ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuyến thượng thận (TTT) là tuyến nội tiết, có vai trò quan trọng đối với
hoạt động sống của cơ thể. Hormon của TTT tham gia các quá trình chuyển
hoá phức tạp, đặc biệt các catécholamine của tuỷ thượng thận có tác dụng
điều hoà HA động mạch. Sự tăng tiết các nội tiết tố do u tủy thượng thận gây
nên hội chứng bệnh lí khó điều trị triệt để bằng nội khoa.
Năm 1886, Frankel. F đã mô tả dấu hiệu lâm sàng của một trường hợp
u tủy thượng thận. Thomas Addison lần đầu tiên mô tả sự liên quan các giai
đoạn tăng HA với khối u TTT vào năm 1886. Năm 1912, Ludwig. P đưa ra
thuật ngữ pheochromocytome để chỉ u tủy thượng thận (từ
Pheochromocytome có nguồn gốc chữ Hy lạp phaios và chroma: có màu
thẫm với muối crôm). Một phát hiện mới về tác dụng gây cao HA của
Beer, Kinh và Prizmetal năm 1937, đã chứng minh Epinéphrine là tác
nhân gây cơn cao HA. Crout và cộng sự sau đó đã làm sáng tỏ con đường
sinh hóa và nghiên cứu catecholamine trong chẩn đoán, cho phép khả năng
chẩn đoán bệnh trước các thăm dò khác .
Trước đây, việc chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm
sàng và xét nghiệm sinh học, điều đó chỉ cho ta có được các dấu hiệu gián
tiếp để chẩn đoán mà chưa có các biện pháp xác định chính xác vị trí và
bản chất của khối u. Từ những năm 70 của thế kỉ 20, chẩn đoán hình ảnh
(CĐHA) đã có nhiều tiến bộ, cho phép có được chẩn đoán xác định u TTT
với độ nhạy và độ chính xác khá cao (90-95%) , , , . Năm 1926, Roux. S và
Mayo. C thực hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ u TTT. Năm 1960, Mornex.
R đã thu thập trên 500 phẫu thuật cắt bỏ pheochromocytome trên toàn
thế giới với tỷ lệ tử vong dưới 3%. Tuy nhiên, do vị trí và chức năng sinh lý
1
phức tạp, phẫu thuật kinh điển vẫn còn là một thách thức: tiếp cận khó, rối loạn
huyết động trong mổ, hậu phẫu phức tạp, thời gian nằm viện kéo dài (12-16
ngày), nhất là tỷ lệ tử vong rất cao , , vì thế cho đến nay, phẫu thuật u TTT nói
chung và u tủy thượng thận nói riêng vẫn luôn là phẫu thuật nặng nề.
Năm 1992 Gagner thực hiện thành công PTNS cắt bỏ u TTT, nó đã khắc

khác nhau. Vỏ thượng thận sinh ra từ lá thai giữa từ tuần lễ thứ 4. Ngay tuần thứ
7, tế bào lá giữa nguyên phát bị xâm lấn bởi những tế bào mào thần kinh ngoại
bì tách ra từ đoạn ngực, cấu trúc trung tâm này hình thành tuỷ thượng thận.
Trước khi hai bờ của máng thần kinh chập lại thành ống thần kinh, từ
hai bờ máng dọc theo đường lưng xuất hiện những đám mô thần kinh được
gọi là mào hạch . Hệ tế bào ưa chrome khởi sinh từ nhóm mô có nguồn gốc
mào hạch. Mào hạch có nguồn gốc từ những tế bào của hạch giao cảm thuộc
hệ thần kinh thực vật và của phó hạch, trong số đó có cơ quan
Zuckerkandl .
Ở giai đoạn sớm nhất, những tế bào gốc của hệ giao cảm được gọi là tế
bào tiền giao cảm, một bộ phận của tế bào tiền giao cảm di cư ra khỏi hệ giao
cảm và hình thành một hệ mang tính chất tuyến được gọi hệ phó giao cảm. Hệ
phó giao cảm khi phân tán sẽ thoái tiêu dần chỉ còn 4 vị trí: (1) Cận hạch
thượng thận hay hạch cạnh động mạch chủ. (2) Cận hạch bụng hay hạch
Zuckerkandl. (3) Cận hạch cùng hay tuyến Luschka. (4) Cận hạch cảnh hay
cuộn cảnh.
