Công trình đợc hoàn thành tại
:

trờng đại học y h nội
Ngời hớng dẫn khoa học
:
PGS. TS. h văn quyết
Phản biện 1 : GS. TS. Trần Quán Anh
Phản biện 2 : PGS. TS Đặng Ngọc Hùng
Phản biện 3 : PGS. TS Phạm Duy HiểnLuận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc tổ
chức tại trờng Đại học Y Hà Nội

Vào hồi: 14 giờ ngày 5 tháng 2 năm 20072006.
Có thể tìm hiểu luận án tại :

7. Nguyễn Đức Tiến, Trần Bình Giang (2006), Phẫu thuật nội soi
u tuyến thợng thận, Y học Việt nam số đặc biệt chuyên đề phẫu
thuật nội soi và nội soi can thiệp, tr 326-331.

1
Những chữ viết tắt trong luận án

ACTH : Adreno-Cortico-Trophine-Hormone
CRH : Corticotropin-Releasing-Hormone
CLVT : Cắt lớp vi tính
CHT : Cộng hởng từ
CĐHA : Chẩn đoán hình ảnh
ĐMCB : Động mạch chủ bụng.
ĐM : Động mạch
ĐMTT : Động mạch thợng thận
FSH : Follicle-Stimulating-Hormone
HA : Huyết áp
LH : Luteinizing Hormone
SA : Siêu âm
TM : Tĩnh mạch
TTT : Tuyến thợng thận
TMTTC : Tĩnh mạch thợng thận chính
TMTTP : Tĩnh mạch thợng thận phụ
TMHD : Tĩnh mạch hoành dới
TMCD : Tĩnh mạch chủ dới
TMGPG : Tĩnh mạch gan phải giữa.

Đặt vấn đề
Tuyến thợng thận (TTT) là tuyến nội tiết, có vai trò quan trọng
đối với hoạt động sống của cơ thể. Sự tăng tiết các nội tiết tố do khối

Bệnh gây hậu quả nặng nề sức khoẻ, thâm chí nguy hiểm tính mạng
nếu không đợc chẩn đoán sớm và can thiệp đúng chỉ định. Kỹ thuật
mổ nội soi u TTT đã đợc áp dụng tại Việt Nam từ tháng 8 năm 1998
nhng cha phổ cập. Cho đến nay cha có công trình nào nghiên cứu
đầy đủ về chẩn đoán bệnh cũng nh ứng dụng và kết quả của phẫu
thuật nội soi trong điều trị các u TTT. Vì vậy cần có những nghiên
cứu toàn diện các bệnh lý do u TTT gây ra và ứng dụng của kỹ thuật
mới để góp phần cải thiện kết quả chẩn đoán và điều trị.
Những đóng góp mới của luận án
* Trình bày một nghiên cứu tổng thể, bức tranh toàn cảnh về
bệnh lý do u TTT gây ra, mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,
chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, cắt lớp vi tính) trong điều kiện kinh tế-
xã hội- y tế hiện tại của Việt Nam.
* Đánh giá tính u việt của phẫu thuật nội soi đờng qua phúc
mạc trong điều trị các u TTT: kỹ thuật, chỉ định, yếu tố ảnh hởng và
kết quả sau mổ. Khẳng định sự an toàn, tính khả thi và ứng dụng
phơng pháp mới hoàn toàn phù hợp hoàn cảnh Việt Nam hiện nay.
Bố cục luận án
Luận án gồm 130 trang. Ngoài phần đặt vấn đề (2 trang) và phần
kết luận (2 trang), còn có 4 chơng, bao gồm Chơng 1: Tổng quan
tài liệu 34 trang; Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 17

