BÔB
BOOJ
Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o - Bé quèc phßng
Häc viÖn qu©n y
*0*
NguyÔn Minh An
NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN
UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hµ néi – 2013
Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o - Bé quèc phßng
Häc viÖn qu©n y
*0*
NguyÔn Minh An
NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN
UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP
Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62.72.01.25
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HƯỚNG DẪN KHOA HOC
1. PGS.TS. HOÀNG MẠNH AN
2. PGS.TS. TRIỆU TRIỀU DƯƠNG
Hµ néi - 2013
Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả trong luận văn là trung thực và cha từng đợc ai công bố trong bất kỳ một công
trình nào khác.
Hà nội, Ngày 15 tháng 06 năm 2013
Mục lục

1.4.1
Lch s phu thut iu tr ung th trc trng 23
1.4.2 Chỉ định và kỹ thuật điều trị bằng các phẫu thuật triệt căn 25
1.4.3 Những phẫu thuật cắt u tại chỗ 29
1.4.4 Phẫu thuật điều trị tạm thời 29
1.4.5
Phu thut ni soi iu tr ung th trc trng 30
1.5 Các phơng pháp điều trị bổ trợ 35
1.5.1 Hoá trị với ung th trực tràng 35
1.5.2 Xạ trị trong ung th trực tràng 37
Chng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 40
2.1 Đối tợng nghiên cứu 40
2.1.1 Tiờu chun la chn bnh nhõn 40
2.1.2. Tiờu chun loi tr 40
2.2 Phơng pháp nghiên cứu 40
2.2.1 Phng phỏp nghiờn cu 40
2.2.2 Thit k mu nghiờn cu 40
2.2.3 Cỏc ch tiờu nghiờn cu 41
2.3 Phơng pháp xử lý số liệu 61
Chng 3: Kết quả nghiên cứu 62
3.1
Mt s c im ca i tng nghiờn cu
62
3.1.1
c im v tui v gii
62
3.1.2 Tình hình khám chữa bệnh trớc khi vào viện 63
3.1.3 Các triệu chứng lâm sàng 65
3.1.4
c im khi u qua thm trc trng

4.1.4
Cỏc triu chng lõm sng
89
4.1.5
c im khi u qua ni soi
92
4.1.6
c im cn lõm sng
95
4.1.7
Đặc điểm giải phẫu bệnh
97
4.1.8
Đánh giá giai đoạn bệnh
99
4.2
Chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp
100
4.3
Đánh giá kết quả phẫu thuật
111
4.3.1
Thời gian phẫu thuật
111
4.3.2
Tai biến và biến chứng
112
4.3.3
Phục hồi chức năng tiểu tiện, tiêu hóa sau phẫu thuật
116

HËu m«n nh©n t¹o
− IIEF
International Index of Erectile Function
(Ch s chc nng cng quc t)
IPSS
International Protate Symtom Score
(im quc t triu chng tit niu)
Ptns
Phẫu thuật nội soi
Sd
Độ lệch chuẩn (Standard Deviation)
Tme
Total Mesorectal Excision
(Ct ton b mc treo trc trng)
utđtt
Ung th đại trực tràng
Uttt
Ung th trực tràng
Xq
X quang
Xn
Xét nghiệm
Danh mục bảng
Bng Tờn bng Trang
3.1
Phân bố bệnh nhân theo tuổi
62
3.2
Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
63

3.23
Mối liên quan giữa hai nhóm bảo tồn và không bảo tồn đợc cơ
thắt theo khoảng cách tính từ khối u đến rỡa hậu môn
74
Bng Tờn bng Trang
3.24
Liên quan giữa tỷ lệ bảo tồn cơ thắt với kích thớc khối u
75
3.25 Tai bin trong m, bin chng sau m 75
3.26 Theo dừi iu tr sau phu thut 76
3.27
Chc nng bng quang 1 tun sau phu thut
76
3.28
S ngy nm iu tr
76
3.29
Thi gian theo dừi sau phu thut
77
3.30
Thi gian (thỏng) v c quan di cn
82
3.31
T l tỏi phỏt theo xõm ln sõu
82
3.32
T l tỏi phỏt ti ch theo bit húa
83
3.33 T l tỏi phỏt ti ch theo phng phỏp phu thut 83
3.34 Chc nng t ch hu mụn 84

