BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐỖ XUÂN HAI

NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
THAY VAN HAI LÁ BẰNG VAN CƠ HỌC ST. JUDE
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2019


2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý van hai lá là bệnh van tim phổ biến nhất tại nước ta [1], nguyên
nhân chủ yếu do thấp tim, những báo cáo gần đây cho thấy rằng mặc dù cơ
cấu bệnh tim mạch đã có những thay đổi nhưng tỷ lệ bệnh thấp tim ở trẻ em
trong độ tuổi đến trường còn cao chiếm khoảng 0,3% [2]. Phần lớn những
bệnh nhân mắc bệnh van tim này đều dẫn đến suy tim ở độ tuổi lao động và là
gánh nặng cho gia đình và xã hội [3], [4].
Điều trị bệnh lý van hai lá gồm điều trị nội khoa và ngoại khoa, điều trị
nội khoa với mục đích điều trị triệu chứng, dự phòng các biến chứng và hỗ trợ
phẫu thuật, điều trị ngoại khoa sẽ can thiệp trực tiếp vào van hai lá làm thay
đổi cấu trúc bộ máy van hai lá nhằm cải thiện huyết động cho người bệnh. Từ
những năm đầu thế kỷ XX, nhiều nhà khoa học đã tiến hành phẫu thuật tim
mạch thực nghiệm, đến năm 1923 Elliot Cutler đã nong van hai lá bằng dụng
cụ đầu tiên. Với sự ra đời của máy tuần hoàn ngoài cơ thể năm 1953 của
Gibbon cho phép tiếp cận an toàn và tái tạo các buồng tim thì phẫu thuật tim

phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học St.Jude tại Bệnh viện Trung
ương Quân đội 108” nhằm mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được
phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học St.Jude.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học
St.Jude tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.


4


5

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NGOẠI KHOA VAN HAI LÁ
Van hai lá còn gọi là van nhĩ thất trái cấu tạo gồm vòng van, lá van, dây

chằng, cột cơ. Cấu trúc này có tác dụng như chiếc van một chiều đưa máu từ
nhĩ trái (NT) xuống thất trái (TT). Theo tác giả Carpentier van hai lá gồm các
thành phần sau: vùng nối van – tâm nhĩ; các lá van và hệ thống treo van [8].
1.1.1. Vùng nối van - tâm nhĩ
Vùng nối van - tâm nhĩ là nơi tiếp nối lá van với tâm NT. Trong phẫu
thuật tim xác định vị trí vùng này dựa vào sự khác biệt mầu sắc giữa NT (màu
hồng nhạt) và các lá van (màu vàng nhạt). Căn cứ vào vị trí vùng nối van –
tâm nhĩ để xác định vị trí vòng van. Vòng van hai lá (VHL) cách vùng này
2mm về phía trước và là cấu trúc không thể nhìn thấy được từ mặt tâm nhĩ.
Xác định vị trí vòng van là rất quan trọng trong phẫu thuật VHL vì là nơi các


đường

kính

trước

Hình 1.1. Vòng van hai lá
*nguồn: theo Capentier A. (2010) [8]

sau với hai điểm thấp nhất là 2 tam giác sợi và hai điểm cao nhất là điểm giữa
của vòng van trước và vòng van sau [8]. Góc tạo bởi 2 điểm cao nhất của
vòng van với nền van ĐMC là 120º (hình 1.2.).
Vùng nối van - tâm nhĩ

Lá van

Tam giác sợi

Hệ thống
treo van

Hình 1.2. Van hai lá, vùng nối van - tâm nhĩ và các tam giác sợi.
*nguồn: theo Capentier A. (2010) [8]

Trong phẫu thuật VHL, 4 cấu trúc liên quan chặt chẽ với vòng VHL
[8]:


