bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
trờng đại học y hà nội
hoàng quỳnh
đánh giá kết quả phẫu thuật ĐIềU TRị
hẹp niệu đạo sau do vỡ xơng chậu
tại bệnh viện việt đức
Đề cơng Luận văn thạc sỹ y học
Hà nội 2012
1
bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
trờng đại học y hà nội
hoàng quỳnh
đánh giá kết quả phẫu thuật ĐIềU TRị
hẹp niệu đạo sau do vỡ xơng chậu
tại bệnh viện việt đức
Chuyên ngành: Ngoại khoa
M số: 60.72.07ã
Đề cơng Luận văn thạc sỹ y học
Ngời hớng dẫn khoa học:
Ts. đỗ trờng thành
Ts. HOàNG LONG
Hà nội - 2012
2
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp niệu đạo là tình trạng bệnh lý hẹp khẩu kính niệu đạo hoặc giảm
tính giãn nở của niệu đạo [33]. Hẹp niệu đạo được ghi trong y văn từ thời hy
lạp cổ đại. Hiện nay, hẹp niệu đạo là một bệnh lý thường gặp trong các bệnh
khoa tiết niệu, nếu không được điều trị đúng sẽ để lại nhiều di chứng ảnh
hưởng đến sinh hoạt và chất lượng sống của bệnh nhân.
Hẹp niệu đạo là hậu quả của các loại tổn thương niệu đạo (do chấn

góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh lý này. Chính vì vậy, chúng tôi tiến
hành đề tài: “ Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ
xương chậu tại bệnh viện Việt Đức” nhằm mục tiêu:
1- Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý hẹp niệu
đạo sau do vỡ xương chậu.
2- Đánh giá kết quả các phương pháp phẫu thuật điều trị hẹp niệu
đạo sau do vỡ xương chậu.
5
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU NIỆU ĐẠO
Niệu đạo nguyên thuỷ được sinh ra từ xoang niệu sinh dục, ngay trên
nhánh của ống trung thận [8]. Chính từ niệu đạo nguyên thuỷ này hình thành
nên toàn bộ niệu đạo nữ. Đối với nam giới niệu đạo được hình thành từ hai
phần khác nhau: Niệu đạo trước ụ núi được hình thành từ niệu đạo nguyên
thuỷ, niệu đạo dưới ụ núi và niệu đạo màng được hình thành từ phần riêng
ngay dưới xoang niệu sinh dục.
Niệu đạo nam giới đi từ cổ bàng quang qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu
giữa tới đầu dương vật (hình 1.1). Về phương diện phẫu thuật niệu đạo chia
làm hai phần: niệu đạo trước (gồm niệu đạo dương vật và niệu đạo hành) và
niệu đạo sau (gồm niệu đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến).
Hình 1.1. Phân đoạn niệu đạo nam [9]
6
Hình 1.2. Niệu đạo nam [11]
1.1.1. Niệu đạo sau
1.1.1.1. Niệu đạo tuyến tiền liệt (TTL) dài 25-30mm, từ cổ bàng quang xuyên
từ đáy đến đỉnh tuyến tiền liệt, nhưng không theo trục của tuyến mà chạy
thẳng xuống hầu hết ở phía trước trục của tuyến. Niệu đạo có dạng cong ra
sau ôm phía sau xương mu, ở giữa mặt sau của niệu đạo có ụ núi lồi hình bầu
7