1.3
Tĩnh mạch hậu môn trực tràng 7
1.4 Bạch mạch của hậu môn 8
1.5 Bạch mạch của trực tràng 8
1.6 Thần kinh chi phối vùng chậu 8
2.1 Vị trí đặt Troca 45
2.2 Tạo trường phẫu thuật 46
2.3 Quan sát và đánh giá tổn thương 47
2.4 Sơ đồ nạo vét hạch ung thư trực tràng thấp 48
2.5 Di động đại tràng Sigma 49
2.6 Tìm niệu quản trái 49
2.7 Phẫu tích mặt sau trực tràng 50
2.8 Cắt trực tràng 51
2.9 Làm miệng nối trực tràng 52

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng là một trong những bệnh thường gặp và chiếm một tỷ lệ
đáng kể trong bệnh lý ung thư Đại trực tràng. Tỷ lệ mắc bệnh này có xu hướng
ngày càng tăng [17], [24], [45], [108]. Tại các nước Âu Mỹ, ung thư Đại trực
tràng đứng hàng đầu trong ung thư đường tiêu hoá và có tỷ lệ tử vong cao. Năm
2011, tại Mỹ có 141.000 trường hợp mắc mới ung thư trực tràng và 49.380 ca tử
vong [79]. Ở châu Á hàng năm số người bị ung thư Đại trực tràng tăng lên từ 3 -
5%. Tại Việt Nam, theo thống kê của Viện Ung Thư Trung Ương (Hà Nội) tỷ lệ
mắc ung thư Đại trực tràng năm 1992 là 5,1/100.000 dân và đến năm 1994 tăng
lên 7,5/100.000 dân [50]. Ở các nước phát triển bệnh ung thư Đại trực tràng đứng
hàng thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong do ung thư, tuy nhiên ung thư Đại
trực tràng vẫn được coi là bệnh có tiên lượng tốt hơn các ung thư khác nói chung
[17], [24].
Nguyên tắc điều trị ung thư trực tràng là sự phối hợp của nhiều biện pháp:

thuật nội soi tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 GIẢI PHẪU CỦA TRỰC TRÀNG VÀ HẬU MÔN
1.1.1. Hình thể và cấu tạo
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hoá, tiếp nối phía trên với Đại tràng
Sigma, tương ứng với đốt sống cùng thứ ba (S3), phía dưới tiếp nối với ống hậu
môn. Trực tràng dài 12 - 15cm, gồm hai phần: phần trên phình to để chứa phân gọi
là bóng trực tràng, dài 10 - 12 cm. Phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống
hậu môn, dài 2-3 cm. Ống hậu môn giải phẫu được giới hạn ở phía ngoài là lỗ hậu
môn và phía trong là đường lược, nên chỉ dài khoảng 1,5cm. Ống hậu môn phẫu
thuật dài 3cm, được giới hạn ở phía ngoài là lỗ hậu môn, ở phía trong là đường
hậu môn trực tràng, do phần sâu của cơ thắt ngoài tạo nên [19], [33], [34].
Hình 1.1: Giới hạn ống hậu môn trực tràng.
* Nguồn: H. N. Frank, Atlas giải phẫu người (2001) [19]
4
Cấu tạo mô học của trực tràng cũng như các đoạn khác của đường tiêu hoá.
Thành trực tràng gồm 4 lớp: bao thớ thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và lớp
niêm mạc.
* Bao thớ thanh mạc
+ Phúc mạc: Sau khi phủ lên trước và hai mặt bên của trực tràng, thì quặt
ngược lên để phủ bàng quang (nam giới) hay tử cung (nữ giới) và thành bên của
chậu hông nhỏ, tạo nên một túi cùng giữa (túi cùng Douglas) và hai túi cùng bên.
+ Bao thớ trực tràng: trực tràng được bao bọc bởi một bao do tổ chức liên kết
phía dưới phúc mạc trong chậu hông bé tạo nên gọi là bao thớ trực tràng. Bao thớ gồm
các sợi cơ thần kinh và mạch máu vây kín bốn mặt của trực tràng.
* Lớp cơ
+ Lớp cơ dọc toả ra thành các dải nhỏ phân bố đều đặn trên mặt trực tràng và
tận hết bằng ba loại thớ: thớ ngoài cùng dính vào cân chậu sâu; thớ giữa kết chặt với