7

Xoang vành


8

- Lá van trước còn gọi là lá lớn bám vào vị trí tương ứng với vách liên
thất và vòng van ĐMC, chỗ bám chưa tới 1/2 chu vi vòng van, chiều rộng
trung bình của lá van lớn là 22mm và lá trước có diện tích lớn hơn lá sau.
- Lá van sau còn gọi là lá nhỏ bám vào vùng tương ứng với thành sau
TT, chiếm hơn 1/2 chu vi vòng van nhưng chiều rộng hẹp 10 - 13mm. Các lá
van mềm mại có độ dày khoảng 1 - 3mm [8].
Diện tích của lá van (khoảng 1868mm²) bao giờ cũng lớn hơn diện tích
lỗ van (855mm²). Do vậy, khi bệnh tim gây dãn vòng van hoặc thấp tim gây
co rút lá van thì diện tích lá van sẽ không đủ để đóng kín lỗ van, dẫn đến hở
van. Bình thường diện tích lỗ van hai lá trong khoảng 4 - 6cm2/người lớn.
Các lá van rất mỏng và mềm mại, độ dày 1 - 2mm ở phần nền và thân
lá van, khoảng 2 - 3mm ở phía bờ tự do. Hai mép van nằm cách vòng van 5 6mm và khoảng cách hai mép van 30 - 35mm. Tác giả Carpentier chia mỗi lá
van thành ba vùng, sự phân chia này rất có giá trị trong phẫu thuật [8].
1.1.3. Hệ thống treo van
Các lá van được nối với thành TT bằng hệ thống treo gọi là bộ máy
dưới van, bộ máy này có 2 chức năng: Giúp van mở dễ dàng trong thì tâm
trương và ngăn cản sự vận động quá mức của lá van trong thì tâm thu [5], [8],
[9].


9

Nhóm cơ nhú
trước bên


Cơ nhú sau trong được tưới máu từ một số ít nhánh từ động mạch mũ
hoặc động mạch vành phải.

Hình 1.5. Phân loại cơ nhú và vị trí bám của cột cơ vào thành thất
*nguồn: theo Capentier A. (2010) [8]

Điều này lý giải vì sao cơ nhú sau trong dễ bị hoại tử và rối loạn vận
động do thiếu máu hơn so với cơ nhú trước bên. Cần lưu ý khi tiến hành thủ
thuật xẻ cơ nhú để tăng độ dài dây chằng hoặc co ngắn dây chằng, nếu rạch
quá sâu sẽ có nguy cơ thiếu máu hoại tử chỏm cơ nhú trong phẫu thuật. Đặc
biệt trong phẫu thuật thay VHL, khi cắt VHL cần lưu ý tránh kéo quá mạnh
gây nứt chân các cơ nhú. Đây là một trong những nguyên nhân có thể gây vỡ
TT type 2 (theo phân loại của Treasure) trong và sau mổ thay VHL.
Hệ thống dây chằng [8]: Dây chằng VHL là các sợi mảnh đi từ bờ tự do
của lá van đến các cột cơ chính trong TT hoặc từ mặt dưới của lá van đến các
cột cơ nhỏ xuất phát từ thành TT [10]. Có nhiều cách phân loại nhưng hiện
nay đa số các phẫu thuật viên sử dụng phân loại theo Ranganathan:
- Dây chằng lá trước gồm: dây chằng mép; dây chằng lá van trước; dây
chằng chính và một số dây chằng khác nhỏ hơn.
- Dây chằng lá van sau: gồm các dây chằng bám vào vùng thô và vùng
nền của lá van sau. Có tới hơn 10 dây chằng bám vào bờ van và mặt dưới
vùng thô lá sau, chiều dài trung bình 13mm – 14mm, có thể cắt bớt đi mà


11

vẫn đảm bảo chức năng lá van. Cải thiện độ dài phù hợp và sự thanh mảnh
của các dây chằng đảm bảo sự vững chắc của chúng là những nguyên lý cơ
bản trong phẫu thuật tạo hình van.
Mặt tâm nhĩ