3
trang; Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 31 trang; Chơng 4: Bàn luận
44 trang. Luận án gồm 49 bảng; 51 hình; 4 biểu đồ, 1 sơ đồ và 193 tài
liệu tham khảo (Tiếng Việt 32; Tiếng Anh 134; Tiếng Pháp 27). Chơng 1: Tổng quan ti liệu
1.1. Các mốc lịch sử chẩn đoán và điều trị u tuyến thợng thận

có 1080 u tuyến thợng thận đợc phẫu thuật nội soi [43] . Phẫu

4
thuật nội soi đợc biết đến là một tiến bộ mới với u thế và lợi ích
vợt bậc, hứa hẹn tơng lai tốt đẹp trong điều trị ngoại khoa u TTT
1.1.2. Việt Nam
Một số nghiên cứu về chẩn đoán, đặc biệt giá trị của siêu âm và
chụp cắt lớp vi tính đã đợc công bố: Đặng Văn chung năm 1971[3] ,
Nguyễn Mời [17] năm 1986, Lê Huy Liệu [15] năm 1991, Đỗ Trung
Quân [19] năm 1995; Hoàng Đức Kiệt [13] năm 1996; Đỗ Ngọc Giao
[9] năm 1999; Nguyễn Đình Minh [18] năm 1999 và Nguyễn Duy
Huề [11] năm 2004.
Phẫu thuật cắt bỏ u TTT theo phơng pháp kinh điển đợc thực
hiện vào những năm 1960 bởi Tôn Thất Tùng, Nguyễn Trinh Cơ và
Nguyễn Bửu Triều [4],[5],[26]. Năm 1972, Nguyễn Thuyên thông
báo kết quả điều trị phẫu thuật u tủy thợng thận tại Bệnh viện Việt
Đức [24]. Năm 1977, Lê Ngọc Từ công bố điều trị phẫu thuật thành
công cho 19 trờng hợp [27]. Năm 1990, Nguyễn Đình Hối [10],
thông báo 1 trờng hợp pheochromocytome ngoài thợng thận. Năm
1995, Nguyễn Bửu Triều [23] công bố kết quả điều trị phẫu thuật 2
trờng hợp nam tính hóa. Năm 2001, Vũ Đức Hợp [12] thông báo
một số nhận xét về điều trị u tuyến thợng thận tại Bệnh viện Bình
Dân. Năm 2001, Nguyễn Bửu Triều [25] công bố kết quả điều trị u
tuyến thợng thận bằng phơng pháp kiểm soát mạch máu qua 52
trờng hợp. Phẫu thuật nội soi u TTT đợc triển khai lần đầu tiên tại
Bệnh viện Việt Đức năm 1998. Năm 2000, Trần Bình Giang báo cáo
30 trờng hợp cắt u TTT qua nội soi tại Hội nghị nội soi châu á thái
bình dơng (singapore). Năm 2004, Vũ Lê Chuyên [2] thông báo 30
trờng hợp cắt bỏ bớu TTT qua nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Bình
dân thành phố Hồ Chí Minh. Năm 2006, Trần Bình Giang và Nguyễn


Trong đó: N = Cỡ mẫu. Z
2
1-

/2
= 1,96 (ứng với độ tin cậy 95%).
d (Sai số ớc lợng mong muốn) = 0,05. P Tỷ lệ mổ khó phải chuyển
mổ mở, 3 năm tại bệnh viện Việt Đức ( 1998-2001)= 0,05.
Thay số vào ta có:
2
2
)05,0(
95,005,0)96,1( ìì
=N
= 73 bệnh nhân
2.3.2 Phơng tiện và máy móc
Máy xét nghiệm cortisol hiệu Cobas của hiệp hội Roche đặt tại
Khoa sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai, máy thử catécholamine
hiệu "ScreenMaster 3000" đặt tại viện Quân y 103, máy siêu âm hiệu
"Logiq- 500 pro" của hãng GE và máy chụp CLVT hiệu Prospeeds đặt tại
Bệnh viện Việt Đức. Hệ thống mổ nội soi gồm: camera, nguồn sáng,
mornitor, máy bơm hơi, ống kính quang học Hopkins II và dụng cụ mổ
.

2.3.3. Các bớc tiến hành nghiên cứu
2.3.3.1. Chẩn đoán
Các tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng
đặc trng của từng loại u. Mô tả đặc điểm của siêu âm và CLVT trong
chẩn đoán u TTT lành tính. Khai thác thông tin về khả năng phát hiện, đặc

đề tài có tuổi trung bình là 35,6 11,8 tuổi (10-75 tuổi). Nữ mắc bệnh là
69,5% và nam là 30,5%.
3.1.2. Kích thớc u (mm)
Theo bảng 3. 2 cho thấy: Kích thớc trung bình của u TTT là
40,25mm, trong đó nang TTT có kích thớc khá lớn là 59,70mm,
hội chứng Conn u có kích thớc nhỏ nhất là 20,82 12,97mm.
Bảng 3.2: Kích thớc các u
U tuyến thợng thận
n Trung bình
Chung các u tuyến thợng thận 95 40,25 23,05

