. Chính vì
vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn
thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều
trị vỡ gan chấn thương” với hai mục tiêu:
1. Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan đơn thuần
bằng chụp cắt lớp vi tính.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vỡ gan đơn thuần do
mô theo cơ chế gián tiếp.
b. Dây chằng tròn, mạc chằng liềm: đây là phương tiện cố định gan với
thành bụng trước, rất chắc chắn nên cũng là nơi dễ bị xé rách nhất. Nhẹ nhất
là tụ máu nhỏ dưới bao dọc theo chỗ bám của mạc chằng liềm, rồi đến rách
4
bao Glisson chảy máu, nặng hơn là xé sâu vào nhu mô gan do nhu mô bị
giằng khỏi chỗ bám.
c. Các dây chằng khác: ngoài các dây chằng đã nêu, nhiều khi có những
dây chằng như gan-tá tràng, gan-đại tràng, các dính bất thường giữa gan và
vòm hoành… khi bị chấn thương theo cơ chế gián tiếp các vị trí bám với gan
cũng có có nguy cơ bị xé gây chảy máu.
1.1.1.2. Cuống gan và các thành phần cuống gan
Hình 1.2: Liên quan cuống gan, cuống gan phải, cuống gan trái
Nguồn: Theo Frank Netter (1995) [15]
Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: tĩnh mạch cửa (TMC),
động mạch gan (ĐMG), đường mật. Các thành phần này đi cùng nhau, được
bọc chung trong bao Glisson và phân chia trong gan gần như nhau gồm 2
cuống: cuống phải và cuống trái [155]:
a. Cuống phải: từ chỗ chia đôi ở rốn gan cuống chạy sang phải dài 1cm,
khi đến đầu rãnh rốn trước mỏm đuôi thì chia làm 2: một chạy ngang sang
phải cho phân thuỳ sau, 1 chạy thẳng lên trên cho phân thuỳ trước.
* Cuống phân thuỳ sau: Cuống phần thuỳ sau tận cùng bởi 2 nhánh: 1 đi
ra phía trước tới góc phải của gan cho hạ phân thùy VI, 1 đi ra phía sau tới bờ
phải tĩnh mạch chủ dưới cho hạ phân thùy VII.
5
* Cuống phân thuỳ trước: Cuống này lúc đầu đi thẳng lên trên, thẳng
góc với mặt dưới gan, phân nhánh cho hạ phân thùy V rồi quặt ra sau tận cùng
2 nhánh cho hạ phân thùy VIII [14], [22].
b. Cuống trái: nằm trong rãnh rốn gan dài gấp 4 lần cuống phải, nó
Hình 1.3: Các tĩnh mạch gan phải, gan giữa, gan trái
Nguồn: Theo Frank Netter (1995) [15])
d. Tĩnh mạch Spiegel: nhận trực tiếp máu của thuỳ Spigel và vùng xung
quanh gồm 2 nhóm: những tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ dưới
bằng những lỗ rất nhỏ xắp xếp theo chiều dài của tĩnh mạch chủ dưới và những
tĩnh mạch tương đối lớn và rất đều đặn [14].
e. Tĩnh mạch gan phải phụ (tĩnh mạch Makuuchi): là những tĩnh mạch
nhỏ, dẫn máu trực tiếp từ các phần gan phải (V, VI, VII, VIII) đổ thằng vào
mặt bên tĩnh mạch chủ dưới [155].
Khi có chấn thương mạnh các chỗ đổ này có thể bị giằng xé gây rách
chảy máu dữ dội.
Tĩnh mạch
gan trái
Tĩnh mạch
gan giữa
Tĩnh mạch
gan phải
7
1.1.2. Ứng dụng trong phẫu thuật cắt gan
Năm 1951 Hjorstjo [88] đã phân gan thành 2 phần phải và trái ngăn cách
nhau bởi khe chính, phần trái gồm 2 khu giữa và bên ngăn cách bởi khe rốn,
khu bên lại được chia thành 2 phân thuỳ (lưng – bên, bụng – bên), phần phải
được chia thành 3 phân thuỳ lưng đuôi, bụng đầu và trung gian.
