1
ĐẶT VẤN ĐỀ
U nhú mũi xoang là loại u thường gặp nhất trong các khối u lành tính
mũi xoang có nguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5-4% các khối u vùng mũi
xoang ,được mô tả lần đầu tiên bởi Ward và Billroth năm 1854[1]. Sau đó u
nhú mũi xoang được nhiều tác giả mô tả dưới các tên gọi khác nhau. Năm
2005 Tổ chức y tế thế giới chia u nhú mũi xoang được chia làm 3 loại mô
bệnh học gồm có u nhú thường, u nhú đảo ngược, u nhú tế bào lớn ưa axit[2],
[3],[4],[5].trong đó u nhú đảo ngược với đặc tính hay tái phát và có khả năng
ung thư hóa. Với đặc điểm lâm sàng ít đặc hiệu, tuy nhiên hiện nay với các
phương tiện chẩn đoán tiên tiến, hiện đại thì việc xác định u nhú mũi xoang
không còn quá khó khăn cho cac thầy thuốc lâm sàng. Vấn đề thời sự khi
nghiên cứu về u nhú mũi xoang những năm gần đây là cơ chế bệnh sinh.
Cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ khoảng một thập kỷ trở lại
đây các nhà khoa học trên thế giới đã đưa ra một số yếu tố thuận lợi dẫn đến
bệnh u nhú mũi xoang như dị ứng, viêm nhiễm, hút thuốc lá, làm việc trong
môi trường bụi, hoá chất , mà nổi trội lên cả là hàng loạt các bằng chứng về
mối liên quan giữa HPV và u nhú mũi xoang. Để từ đó đề xuất các phương
pháp điều trị mới đi vào bản chất của bệnh. Một số tác giả đã thử nghiệm sử
dụng thuốc chống vi rút để điều trị u nhú mũi xoang[6],[7] tuy nhiên số ca
nghiên cứu còn ít và kết quả còn hạn chế.HPV và u nhú mũi xoang vẫn còn là
vấn đề rất mở,cần thêm nhiều nghiên cứu và bằng chứng cụ thể hơn.
Tính đến nay phẫu thuật là phương pháp hiệu quả nhất để điều trị u nhú
mũi xoang. Trước đây là phẫu thuật đường ngoài(phẫu thuật mở cạnh mũi,
Rouge denker, lột gang tầng giữa sọ mặt,phẫu thuật Caldwell luc) cắt một
phần hay toàn bộ phần giữa xương hàm tùy theo mức độ lan rộng cuả khối u.
Ngày nay cùng với sự phát triển của nội soi. Phẫu thuật nội soi có nhiều ưu
2
điểm hơn,tỏ ra vượt trội trong việc kiểm soát đầy đủ các tổn thương ở hốc
xoang sâu,dần thay thế phẫu thuật ngoài.phẫu thuật ngoài chỉ còn áp dụng ở
những trường hợp UNMX lan rông, ung thư hóa hoặc tái phát nhiều lần.

sinh và điều trị của u nhú đảo ngược: do HPV gây ra, thường gặp ở nam
giới,tuổi mắc bệnh trung bình là 50,khối u có dạng polyp một bên hốc
mũi,xuất phát từ vách mũi xoang,điều trị triệt để nhất bằng phẫu thuật mở
cạnh mũi,tỷ lệ ác tính kết hơp là 7% - 10%. Các tác giả Pelause (1992) [16],
Vrabec (1994) [17], Betrand (1999) [18] khi nghiên cứu về u nhú đảo ngược
đều có các kết luận tương tự như trên
- Năm 1991 ,Tổ chức y tế thế giới thống nhất đưa ra phân loại gồm hai
4
loại dựa trên bản chất mô bệnh học của u[1],[19],[20]: u nhú thường và u nhú
đảo ngược
- Năm 1996, Miller [21] báo cáo 5 trường hợp u nhú đảo ngược xâm lấn
nội sọ,trong cả 5 trường hợp đều không timg thấy tổn thương ác tính trên mô
bệnh học.
- Năm 1999, Hanna [22] công bố 12 trường hợp u nhú đảo ngược xâm
lấn nội sọ: 7 ca xâm lấn nội sọ nhưng ngoài màng cứng,5 ca vượt qua màng
cứng xâm lấn vào nhu mô não.Miller và Hanna gọ các trường hợp này là u
nhú đảo ngược lành tính xâm lấn .
- Năm 2005 ,Tổ chức y tế thế giới [2],[3],[4],[5]thống nhất đưa ra phân
loại mô bệnh học u nhú mũi xoang gồm 3 loại:u nhú thường, u nhú đảo
ngược và u nhú tế bào lớn ưa axit
- Trước năm 1970 phẫu thuật u nhú theo đường kinh điển,từ lâu phẫu
thuật được coi là phương pháp hiệu quả nhất được áp dụng để điều trị u nhú
đảo ngược bao gồm các phẫu thuật: mở cạnh mũi,Rouge – Denker, Caldwell
Luc[1],[9],[10],[23]
- Năm 1993,Stankiewicz [24]tiến hành phẫu thuật nội soi láy u nhú đảo
ngược, bước đầu cho kết quat khả quan tuy nhiên tỷ lệ tái phát còn cao hơn so
với các phẫu huật kinh điển.
- Năm 2000, Krouse [25]qua tổng kết lâm sàng,hiệu quả các phương
pháp phẫu thuật của 1426 trường hợp u nhú đảo ngược đã đề xuất phân loại u
nhú đảo ngược làm 4 giai đoạn nhằm giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn

xương bướm.trong đó liên quan trực tiếp giữa hốc mũi và hệ thống xoang là
đoạn giữa. đoạn này gồm mảnh thủng của xương sàng phía trong và phần
ngang xương trán ở phía ngoài tạo thành trần các xoang sàng,phần trần xoang
sàng ở ngoài có thể dày hơn ở giữa khoảng 10 lần[32] ranh giới của hai phần
trên là chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo
6
- chiều dọc trước – sau. Khi phẫu thuật nội soi mở xoang sàng chỉ nên
thao tác ở phía ngoài rễ cuốn giữa tránh biến chứng rò dịch não tủy do vỡ
mảnh sàng, vì vậy rễ cuốn giữa là mốc giải phẫu rất quan trọng.
1.2.1.2. Thành ngoài: Vách mũi xoang
- Vách mũi xoang không bằng phẳng do sự hiện diện của các xương
cuốn và khe cuốn tương ứng. Xương cuốn thông thường đi từ dưới lên trên
bao gồm: xương cuốn dưới, xương cuốn giữa và xương cuốn trên. Đôi khi có
xương cuốn thứ tư gọi là cuốn Santorini nằm ở trên xương cuốn trên.
- Ngách mũi là những khe rãnh được tạo bởi các cuốn mũi với vách mũi
xoang, với tên gọi tương ứng với cuốn mũi bao gồm ngách dưới, ngách giữa
và ngách trên.
1.xương trán 2. Mảnh thủng xương sàng
3. Mào sàng
4. vách ngăn mũi 5. Xoang sàng
6. Cuốn trên
7. cuốn giữa.
Hình 1.1: thành trên hốc mũi và trần các xoang
sàng[33]
Cc
c
ffvvd
7
+ Ngách mũi dưới: Phía trước-trên có lỗ thông của ống lệ tỵ. Phía sau
trên là nơi tiếp nối của mỏm hàm xương cuốn dưới và xương khẩu cái.

1.2.2 .Giải phẫu các xoang cạnh mũi:
- Bao gồm các xoang hàm, hệ thống xoang sàng, xoang trán và xoang
bướm, trong đó xoang hàm và xoang sàng là hai hệ thống xoang có liên quan
mật thiết với phức hợp lỗ ngách [36] [37]
Hình 1.5: Hệ thống xoang trước trên diện cắt coronal [38]
1.2.2.1 Xoang hàm:
Gồm hai xoang hai bên nằm trong xương hàm trên, xương hàm có hình
tháp, 3 mặt, một đỉnh và một đáy
- Mặt trên: tương ứng với sàn ổ mắt, ở mặt này có rãnh dưới ổ mắt chứa
thần kinh dưới ổ mắt.
- Mặt trước: tương ứng với hố nanh, là mặt phẫu thuật của xoang hàm.
- Mặt sau: liên quan đến hố chân bướm hàm
- Đáy xoang hàm: tương ứng với vách mũi xoang. Đáy xoang hàm liên
quan ở phía dưới với khe dưới, ở phía trên với khe giữa. Lỗ thông xoang hàm
đổ vào khe giữa. Ngoài ra còn có các lỗ thông xoang phụ.
- Đỉnh xoang hàm nằm trong xương gò má, ở phía ngoài
10
1.2.2.2 Xoang sàng:
- Hệ thống xoang sàng hay mê đạo sàng có cấu tạo rất phức tạp bao gồm
nhiều tế bào sàng, khối sàng có hộp hình chữ nhật dẹt nằm nghiêng kích
thước khoảng 3x4 cm chiều cao trước sau và 0,5-1 cm chiều ngang.
Hình 1.6: Xoang sàng và xoang bướm dưới diện cắt axial [38]
1. Xoang bướm 2. Xoang sàng 3. Hốc mũi
- Liên quan của khối sàng như sau:
+ Thành ngoài: liên quan với ổ mắt qua xương lệ và xương giấy
+ Thành trong: liên quan với xương cuốn trên, xương cuốn giữa và khe khứu
+ Thành trên: phía trước là đoạn sàng của xương trán, phía sau là đoạn
sàng lệ. Phía dưới là phần trên của xoang hàm.
+ Thành trước là gốc mũi và ngành lên xương hàm trên
+ Thành sau là mặt trước thân xương bướm