ngoài hậu môn, tạo đai cơ vững chắc.
1.1.3. Mạch máu và thần kinh:
1.1.3.1. Động mạch: toàn bộ trực tràng và hậu môn được cung cấp bởi các nguồn
mạch sau (Hình 1.2):
* Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng
dưới, khi tới đầu trên của trực tràng thì chia ra hai nhánh nằm ở hai bên trực tràng.
Động mạch trực tràng trên cấp máu cho bóng trực tràng.
* Động mạch trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, cấp máu
cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn.
* Động mạch trực tràng dưới: xuất phát từ động mạch thẹn trong (một
nhánh của động mạch chậu trong), cho các nhánh nuôi cơ thắt ngoài, cơ thắt trong
và da quanh hậu môn.
6
Hình 1.2. Động mạch hậu môn trực tràng
* Nguồn: H. N. Frank, Atlas giải phẫu người (2001) [19]
* Động mạch cùng giữa: xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ bụng.
Động mạch này cấp máu cho phần thấp của trực tràng.
Như vậy về phương diện cấp máu, trực tràng được chia làm hai phần: bóng
trực tràng được cấp máu bởi động mạch trực tràng trên và động mạch trực tràng
giữa; ống hậu môn được cấp máu bởi động mạch trực tràng dưới. Vùng lược ngăn
cách hai khu vực cấp máu khác nhau nên được coi như vùng vô mạch tương đối.
1.1.3.2. Tĩnh mạch: tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch ở
thành trực tràng đổ về ba tĩnh mạch trực tràng (Hình 1.3):
7
* Tĩnh mạch trực tràng trên: nhận máu của phần trên bóng trực tràng và đổ
về hệ thống tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
* Tĩnh mạch trực tràng giữa: nhận máu của bóng trực tràng, túi tinh, tuyến
tiền liệt, âm đạo đổ vào tĩnh mạch chậu trong, thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ.
* Tĩnh mạch trực tràng dưới: nhận máu của ống hậu môn đổ vào tĩnh mạch
thẹn trong về tĩnh mạch chậu trong, cũng thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ.