U vỏ

Cushing
Conn
Apert-Gallais
Vỏ không chế tiết
15
17
1
8
31,28 14,55
20,82 12,97
(40 x 45)
44,00 10,35
U tủy

Pheochromocytome
Tủy không chế tiết
40

các dấu hiệu: tăng cân, béo cục bộ, mặt tròn đỏ, rạn da, giảm trí
nhớ gặp với tỷ lệ khá cao (90-100%)

8
3.2.1.2. Cận lâm sàng
+ Sinh hoá
Theo bảng 3. 5: 15 bệnh nhân có cortisol máu tăng và thay đổi
nhịp ngày đêm: 499 173,412 nmol/l (8h) và 238 85,450 nmol/l
(20h).
Bảng 3. 5: Nồng độ cortisol trong huyết thanh (8h và 20h)
Xét nghiệm n
8 h
X
20h (
X
)

ELISA
15/15 499173,412 nmol/l 238 85,450 nmol/l
+ Kết quả giải phẫu bệnh: 15/15 bệnh nhân u vỏ thợng thận
lành tính.
3.2.2. Hội chứng Conn:
có 17 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 17,89%.
3.2.2.1. Lâm sàng
Bảng 3.7: Lâm sàng ở 17 bệnh nhân hội chứng Conn
Lâm sàng Số bệnh nhân (n=17) Tỷ lệ %
Cao huyết áp
Co rút cơ
Đái nhiều
Khát nhiều


9
Theo bảng 3. 8: Hạ kali máu chiếm 88,2%, với trị số trung
bình là 2,6 0,25 mmol/l, điện giải đồ khác bình thờng.
3.2.3. Hội chứng Apert-Gallais
Đặc trng bởi sự thay đổi bộ phận sinh dục ngoài. Xét
nghiệm hormon hớng sinh dục tăng cao. SA và chụp CLVT phát
hiện u tuyến thợng thận bên trái, kích thớc 40x45mm.
3.2.4. Pheochromocytome: có 40/95 bệnh nhân (42,10%).
3.2.4.1. Lâm sàng
Bảng 3.10: Đặc điểm lâm sàng ở 40 bệnh nhân Pheochromocytome
Lâm sàng Số bệnh nhân(n=40) Tỷ lệ %
- Cao huyết áp thờng xuyên
- Cao huyết áp kịch phát
- Đau đầu
- Ra mồ hôi
- Nhịp nhanh lo lắng
- Run chân tay
- Mệt mỏi, suy nhợc
- Khó thở
- Thay đổi thị lực
- Gầy xút
25
15
30
29
28
22
12
10

10
3.3. Đặc điểm của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính
3.3.1. Siêu âm
3.3.1.1. Khả năng phát hiện u tuyến thợng thận của siêu âm
Bảng 3.13: Khả năng phát hiện u tuyến thợng thận của SA
Giải phẫu bệnh
Siêu âm
Có u
tuyến thợng thận
Có u tuyến thợng thận 90
Không có u tuyến thợng thận 5
Tổng số 95
SA chẩn đoán đúng so với giải phẫu bệnh là 90/95 trờng hợp,
với độ nhạy 94,7%. SA chẩn đoán âm tính có 5 trờng hợp
* Đặc điểm âm học u tuyến thợng thận
Bảng 3. 15: Đặc điểm âm học liên quan các u tuyến thợng thận
Tăng âm Giảm âm Hỗn hợp âm Tổng số SA
u TTT
n % n % n % n %
U vỏ
9 9,78 13 14,13 9 9,78 31 33,70
U tủy
12 13,04 15 16,30 12 13,04 39 42,39
Không bi tiết
4 4,35 5 5,43 3 3,26 12 13,04
Nang TTT
10 10,87
Tổng số 25 27,18 33 35,88 24 26,09 92 100
Theo bảng 3. 15: Tỷ lệ tăng âm có 27,18%, giảm âm chiếm tỷ lệ
cao nhất 35,88%. Nang tuyến thợng thận có cấu trúc rỗng âm.