quanh và bất lực sinh dục.
1.1.1.4. Cấu tạo niệu đạo nam [8].
Niệu đạo là ống xơ chun, đi qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu, vật
xốp. Niệu đạo không phải là một đường thẳng hay cong đơn thuần [8, 80],
nó có hai chỗ cong (sau dưới xương mu và bờ trước xương mu) và 3 chỗ
phình (hố thuyền, xoang hành, xoang tiền liệt), 4 đoạn hẹp (lỗ sáo, đoạn
xốp, đoạn màng, cổ bàng quang). Cả toàn bộ chiều dài niệu đạo 15-17cm
có cấu tạo các lớp:
* Lớp cơ gồm các thớ dọc ở trong và lớp cơ vòng ở ngoài. Tuy vậy,
cũng có những nét cấu tạo riêng ở từng đoạn, lớp thớ cơ vòng của niệu đạo
tuyến tiền liệt liên tiếp với lớp thớ cơ của bàng quang tạo nên cơ thắt trơn
(sphincter lisse).
Cơ thắt trơn bọc quanh niệu đạo chỉ ở 1/4 trên của đoạn tiền liệt. Cơ
thắt trơn thực ra là thớ các cơ bàng quang phát triển dầy lên (Henlé) rải ra đan
chéo nhau hoặc xoắn ốc quanh cổ bàng quang tiếp với niệu đạo và còn lan tỏa
xuống thấp theo chiều dài mặt sau niệu đạo của phần dưới ụ núi và niệu đạo
màng. Cơ thắt trơn có tác dụng thắt niệu đạo khép kín cổ bàng quang giữ
nước tiểu trong bàng quang lúc không cần đi tiểu [76].
Cơ thắt vân niệu đạo (sphincter strié) [68] thuộc lớp cơ đáy chậu. Cơ
thắt vân được mô tả 3 loại thớ:
+ Thớ trên tách từ bó ngồi mu của cơ nâng.
+ Thớ giữa từ cân đáy chậu sâu.
+ Thớ dưới tách từ cơ hành hang.
10
Các thớ này còn chui trong cân đáy chậu giữa xuyên vào mỏm tuyến tiền
liệt lan toả ra phía trước tới cổ bàng quang tăng cường cơ thắt trơn. Cơ thắt vân
bọc quanh niệu đạo màng như một vòng tròn nhưng ở đoạn tiền liệt tuyến phía
trên bị toác ra ở mặt trước (hình 1.6). Cơ thắt vân có tác dụng tăng cường cho cơ
thắt trơn giữ chủ động cân bằng tiểu tiện, và cũng có tác dụng quan trọng là làm
cho tinh dịch được phóng nhanh qua các đoạn của niệu đạo trước [69].

tuyến và đổ về tĩnh mạch thẹn trong.
+ Thần kinh gồm các nhánh tách ở đám rối thần kinh hạ vị (plexus
hypogastrique) và dây thẹn trong (nerf honteur interne) (hình 1.7). Đám rối hạ
vị bao gồm hai loại thần kinh đến: Ở phần trên đi từ trung tâm ngực lưng T10,
T11,T12, L1,L2; phần dưới là các sợi từ trung tâm tuỷ cùng S2,S3,S4. Dây
thần kinh thẹn trong là dây nhận cảm các thông tin ở ngoài da, nó là dây thần kinh
nhận cảm bản thể của vật hang và các cơ vùng tầng sinh môn. Dây thần kinh này
là một bộ phận của cung phản xạ cương dương, nếu nó bị đứt phản xạ này không
thể thực hiện được [32]. Dây thần kinh này còn đảm bảo trương lực cơ vùng tầng
sinh môn, đảm bảo sự cương cứng dương vật [4, 6, 76].
13
Hình 1.7. Thần kinh đáy chậu nam (trích từ 9)
1.1.2. Động học niệu đạo [75]
Cấu trúc giải phẫu, phân bố thần kinh bên trong và bên ngoài đã tạo
cho niệu đạo một lực cản thụ động và chủ động khi nước tiểu đi qua. Đo áp
lực niệu đạo lúc nghỉ, sự duy trì áp lực này khi nghỉ và khi tiểu tiện sẽ nhận ra
vai trò của từng yếu tố của niệu đạo.
* Lớp mạch dưới niêm mạc có tác động nhỏ đến sức cản niệu đạo.
* Cơ trơn đảm bảo một nửa lực cản niệu đạo. Sụt giảm áp lực dưới tác
động của alpha-bloquants nhiều hơn ở niệu đạo giữa so với phần ngoài, thể
hiện sự phân bố không đồng đều các sợi cơ trơn trên toàn bộ chiều dài niệu
đạo. Tính liên tục vùng trigone niệu đạo được thể hiện bởi việc tăng áp lực
niệu đạo khi bàng quang giãn ra.
* Cơ vân cũng được phân bổ một cách không đồng đều, nhiều hơn ở
phần lưng niệu đạo. Cơ vân đảm bảo 60% áp lực niệu đạo giữa, 50% áp lực
14
niệu đạo ngoài. Vẫn thấy hoạt động co cơ vân lúc niệu đạo nghỉ (thấy được
trên điện cơ).
* Các thành phần khác của niệu đạo cũng tham gia một phần nhỏ vào
sức cản niệu đạo lúc nghỉ. Nó tạo nên đáp ứng niệu đạo khi gắng sức bằng