3
Khi ra đời, tủy thượng thận có kích thước nhỏ, trong khi đó những đám
cận hạch dọc động mạch chủ có kích thước lớn và có nhiều vai trò hơn trong
sự bài tiết catecholamine. Sau khi sinh, hình thái này đổi ngược lại cùng với
sự suy giảm của mô ưa chrom ngoài TTT trừ bốn vị trí nêu trên, nên tuỷ
thượng thận là tuyến nội tiết chính chế tiết catecholamine.
1.1.2. Giải phẫu:
1.1.2.1. Cấu tạo:
Tuyến thượng thận được cấu tạo bởi 2 phần:
Hình 1.1. Cấu trúc TTT
(ycantho.com - ảnh số - 05 - adrenalgland)
1. Vỏ thượng thận : Bao quanh tủy thượng thận, chiếm 85% thể tích tuyến,
gồm những tế bào biểu mô lớn, chứa đầy mỡ gọi là những tế bào xốp. Vỏ
thượng thận được chia làm ba vùng từ ngoài vào trong:

* Liên quan phía trước
+ Bên phải: Qua phúc mạc, phần trên TTT liên quan với mặt dưới gan,
phần dưới và trong của tuyến được phủ bởi gối trên tá tràng dính với phúc
mạc thành sau. Mặt này liên kết với gan bằng các nếp phúc mạc gọi là dây
chằng gan-chủ dưới và dây chằng gan-thượng thận.
+ Bên trái: Qua phúc mạc, phần trên TTT liên quan với phình vị lớn
(đáy) dạ dày, phần dưới được tụy và các mạch lách che phủ; lách được nối với
thận và TTT bằng dây chằng lách thận; dây chằng này chứa phần cuối đuôi
tụy và bó mạch lách.
* Liên quan phía sau
Tuyến thượng thận nằm tựa trên cột trụ hoành, chỗ bám vào sườn cột
sống của cơ hoành. Liên quan ở mặt sau với rễ trong thần kinh tạng, TM đơn
ở bên phải và bán đơn dưới ở bên trái khi chúng đi qua trụ cơ hoành. Vùng
này tổ chức lỏng lẻo nghèo mạch máu thuận lợi khi phẫu tích.
6
* Liên quan phía trong
Bên phải liên quan mật thiết với phần ngoài mặt sau TMCD. Bờ trong
của tuyến có nhiều nhánh TM phụ đi ra khỏi tuyến đổ vào TMCD và nhận
một số nhánh ĐM nhỏ từ ĐMCB rồi cùng mạng bạch huyết và thần kinh tạo
nên cuống mạch chính. Bên trái trụ cơ hoành đã đẩy TTT ra khỏi bờ trái của
ĐMCB bởi những lá liên kết đặc xiết quanh cuống mạch thượng thận giữa và
những sợi thần kinh đến từ hạch bán nguyệt.
* Liên quan phía ngoài
Tuyến thượng thận bên phải nằm trên bờ cong lồi của cực trên thận phải,
bên trái nằm trên bờ trong của đỉnh thận trái, ngăn cách với thận bởi tổ chức mỡ
quanh thận và TTT, chìm trong tổ chức này là những nhánh mạch rất nhỏ, ít có
nguy cơ khi phẫu tích. Liên quan phía ngoài xa hơn là thành bụng bên.
* Liên quan phía trên
Vị trí TTT thay đổi từ đốt sống ngực 10 đến thắt lưng 1. TTT liên quan
với màng phổi, với những xương sườn cuối và khoảng gian sườn qua trung

tạng, đi gần như chìm trong vùng nhiều nhánh thần kinh và hạch bạch
huyết. ĐMTT giữa phải đi sau TMCD, tiếp cận tuyến ở bờ trong của TTT; một
trong các nhánh của nó đi vào rốn tuyến ở mặt trước, chia thành các nhánh lên
và xuống tiếp nối với các nhánh xuống của ĐMTT trên và các nhánh lên của
ĐMTT dưới.