U tủy 21 23,33 0 0 19 20,00 40
Không bài tiết 5 5,26 0 0 7 7,61 12
Nang 0 0 10 10,53 0 0 10
Tổng số 52 54,74 11 11,58 32 33,68 95
Cấu trúc đặc chiếm tỷ lệ cao (54,74%), cấu trúc hỗn hợp chiếm
33,68%. Trong đó u vỏ lành tính cấu trúc đặc có 26/95 (27,37%).
* Đặc điểm hoại tử, chảy máu, vôi hoá, đè đẩy và xâm lấn
Bảng 3.20: Đặc điểm hoại tử, chảy máu, vôi hoá, đè đẩy và xâm lấn
Đặc điểm n Tỷ lệ (%)
Hoại tử 15 15,79
Vôi hoá 8 8,42
Chảy máu 3 3,16
Gan 12 12,63
Thận 18 18,95
Lách 4 4,35
Đè đẩy
Tụy 8 8,42
Gan 6 6,32
Thận 4 4,35
Lách 2 2,11
Xâm lấn
Tụy 1 1,10

12
Theo bảng 3.20 : các dấu hiệu trên chiếm tỷ lệ thấp trong u lành
tính. 2 dấu hiệu đè đẩy và xâm lấn thờng gặp khi u có kích thớc
>50-100mm.
3.4. Kết quả phẫu thuật
3.4.2.1. Cách phẫu thuật: Cắt toàn bộ TTT do u chiếm 92,63%,
Cắt chọn lọc u chỉ chiếm 7,37%.

pheochromocytome (70%): tăng huyết áp khi phẫu tích gặp 8,8%, tụt
huyết áp gặp sau kẹp TMTTC là 41,2%.
3.4.2.6. Chuyển mổ mở : Có 2 trờng hợp xâm lấn và dính, 4 trờng
hợp do chảy máu.
3.4.3. Diễn biến sau phẫu thuật
Hạ kali máu có 4/95 bệnh nhân, điều trị ổn định. Hạ đờng máu
có 1 bệnh nhân đợc điều trị ổn định, huyết áp còn cao ngay sau mổ
có 12 bệnh nhân. Trung tiện trung bình 1,8 ngày.
3.4.4. Thời gian nằm điều trị
Trung bình là 5 ngày (3-13 ngày),
3.4.5. Tử vong: Không có tử vong trong và ngay sau mổ.
3.4.6. Liên quan kết quả phẫu thuật với vị trí và kích thớc u
Bảng 3. 28: Liên quan kết quả phẫu thuật với kích thớc và vị trí u
Kích thớc u Vị trí u
Yếu tố liên quan

50mm
>50-100mm

P
Phải Trái

P
Thời gian mổ
79 102 0,03 105 80 0,5
Rối loạn huyết động
7 17 0,001 16 8 0,22
Tai biến
3 9 0,001 8 4 0,37
Lợng máu mất

* Hội chứng Conn: 13/17 bệnh nhân gọi kiểm tra. Thời gian theo
dõi trung bình là 37,5 tháng. Kết quả có 2 bệnh nhân huyết áp còn cao.
Các dấu hiệu lâm sàng khác trở về bình thờng.
* Hội chứng Apert-Gallais: Bệnh nhi đã đợc mổ chuyển khẳng
định giới tính nữ. Khám kiểm tra lại xuất hiện u bên đối diện 35 mm.
* Phéochromocytome:
28/40 pheochromocytome đợc kiểm tra
(70%). Thời gian theo dõi trung bình 35,2 tháng, 4 bệnh nhân huyết áp
còn cao. 1 bệnh nhân xuất hiện u bên đối diện (số 28).
* U không chế tiết và nang:
8/12 u không chế tiết và 5/10
nang TTT có kết quả lâm sàng bình thờng.
3.5.3. Sinh hóa máu
Cortisol thực hiện trên tất cả bệnh nhân đợc gọi kiểm tra nhằm
phát hiện tái phát u và suy
tuyến thợng thận sau mổ.
Catécholamine máu làm chọn lọc trên bệnh nhân u tủy để phát
hiện trờng hợp phéochromocytome tái phát.
Kali máu làm chọn lọc trên bệnh nhân hội chứng Conn để phát
hiện trờng hợp hội chứng Conn tái phát.