Sau Hjorstjo nhiều tác giả khác nhau đã nghiên cứu về phân thuỳ gan,
trong đó có 3 trường phái: Anh - Mỹ, Pháp và Việt Nam.
1.1.2.1. Theo các tác giả Anh-Mỹ
Năm 1953, Healey và Schroy [86] qua nghiên cứu 100 tiêu bản ăn mòn
đường mật trong gan đã chia gan thành 2 thuỳ bao gồm thùy phải và thùy trái
ngăn cách nhau bởi khe gian thuỳ. Thuỳ phải lại được chia thành 2 phân thuỳ:
Nguồn: Theo Couinaud C (1999) [61]
9
Quan điểm của Couinaud được áp dụng trên toàn nước Pháp và một số
nước nói tiếng Pháp. Một số tác giả Liên xô cũng tán thành quan điểm này.
1.1.2.3. Trường phái Việt Nam: năm 1963, Tôn Thất Tùng [27] đã thấy cần
phải có một danh pháp phân chia gan thống nhất để thuận lợi cho các nhà
phẫu thuật khi gọi tên các kiểu cắt gan khác nhau của mình. Ông đã phối hợp
2 quan điểm Anh- Mỹ và Pháp với kinh nghiệm Việt Nam để đưa ra một quan
điểm phân thuỳ gan thống nhất riêng của Việt Nam dựa theo sự phân bố
đường mật trong gan như sau:
a. Thuỳ: chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của
gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe
rốn. Còn lại gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật.
b. Nửa gan: hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay
khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành 2 phân thuỳ trước và sau ngăn
cách nhau bởi khe phải (khe bên phải); nửa gan trái được chia thành 2 phân
thuỳ giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn hay khe bên
trái). Riêng thuỳ đuôi được gọi là phân thuỳ lưng.
Các phân thuỳ lại được chia nhỏ thành các hạ phân thuỳ và được đánh số
giống các phân thuỳ của Couinaud từ I – VIII. Như vậy về nội dung phân chia
2 nửa gan, 8 hạ phân thuỳ là dựa theo Couinaud, còn 4 phân thuỳ thì theo các
tác giả Anh-Mỹ. Đề nghị mới của Tôn Thất Tùng chủ yếu là về danh pháp hệ
thống hoá lại các đơn vị phân chia theo cách sắp xếp riêng của Việt Nam.
Cách gọi tên và hệ thống hoá như vậy rất thuận tiện cho các nhà phẫu thuật
khi gọi tên các phẫu thuật tương ứng.
Tóm lại, hiện nay cách phân chia thuỳ gan của Tôn Thất Tùng được sử
dụng nhiều nhất và thuận tiện trong phẫu thuật cắt gan. Chúng tôi sử dụng
danh pháp của Tôn Thất Tùng trong nghiên cứu này.