Trong một số trường hợp bất thường, ĐMTT giữa có thể phát sinh từ
ĐM thận, ĐM hoành dưới, ĐM thân tạng và ĐM vị trái. Số lượng ĐMTT
giữa có thể thay đổi từ 1 đến 2 ĐM, nó cũng có thể vắng mặt (hay gặp ở
8
ĐMTT trên
ĐMTT dưới
ĐMTT giữa
bên phải). Sự vắng mặt của ĐMTT giữa thường đi kèm với 1 ĐMTT dưới
lớn hơn bình thường và ngược lại ĐMTT dưới thường vắng mặt khi có hai
ĐMTT giữa.
+ Động mạch thượng thận
dưới: Tách từ ĐM thận hoặc các
nhánh của nó, hoặc từ ĐM cực
trên thận, tùy từng bên, đi lên trên
và tiếp cận tuyến ở cực dưới, cho
nhánh đi lên tiếp nối nhánh xuống
của ĐMTT giữa. Nó có thể vắng
mặt (6,6-10%). Số lượng thay đổi
từ 0 đến 2 ĐM, trong đó có
nhánh đi vào vùng giữa tuyến. Sự
vắng mặt của ĐMTT dưới được bù
Hình 1.4: ĐMTT bên trái
(Websurg. com)
lại bởi một ĐMTT giữa phát triển hơn hoặc bởi các nhánh đến từ ĐM bao thận.
Các nhánh từ ĐM bao thận có thể thay thế cho ĐMTT dưới và ĐMTT trên.

thước nhỏ đi ra từ tuyến, đổ thẳng vào TMCD, vì thế khi phẫu tích TMTT
chính dễ chảy máu ở đây. Đặc biệt cần lưu ý sự có mặt của TM gan phải giữa
(TMGPG) đi ra từ mặt sau dưới gan phải, dọc chỗ bám của mạc chằng vành, đổ
vào bờ phải của TMCD, ở bên phải đôi khi nó đi sát với cực trên của TTT, số
lượng biến đổi từ 0-2 ĐM, nó là mốc chia TMCD thành đoạn sau gan và dưới
gan. Sự phân chia vị trí đổ của TMTTC phải dựa vào TMGPG. TMTT chính
phải đổ vào mặt sau hoặc bờ phải TMCD, ở trên, ngang mức hoặc dưới
TMGPG. TMTTC phải có các biến đổi sau: Nó đổ vào tĩnh mạch hoành dưới
(TMHD) theo nhiều cách khác nhau rồi tạo thân chung đổ vào TMCD. Trong
3% trường hợp có một TMTTC phải duy nhất đi từ mặt trước ở 1/3 trên trong
TTT để đổ vào TMCD.
- Bên trái: TMTTC đi ra từ rốn tuyến, đường kính 5mm, dài 15-35
mm, hướng đi chếch xuống dưới, đổ vào bờ trên TM thận trái, trên
đường đi nhận nhánh TMHD hoặc nhận các tĩnh mạch phụ khác. Vị trí
đổ vào luôn hằng định ở bờ trên TM thận trái với khoảng cách trung bình đến
rốn thận là 2,793cm (2-5 cm) . TMTTC trái có các biến đổi: có một vòng
10
nối với TM lách, có một thân chung với
TM sinh dục cùng bên, nhận một TM
cực trên thận trái. TMTTC trái cũng có
thể đổ trực tiếp vào TMCD ở ngay phía
trên của TM thận cùng bên đồng thời nó
cũng nhận 1 TMHD. Có thể có 2
TMTTC trái: TMTTC trái ngoài và
trong đổ riêng biệt vào TM thận trái. Có
trường hợp TMTTC đổ thẳng vào thân
chung tạo bởi TM thận trái và TM tinh,
Hình 1.6: TMTTC trái
(Websurg. com)
cũng có trường hợp không có TMTTC trái nhưng thay vào đó là những nhánh

Tuyến thượng thận tuy nhỏ nhưng có vai trò rất quan trọng đối với hoạt
động sống của cơ thể. Thực nghiệm trên động vật cho thấy khi nạo bỏ phần
tủy của cả hai tuyến thượng thận, con vật sẽ bị rối loạn huyết áp mặc dù một
thời gian sau sẽ trở lại bình thường. Nếu nạo phần vỏ của cả hai tuyến, con
vật sẽ chết trong tình trạng rối loạn điện giải và stress.