bất thường về tiểu tiện mà nguyên nhân được xác định bằng hỏi bệnh, thăm
khám lâm sàng, và những xét nghiệm động học nước tiểu cao cấp khác.
* Phương pháp đo
Quan sát trực tiếp bệnh nhân đái, đôi khi khó thực hiện trong thực tế, là
một phương pháp rất không chính xác, trừ trường hợp bệnh nhân đái khó
nhiều. Chất lượng tia nước tiểu được đánh giá bằng tốc độ của nó, một số tác
giả cho rằng tia nước tiểu càng mạnh khi sức đề kháng niệu đạo càng thấp mà
quên rằng ống càng hẹp ở đầu thì tia nước càng mạnh và đó cũng chính là sức
cản dòng tiểu. Keitzer, Huffman, Lyon và Smith [79] đã nghĩ ra một phương
pháp đo lưu lượng dòng tiểu dựa trên sự thay đổi tiếng động mà tia nước tiểu
đập vào một cái trống; tiếng động này phụ thuộc vào tốc độ dòng chảy, phụ
thuộc chính vào đường kính của lỗ niệu đạo.
Lưu lượng nước tiểu có thể được ghi lại bằng cách đo khối lượng nước
tiểu được tích tụ trong một ống cố định trên một đĩa quay liên tục. Ngoài ra
còn rất nhiều phương pháp đo khác.
* Các thông số của biểu đồ lưu lượng nước tiểu
Xác định các thông số tiểu tiện.
+ Lưu lượng tối đa
+ Lưu lượng trung bình
+ Thời gian và khối lượng của lưu lượng tối đa
+ Thời gian của một lần tiểu tiện
* Những thay đổi của lưu lượng nước tiểu
+ Phụ thuộc vào khối lượng nước tiểu
Tất cả các thông số đều tăng lên tuỳ thuộc vào khối lượng nước tiểu.
Tốc độ dòng chảy ban đầu là một chỉ số không phụ thuộc vào khối lượng
nước tiểu, nó phụ thuộc vào sự mở cổ bàng quang. Tốc độ này giảm đi trong
16
bệnh lý xơ cứng cổ bàng quang hoặc u phì đại TLT. Nó có thể bình thường
hoặc tăng lên trong trường hợp tắc niệu đạo xa ở nam giới, tắc miệng sáo niệu
đạo ở cả hai giới.

Năm 1980 Pennal và Tile [34, 39] đưa ra một bảng phân loại vỡ xương
chậu dựa trên cơ chế về lực ép vào khung xương chậu khi bị chấn thương.
Bảng phân loại của Tile giúp hiểu một cách động học vỡ xương chậu trong
không gian 3 chiều. Theo cách phân loại này, Tile chia ra làm 3 nhóm:
* Loại A: gãy vững
+ A1: Gãy một phần xương chậu không ảnh hưởng đến độ vững của
khung xương (hình 1.8).
+ A2: Gãy cánh chậu hoặc gãy cung trước không di lệch (hình 1.8).
+ A3: Gãy ngang xương cùng cụt, không ảnh hưởng tới độ vững chắc
của khung xương chậu (hình 1.10).
Hình 1.8. Gãy một phần xương chậu (loại A) [34]
* Loại B: gãy mất vững theo hướng ngang, còn vững theo hướng dọc
+ B1: (hình 1.9) gãy do lực ép theo hướng trước sau, gây tổn thương ở
3 mức độ:
- Độ 1: gãy xương mu < 2,5 cm, cung sau của khung chậu không
bị thương tổn.
- Độ 2: gãy xương mu > 2,5 cm kèm với gãy một cung sau
khung chậu.
18
- Độ 3: gãy xương mu > 2,5 cm kèm với gãy hai cung sau khung chậu.
+ B2: lực ép từ thành bên, làm mất vững xoay trong. Tổn thương cung
trước và cung sau cùng bên ( hình 1.9).
+ B3: tổn thương cả hai bên theo kiểu gấp quyển sách (hình 1.9).
Hình 1.9. Chấn thương xương chậu loại B [34]
* Loại C: gãy mất vững, di lệch theo chiều ngang và chiều thẳng
đứng. Được chia thành các mức độ như sau:
+ C1: Gãy mất vững theo hướng ngang và hướng dọc của một bên
khung chậu (hình 1.10).
+ C2: Gãy mất vững cả hai bên khung chậu (hình 1.10)
+ C3: Gãy mất vững cả hai bên kết hợp với vỡ ổ cối ( hình 1.10).

20
Niệu đạo màng trong khi đó bị cố định một đầu vào cân tầng sinh môn,
cân này lại đi tới gắn chặt vào xương mu, ngược lại bàng quang và phần thấp
tiền liệt tuyến lại dính lỏng lẻo vào xương mu, khi bị lực tác động ép nó sẽ bị
đẩy lên trên (hình 1.11). Do đó niệu đạo màng có khi bị kéo dài ra do tính đàn
hồi mà vẫn chưa bị đứt. Nếu lực tác động đủ mạnh niệu đạo sẽ bị đứt không
hoàn toàn và hoàn toàn tại vị trí nối giữa niệu đạo hành và niệu đạo màng.
Hình 1.11. Hướng di lệch của niệu đạo tiền liệt tuyến khi vỡ xương chậu [50]
Hình 1.12. Sơ đồ minh họa cơ chế, vị trí tổn thương NĐS trong VXC [ 50]
21
Khi niệu đạo sau bị đứt hoàn toàn, tiền liệt tuyến bị di lệch lên cao. Đứt
các tĩnh mạch xung quanh tiền liệt tuyến tạo nên khối máu tụ lớn càng đẩy
tiền liệt tuyến lên cao hơn