khuyết hông nhỏ. Vận động cơ thắt vân hậu môn và cảm giác da ở vùng quanh hậu
môn. Khi phẫu thuật cần tránh gây tổn thương dây này.
+ Thần kinh thực vật: có các nhánh tách ở đám rối hạ vị, ở hạch hạ vị (ở
cuống trên, cuống giữa và cuống dưới), có các nhánh tách ở đám rối giao cảm
quây ở chung quanh động mạch chậu trong (cuống giữa) hay động mạch thẹn
trong (cuống dưới).
Các dây thần kinh giao cảm ở đám rối hạ vị, tách phần lớn ở hạch giao cảm
thắt lưng. Các dây thần kinh phó giao cảm bắt nguồn ở 2 nơi:
- Ở các nhánh tận cùng của dây X đi qua đám rối mạc treo tràng dưới, qua
dây cùng trước và dây hạ vị đi xuống. Các nhánh vận động và tiết dịch trực tràng.
- Ở các dây cương, tách ở đoạn cùng tuỷ sống và mượn đường đi của rễ trước
của dây thần kinh sống (cùng III, IV, V) đi qua đám rối hạ vị. Các dây này chi
phối các tạng tiết niệu sinh dục.
Như vậy, thần kinh thực vật của trực tràng và của các tạng niệu sinh dục
cùng tách ở đám rối hạ vị, nên có liên quan với nhau. Sau phẫu thuật cắt trực tràng
ung thư, nếu không bảo tồn được thần kinh sẽ để lại các di chứng tiết niệu - sinh
dục [19], [33], [34], [38].
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG
1.2.1. Đại thể
1.2.1.1. Vị trí: dựa vào phân đoạn trực tràng, vị trí khối u chia ra: [24], [33]:
* UTTT 1/3 trên: đoạn >10cm cách rìa hậu môn, đoạn này được cấp máu
bởi động mạch trực tràng trên, nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới. U trực
tràng ở đoạn này khó thăm khám được qua thăm trực tràng.
* UTTT 1/3 giữa: đoạn 7-10 cm cách rìa hậu môn, được cấp máu bởi động
mạch trực tràng giữa, nhánh của động mạch chậu trong. Thăm trực tràng có thể sờ
10
chạm được cực dưới u. Trong những trường hợp u nhỏ, ngón tay dài có thể sờ
được cực trên u.
* UTTT 1/3 dưới: đoạn ≤ 6cm cách rìa hậu môn, đoạn này được cấp máu
bởi động mạch trực tràng dưới, một nhánh của động mạch thẹn trong. Thăm trực

Năm 1915, Broders A.C phân độ ung thư biểu mô tuyến ở trực tràng làm 4
độ dựa vào tỷ lệ biệt hoá của tế bào ung thư. Độ I, II, III, IV có tỷ lệ biệt hoá lần
lượt: trên 75%, 50 - 75%, 25 - 50%, dưới 25%. Ung thư nhầy xếp vào độ IV [25].
Hệ thống phân độ mô học theo Dukes dựa vào sự sắp sếp tế bào hơn là dựa
vào tỷ lệ tế bào biệt hoá, hệ thống này chia làm ba độ và hiện nay được sử dụng
rộng rãi (ung thư nhầy được tách riêng):
Mức độ biệt hóa cao: là dạng thường ngặp nhất với hình ảnh là những ống
tuyến lớn, đều, rõ, được lót bởi những tế bào hình trụ, nhân tương đối đều nhau về
hình dạng và kích thước, sự phân cực tế bào rõ, xu hướng các tế bào ung thư gần
giống với tế bào bình thường.
Mức độ biệt hoá vừa: các ống tuyến tương đối đều, sự phân cực tế bào rõ
hoặc không có, nhìn chung hình ảnh chiếm ưu thế trong khối u là dạng trung gian
giữa ung thư biểu mô tuyến biệt hoá cao và biệt hoá kém.
Mức độ biệt hoá kém: có sự bất thường rõ về cấu trúc tuyến, các tế bào sắp
xếp lộn xộn, có chỗ gợi lại cấu trúc tuyến nhưng không rõ. Tế bào biến đổi nhiều
về hình thái, nhân rất không đều nhau, sẫm màu với nhiều nhân quái, nhân chia
[24], [38], [79].
Mức độ biệt hóa u đóng vai trũ quan trọng đối với tiên lượng bệnh. Những
bệnh nhân có mức độ biệt hoá tế bào kém sẽ tiên lượng xấu hơn nhiều so với bệnh
nhân có mức độ biệt hoá cao và trung tính. Tuy nhiờn do tính chất biệt hóa đa
dạng trong cựng một khối u, việc xem xét đánh giá cần phải tỷ mỉ trên nhiều tiêu
12
bản mới có kết luận đúng. Theo Vũ Đức Long [41] Nghiên cứu 92 bênh nhân
UTTT được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ năm 1996 đến năm
2011. Đánh giá thời gian sống thêm trung bình sau mổ theo mức độ biệt hóa khối
u cho thấy: thời gian sống thêm sau mổ trung bình đối với mức độ biệt hóa cao là
28 tháng, mức độ biệt hóa trung bình là 21 tháng, mức độ biệt hóa kém là 04
tháng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0003.
1.2.3. Tiến triển tự nhiên của ung thư trực tràng
1.2.3.1. Xâm lấn tại chỗ