Loại bệnh Số bệnh nhân kiểm tra Tỷ lệ %
U vỏ 26/33 78,78
Pheochromocytome 28/40 70
U không chế tiết 8/12 66,67
Nang 5/5 50
Tổng số 67/95 70,5

15
Bảng 3 .34: Xét nghiệm Cortisol máu gọi kiểm tra sau mổ

chẩn đoán lâm sàng chủ yếu dựa vào các tiêu chuẩn kinh điển [58].
4.2.1. Hội chứng Cushing
4.2.1. 1. Lâm sàng
- Biểu hiện hình thể:
bảng 3. 4,

tăng cân chúng tôi gặp 93%.
Aron [39] và cộng sự gặp 85%, biểu hiện béo cục bộ, mặt tròn đỏ,
chúng tôi gặp 100%, kết quả nghiên cứu phù hợp nghiên cứu của Orth

16
[121], có 100% trờng hợp mặt tròn, 86% u mỡ gáy, 96% tăng cân.
Đỗ Trung Quân [20] gặp 91,5% trờng hợp tăng cân, 100% trờng
hợp béo cục bộ và mặt tròn đỏ. Sự thay đổi hình thể là dấu hiệu đặc
trng của hội chứng Cushing đó là dấu hiệu lâm sàng đặc thù hớng
tới chẩn đoán bệnh.
- Biểu hiện ở da: đỏ da có màu đỏ sẫm do giãn mao mạch và
thoát hồng cầu [140] tập trung nhiều ở mặt, cổ và ngực. Nhóm nghiên
cứu gặp 93%, Lynnette [111] 85%, Đỗ Trung Quân [20] 96,6%. Rạn
da chúng tôi gặp 80% chủ yếu vùng bụng dới và mặt trong đùi, Ross
gặp 52%, Mai Thế Trạch 50-70%. Rậm lông, chứng cá có tính chất
khu trú (mép, tay, ngực, bụng) chúng tôi gặp 80-86% phù hợp kết quả
của Đỗ Trung Quân là 78-94%
- Cao huyết áp: nhóm nghiên cứu gặp 47%. Đỗ Trung Quân gặp
50,2%, thấp hơn tỷ lệ cao huyết áp theo nghiên cứu của tác giả nớc
ngoài: Gordon [117] là 82% và Boscaro [58] là 80%. Điều này có thể
giải thích do đặc điểm ngời Việt Nam và phù hợp tỷ lệ cao huyết áp nói
chung của ngời Việt Nam.
* Biểu hiện hình thể và da là dấu hiệu lâm sàng rất có giá trị
trong chẩn đoán hội chứng Cushing, cao huyết áp không phải dấu

K
+
máu giảm 100% (2mEq/l), của Harris [91] là 90% (2,8mmol/l).
4.2.3. Hội chứng tăng tiết androgenes ( Apert-Gallais)
Trong nhóm nghiên cứu chỉ có một trờng hợp nam tính hoá
trên một bệnh nhi nữ 10 tuổi, lâm sàng rất điển hình đặc trng bởi sự
thay đổi của hình dáng bộ phận sinh dục ngoài. Xét nghiệm hormon
hớng sinh dục đợc làm oestradiol 257 Pg/ml, testosterone 12.8
nmol/L, LH: 4 UI/L, FSH: 5 UI. Siêu âm, chụp CLVT phát hiện u
thợng thận trái kích thớc trung bình là 45mm. Trong lúc mổ kiểm
tra tử cung và hai phần phụ phát triển bình thờng. Kết quả giải phẫu
bệnh là u vỏ thợng thận. Phù hợp kết quả nghiên cứu của Lê Ngọc
Từ, Nguyễn thị Xiêm [23] và Peix[186].
4.2.4. Pheochromocytome
4.2.4.1 Lâm sàng
-Cao huyết áp:

là dấu hiệu lâm sàng chủ yếu và thờng gặp. Cơ
chế tăng huyết áp là do sự tăng cao catecholamine trong máu.
Biểu hiện các hình thái khác nhau:
Cơn cao huyết áp kịch phát, cao huyết áp thờng xuyên và cao
huyết áp cơn kịch phát xen lẫn thờng xuyên (trên nền cao huyết
áp thờng xuyên xảy ra những thay đổi có tính kịch phát) nhng
biểu hiện cơn không còn điển hình nữa. Kết quả trong nhóm
nghiên cứu: cơn cao huyết áp kịch phát chiếm 38%, cao huyết áp
thờng xuyên là 62%, phù hợp kết quả của Mai Thế Trạch 30% và
64%, của Hume DM [55] là 30% và 65%. theo Pannier [188] cao
huyết áp thờng xuyên chiếm 50%, Orchard (n=110) cao huyết áp
phối hợp cơn kịch phát chiếm 72%. Thống kê của Proye [184] qua
282 bệnh nhân, tỷ lệ cao huyết áp là 77,6% trong đó huyết áp cao

đơn thuần, 12/20 đợc phát hiện tình cờ khi khám SA và CLVT.
4.3. Đặc điểm của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính trong chẩn
đoán u tuyến thợng thận
4.3.1. Đặc điểm của siêu âm
4.3.1.1. Khả năng phát hiện u tuyến thợng thân của siêu âm
Hình dạng tuyến thợng thận trên SA có vùng trung tâm tăng âm
hơn vùng ngoại vi, nó thờng có hình tam giác. SA xác định vị trí,
kích thớc, hình thái học và liên quan của u với thành phần xung
quanh. Nghiên cứu của Trojan kết quả độ nhạy của SA là 96% và của
Đỗ Ngọc Giao là 88% [9], kết quả của chúng tôi độ nhạy là 94,7%
(bảng 3. 13) phù hợp với nghiên cứu trên. SA có thể phát hiện u tuyến
thợng thân, nhng chẩn đoán u vỏ hay tủy không thể chỉ căn cứ vào
chẩn đoán hình ảnh mà phải phối hợp lâm sàng và xét nghiệm sinh
hóa. Đối với u tuyến thợng thân phát hịên tình cờ trên SA, điều này
rất có ý nghĩa trong chỉ định điều trị bởi vì với những khối u >30mm
nguy cơ biến chứng ung th khá cao [95].

19
4.3.1.3. Một số đặc điểm hình ảnh u tuyến thợng thận lành tính
* Đặc điểm âm học: nghiên cứu của Đỗ Ngọc Giao [9], những khối
u TTT lành tính thờng giảm âm, bờ đều và rõ, ngợc lại những u ác tính,
thờng có âm hỗn hợp hoặc tăng âm, Kết quả nghiên cứu của chúng tôi
những u TTT lành tính có tỷ lệ giảm âm là 35,88%, tăng âm và giảm âm
có tỷ lệ tơng đơng nhau; 27,67% và 26,09% (bảng 3. 15).
* Một số dấu hiệu siêu âm u tuyến thợng thận .
Hoại tử trong u, chúng tôi có 25% gặp chủ yếu nhóm u >50mm.
Vôi hoá, chỉ có 4 trờn hợp (4,35%) mà phần lớn ở vỏ của nang TTT.
Siêu âm mô tả có 2 trờng hợp (2,17%) hạch to trong ổ bụng, nhng
chỉ có 1 trờng hợp đợc mô tả trong cách thức phẫu thuật mà kết quả
giải phẫu bệnh trả lời hạch viêm. Đè đẩy các tạng lân cận, SA phát

