BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN QUỐC KHÁNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ U TUYẾN THƯỢNG THẬN LÀNH TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN QUỐC KHÁNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ U TUYẾN THƯỢNG THẬN LÀNH TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số


:

Cộng hưởng từ

CĐHA

:

Chẩn đoán hình ảnh

ĐMCB

:

Động mạch chủ bụng

ĐM

:

Động mạch

ĐMTT

:

Động mạch thượng thận

FSH


:

Tĩnh mạch thượng thận chính

TMTTP

:

Tĩnh mạch thượng thận phụ

TMHD

:

Tĩnh mạch hoành dưới

TMCD

:

Tĩnh mạch chủ dưới

TMGPG

:

Tĩnh mạch gan phải giữa


MỤC LỤC

1.6.1. Thế giới.............................................................................................28
1.6.2. Việt Nam...........................................................................................28
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............30
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................................30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.........................................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................30
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang...............................................31
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu.....................................................................31
2.2.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u tuyến thượng
thận................................................................................................31
2.2.4. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ...........................................................35
2.2.5. Mô tả kỹ thuật...................................................................................36
2.2.6. Đánh giá kết quả................................................................................39
2.2.7. Kiểm tra lại bệnh nhân sau mổ..........................................................41
2.2.8. Phương pháp xử lý số liệu.................................................................42
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................43
3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU....................................................43
3.2. PHÂN BỐ TUỔI VÀ GIỚI................................................................43
3.2.1. Tuổi...................................................................................................43
3.2.2. Giới....................................................................................................43
3.3. VỊ TRÍ................................................................................................43
3.4. KÍCH THƯỚC U...............................................................................44
3.5. VỊ TRÍ VÀ PHÂN LOẠI CÁC U TTT..............................................44


3.6. BỆNH LÝ ĐI KÈM...........................................................................45
3.7. LÂM SÀNG.......................................................................................45
3.8. CẬN LÂM SÀNG..............................................................................45
3.8.1. Sinh hóa.............................................................................................45


Bảng 3.3:

Mối liên quan vị trí các u TTT..................................................44

Bảng 3.4:

Lý do vào viện...........................................................................45

Bảng 3.5:

Xét nghiệm điện giải đồ............................................................45

Bảng 3.6:

Catecholamine máu...................................................................45

Bảng 3.7:

Nồng độ cortisol máu ở bệnh nhân u vỏ TTT có tăng cortisol
máu............................................................................................46

Bảng 3.8:

Các chỉ định phẫu thuật của nhóm mổ NSSPM........................47

Bảng 3.9:

Liên quan thời gian mổ và vị trí. kích thước u..........................47


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuyến thượng thận (TTT) là tuyến nội tiết có vai trò quan trọng đối với
cơ thể. Hormon của tuyến thượng thận tham gia vào các quá trình chuyển hóa
đường, điện giải và điều hòa huyết áp động mạch, cũng như chống stress và
phát triển các đặc tính về giới của cơ thể. U tuyến thượng thận là nguyên nhân
gây tăng tiết bệnh lý các nội tiết tố của tuyến, dẫn đến nhiều hội chứng bệnh
lý phức tạp khó có thể điều trị triệt để bằng nội khoa.
Các rối loạn bệnh lý của TTT rất đa dạng phức tạp, gồm nhiều loại và có
biểu hiện lâm sàng rất phong phú. Ngoài điều trị nội khoa, phẫu thuật là một
biện pháp điều trị quan trọng, giúp giải quyết hiệu quả nhiều loại bệnh lý của
TTT và trong nhiều trường hợp là điều trị duy nhất có hiệu quả. Các bệnh lý
thường gặp nhất có thể giải quyết bằng phẫu thuật là bệnh Conn (cường
aldosterone nguyên phát) do TTT, hội chứng Cushing do u TTT, u sắc bào tủy
TTT và các loại ung thư TTT.
Năm 1926, Roux.S và Mayo.C thực hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ u
tuyến thượng thận. Tuy nhiên, do vị trí và chức năng sinh lý phức tạp, phẫu
thuật kinh điển vẫn là một thách thức: đường tiếp cận u TTT khó, rối loạn
huyết động cao trong mổ, hậu phẫu phức tạp, thời gian nằm viện kéo dài (1216 ngày), nhất là tỷ lệ tử vong rất cao (10-20%) [1], [2], vì thế cho đến nay
phẫu thuật u TTT vẫn luôn là phẫu thuật nặng nề. Năm 1992, Gagner [3] thực
hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ u TTT qua nội soi, nó đã khắc phục được
những nhược điểm của phẫu thuật kinh điển, mở ra thời kỳ mới trong lịch sử
điều trị ngoại khoa u tuyến thượng thận.
Trên thế giới, bệnh lý u tuyến thượng thận đã được nhiều tác giả nghiên
cứu. Tại Việt Nam đã có những báo cáo ban đầu về chẩn đoán [4], [5], [6],
[7], phẫu thuật mở [1], [8], [9], [10], [11], [12], [13] và một số báo cáo kinh