1.2.4.1. Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes
Thường dùng là cách xếp giai đoạn bệnh của Dukes C.E (1932). Astler
V.B. và Coller F.A (1954) cải tiến cách xếp giai đoạn của Dukes chi tiết hơn
[24], [83].
Bảng 1.1. Xếp giai doạn bệnh theo Dukes cải tiến
Dukes Astler - Coller Tình trạng bệnh
A A
U từ lớp niêm mạc xâm lấn lớp dưới niêm mạc,
lớp cơ dưới niêm mạc, cơ trơn
B1 U xâm lấn sát thanh mạc
B2 U xâm lấn vượt thanh mạc
C
C1 U xâm lấn lớp cơ, di căn hạch cạnh trực tràng
C2 U xâm lấn thanh mạc, di căn hạch trung gian
C3
U xâm lấn vượt thanh mạc, di căn hạch cạnh
trực tràng
D D Có di căn xa
* Nguồn: Hiệp hội quốc tế chống ung thư – UICC (1991) [24]
14
1.2.4.2. Xếp giai đoạn bệnh theo TNM của UICC (1987)
Hệ thống TNM được Denoix P. đề xuất năm 1943, xếp giai đoạn ung thư
dựa trên 3 yếu tố: khối u (tumor); hạch (Node); di căn (Metastasis). Hệ thống
TNM được áp dụng cho hầu hết các loại ung thư. Năm 1997, hệ thống TNM được
UICC (Hiệp hội chống ung thư thế giới) cải tiến. Năm 2000, WHO (Tổ chức Y tế
thế giới) công bố cách xếp giai đoạn TNM như của UICC nhưng khác biệt là
không có N3 [17], [24], [79].
* Hệ thống xếp giai đoạn TNM của WHO (2000) [17], [24], [38], [79].
T (Tumour): Khối u nguyên phát
+ Tx: không đánh giá được u nguyên phát

* Nguồn: Hiệp hội quốc tế chống ung thư – UICC (1991) [24]
1.3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Kết quả điều trị ung thư trực tràng phụ thuộc rất nhiều vào việc bệnh được
chẩn đoán sớm hay muộn. Mặc dù bệnh được hiểu biết khá rõ, song cho đến nay
vẫn có 40% - 70% ung thư trực tràng được phát hiện muộn.
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
UTTT giai đoạn sớm thường không có triệu chứng hoặc nếu có thì các triệu
chứng này thường không rầm rộ và không đặc hiệu [17]. Đây là nguyên nhân mà
đa số bệnh nhân UTTT đến muộn, ngay cả ở những nước phát triển. Một số nước
như Anh, Mỹ, Thuỵ Điển… đã tiến hành chương trình sàng lọc cộng đồng tìm
máu ẩn trong phân nhằm phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm [24], [34].
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng có sớm và thường xuyên là đi Đại tiện phân có máu, đây cũng
là dấu hiệu đầu tiên khiến BN quan tâm và đi khám bệnh. Ở giai đoạn sớm, các
triệu chứng thường mơ hồ, không đặc hiệu. Khi bệnh tiến triển ở giai đoạn muộn
hơn, thường thể hiện hội chứng trực tràng và rối loạn tiêu hoá: đi Đại tiện nhiều