10
Bên Trái
Diện
dưới
Bên
Khe bên trái
Khe
bên
trái
Khe PT trái
III
IV Giữa Trái
Trên/
Dưới
Giữa
Trái
IV
Cạnh
giữa
trái
Phải
VIII
Cạnh
giữa
phải Phải
I Đuôi Lưng I Lưng
11
Ứng dụng trong phẫu thuật để gọi tên các phẫu thuật cắt gan, hiện vẫn
chưa có sự thống nhất giữa các tác giả Anh-Mỹ và các tác giả Pháp. Cho đến
năm 2000, tại Brisbane (Úc) [148], đã diễn ra hội nghị phẫu thuật gan đã đưa
ra danh pháp về giải phẫu gan và phẫu thuật cắt gan. Chúng tôi xin giới thiệu
các tên gọi đang được dùng trong phẫu thuật cắt gan:
Bảng 1.2: Các tên phẫu thuật cắt gan [148]
Tên giải
phẫu
Việt nam Pháp Brisbane (2000)
II,III,IV Cắt gan trái
Hepatectomie
gauche
Left hemihepatectomy
V,VI,VII,VIII
Cắt gan phải
Hepatectomie
droite
hepatectomy
12
Hình 1.7: Danh pháp cắt
gan phải và trái theo
Brisbane (2000)
Nguồn: Theo Strasberg S.M
(2005) [148] Hình 1.8: Danh pháp cắt
phân thùy trước, phần
thùy sau, phần thùy 4 và
thùy trái theo Brisbane
(2000)
Nguồn: Theo Strasberg S.M
(2005) [148] Hình 1.9: Danh pháp cắt
1 hạ phân thùy và 2 hạ
1.2.1.4. Chụp nhấp nháy đồ
Chụp đường mật có đánh dấu phóng xạ là phương pháp có thể được lựa
chọn ở những bệnh nhân nghi ngờ có rò rỉ dịch mật vào ổ bụng [75], chụp
cắt lớp vi tính và siêu âm có thể giúp phát hiện dịch tự do trong ổ bụng
nhưng khó phân biệt dịch ascite, áp xe hay dịch mật [6], [112].
14
1.2.1.5. Chụp mạch máu
Chụp mạch máu ít được sử dụng, thường để đánh giá trước mổ hay điều
trị can thiệp qua đường nội mạch ở những trường hợp có thoát thuốc cản
quang ra ngoài mạch máu, giả phình động mạch, thông động- tĩnh mạch, chảy
máu tái phát, những trường hợp chảy máu do tổn thương tĩnh mạch gan có thể
kiểm soát bằng đặt ống thông (stent) trong tĩnh mạch [6], [26], [60], [100].
Hình 1.10: Hình ảnh thoát thuốc ĐM HPT VII
Nguồn: bệnh nhân Bùi Thị Th. 50T, Mã HS 19371/S34
Chụp mạch còn được sử dụng trong trường hợp chảy máu đường mật
[149], thấy thuốc cản quang đi vào đường mật ở vị trí có chảy máu đường
mật, biến chứng chảy máu đường mật sẽ làm bào mòn nhu mô gan, vậy
không nên điều trị nút mạch vì sẽ có nguy cơ hoại tử lan rộng trên một tổ
chức gan đã bị vỡ [114].
15 Hình 1.11: Hình ảnh giả phình
động mạch
Nguồn: BN Bùi Văn Ch. 48T
Mã HS 3589/S34
Hình 1.12: Hình ảnh thông động
tĩnh mạch
Nguồn: BN Lê Công T. 42T
Hình 1.15: Lớp cắt qua phần thấp của gan qua các HPT III, IVb, V, VI
Nguồn: Theo Trần Công Hoan (2007) [6]
* Tỷ trọng bình thường của gan
Tỷ trọng bình thường của gan khi không tiêm thuốc cản quang thay đổi
từ 54-68UH, các mạch máu có tỷ trọng thấp hơn, khoảng 45UH và vì thế
chúng có thể thấy được trên các lớp cắt chưa tiêm thuốc cản quang.
Sau khi tiêm tĩnh mạch nhanh thuốc cản quang với liều 1,5ml/kg cân
nặng, và tốc độ tiêm 10ml/s tỷ trọng của nhu mô gan cao nhất 93 ± 8 UH ở
giây thứ 45-60, sau đó tỷ trọng này giảm xuống một cách nhanh chóng.
b. Phân loại mức độ tổn thương gan trên cắt lớp vi tính
Đã có những hệ thống phân loại tổn thương khác nhau được đưa ra [110].