2

nghiệm phẫu thuật nội soi u TTT [14], [15], [16], [17], [18] được thông báo

được Emile.H sử dụng vào năm 1845 [19].
1.1. PHÔI THAI VÀ GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN THƯỢNG THẬN:
1.1.1. Giải phẫu
1.1.1.1. Cấu tạo: Tuyến thượng thận được cấu tạo bởi hai phần:
1. Vỏ thượng thận bao quanh tủy thượng thận, chiếm 85% thể tích tuyến,
gồm những tế bào biểu mô lớn, chứa đầy mỡ gọi là những tế bào xốp, xếp
thành dải không đều nhau xung quanh những xoang. Vỏ thượng thận được
chia làm ba vùng từ ngoài vào trong:
Vùng cầu chiếm 15% thể tích vỏ thượng thận, là lớp mỏng, nằm ở nông
nhất, tạo bởi những vòng tròn nhỏ chứa các tế bào xếp thành đám không đều
nhau, có dạng hình cầu bài tiết các hormon chuyển hóa muối và nước.
Hormon chính của vùng cầu là aldosteron.
Vùng bó chiếm 78% thể tích vỏ thượng thận, dầy nhất chứa nhiều lipid,
gồm những dải tế bào sắp xếp hình tia, bài tiết cortisol và androgen.
Vùng lưới chiếm 7% thể tích vỏ thượng thận, nằm ở sâu nhất, là những
dải tế bào xếp hình lưới, bao bạo quanh tủy thượng thận, bài tiết androgen.
Ba vùng của vỏ thượng thận chịu ảnh hưởng của các yếu tố hoàn toàn
khác nhau. Những yếu tố làm tăng sinh lớp cầu và tăng bài tiết aldosteron thì
hoàn toàn không tác dụng với hai lớp kia. Ngược lại những yếu tố làm tăng
bài tiết cortisol và androgen thì không làm ảnh hưởng tới lớp cầu.
Vùng bó và lưới chịu ảnh hưởng của Adreno-Cortico-Trophine-Hormone
(ACTH), nếu thiếu ACTH hai vùng này sẽ teo lại.


4

2. Tủy thượng thận nằm trung tâm tuyến ở dạng keo, có màu hồng
chiếm 15% thể tích tuyến. Tủy thượng thận cấu tạo bởi những tế bào đa diện
lớn, điểm những hạt rất mảnh ưa chrome, giàu mạch máu và thần kinh, chế
tiết catecholamine.

này chứa phần cuối đuôi tụy và bó mạch lách.
* Liên quan phía sau
Tuyến thượng thận nằm tựa trên cột trụ hoành, chỗ bám vào sườn cột
sống của cơ hoành chủ yếu là dây chằng vòng cung và cân cơ ngang bụng, đối
diện với góc trước ngoài của thân đốt sống. Liên quan ở mặt sau với rễ trong
thần kinh tạng, tĩnh mạch đơn lớn ở bên phải và bán đơn dưới ở bên trái khi
chúng đi qua trụ hoành. Vùng này tổ chức lỏng lẻo nghèo mạch máu thuận lợi
hơn khi phẫu tích.


6

* Liên quan phía trong
Bên phải liên quan mật thiết với phần ngoài mặt sau tĩnh mạch chủ dưới
(TMCD). Bờ trong của tuyến có nhiều nhánh tĩnh mạch phụ đi ra khỏi tuyến
đổ vào TMCD và nhận một số nhánh động mạch nhỏ từ động mạch chủ bụng
(ĐMCB) rồi cùng mạng bạch huyết và thần kinh tạo nên cuống mạch chính.
Bên trái trụ cơ hoành đã đẩy tuyến thượng thận ra khỏi bờ trái của ĐMCB bởi
những lá liên kết đặc xiết quanh cuống mạch thượng thận giữa và những sợi
thần kinh đến từ hạch bán nguyệt. Bên trái liên quan ít phức tạp hơn so với
bên phải.
* Liên quan phía ngoài
Tuyến thượng thận bên phải nằm trên bờ cong lồi của cực trên thận phải,
bên trái nằm trên bờ trong của đỉnh thận trái, ngăn cách với thận bởi tổ chức
mỡ quanh thận và tuyến thượng thận, chìm trong tổ chức này là những nhánh
mạch rất nhỏ, ít có nguy cơ khi phẫu tích. Liên quan phía ngoài xa hơn là
thành bụng bên.
* Liên quan phía trên
Vị trí tuyến thượng thận thay đổi từ đốt sống ngực 10 đến thắt lưng 1.
Tuyến thượng thận liên quan với màng phổi, những xương sườn cuối và