1.2. CHẨN ĐOÁN BỆNH VAN HAI LÁ
1.2.1. Nguyên nhân
Thấp tim là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến bệnh lí VHL mắc phải, tần
suất gặp thấp tim và bệnh van tim do thấp trên thế giới từ 0,2 - 18,6‰ trong
quần thể trẻ em đến trường [12]. Ở Việt Nam trước đây, thấp tim và bệnh van
tim do thấp trong quần thể tương đối cao (trên 20%). Hiện nay thực hiện chương
trình phòng thấp cấp II Quốc gia, bệnh có xu hướng giảm và tỷ lệ thấp tim ở trẻ
em < 16 tuổi chiếm khoảng 0,45% [2]. Nguyên nhân thấp tim chiếm khoảng 40%
các bệnh van tim, trong đó thường gặp là VHL với tỷ lệ 87,6 -100% và nữ giới
chiếm 70 - 90%, nông thôn nhiều hơn thành thị. Các nghiên cứu cho rằng: hiện
tượng miễn dịch chéo gây viêm tim, viêm khớp và bệnh VHL chiếm tỷ lệ cao ở
nữ giới thì vẫn còn nhiều tranh cãi [4], [13]. Hẹp hai lá (HHL) có nhiều biến
chứng nặng có thể tàn phế hoặc tử vong (khoảng 5%) nếu không được theo
dõi và điều trị một cách có hệ thống [1], [2], [3].
Các nguyên nhân khác [2], [13], [14], [15]:
- Thiếu máu cơ tim gây hở hai lá (HoHL).
- Sa VHL gây HHoHL: tỷ lệ sa VHL trong quần thể 1 - 2,5%, gặp nhiều
hơn ở nữ (khoảng 5% so với nam giới 0,5%) [16].
- Thoái hóa: thường gặp là vôi hóa vòng van gây HHoHL, gặp chủ yếu
ở các nước phát triển.
- Bệnh tim bẩm sinh (VHL hình dù, hội chứng Lutembacher...)
- Các nguyên nhân hiếm gặp khác: carcinoid ác tính, lupus ban đỏ hệ
thống, viêm khớp dạng thấp và do virus Coxsackie gây ra.
- Không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 15%.
1.2.2. Biểu hiện lâm sàng
1.2.2.1. Hẹp hai lá
Đặc điểm lâm sàng: HHL mức độ vừa thường không biểu hiện triệu
chứng. Bệnh diễn biến từ từ, liên tục, phụ thuộc nhiều vào địa dư và điều kiện




Trên phim chụp nghiêng trái có uống thuốc cản quang thấy hình ảnh
phế quản gốc trái bị đẩy lên trên và NT đè vào thực quản ở 1/3 dưới [14].
- Siêu âm tim: là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán, đánh giá mức độ
nặng của bệnh nhất là khi HHL trên lâm sàng không phát hiện được. Đánh giá
tổn thương VHL trên siêu âm sử dụng thang điểm Wilkins, thang điểm này
được đánh giá trên 4 yếu tố là mức độ di động van, tổ chức dưới van, độ dày
van và mức độ vôi hóa nên điểm Wilkins càng cao tổn thương VHL càng
nặng [2].
Đánh giá độ nặng của HHL lấy tiêu chuẩn chính là diện tích mở VHL
[15], [16]. Phân loại HHL căn cứ theo tiêu chuẩn dưới đây và các thông số
huyết động được áp dụng khi nhịp tim khoảng 60 - 90 chu kỳ/phút.
Bảng 1.1. Phân loại mức độ hẹp van hai lá
Mức độ hẹp van hai lá
Chênh áp trung bình qua van 2 lá (mmHg)

Nhẹ
10

Áp lực động mạch phổi (mmHg)