hẹp dần thành hình phễu trán đổ vào lỗ thông xoang trán.
1.2.2.4. Xoang bướm:
- Gồm hai xoang bướm phải và trái kích thước thường không cân xứng,
nằm trong thân xương bướm ngăn cách bởi vách ngăn. Lỗ thông xoang bướm
đổ ra ngách sàng bướm nằm giữa đuôi cuốn trên và vách ngăn.
- Xoang bướm có liên quan với những cấu trúc quan trọng đặc biệt là
nền sọ:
+ Thành trước: liên quan với tế bào trước bướm (tế bào onodi)
+ Thành bên: liên quan với động mạch cảnh trong nằm trong xoang tĩnh
mạch hang, các dây thần kinh II, III, IV, V1, V2, VI
+ Thành dưới: là nóc vòm, loa vòi ở hai bên.
+ Thành trên: liên quan đến tuyến yên.
13
Hình 1.8 :Lliên quan xoang bướm, thần kinh thị và động mạch cảnh
trong[41 ]
1. Thần kinh thị giác 2. Lỗ thông tự nhiên 3. Động mạch cảnh trong
1.2.3 Hệ thống mạch máu mũi xoang:
Hốc mũi được có một hệ thống mạch máu rất phong phú được cung cấp
bởi các nguồn:
1.2.3.1 Hệ động mạch cảnh ngoài:
- Là động mạch cấp máu chính cho hàm mặt. Từ nguyên ủy (phình cảnh
ngang mức bờ trên sụn giáp) đến sau cổ hàm và tận hết ở đó bằng cách chia đôi
thành 2 ngành cùng là động mạch hàm trong và động mạch thái dương nông.
- Động mạch cảnh ngoài có 6 nhánh bên: động mạch giáp trên, động
mạch lưỡi, động mạch mặt, động mạch hầu lên, động mạch chẩm và động
mạch tai sau. Trong đó nhánh cung cấp máu chính cho mũi xoang thường gặp
nhất là động mạch hàm trong và động mạch hầu lên.
14

Hình 1.9: Hệ thống mạch máu mũi xoang [42]