Khi cắt bỏ u tủy thượng thận thông thường ta phải cắt bỏ toàn bộ tuyến,
tức là cả phần vỏ kèm theo, do đó ta phải hiểu được sinh lý không những của
tủy thượng thận mà còn của cả vỏ thượng thận.
1.2.1. Vỏ thượng thận:
Vùng vỏ tuyến thượng thận chế tiết các hormon kiểm soát hai nhóm
chuyển hoá; hữu cơ và vô cơ, chúng bao gồm:
1.2.1.1. Nhóm hormon chuyển hoá hữu cơ glucocorticoides.
Cấu tạo: Nhóm hormone này gồm; cortisol (Hydrocortisone) tác dụng
rất mạnh, chiếm 95% tổng hoạt tính, còn lại là cortisone và corticosteron, có
tác dụng yếu hơn.
12
Điều hòa bài tiết: Là điều hòa ngược âm tính.
* Tác dụng của glucocorticoid trên chuyển hoá:
- Chuyển hóa glucid: Tăng tạo đường mới ở gan, tăng tổng hợp
glycogen ở gan, giảm tiêu thụ glucose ở tế bào.
- Chuyển hóa protein: Làm tăng thoái hóa protein ở hầu hết các tế bào,
tăng huy động các acidamin từ cơ vào gan để tổng hợp glucose, giảm sinh
tổng hợp
- Chuyển hóa lipid: Tăng thoái hóa mỡ ở các mô mỡ
Ngoài ra, cortisol còn có nhiều tác dụng khác: Chống stress, chống
viêm, chống dị ứng, tác dụng lên tế bào máu, hệ thống miễn dịch, hệ cơ
xương khớp.
1.2.1.2. Nhóm chuyển hoá vô cơ minéralo-corticoides
Đại diện là aldosteron
Aldosteron chỉ được sản xuất ở vùng cầu, ảnh hưởng chủ yếu của hệ

chúng gây ra các tác dụng gần giống tác dụng của hệ thần kinh giao cảm
nhưng thời gian tác dụng dài hơn do thải trừ chậm hơn. Trong máu người
bình thường Adrenaline chiếm khoảng 80%, noradrenaline 20%.
Khi tới tế bào đích, việc đầu tiên là gắn với receptor trên màng tế bào
đích. Tại mô đích có hai loại receptor tiếp nhận adrenaline và noradrenaline.
Alpha-adrenergic receptor
α1: Gây giãn cơ trơn ở ruột, co mạch, co bàng quang, giãn đồng tử.
α2: Làm giảm tiết norepinephrine trước synap, ngưng kết tiểu cầu, co
mạch, giảm bài tiết insulin.
Beta-adrenergic receptor
β1: Làm tăng nhịp tim và tăng co bóp cơ tim, tăng ly giải lipid, tăng bài
tiết renin.
β2: Làm giãn mạch, giãn phế quản, tăng ly giải glycogen.
β3: Làm tăng ly giải lipid, tăng tạo nhiệt ở mô mỡ.
14
Noradrenaline kích thích chủ yếu lên recepter alpha, tác dụng của nó
lên beta receptor rất yếu, còn adrenaline lại tác dụng trên cả hai receptor với
hiệu quả tương đương. Tác dụng chủ yếu là co những tiểu động mạch và tiểu
tĩnh mạch cùng với tăng sức cản mạch ngoại biên và trương lực tĩnh mạch.
Làm chậm nhịp tim, làm tăng lưu lượng máu mạch vành, giãn những động
mạch lớn của cơ xương, giãn cơ phế quản, làm tăng phân hủy glucose và giải
phóng những acide béo từ mô mỡ. Gây tăng huyết áp mạnh và kéo dài hơn
Adrenaline nhưng không gây tăng đường máu.
Dopamin không tác dụng chọn lọc trên các thụ cảm alpha và beta, mà
tác dụng chủ yếu ở thần kinh trung ương, thận và một số tạng trên các
receptor đặc hiệu gọi là dopaminergic (receptor delta). Tác dụng chủ yếu của
nó là giãn những động mạch hệ thống và tăng lưu lượng tim dẫn tới tăng lưu
lượng máu tới thận.