+ Động mạch thượng thận giữa: tách từ ĐMCB, dưới động mạch thân
tạng, đi gần như chìm trong vùng nhiều nhánh thần kinh và hạch bạch huyết.
ĐMTT giữa phải đi sau TMCD, tiếp cận tuyến ở bờ trong của TTT; một trong
các nhánh của nó đi vào rốn tuyến ở mặt trước, chia thành các nhánh lên và
xuống tiếp nối với các nhánh xuống của ĐMTT trên và các nhánh lên của
ĐMTT dưới.
Trong một số trường hợp bất thường, ĐMTT giữa có thể phát sinh từ
động mạch thận, động mạch hoành dưới, động mạch thân tạng và động mạch
vị trái. Số lượng ĐMTT giữa có thể thay đổi từ 1-2 động mạch, nó cũng có
thể vắng mặt (hay gặp ở bên phải). Sự vắng mặt của ĐMTT giữa thường đi
kèm với 1 ĐMTT dưới lớn hơn bình thường và ngược lại ĐMTT dưới thường
vắng mặt khi có 2 ĐMTT giữa.
+ Động mạch thượng thận dưới: tách từ động mạch thận hoặc các nhánh
của nó, hoặc từ động mạch cực trên thận, tùy từng bên, đi lên trên và tiếp cận
tuyến ở cực dưới, cho nhánh đi lên tiếp nối nhánh xuống của ĐMTT giữa. Nó
có thể vắng mặt (6,6-10%). Số lượng thay đổi từ 0-2 động mạch, trong đó có
nhánh đi vào vùng giữa tuyến. Sự vắng mặt của tuyến thượng thận dưới được
bù lại bởi một ĐMTT giữa phát triển hơn hoặc bởi các nhánh đến từ động
mạch bao thận. Các nhánh từ động mạch bao thận có thể thay thế cho ĐMTT
dưới và ĐMTT trên.
+ Động mạch thận-tuyến thượng thận: Paturet và Latarjet gọi những
nhánh tách ra từ động mạch thượng thận dưới và động mạch thận-tuyến thượng
thận nếu trên đường đi nó cho các nhánh vào thận và TTT rồi kết thúc ở lớp mô
mỡ quanh thận bởi những nhánh nối với những động mạch bao thận [22].
Ba nhóm ĐMTT nối tiếp với nhau tạo nên một mạng lưới mạch của
tuyến, rồi cho ra các nhánh ngắn đi vào vùng vỏ và các nhánh dài đi vào vùng
tủy tuyến thượng thận.




10

cách trung bình đến rốn thận là 2,793 cm (2-5 cm) [23]. Tĩnh mạch thượng
thận chính trái có các biến đổi: có một vòng nối với tĩnh mạch lách, có một
thân chung với tĩnh mạch sinh dục cùng bên, nhận một tĩnh mạch cực trên
thận trái. Tĩnh mạch thượng thận chính trái cũng có thể đổ trực tiếp vào
TMCD ở ngay phía trên của tĩnh mạch thận cùng bên đồng thời nó cũng nhận
1 TMHD. Có thể có 2 tĩnh mạch thượng thận chính trái: TMTTC trái ngoài và
trong đổ riêng biệt vào tĩnh mạch thận trái. Có trường hợp tĩnh mạch thượng
thận chính đổ thẳng vào thân chung tạo bởi tĩnh mạch thận trái và tĩnh mạch
tinh, cũng có trường hợp không có TMTTC trái nhưng thay vào đó là những
nhánh tĩnh mạch đi ra từ tuyến đổ trực tiếp vào TMHD.
+ Tĩnh mạch thượng thận phụ (TMTTP): các tĩnh mạch này được chia
thành 4 nhóm chính:
- Nhóm tĩnh mạch thượng thận phụ trên: tạo bởi nhiều tĩnh mạch nhỏ ra
khỏi tuyến đổ vào TMHD hoặc nhánh của nó, hay gặp bên trái.
- Nhóm tĩnh mạch thượng thận phụ giữa-trong: gồm các tĩnh mạch đôi
khá quan trọng đổ trực tiếp vào TMCD. Bên trái có 1/3 trường hợp đổ vào
TMHD. Sự phân bố luôn phụ thuộc vào TMCD. Có trường hợp chúng tạo
thân chung với TMHD trước khi đổ vào tĩnh mạch chủ dưới.
- Nhóm tĩnh mạch thượng thận phụ giữa-ngoài: tạo thành từ những tĩnh
mạch nhỏ ra khỏi tuyến ở bờ ngoài tuyến đổ vào tĩnh mạch cực trên thận,
thường tạo vòng nối khá phong phú với các tĩnh mạch nhỏ của bao thận, ít
gặp ở bên phải.
- Nhóm tĩnh mạch thượng thận phụ dưới: tạo bởi tĩnh mạch lớn hơn đổ
vào tĩnh mạch thận cùng bên, tỷ lệ gặp khoảng 50%. Tần suất gặp bên phải
nhiều hơn bên trái.
Bleircher.M gọi các TMTTP là những tĩnh mạch quanh TTT, chúng
không đơn thuần dẫn máu vùng quanh tuyến mà còn dẫn máu từ các tổ chức