Năm 1994, dựa trên cắt lớp vi tính và những tổn thương trong phẫu thuật
Moore và Hội Phẫu Thuật Chấn Thương Mỹ (American Association for the
Surgery of Trauma - AAST) đã chia tổn thương gan thành 6 độ được thể hiện
trong bảng dưới đây [6], [103], [115], [117], [119], [152]:
18
Độ I: - Tụ máu dưới bao gan <10% diện tích bề mặt
- Rách nhu mô sâu < 1cm
Độ II: - Tụ máu dưới bao gan 10–50% diện tích bề mặt, tụ máu trong nhu mô <10cm
- Rách nhu mô sâu 1-3cm, dài < 10 cm
Độ III: - Tụ máu dưới bao > 50% diện tích bề mặt, tụ máu trong nhu mô >
10cm hay lan rộng.
- Rách nhu mô sâu > 3cm
Độ IV: - Tổn thương nhu mô 25 – 75% trong 1 thuỳ gan hay 1-3 hạ phân thuỳ
trong 1 thuỳ gan.
Độ V: - Tổn thương nhu mô >75% trong 1 thuỳ gan hay >3 hạ phân thuỳ
trong 1 thuỳ gan.
- Tổn thương mạch máu (tĩnh mạch gan/tĩnh mạch chủ dưới).
từ năm 1979 đến năm 1985 có 19 bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính. Đưa ra
kết luận cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trong
chấn thương gan đặc biệt trong điều trị bảo tồn chấn thương gan.
Năm 1987 Foley WD [77] nghiên cứu vai trò của chụp cắt lớp vi tính
19
trong chấn thương gan kín, nghiên cứu hồi cứu 20 bệnh nhân điều trị bảo
tồn, thấy rằng chụp cắt lớp vi tính phát hiện 14 trường hợp có máu trong ổ
bụng được hấp thụ hết trong vòng 1 tuần, có 1 trường hợp thấy dịch không
hết và bệnh nhân sau đó được phẫu thuật vì tổn thương tĩnh mạch gan giữa.
Ông đưa ra kết luận nên tiến hành chụp mạch can thiệp hoặc phẫu thuật ở
những bệnh nhân mà dịch máu trong ổ bụng không thoái triển trên chụp
theo dõi bằng chụp cắt lớp vi tính.
Năm 1989 Mirvis SE [110] trong nghiên hồi cứu 37/187 chấn thương
gan ở người lớn được chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính trước khi phẫu
thuật đã đưa ra kết quả: 31% điều trị bảo tồn thành công, 4 bệnh nhân
(10,8%) có phẫu thuật nhưng không can thiệp gì. Dựa trên những trường
hợp tổn thương gan đơn thuần ông đã đưa ra phân độ tổn thương gan gồm 5
độ, được dùng để tiên lượng hiệu quả điều trị.
Năm 1992 Pachter H.L [121] nghiên cứu 411 bệnh nhân chấn thương
gan đã đưa ra tiêu chuẩn để điều trị bảo tồn bao gồm: Huyết động ổn định
sau khi được truyền lượng dịch trung bình, không có dấu hiệu viêm phúc
mạc, không có tổn thương phối hợp cần phẫu thuật và một tiêu chuẩn quan
trọng là phải có cắt lớp vi tính.
Chụp cắt lớp vi tính không chỉ có giá trị trong chẩn đoán mà còn trong theo
dõi phát hiện biến chứng, ông đề nghị nên chụp kiểm tra sau 7 ngày để theo dõi
tiến triển. Chụp mạch can thiệp nên tiến hành ở những bệnh nhân có dấu hiệu tiếp
tục chảy máu trên phim chụp cắt lớp vi tính mà tình trạng huyết động ổn định.