Hormone tủy thượng thận tác dụng lên cơ tim, mạch máu, cơ trơn. Do
đó ảnh hưởng tới huyết cơ thể và có tác dụng gây tăng đường huyết, do đó ức

10% có vị trí ngoài thượng thận trong đó có 10% nằm ở bụng gồm cạnh động
mạch chủ bụng, xung quanh TMCD và 5% khu trú ở tiểu khung thường gặp ở
các vị trí cạnh hạch Zuckerkandl, trạc ba ĐMCB, vùng sau hay thành bàng
quang . Những vị trí trên cơ hoành chỉ chiếm 2% gồm cạnh động mạch chủ
ngực, quai động mạch chủ, nơi xuất phát của các động mạch lớn, thậm chí cả
màng tim . Pheochromocytome ác tính chiếm 10% . Có 5 -10% u ở cả hai bên
của TTT.
Pheochromocytome có ở nhiều vị trí, nó có thể nằm trong bệnh cảnh
bệnh lý đa u nội tiết: multiplinendocrine neoplasia (MEN) bao gồm Hội
chứng Sipple (MEN IIA) và hội chứng Gorlin (MEN IIB). Những
pheochromocytome có yếu tố gia đình và di truyền qua nhiễm sắc thể trội
chiếm 10%, bao gồm bệnh Von Hippel Lindau, u xơ thần kinh Von
Recklinghausen và xơ hóa dạng củ Bourneville. Bệnh lý này thường gặp ở trẻ
em và có yếu tố gia đình, nên lưu ý phát hiện thể tiềm tàng.
16
Pheochromchytome bài tiết không liên tục các catecholamine với lượng
và chất khác nhau nên sự tác động có khi khác nhau và thậm chí đối nghịch
lại nhau. Khoảng 60% pheochromcytome tổng hợp đơn thuần noradrenaline,
40% tổng hợp nhiều loại kể cả dopamine nhưng adrenaline chiếm 10 – 40%
tổng thể.
Các catecholamine sau khi được giải phóng ra sẽ được sử dụng một phần,
còn phần lớn sẽ được thu lại ở các tận cùng thần kinh. Các cathecholamine
được bài tiết qua nước tiểu dưới dạng metadrenline, nor-metdrenaline và chủ
yếu là acide vanylmadelic ( VMA 75% toàn bộ ).
1.3.4.1. Lâm sàng
 Cao huyết áp động mạch là triệu chứng thường gặp. Tăng HA thường
xuyên gặp 60% các trường hợp. Tăng huyết áp kịch phát gặp trong
30% các trường hợp, với những cơn đột ngột, áp lực động mạch tăng
cao, có trường hợp huyết áp tối đa tăng trên 200 mmHg.
 Có ba dấu hiệu: nhịp tim nhanh, đau đầu và ra nhiều mồ hôi tạo nên

 Thể tăng tiết noradrenaline
 Thể tăng tiết dopamine: thể này ít khi có tăng huyết áp, tỷ lệ ác tính cao.
 Thể phối hợp
Thể phối hợp trong một số trường hợp có yếu tố gia đình. Nó thường
phối hợp với hẹp động mạch thận, với hội chứng Cushing, với bệnh Von
Recklinghausen, với bệnh Von Hipple Lindau và với một bệnh nội tiết khác
(MEN II, ung thư tủy giáp trạng có quá sản hoặc adenom cận giáp…)
 Thể định khu: U TTT ở vị trí 1 bên, 2 bên, có nhiều u và có thể có u
lạc chỗ xuất hiện ở các vị trí từ cổ đến vùng chậu.
 Thể tâm thần : biểu hiện trầm uất, lo lắng, hay có cơn hoang tưởng.
 Thể cận ung thư : thường gặp ở pheochromcytome ác tính với bài tiết
hocmôn lạc chỗ calcitonine hay hocmôn cận giáp ( PTH ).
18
1.3.4.2. Xét nghiệm sinh học
 Định lượng catecholamine trong máu và nước tiểu cho phép chẩn đoán
bệnh chính xác 90%. Ngày nay định lượng các dẫn xuất trong máu và
nước tiểu là phương pháp được lựa chọn với độ nhạy cao (84-95%), tuy
nhiên nó chưa được phổ cập vì còn nhiều khó khăn để thực hiện.