1.2.1.1. Nhóm hormon chuyển hóa hữu cơ glucocorticoides
Các hormon chuyển hóa hữu cơ bao gồm cortisol, một phần là
corticosterone. Sự bài tiết các hormon này được điều tiết bởi ACTH từ tế bào


12

õ của thùy trước tuyến yên; ACTH cũng được kiểm soát bởi CorticotrophineReleasing-Factor (CRF) của vùng dưới đồi. Với nồng độ giới hạn cao trong
máu, cortisol có tác dụng phản hồi đến vùng dưới đồi làm giảm bài tiết CRF.
Tác dụng của cortisol rất đa dạng, nó làm tăng tạo đường mới từ lipide và
protide do làm tăng các men tham gia quá trình chuyển acid amin ở gan thành
glucoza và làm tăng huy động các acid amin từ các mô ngoài gan. Cortisol
làm giảm tiêu thụ glucose ở tế bào, tác dụng đối kháng một phần với insuline
vì vậy xuất hiện đái tháo đường trong hội chứng Cushing, loại đái tháo đường
này nhạy cảm với insuline hơn đái tháo đường do u tuyến yên. Cortisol tác
động đến chuyển hóa lipide bằng sự tăng phân bố mỡ trung tâm do tăng thoái
hóa lipide ở các mô mỡ ngoại vi, tăng nồng độ acid béo tự do trong huyết
tương và tăng oxi hóa acid béo tự do trong tế bào để tạo năng lượng. Quá
trình chuyển hóa lipide giải thích sự tập trung mỡ có tính cục bộ ở vùng mặt,
cổ và bụng trên bệnh nhân Cushing. Tại dạ dày, cortisol làm tăng độ acid do
tăng tiết HCl và sản xuất pepsine, giảm tổng hợp chất nhầy dạ dày. Cortisol và
cortisone giữ muối và natri, ngăn cản chuyển hóa nước trong tế bào và duy trì
thể tích dịch ngoại bào, có tác dụng đối kháng trực tiếp với hormon chống bài
niệu, trên ống lượn xa. Cortisol làm chậm sự phát triển của sụn dẫn đến sự
mỏng đi của sụn đầu xương và ngừng phát triển ở trẻ em.
1.2.1.2. Nhóm chuyển hóa vô cơ minéralo-corticoides
Lớp cầu tiết ra aldosterone và desoxycorticosterone.Aldosterone là chất
mạnh nhất trong nhóm minéralo-corticoides, nó điều hòa thăng bằng nước điện
giải thông qua hệ thống resnine-angiotensine [25]. Khi thể tích huyết tương
thay đổi, natri máu giảm, lượng máu qua thận giảm đã tác động lên tế bào cận

25-50 pg/ml [26]. Các chất này cũng được tổng hợp ở đầu tận cùng thần kinh
giao cảm và các tế bào của mô ưa chrome ngoài thượng thận có nguồn gốc từ
mào thần kinh ngoại bì như cơ quan Zuckerkandl, hạch giao cảm, hạch phó
giao cảm nhưng chủ yếu bài tiết noradrenaline.