Kết quả bảng 3. 20, hoại tử trong u chiếm tỷ lệ không cao
(15,79%). Nguyễn Đình Minh, nhận thấy rằng các u tuyến thợng
thận có kích thớc càng lớn tỷ lệ hoại tử trong u càng cao (18,1% với
u<5cm và 38,5% với u >50mm). Hoàng Đức Kiệt về dấu hiệu vôi hoá
có sự khác biệt rõ giữa u lành và ác tính (11% cho u lành và 39% cho
u ác tính). Đặc điểm đè đẩy và xâm lấn chủ yếu lên quan với thận,
gan, lách và tụy. Kết quả trong nhóm nghiên cứu gặp với tỷ lệ không
cao (bảng 3. 20). Theo Nguyễn Duy Huề [11] và Hoàng Đức Kiệt các
dấu hiệu trên gặp nhiều ở u ác tính.
Nh vậy nhờ có chẩn đoán SA và CLVT, việc chẩn đoán u tuyến
thợng thận đã trở nên thuận lợi hơn. SA là thăm khám ban đầu có
hiệu quả, kết quả nhanh, chính xác, nó đợc đánh giá cao có tính chất
xàng lọc chẩn đoán ban đầu các u tuyến thợng thận. CLVT có khả
năng phát hiện đợc những khối u <10mm, cho phép đo tỷ trọng của
khối u để từ đó giúp các thầy thuốc lâm sàng sơ bộ hớng tới chẩn
đoán bản chất của khối u hiện nay nó là phơng pháp lý tởng trong
chẩn đoán các u tuyến thợng thận. Trong khi lâm sàng, xét nghiệm
sinh hoá giúp ta có chẩn đoán sơ bộ về bệnh lý do u tuyến thợng
thận gây ra, thì SA và CLVT là yếu tố quyết định xác nhận sự có mặt
của u tuyến thợng thận và quyết định chẩn đoán.
4.3. Bàn luận về ứng dụng của phẫu thuật nội soi đờng qua
phúc mạc trong điều trị các u tuyến thợng thận
4.3.1. Phẫu thuật nội soi trong điều trị các u tuyến thợng thận
4.3.1.1. Lựạ chọn phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật mở.
Năm 1992 Gagner [72] thông báo 2 trờng hợp cắt bỏ u tuyến
thợng thận đầu tiên qua nội soi. Về kỹ thuật, phẫu thuật nội soi thừa
hởng u thế về hình ảnh qua khả năng phóng đại của camera, giúp
phẫu thuật viên có trờng nhìn rõ ràng, nhận biết chính xác tổn
thơng, chủ động kẹp TMTTC sớm tránh nguy cơ tăng tiết
catécholamine gây cao huyết áp trong mổ. Chỉ định tốt cho bệnh lý

nên mổ nội soi với u kích thớc u<60mm [71],[79],[139],[148]. Số đông
ý kiến khác đề nghị giới hạn chuẩn từ 70-90 mm, [64],[66],[75]-
[78],[137],[153],[120],[177],[171]. Các tác giả đều cho rằng với u có
kích thớc lớn >50mm thờng xâm lấn, đè đẩy xung quanh, làm hẹp
trờng mổ, thao tác nội soi bị hạn chế, phẫu tích khó, dễ chảy máu đặc
biệt tỷ lệ ung th cao. Hầu hết các phẫu thuật viên đồng ý với chỉ định
mổ nội soi u có kích thớc 70-90mm, họ cho rằng đây là gianh giới có
thể của một ung th tuyến thợng thận [47]. Nghiên cứu của Aso. Y
[35] qua 210 u thợng thận phát hiện tình cờ có 14 trờng hợp ung th
thì cả 14/14 có kích thớc >60mm. Đối với u TTT không chế tiết chỉ
định mổ từ 30-60mm. Với u < 30mm, không chỉ định mổ nhng phải
theo dõi chặt chẽ : SA, chụp CLVT định kỳ 3 tháng, 6 tháng, đến 1 năm/
lần, nếu kích thớc u tăng hơn 20% thể tích thì có chỉ định mổ nội soi.
4.3.2.2. Chống chỉ định
Theo kinh nghiệm của C. D. Smith [147], M. Gagner [79], N. J.
Benjamin [50] và của Brunt [48] chống chỉ định của phẫu thuật nội
soi u tuyến thợng thận phụ thuộc vào bản chất, kích thớc u và tình
trạng bệnh nhân.

22
Chỉ định trong nhóm nghiên cứu hoàn toàn phù hợp với ý kiến
bàn luận trên: u< 100mm, có 40 pheochromocytome, 17 hội chứng
Conn, 15 hội chứng Cushing, 12 u tuyến thợng thận không bài tiết
và 10 nang tuyến thợng thận. Giải phẫu bệnh 100% lành tính.
4.3.3. Những điều kiện đảm bảo sự thành công phẫu thuật
4.3.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân
Điều trị nội khoa là một nguyên tắc không thể thiếu trong chiến
lợc chung điều trị phẫu thuật các u TTT. Có sự chuẩn bị tốt về nội
tiết sẽ hạn chế tác dụng xấu của sự tăng hormon trên cơ quan đích.
4.3.3.3. Các biện pháp cầm máu trong mổ

[71],[139],
[120],[177],[171].