 Trong nước tiểu: Catecholamine tăng cao và rõ rệt. Dopamin tăng trong
trường hợp ác tính, khác với các dẫn xuất khác dopamin không gây co mạch.
 Adrenaline > 20 µg/24h (ELISA)
 Noradrenaline > 90 µg/24h (ELISA)
 Vanylmandelic Acid (VMA) > 35mmol/l
 Dẫn xuất metoxy (metadrenaline và normetadrenaline)
>2000µg/24h
 Dopamine > 600µg/24h (ELISA)
 Trong máu: Catecholamine máu so với catecholamine niệu độ nhạy của
nó cao nhưng độ đặc hiệu thấp hơn. Catécholamine máu dễ cho kết quả
dương tính giả , và nhiều sai số do stress, thời gian bán hủy nhanh,
thậm chí ngay động tác chọc tĩnh mạch lấy máu cũng có nguy cơ phóng

Cho thấy hình ảnh thương tổn khá rõ. Tuy nhiên do có nhiều tai biến
sau thủ thuật như dính quanh thận, đau lưng kéo dài, thậm chí có thể tắc mạch
hoặc chảy máu, ngày nay hầu như nó không được sử dụng.
e) Chẩn đoán siêu âm
Siêu âm là phương pháp thăm dò chẩn đoán u TTT có hiệu quả với ưu
điểm đơn giản, nhanh, dễ áp dụng, không gây hại cho người bệnh và thầy
thuốc , , . Hiện nay, SA luôn được nhắc đến như chỉ định đầu tiên để thăm dò
hình thái u TTT. Theo Gunther , với u có kích thước lớn hơn 20mm độ nhạy
của SA và chụp cắt lớp vi tính là như nhau. Trong hoàn cảnh thực tế Việt
Nam hiện nay, khi các phương pháp CĐHA có giá trị cao như: CHT, chụp cắt
20
lớp vi tính còn chưa thực sự phổ cập thì SA là phương pháp CĐHA đầu tiên
mang tính sàng lọc với bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ u TTT. Siêu
âm (SA) bụng có độ nhạy 88%.
f) Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp CĐHA rất hiệu quả, áp dụng tốt
cho chẩn đoán u TTT , , , , . Nó có thể làm rõ một TTT bình thường hay bệnh
lý, thậm chí phát hiện được một khối u có kích thước dưới 5mm. Với kỹ thuật
đo tỷ trọng của khối u nó sơ bộ cho phép đánh giá được bản chất của khối u
và mối liên quan của u với mô và tạng lân cận, kết hợp với kỹ thuật bơm
thuốc TM, CLVT có thể đánh giá tình trạng mạch máu TTT. Tuy nhiên
phương pháp này cũng có một số nhược điểm: BN phải chịu lượng tia X lớn,
chi phí cho một lần thăm khám đối với nước kém phát triển còn khá cao.
Chụp CLVT có độ nhạy 95%.
g) Chụp cộng hưởng từ
Hình ảnh u TTT trên cộng hưởng từ được xem là hoàn hảo , , nhờ khả
năng tạo ảnh đa dạng do sự đối quang của tổ chức trên các xung khác nhau
(xung T1 và T2). CHT cho phép xem xét các đặc điểm tổn thương chính xác
hơn so với CLVT. Gía trị của chẩn đoán u TTT bằng CHT có độ nhạy 91% và
độ đặc hiệu 94% . Trên hình ảnh CHT, các xung cho nhiều thông tin về đặc

Trong quá trình gây mê, hồi sức cần theo dõi sát huyết động để điều
chỉnh rối loạn như tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim khi thăm dò, phẫu tích u,
hoặc trụy mạch tụt huyết áp sau khi cắt bỏ u.