động mạch mắt, động mạch có hai nhánh vào mũi là động mạch sàng trước và
động mạch sàng sau:
- Động mạch sàng trước: tách khỏi động mạch mắt ngang mức cơ chéo
lớn, đi về phía trong qua cốt mạc hố mắt vào ống sàng đến hốc mũi cho hai
loại nhánh:
+ Những nhánh cho phần trên trước của vách ngăn.
16
+ Những nhánh cho phần trước của cuốn mũi
+ Động mạch sàng trước nối với động mạch mũi giữa và mũi dưới ở
ngách giữa của động mạch cảnh ngoài.
- Động mạch sàng sau nhỏ hơn động mạch sàng trước, chui qua ống sàng
sau vào mũi, ống này cách ống sàng trước khoảng 12mm về phía sau. Động
mạch sàng sau nuôi dưỡng vách ngăn và thành ngoài hố mũi nhưng ở phía sau.
1.3. ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO NIÊM MẠC MŨI XOANG:
Niêm mạc mũi xoang có hai loại: niêm mạc khứu giác và niêm mạc hô hấp
1.3.1. Niêm mạc khứu giác: phủ mặt dưới mảnh sàng diện tích khoản 2-3
cm2 màu vàng nhạt gồm một lớp biểu mô trụ tầng có 3 loại tế bào:tế bào cảm
thụ khứu giác,tế bào đỡ và tế bào đáy[43]
1.3.2. Niêm mạc hô hấp: gọi là niêm mạc Schneiderian đặc trưng bởi các tế
bào trụ có lông chuyển,gồm 3 lớp tế bào
- lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển: dày từ 30 – 70 µ, gồm 4 loại
tế bào[44]:
+ tế bào trụ có lông chuyển: 80% các tế bào biểu mô niêm mạc xoang.
Đó là tế bào hình trụ,bề mặt có các nhung mao và khoảng 200 – 300 lông
chuyển, chiều dài lông chuyển trung bình là 6µ và đường kính trung bình là
0,2µ. Các lông chuyển hoặt động trong môi trường dịch tạo nên các song vận
đọng lông chuyển có tác dụng vận chuyển chất nhầy
+ tế bào tuyến( TB Goblet): còn gọi là tế bào chế tiết vì có chức năng
chính là chế tiết chất nhầy giàu hydrate carbone, tạo nên độ dày lớp chất nhầy
trên bề mặt biểu mô.

khí, nằm ở xoang nhiều hơn ở mũi .
+ Niêm mạc vách ngăn là niêm mạc hô hấp có lông chuyển nhưng khá
mỏng, lớp tổ chức liên kết của niêm mạc vùng này mỏng và dưới niêm mạc là
các tuyến tiết nhày nhưng lớp tổ chức liên kết này dính chặt vào sụn vách
ngăn nên hạn chế hình thành polyp cũng như khối u [46]
1.3.3. Lớp chất nhầy:
Toàn bộ niêm mạc mũi xoang được bao phủ trên bề mặt bởi một thảm
mỏng chất nhầy do các tế bào chế tiết và tuyến dưới niêm tiết ra, thành phần
gồm 95 % là nước, 3% là chất hữu cơ, 2 % muối khoáng[45] lớp chất nhầy
có vai trò đặc biệt quan trọng, tạo thành một mặt phảng trung gian giữa niêm
mạc và không khí hít vào. Thảm nhầy gồm 2 phần cơ bản:
- một lớp mỏng ( 6 -8 µ) dang sol lỏng, nằm sát thân tế bào, các lông
chuyển ngâm mình trong đó nên gọi là dịch gian lông chuyển
- một lớp dày dạng gel, có tính nhớt và đàn hồi,nằm nông trên bề mặt lớp
sol, ở đầu mút lông chuyển, có tác dụng tạo nên sức căng bề mặt cho dịch
gian lông chuyển
1.4. SINH LÝ NIÊM MẠC MŨI XOANG:
1.4.1. Hoạt động thanh thải lông nhầy:
- vận động của lông chuyển:
+ lông chuyển trên bề mặt mũi xoang không đứng yên mà vận động
không ngừng trong lớp thảm nhầy, đó là chuyển động tròn của lông chuyển
theo chiều kim đồng hồ,mỗi lông sẽ tạo ra một sóng kích thích các lông bên
cạnh làm nó chuyển động theo, sau đó các lông căng ra và quét theo cùng một
19
hướng tạo nên song liên tục để vận chuyển chất nhầy.nhiều yếu tố ảnh hưởng
tới hoạt động của lông chuyển: độ ẩm, nhiệt độ, thành phần khí thở vào, số
lượng và chất lượng dịch nhầy…. tuy nhiên hai yếu tố căn bản nhất quyết
định hoạt động của lông chuyển là độ đàn hồi và độ nhớt của thảm nhầy.
- hoạt động thanh thải:
+ hoạt động thanh thải là quá trình sinh lý cơ bản của niêm mạc mũi