14

Adrenaline có tác dụng chọn lọc trên các thụ cảm ỏ và õ của màng tế
bào của các tạng, kích thích co cơ tim và tăng tần số, làm co ĐM và tiểu ĐM
tạng (trừ ĐM mạc treo tràng), giãn mạch vành và mạc treo tràng, giãn nhẹ
ĐM cơ vân lúc nghỉ. Adrernaline gây co mao mạch làm tăng huyết áp nhanh.
Adrenaline làm giảm nhu động ruột, gây co cơ trơn.
Noradrenaline la một kích thích ỏ đơn thuần, tác dụng chủ yếu co
những tiểu ĐM và tiểu TM cùng với việc tăng sức cản của mạch ngoại vi và
trương lực TM. Nó còn làm chậm nhịp tim, tăng lưu lượng máu mạch vành,
giãn cơ phế quản, tăng huyết áp mạnh và tác dụng kéo dài hơn adrenaline.
Dopamine không có tác dụng chọn lọc trên các thụ cảm ỏ và õ, tác
dụng chủ yếu của nó là giãn mạch và tăng lưu lượng tim dẫn tới tăng lưu
lượng máu tới thận.
Các hormon tủy thượng thận được tổng hợp từ L-tyrosine (là một acid
amin có trong thức ăn) theo sơ đồ sau:
Sơ đồ 1.1. Sơ đồ tổng hợp các hormon tủy thượng thận
TH

L-tyrosine

L-DOP

Dopamine

1.3.1.1. Lâm sàng
Các dấu hiệu thay đổi hình thể do tăng cortisol trong máu gây rối loạn
chuyển hóa mỡ dẫn tới béo cục bộ: mặt tròn như mặt trăng, cổ trâu, chân tay
rất nhỏ, khẳng khiu, đặc biệt rõ khi có teo cơ. Mụn trứng cá, tăng tiết bã nhờn,
rậm lông, vết rạn da, xạm da, mảng tím ở thân, bụng và gốc đùi, tụ máu ở
dưới da. Cao huyết áp. Đái tháo đường (18-24%). Đau xương với nguy cơ gẫy
xương bệnh lý liên quan tới loãng xương (52-65%). Teo cơ hoặc yếu gốc
chi.Rối loạn sinh dục (72-78%). Rối loạn tâm thần: trầm uất, hay có cơn
hoang tưởng (60-85%).
1.3.1.2. Xét nghiệm sinh học
Với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh người ta dựa chủ yếu vào dấu
hiệu lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa đặc hiệu và kết quả chẩn đoán hình ảnh để
chẩn đoán xác định u tuyến thượng thận và quyết định thái độ điều trị. Các xét
nghiệm cận lâm sàng khác có tính chất tham khảo bổ sung chẩn đoán.


16

* Xét nghiệm đặc hiệu
- Nghiệm pháp ức chế bằng dexaméthason qua đêm, kết hợp định lượng
cortisol tự do trong nước tiểu: 23h cho bệnh nhân uống 1mg dexaméthason, 8h
ngày hôm sau định lượng: nếu cortisol máu 11,2nmol/l cho phép chẩn đoán hướng tới hội chứng Cushing (bình thường
2,8 nmol/l)

hướng tới bản chất của khối u. Trong hội chứng Cushing, CĐHA cho thấy rõ
hình ảnh u TTT một hoặc hai bên. Đối với bệnh Cushing và hội chứng tăng
tiết cortisol cận ung thư, CĐHA cho thấy sự quá sản TTT hai bên.
1.3.1.4. Điều trị
Hội chứng Cushing điều trị phẫu thuật đạt kết quả tốt. Với bệnh
Cushing phẫu thuật cắt bỏ TTT là ngoại lệ và chỉ được đặt ra khi các phương
pháp điều trị khác thất bại (phẫu thuật tuyến yên, điều trị nội khoa). Sau mổ
lưu ý theo dõi hội chứng suy tuyến thượng thận cấp, cần thiết phải điều trị bổ
sung cortisol và ACTH.
1.3.2. Hội chứng tăng tiết aldrosteron nguyên phát (hội chứng Conn)
Bệnh bao gồm những rối loạn về lâm sàng và sinh hóa do vỏ thượng
thận tiết quá nhiều aldosterone, biểu hiện lâm sàng đặc trưng là cao huyết áp,
liệt cơ chu kỳ (chủ yếu 2 chi dưới). Nguyên nhân gây bệnh do u lớp cầu của
vỏ tuyến thượng thận. U có màu vàng nghệ, kích thước nhỏ, đường kính
khoảng 5-20mm. Bệnh chiếm tỷ lệ 0,1-0,2%.