< 30

30 - 50

nhân, diễn biến lâm sàng và cách xử trí khác nhau
HoHL cấp tính: nguyên nhân do đứt dây chằng hoặc cơ nhú sau chấn
thương, nhiễm trùng, thiếu máu hoặc vô căn. Biểu hiện lâm sàng rầm rộ do
suy TT đột ngột, tỷ lệ tử vong là 6,3% mỗi năm đặc biệt ở những bệnh nhân
có phân số tống máu < 50% (tỷ lệ đột tử rất cao, có báo cáo cho thấy là
12,7%) và 63% tiến triển thành suy tim ứ trệ trong khoảng 10 năm [15], [16].
Các triệu chứng thực thể không đặc hiệu như nhịp tim nhanh, nghe có tiếng
“ngựa phi”; thổi tâm thu nghe rõ ở mỏm tim.
HoHL mạn tính: Thường không biểu hiện triệu chứng cơ năng, suy tim
sau 6 - 10 năm, nên khi có triệu chứng cơ năng là rối loạn chức năng TT đã
không hồi phục, làm tăng biến chứng như suy tim, tử vong. Vì vậy, ở những
bệnh nhân này có triệu chứng suy tim sung huyết rất cần phẫu thuật mặc dù
chức năng TT bình thường trên siêu âm (EF > 0,6, Ds < 40mm) [16]. Ngoài
ra, biểu hiện của suy TT như: Khó thở, phù... Tiếng thổi tâm thu nghe rõ ở
mỏm tim, không có tương quan giữa cường độ của tiếng thổi với mức độ hở
van. Tiếng thổi xuất hiện toàn thì tâm thu, âm sắc cao, kiểu tống máu, nghe rõ
nhất ở mỏm, lan ra nách. Tiếng thổi tâm thu này có thể ngắn, đến sớm khi
HoHL cấp hoặc nặng phản ánh tình trạng tăng áp lực NT. Tuy vậy nếu áp lực
NT tăng quá nhiều sẽ mất tiếng thổi này [19].


16

Đặc điểm cận lâm sàng:
- Điện tâm đồ: Dấu hiệu dãn NT, RN và dãn TT
- X - quang ngực: NT và TT lớn thể hiện bằng tỷ số tim - ngực > 0,5.
- Siêu âm tim: giúp chẩn đoán xác định mức độ HoHL, đánh giá biến
đổi huyết động và giúp chỉ định trong điều trị. Mức độ HoHL ở cửa sổ
Doppler xác định mức độ lan rộng của dòng phụt ngược vào NT. Các nghiên
cứu cho thấy: (1) nếu dòng HoHL kiểu trung tâm kèm theo cấu trúc VHL bình


Nặng
Thường dãn

Đường kính thất trái

Bình thường Bình thường/Dãn

Thường dãn

Bộ máy VHL

Bình thường Bình thường hoặc Trôi van, đứt cơ
hoặc không
không
nhú, bất thường
> 10cm2
< 4cm2
> 40%
Thay
đổi
Dòng hở va vào
< 20%
thành, xoáy
Sóng A trội
Thay đổi
Sóng E trội
Đậm đặc
Yếu
Đậm đặc

< 30

0,3 – 0,69
30 – 60
30 – 49

≥ 0,7
≥ 60
≥ 50

< 0,2

0,2 – 0,39

≥ 0,4

*nguồn: theo ASE (2003) [22]

Trong hường dẫn này các thông số sau được xem như đặc hiệu của mức
độ hở nặng [22]:


18

- Vena contracta ≥ 0,7cm
- Trôi lá van (nhất là lá trước) hoặc đứt cơ nhú.
- Dòng chảy va vào thành nhĩ và xoáy.
- Đảo ngược sóng S của dòng chảy tĩnh mạch phổi.
- Quầng hội tụ lớn.
- Dòng chảy trung tâm diện tích lớn (> 40% diện tích NT).


≥ 0,7

Thể tích hở (ml/nhát)

< 30

30 – 60

≥ 60

Phân số hở (%)