23
4.3.5.12. Liên quan kết quả phẫu thuật với kích thớc và vị trí u
Kích thớc u là yếu tố quan trọng gây khó khăn cho cuộc mổ.
Kết quả nghiên cứu trên hai nhóm u (50mm và >50mm) có sự khác
biệt rõ với p<0,01 phù hợp nghiên cứu của Gockel [75]
4.3.5.13. Kết quả giải phẫu bệnh lý
Theo bảng 3. 29 và biểu đồ 3. 4. Trong nhóm nghiên cứu kết quả
đối chiếu chẩn đoán trớc mổ với giải phẫu bệnh: u vỏ 41/95, tỷ lệ
đúng với chẩn đoán giải phẫu bệnh là 91,1%. U tuỷ 44/95, tỷ lệ đúng
với chẩn đoán giải phẫu bệnh là 90.9%. Nang thợng thận tỷ lệ đúng
với chẩn đoán giải phẫu bệnh là 100%.
4.3.6. Khám kiểm tra sau mổ
Tỷ lệ bệnh nhân kiểm tra lại sau mổ đạt >70%, với thời gian
trung bình 36 tháng, nghiên cứu của Lihaza 16 tháng [43] và O
'
boy
36 tháng [132]. Các thăm khám tiến hành đầy đủ trên tất cả các mẫu.
Kết quả theo dõi phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác
[72],[98],[110]-[111],[117]. Tiêu chuẩn huyết áp trở về bình thờng
đợc dùng đánh giá kết quả phẫu thuật (lấy hết tổ chức u), theo
Mornex [182] và Proye [187], huyết áp trở về bình thờng sau mổ là
75-90%, kết quả của nhóm nghiên cứu huyết áp ở giới hạn bình
thờng ngay sau mổ là 87,4% và sau 36 tháng kiểm tra lại là 91%.
Các xét nghiệm sinh hóa đều trở lại bình thờng.

Kết luận
Kết quả nghiên cứu 95 trờng hợp u tuyến thợng thận đợc

- Chụp cắt lớp vi tính: có độ nhạy chẩn đoán rất cao (96,8%),
phát hiện đợc u <10mm, cho thấy một số dấu hiệu có thể hớng tới
bản chất của khối u. Tuy nhiên nó là phơng pháp thăm dò có xâm
hại, chi phí cho một lần thăm khám cao so với siêu âm (20.000 đồng
Việt Nam so với 800.000 đồng Việt Nam).
2. Sử dụng phẫu thuật nội soi đờng trong phúc mạc với u
thế hơn hẳn phẫu thuật mở cũng nh mổ nội soi sau phúc mạc,
chỉ định tốt cho các u tuyến thợng thận lành tính 100mm.
*
Phẫu thuật nội soi là phẫu thuật an toàn, có tính khả thi với
những u điểm nh: Chủ động kẹp tĩnh mạch thợng thận chính sớm
tránh nguy cơ tăng tiết hormon khi mổ làm giảm rối loạn huyết động
trong mổ (25,26% so mổ mở 36,67%), thời gian nằm viện ngắn (5
ngày so mổ mở 16 ngày), biến chứng sau mổ thấp (13,68% so mổ mở
47,3%)), hạ tỷ lệ tử vong (0% so mổ mở trớc đây 10-20%), hậu phẫu
nhẹ nhàng hơn, tính thẩm mỹ cao. Chỉ định cho các u tuyến thợng
thận lành tính, kích thớc 100mm. Kết quả nghiên cứu cho thấy với
u tuyến thợng thận có kích thớc 50mm đạt kết quả tốt, u >50-
100mm cần thận trọng.
* Sử dụng phẫu thuật nội soi đờng trong phúc mạc với nhiều u
điểm: đờng mổ thuận lợi, trờng mổ rộng, tỷ lệ tràn khí dới da và
áp lực bơm hơi thấp, thao tác bơm hơi đơn giản, xử lý đợc các thơng
tổn phối hợp và tránh đợc tai biến do chọc trocart gây ra.
* Kết quả kiểm tra sau mổ với

thời gian theo dõi trung bình

là 36
tháng, tỷ lệ kiểm tra đạt >70%. Kết quả tốt 91%, trung bình 9% và
xấu là 0%.