(hình 1.11).
+ Vỡ tuyến tiền liệt và đứt niệu đạo tuyến tiền liệt: cùng cơ chế chấn
thương như trên, có thể do sức ép gây vỡ dập tuyến tiền liệt và đứt niệu đạo
tuyến tiền liệt. Có trường hợp là do các đầu gẫy của xương mu đâm vỡ tuyến
tiền liệt đứt niệu đạo.
+ Những tổn thương trên đều gây:
- Chảy máu nặng ở đáy chậu do thương tổn của mạch máu ở tiểu khung
có khi cả động tĩnh mạch chậu trong, các đám rối tĩnh mạch sau xương mu,
đám rối Santorini chảy máu và tụ máu lan tràn khoang Bogros, sau phúc mạc
lan tới hố thận trước và sau bàng quang, khoang Retzius [24].
- Đứt niệu đạo sau đồng thời cơ thắt vân niệu đạo cũng bị đứt.
- Cùng cơ chế VXC, biến chứng tiết niệu, những tổn thương vỡ bàng
quang ngoài phúc mạc - trong phúc mạc cũng thường phối hợp với ĐNĐS.
- VXC cũng có thể gây các chấn thương khác phối hợp trong ổ bụng:
thủng trực tràng, thủng ruột non gan, lách
- Các thương tổn phối hợp khác như : gẫy xương đùi - gẫy xương cẳng

thương cơ thắt kèm theo hoặc do khối máu tụ xơ hoá ở sau xương mu lan rộng.
23
Ảnh 1.4: Hình ảnh X quang thể hiện hẹp niệu đạo sau phức tạp [69]
1.2.2.2. Thương tổn giải phẫu bệnh
Đoạn niệu đạo hẹp, lòng niệu đạo bị chít hẹp. Niêm mạc niệu đạo bị phá
hủy thay thế bởi lớp xơ, chỗ còn lại dầy chắc, lớp dưới niêm mạc cũng xơ dầy,
toàn bộ thành niệu đạo không còn rõ các lớp thanh cơ mạc chỉ còn là một khối
xơ chắc, ngấm các tế bào viêm, có chỗ ứ đọng các ổ áp xe nhỏ.
Chiều dài niệu đạo màng là 1,5cm. Khi bị đứt do sự co kéo của cân đáy
chậu, dây chằng mu tuyến tiền liệt, cơ niệu đạo trực tràng và các khối máu tụ ở
cân đáy chậu đẩy cổ bàng quang lên cao [69]. Tất cả các mô xung quanh niệu
đạo xơ lan rộng, dài trên 2cm hay hơn nữa nếu có cả thương tổn dập đứt niệu
đạo tuyến tiền liệt – hẹp niệu đạo sau toàn bộ dài 3- 4 cm và hẹp cổ bàng quang .
1.2.3. Chẩn đoán bệnh lý hẹp niệu đạo sau
Bệnh cảnh lâm sàng thường điển hình: bệnh nhân VXC - ĐNĐS, tiểu
tiện khó, tia nước tiểu nhỏ dần, hoặc không đi tiểu qua đường niệu đạo mà có
dẫn lưu bàng quang trên xương mu. Nhưng vấn đề quan trọng là đánh giá các
mặt của bệnh lý này ở mỗi bệnh nhân cụ thể:
- Tình trạng toàn thân của bệnh nhân sau đa chấn thương VXC- ĐNĐS
phải ổn định: thương tổn các tạng đã lành, gẫy xương đã ổn định, vết thương
phần mềm chỗ loét đã liền sẹo kín.
24
- Mức độ HNĐS: hẹp niệu đạo hoàn toàn hay không hoàn toàn, đoạn
hẹp ngắn hay dài.
- Các thương tổn phối hợp: rò niệu đạo đáy chậu, rò niệu đạo trực
tràng, tổn thương cổ bàng quang, tổn thương niệu đạo trước
1.2.3.1. Các triệu chứng cơ năng
- Đái khó tia nước tiểu nhỏ dần, vì bí đái mãn tính nên bệnh nhân thường
trong tình trạng bị kích thích đái nhiều lần, phải rặn khi muốn tiểu tiện.
- Hẹp niệu đạo sau đặc biệt có ảnh hưởng rất lớn đến bất lực sinh dục