< 30

30 – 49

≥ 50

EROA (cm2)
Nhĩ trái
Thất trái

< 0,2

0,2 – 0,39

≥ 0,4
Dãn
Dãn

1952, lĩnh vực van tim nhân tạo đã có một sự phát triển mạnh mẽ [23]. Năm
1961 van bi ra đời, loại van bi đầu tiên này có tên Starr - Edwards là kết quả
phối hợp giữa bác sĩ Albert Starr và kỹ sư cơ khí Lowell Edwards. Thế hệ tiếp
theo của van tim nhân tạo là van đĩa 1 cánh hoặc 2 cánh. Van đĩa 2 cánh được
ra đời vào cuối thập kỷ 70 của thế kỷ XX, từ đó được sử dụng cho đến ngày
nay [6], [8], [9], [23]. Từ khi ra đời đến nay các thế hệ van tim đã liên tục
được hoàn thiện, mang lại niềm tin cho người bệnh.
Theo số liệu nghiên cứu của hãng St.Jude, trong 25 năm chỉ tính riêng
van St.Jude đã có hơn 1,3 triệu van được sử dụng [24]. Những nghiên cứu dài
hạn cho thấy tính ưu việt, độ bền, cải thiện tốt về huyết động nhưng chưa có
loại van nào được coi là lý tưởng [23], [24]. Van nhân tạo được chia thành van
cơ học (VCH) và van sinh học (VSH). Van cơ học được làm từ hợp kim và
van sinh học được làm từ mô sinh vật [6].
1.3.1.2. Các chỉ số nghiên cứu van tim nhân tạo
Trong các chỉ số diện tích GOA, COA, EOA thì EOA được quan tâm
nhất vì EOA là diện tích mà lượng máu qua van, thường người ta lấy chỉ số
EOA trên 1m² diện tích da cơ thể (IEOA). Chỉ số này bình thường với van hai
lá là 1,2cm²/m² diện tích cơ thể và thay van không phù hợp nếu IEOA


Sức cản khi mở van cơ học được xác định dựa trên đường kính, cỡ van,
hình dạng, chốt hãm, góc mở, hướng của các cánh van (đĩa van) so với mặt
phẳng của vòng van. Sức cản qua VHL trong thì tâm trương được tính bằng tỷ
lệ giữa lỗ van và kích thước vòng van tổng thể. Góc mở rộng sẽ cho diện tích
hiệu dụng tốt và giảm được sức cản tâm trương [6].
Dòng phụt ngược cơ học là đặc điểm của tất cả các loại van nhân tạo,
lượng máu phụt ngược này liên quan đến thiết kế của van và thời gian cần
thiết để van đóng kín. Thời gian đóng của van bị ảnh hưởng bởi sự khác nhau
giữa góc đóng và góc mở của cánh van và vòng van. Lượng máu phụt ngược
nhỏ có lợi ích làm giảm lượng máu quẩn và giảm ngưng tập tiểu cầu qua đó
làm giảm hiện tượng máu cục và huyết khối tắc mạch do van [26], [27].
Ưu điểm của VCH là kích thước gọn ít gây cản trở đường ra TT, độ bền
cơ học cao, tuy vậy chênh áp qua van lớn hơn VSH, nguy cơ do sử dụng
chống đông và viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Hình 1.9. Đặc điểm huyết động của các loại van nhân tạo
*nguồn: theo Lawrence H.C. (2008) [26]

- Với van bi tạo ra sức cản dòng máu lớn dễ bị tan máu, giảm thể tích
TT, tuy vậy chênh áp qua van tương đối tốt.
- Với van đĩa 1 cánh góc mở thường 70 - 75°, lượng máu phụt ngược
chiếm 5% lượng máu do TT bóp ra trong thì tâm thu và không gây ảnh hưởng
đến dòng máu xuôi chiều đi ra khỏi TT. Góc mở rộng, đĩa van dẹt, vòng van
mỏng giúp cải thiện huyết động, tăng diện tích hữu dụng và chênh áp qua van