bệnh nhân của 15 nghiên cứu, theo phương pháp PCR đặc hiệu nhóm là 0-
77% trong 210 bệnh nhân của 10 nghiên cứu và theo phương pháp PCR cặp
mồi chung là 2-67% trong 349 bệnh nhân của 11 nghiên cứu.
- Các tác giả xếp loại kết quả HPV theo vị trí địa lí, mô bệnh học và
nhóm HPV. Chưa có nghiên cứu nào xác định được các yếu tố tuổi và giới có
liên quan đến u nhú đảo ngược, hay HPV có liên quan đến khu vực địa lí và
loại mô bệnh học. Một số nghiên cứu chỉ ra xu hướng gặp HPV ở nam giới và
tuổi trung niên.
- Tỷ lệ phát hiện HPV trong u nhú thường cao hơn u nhú đảo ngược,
thường gặp HPV 6/11 ở u nhú thường, tuy nhiên HPV lại xuất hiện nhiều
trong u nhú đảo ngược có loạn sản, ác tính và trong các trường hợp tái phát.
Tỷ lệ phát hiện HPV tăng cao trong nhóm u nhú đảo ngược có loạn sản nặng,
ác tính so với nhóm u nhú đảo ngược không loạn sản hoặc loạn sản nhẹ.
- Nguyễn quang trung (2012)[30] khi nghiên cứu về yếu tố nguy cơ HPV
u nhú mũi xoang thấy: Tỷ lệ HPV (+): 63 % các trường hợp,khi xác định 25
21
týp HPV thường gặp ở các nhóm nguy cơ khác nhau thấy: nhóm nguy cơ
thấp: phát hiện 43,4% týp 11 chiếm tỷ lệ cao nhất, không phát hiện týp
6.Nhóm nguy cơ cao: týp 16: 32,6%, týp 18: 10,8%. Lần đầu tiên phát hiện
týp 39: 6,5%, týp 58: 21,7%, týp 59: 2,1%.Không phát hiện thấy các týp sau:
31,33,35, 42,43,45,51,52,53,56, 57, 61,66,68,70,71,81,82. Từ đó đưa ra kết
luận: Không có mối liên quan giữa HPV với diễn biến lâm sàng: tuổi, giới, vị
trí xuất phát, giai đoạn u.Không có mối liên quan mật thiết giữa nhiễm HPV
với loại mô bệnh học và tổn thương biểu mô.
1.5.3 Đặc điểm lâm sàng:
1.5.3.1. Triệu chứng cơ năng:[9],[60],[61],[62]
- Ngạt tắc mũi một bên, tăng dần là dấu hiệu nổi bật. kế đến là các triệu
chứng: Chảy mũi, thường mũi nhày, Chảy máu mũi không thường xuyên, Đau
nhức vùng mặt, Có thể kèm theo mất hoặc giảm ngửi
- Các triệu chứng này chỉ ở một bên hốc mũi, khi có kèm theo dấu hiệu

mức độ xâm lấn của khối u hơn là khi không tiêm thuốc cản quang [29].
- Tư thế coronal: đánh giá tốt về các tổn thương xương và đánh giá tổn
thương theo chiều lên trên và sang phía bên hốc mũi như lên trên vào
xoang trán, mảnh sàng, nội sọ hay sang bên vào thành ngoài hốc mũi, các
thành ổ mắt
23Hình 1.10: CLVT coronal[36]
- Tư thế axial: đánh giá tổn thương theo chiều trước sau như ra mặt trước
xoang hàm hay ra phía sau vào xoang bướm, xoang sàng và đánh giá liên
quan với ổ mắt.
- CLVT mũi xoang nên lấy hai loại cửa sổ: cửa sổ xương cho thấy rõ cả
phần xương và phần mềm, rất có giá trị đánh giá sự khu trú của tổn
thương, phá hủy xương, cửa sổ nhu mô cho phép quan sát tổn thương
bệnh lý mô mềm.
- Chụp phim CLVT u nhú mũi xoang nhằm xác định chân bám và độ lan
rộng khối u để góp phần lựa chọn phương án phẫu thuật,
- CLVT cũng góp phần chẩn đoán phân biệt u nhú mũi xoang với các
bệnh lý có tổn thương xoang một bên như polyp đơn độc Killian, nấm xoang
hàm, ung thư mũi xoang.
- Đặc điểm u nhú mũi xoang trên phim CLVT:
+ U nhú mũi xoang là khối thuần nhất có đậm độ tương tự như tổ chức
phần mềm, trong u có thể có những nốt vôi hóa. Khối u tăng đậm lên khi tiêm
thuốc cản quang.
24
+ Hình thái u: thường có nhiều thùy
+ Kích thước u: từ 5-75mm (trung bình 35mm)
+ Vị trí: khối u thường xuất phát từ vách mũi xoang lấn vào khe giữa và
cuốn giữa, ngay phía sau của mỏm móc. Khi khối u còn khu trú trong hốc mũi