Ngày nay, điều trị khỏi và triệt để pheochromocytome là phẫu thuật cắt
22
bỏ toàn bộ u và tuyến với tỷ lệ khỏi 90%. Tỷ lệ tử vong 2-5%. Sau mổ huyết
áp trở lại bình thường là 95%. Điều trị khỏi cao huyết áp 80%. Sự tồn tại cao
huyết áp có ý nghĩa tự phát, hay sự tồn tại những vị trí khác của
pheochromocytome do cắt bỏ không hoàn toàn, cũng có thể do tính chất ác
tính của u với những vị trí di căn. Trong một số trường hợp thứ phát sau tai
biến thắt phải động mạch cực trên thận. Rối loạn đường máu sẽ thoái lui sau
một vài ngày.
1.3.5. U tủy thượng thận phát hiện ngẫu nhiên ( incidentalamoe ).
Thường là những khối u TTT không chế tiết, hoặc thể tiềm tàng nên
không có triệu chứng rõ rệt, chúng được phát hiện tình cờ và ngẫu nhiên qua
thăm khám CĐHA vì triệu chứng của một bệnh khác.
Sự ra đời của chẩn đoán SÂ và nhất là chụp CLVT có ý nghĩa rất quan
trọng với sự phát hiện nhóm u này, nó cho phép thấy rõ những u TTT có kích
thước nhỏ (< 10mm) đến các u lớn (> 100mm) với độ chính xác 95%, đặc biệt
rất có ý nghĩa trong chỉ định phẫu thuật. Theo COPELAND tỷ lệ phát hiện là
0,6 – 1,3% với chụp CLVT. Điều này gần với những nghiên cứu khi mổ tử thi
phát hiện 1-2% có u thượng thận. Trên thực tế có 3 tình huống phát hiện:
 Phát hiện ngẫu nhiên khi thăm khám hình ảnh vì một bệnh lý khác.
 Biểu hiện một triệu chứng học thượng thận không được đánh giá đúng,
thăm khám hình ảnh để tìm kiếm một bệnh lý khác, nhất là thận.
 Biểu hiện triệu chứng liên quan khác với bệnh lý thượng thận, thăm
khám hình ảnh thấy u thượng thận không tương ứng với lâm sàng.
Chẩn đoán xác định cho phép chờ đợi theo dõi (watchfull waiting ) những
bệnh nhân mà phẫu thuật cắt bỏ khối u là cưa cần thiết và tránh những cắt bỏ
lạm dụng với những thương tổn u lành tính không tiến triển, không bài tiết và

hợp u tuyến thượng thận > 6cm .
Godellas và Prinz khuyến cáo, u TTT nghi ung thư không nên mổ nội
24
soi. Hai ông cũng khuyến cáo không nên mổ nội soi cho những u > 8cm .
Winfiel và cộng sự cho rằng ung thư TTT < 6cm có thể mổ nội soi, nếu >
6cm thì nên mổ mở . Kumar khuyên u lớn hơn 6cm chỉ nên dành cho các
phẫu thuật viên nội soi có kinh nghiệm .
Henry và cộng sự cho rằng vẫn có thể mổ cho các u TTT lớn
(nhưng <12cm) hoặc u TTT nghi ung thư miễn là CĐHA trước mổ cho
thấy u không xâm lấn .
Gagner và cộng sự cho rằng, có thể mổ nội soi cho u lớn đến 15cm,
chống chỉ định nội soi trong ung thư xâm lấn, có tiền căn trong mổ gần
tuyến thượng thận, pheochromocytoma có di căn hạch, bướu > 15cm .
Ở Việt Nam theo Nguyễn Đức Tiến thì đối với các u TTT không triệu
chứng thì chỉ định mổ cho những u có chế tiết và u không chế tiết có kích
thước > 3cm. Có thể phẫu thuật nội soi cho những bướu lớn kích thước
≤10cm và ung thư nhưng chưa có dấu hiệu xâm lấn trên chẩn đoán hình ảnh
trước mổ.
Tóm lại chỉ định mổ trong pheochromcytoma bao gồm:
 U tủy thượng thận có triệu chứng
 U tủy thượng thận không triệu chứng, phát hiện tình cờ, nhưng:
 U chức năng ( u chế tiết )
 U đường kính > 3cm hay u lớn dần theo thời gian.
 Trên CT thấy có hoại tử trong mô của u hay bờ u không đều.
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT U TUYẾN THƯỢNG THẬN:
1.5.1. Phương pháp mổ kinh điển (mổ mở)
1.5.1.1. Đường trước qua phúc mạc
25