Cùng năm 1996 Becker C.D [36] nghiên cứu tương quan giữa độ tổn
thương trên phim chụp cắt lớp vi tính với phẫu thuật ở những bệnh nhân chấn
thương gan thấy rằng độ tổn thương trên cắt lớp vi tính phản ánh đúng mức
Năm 2007 Trần Công Hoan [6] đã đánh giá khả năng chẩn đoán của cắt
21
lớp vi tính chấn thương gan với độ nhạy đạt mức tuyệt đối 100%, độ chính
xác 94,8%, giá trị dự báo dương tính 94,8%. Cắt lớp vi tính đánh giá mức độ
tổn thương gan do chấn thương đúng 84,6%, đạt 100% ở các độ I,IV,V,
77,8% ở độ II, 71,4% ở độ III.
Tóm lại, chụp cắt lớp vi tính là phương pháp ngày càng được áp dụng
rộng rãi ở Việt Nam và bước đầu khẳng định được vai trò quan trọng trong
chẩn đoán chấn thương bụng kín nói chung và chấn thương gan nói riêng [6].
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG GAN
1.3.1. Điều trị bảo tồn không mổ
- Theo dõi sát tại phòng hồi sức, cấp cứu 24 - 48h: huyết động theo
dõi 30 phút/ lần (đếm mạch đủ 60 giây), hồng cầu, hematocrit mỗi 6h (ghi
phiếu theo dõi) [11].
- Khi ổn định, có thể theo dõi tại bệnh phòng.
1.3.1.1. Lâm sàng
a. Mạch: Đếm mạch đủ 60 giây, 3 giờ 1 lần.
b. Huyết động: những ngày sau khoảng cách đo phụ thuộc lâm sàng.
c.Tình trạng bụng: diễn biến đau, chướng bụng, các dấu hiệu thành bụng,
d. Nhiệt độ: thường quy.
e. Vàng da, niêm mạc.
f. Diễn biến của các tổn thương phối hợp.
1.3.1.2. Cận lâm sàng
a. Công thức máu: khi vào và hàng ngày.
b. Sinh hóa máu, nước tiểu: khi vào và sau đó 2 ngày/lần hoặc nhiều
hơn tùy thuộc lâm sàng và tạng thương tổn.
c. Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính: khi vào những lần sau phụ thuộc diễn
biến lâm sàng.
1.3.1.3. Điều trị
a. Kháng sinh dự phòng.
trung tâm trên thế giới. Ở Việt Nam một số trung tâm lớn trong nước đã tiến
hành nút mạch điều trị chấn thương gan như bệnh viện quân đội trung ương
108, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Bạch Mai. Tại bệnh viện Việt Đức trong 5
năm (2006 - 2011) đã nút mạch điều trị chấn thương gan cho 24 bệnh nhân
trong đó 24 (100%) bệnh nhân nút mạch cầm máu thành công [4], [10].
1.3.2.1. Chỉ định [111]
- Bệnh nhân chấn thương gan được chẩn đoán trên chụp cắt lớp vi tính
có tổn thương mạch gan với các dấu hiệu thoát thuốc thì động mạch, giả
phình mạch hay thông động tĩnh mạch.
- Bệnh nhân được chẩn đoán trên chụp cắt lớp vi tính có chấn thương
gan độ III trở lên theo phân loại của Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Mỹ
(AAST-1994)
- Tình trạng huyết động ổn định khi vào viện hoặc sau khi được hồi sức.
- Có chỉ định điều trị bảo tồn không phẫu thuật.
1.3.2.2. Chống chỉ định
- Bệnh nhân chấn thương gan nặng không có chỉ định điều trị bảo tồn.
- Bệnh nhân có huyết động không ổn định sau khi đã hồi sức tích cực,
sốc tụt huyết áp không hồi phục.
- Bệnh nhân đa chấn thương có các tổn thương tạng khác trong ổ bụng
cần phải phẫu thuật
- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch.
- Bệnh nhân suy đa tạng, suy thận.
- Gia đình hoặc bệnh nhân không đồng ý thực hiện kỹ thuật điều trị nút mạch.
Copyright: Tài liệu đại học ©