22

thì tâm trương thấp hơn, ngoài ra trục ở trung tâm giúp cho máu qua phần lỗ

1.3.1.4. Đặc điểm một số loại van cơ học
Van bi (van Starr - Edwards 1961): có viên bi làm bằng silastic đặt
trong lồng bằng thép không rỉ, vòng van bằng teflon và polypropylene [6].
Loại van này có kích thước lớn, diện tích lỗ van nhỏ, chênh áp tâm trương qua
van cao, nguy cơ tan máu, huyết khối, cản đường ra TT nên không được dùng
nữa.
Van đĩa hay van 1 cánh (van Medtronic – Hall 1977): dựa trên thiết kế
của van Hall – Kaster, khung van được làm bằng titan có pha thêm tungsten
để cản quang, đĩa van làm bằng carbon tổng hợp, vòng van làm từ sợi dệt tổng
hợp. Góc mở của đĩa van 70 - 75°, trục của đĩa van ở trung tâm.
Van Omniscience là thế hệ thứ 2 được cải tiến từ thiết kế của Lillehei –
Kaster (1978), van có kích thước nhỏ gọn, cánh van làm bằng pyrolytic được
đặt trong khung van có cấu tạo đồng nhất và gắn vào vòng van bằng Teflon.
Góc mở tới 80° giúp có lưu lượng tim lớn và trong điều kiện hoạt động thể
lực. Đĩa van có dạng cong giúp giảm dòng phụt ngược và dòng xoáy. Dòng
máu quẩn giảm đi nhờ vị trí trung tâm của trục van, qua đó giảm nguy cơ tan
máu, nguy cơ hình thành máu cục và huyết khối tắc mạch. Thế hệ mới nhất
của van Omniscience là van Allcarbon và Omnicarbon [6], [23], [26], tuy
nhiên hiện nay rất ít được sử dụng do dễ gẫy các cấu trúc van [29].

Hình 1.10. Van bi và van đĩa 1 cánh
*nguồn: theo Dominik J. và cộng sự (2010) [6].


24

Van đĩa 2 cánh: là van nhân tạo đang được sử dụng phổ biến nhất hiện
nay do tính ưu việt vượt trội, cấu tạo gồm hai đĩa hình bán nguyệt, khi đóng
và mở đều tạo thành 3 lỗ (1 trung tâm và 2 ở bên).
Đánh giá ưu và nhược điểm một số van nhân tạo cơ học qua bảng so


Carbo
-Medics

5+
3+
5+
2+
5+
5+
5+
4+

3+
4+
0+
4+
5+
4+
4+
3+

5+
3+
5+
3+
4+
3+
5+
4+

- Vòng van: làm từ sợi tổng hợp, khớp van được làm nhô cao hơn vòng
van. Vòng van của SJM được thiết kế rất dày và chắc chắn, dẽ dàng cho phẫu
thuật viên trong quá trình khâu nối vòng van nhân tạo với vòng VHL.

Hình 1.11. Van St.Jude và bộ dụng cụ đo cỡ van
*nguồn: theo Dominik J. và cộng sự (2010) [6].

Với đặc điểm thiết kế này, theo Lawrence H.C tạo thành 3 khu vực
luồng máu khác nhau giúp giảm áp lực tâm trương và ổn định van nhân tạo tốt
hơn. Ngoài ra có diện tích 3 khu vực của van lớn giúp khối lượng máu về NT
ở thì tâm thu lớn hơn và quá trình đóng van không đồng bộ giúp hồi phục
khối lượng tuần hoàn nhanh hơn, đặc biệt ở những bệnh nhân có nhịp tim
chậm. Thiết kế khe trung tâm của lá van nhân tạo hướng vuông góc với trục
mở của lá van sẽ làm giảm nguy cơ tiềm ẩn va chạm với thành sau TT [26].
Có 7 thế hệ van: St.Jude kinh điển (1977); St.Jude Cuff (1983); St.Jude
PTFE Cuff (1989); St.Jude Haemodynamics plus (1992); St.Jude Masters
(1995); van St. Jude Regent (1999); St.Jude Plex Cuff (2000). Nước ta hiện
nay sử dụng chủ yếu van nhân tạo cơ học 2 cánh, phổ biến là van St.Jude.
1.3.2.2. Hoạt động của van St.Jude
Gồm 2 quá trình mở và đóng cánh van:
- Khi mở: tạo góc mở 85o (trung tâm) nên diện tích hữu dụng lớn cho
mọi cỡ van (IEOA là 1,51cm² van chuẩn, loại St.Jude HP là 2,03cm², loại
St.Jude Regent 2,47cm²…), đồng thời cũng làm giảm đáng kể dòng xoáy và
chênh áp tâm trương qua van trong bất kì cỡ van nào khi so sánh với các thế