đặt vấn đề
Khớp gối là một khớp động với hoạt động chính là gấp và duỗi, có biên
độ vận động lớn và đóng vai trò chịu lực chính của cơ thể con người. Do vậy
ngoài sự thoái hóa theo tuổi thọ, khớp gối rất dễ bị tổn thương và trên thực tế
lâm sàng số lượng bệnh nhân có bệnh lý ở khớp gối cần được điều trị ngày
càng tăng trong đó nguyên nhân do chấn thương ngày càng chiếm đa số. VÊn
đề sửa chữa những thương tổn của khớp gối vẫn luôn được coi là khó, đặc
biệt là khả năng phục hồi chức phận của khớp.
Hạn chế biên độ vận động khớp gối sau chấn thương là bệnh lý thường
gặp ở nhiều mức độ, thể hiện ở một trong 3 hình thái: Hạn chế gấp, hạn chế
duỗi, hoặc hạn chế cả gấp và duỗi. Dù thuộc loại nào và ở mức độ nào thì di
chứng này cũng là sự phiền toái trong sinh hoạt, làm giảm khả năng lao động và
ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh. Có nhiều phương pháp điều
trị bệnh lý này: Phục hồi chức năng đơn thuần, phẫu thuật mở gỡ dính gối, phẫu
thuật nội soi gỡ dính gối,… Tuy nhiên, vấn đề điều trị di chứng hạn chế vận
động khớp gối sau chấn thương hiện nay chưa có một quy chuẩn cho việc chỉ
định các biện pháp điều trị: Khi nào thì tập phục hồi chức năng đơn thuần? Khi
nào thì mổ nội soi, trường hợp nào cần thiết phối hợp mở nhỏ? Khi nào thì mổ
mở với đường mổ rộng rãi? Các tổn thương kèm theo xử trí ra sao?
Cùng với sự tiến bộ của y học thế giới, tại Việt Nam đã ứng dụng nội
soi vào chẩn đoán và phẫu thuật đã cho thấy kết quả điều trị cao hơn hẳn so
với những phẫu thuật kinh điển trước đây. Trong chuyên ngành chấn thương
chỉnh hình, kỹ thuật nội soi khớp cũng đang được ứng dông cho thấy với can
thiệp tối thiểu nhưng khả năng phục hồi chức phận của khớp đạt được mức độ
hoàn hảo nhất. Với bệnh lý hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương, phẫu
1
thuật nội soi bước đầu được ứng dông vào điều trị và đã cho thấy những kết
quả khả quan.
Theo Ngô Văn Toàn trong nhiều trường hợp mà tổn thương cấu trúc
xương và các cấu trúc phần ngoài khớp không nhiều, di chứng hạn chế vận
động khớp gối sau chấn thương chủ yếu là do tổn thương các phần mềm trong

cầu thành diện trước gai và sau gai [2].
- Xương bánh chè: Mặt sau xương bánh chè tiếp khớp với diện bánh
chè của lồi cầu đùi.
- Sụn chêm: Có hai sụn chêm hình chữ C nằm ở trên mặt hai khớp trên
của hai lồi cầu xương chày, làm cho mặt khớp này sâu và rộng thêm để khớp
với hai lồi cầu xương đùi. Hai sụn này dính vào xương chày bởi sừng trước và
sừng sau ở diện trước và sau, nối với nhau bởi dây chằng ngang gối.
Hình 1.2. Sụn chêm và một phần hai dây chằng chéo
- Hệ thống dây chằng và bao khớp: Bao gồm dây chằng chéo và dây
chằng bên, bao khớp.
+ Dây chằng chéo: Có dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau với
cấu trúc và chức năng cơ bản khác nhau trong đó dây chằng chéo trước lớn
4
hơn và chắc hơn dây chằng chéo sau: Nguyên uỷ bám vào mặt ngoài lồi cầu
trong đùi, tận hết ở diện gian lồi cầu sau xương chày.
+ Các dây chằng bên:
Bình diện dây chằng bên trong: Bao gồm dây chằng bên trong và cấu
trúc góc sau trong. Dây chằng bên trong gồm 2 bó: Bó sâu là dây chằng đùi -
sụn chêm - chày và bó nông đùi - chày tạo nên một dải dẹt.
Vùng sau trong của bao khớp là một phức hợp giữa bờ sau của dây chằng bên
trong và lồi cầu đùi. ở đây có sự tăng cường cho bao khớp vùng giữa cơ bán
gân và dây chằng bên trong. Gân cơ bán gân tăng cường cho bao khớp bằng
cách bám tận ở gân của nó rồi trải rộng ra bám vào xương chày 1 bó quặt
ngược lên bám vào lồi cầu đùi ngoài. Sừng sau của sụn chêm dính chắc vào
dây chằng bên trong.
Bình diện dây chằng bên ngoài: Dây chằng bên ngoài ngắn và mỏng
hơn dây chằng bên trong. Nguyên uỷ từ mặt ngoài lồi cầu đùi đến chỏm
xương mác, nằm chéo thấp về phía sau.
Vùng sau ngoài của bao khớp nằm ở sau dây chằng bên ngoài, ở đây bao
khớp được tăng cường bởi 3 gân bám tận của cơ khoeo mà nó hợp lại ở phía

khớp gối hoàn toàn vững chắc. Khi gối gấp, dưới tác động của cơ khoeo (bám
từ mặt ngoài lồi cầu ngoài đùi, đi qua bao khớp phía sau để bám vào phía sau
của đầu trên xương chày) sẽ làm cho gối xoay trong sụn chêm sẽ bị kéo ra
sau. Tham gia chức năng gấp gối còn có cơ sinh đôi, cơ toạ chày [9].
Khi khớp gối vận động (duỗi) cơ tứ đầu đùi co, lực co cơ sẽ truyền cho
gân bánh chè tới lồi củ trước xương chày tạo ra lực kéo mâm chày ra phía
trước. Dây chằng chéo trước đối kháng với lực này. Đó là hãm thứ nhất. Khi
dây chằng chéo trước bị đứt thì sừng sau của sụn chêm trong và cấu trúc sau
6
trong của bao khớp sẽ đối kháng với lực trên. Đó là hãm thứ 2 [5]. Khi bị tổn
thương dây chằng chéo trước, các cấu trúc hỗ trợ đó sẽ hoạt động bù trừ thậm
chí có thể thích nghi để đảm nhận vai trò của dây chằng chéo trước. Cơ chế
bù trừ này giải thích vì sao một số bệnh nhân có chức năng gối gần như bình
thường sau khi bị đứt dây chằng chéo trước [5]
Tuy nhiên, ở các trường hợp mà các dây chằng chéo trước kèm theo tổn
thương cả cầu trúc hỗ trợ thì triệu chứng lâm sàng sẽ rất rõ. Đây chính là cơ
sở lí luận cho việc phẫu thuật phục hồi dây chằng chéo trước kèm theo phục
hồi các cầu trúc hỗ trợ của nó.
Ngăn trước của khớp gối có khoang bánh chè - đùi, nơi đó màng hoạt dịch
kéo dài lên trên thành một ngách rộng, rất di động nên xương bánh chè có thể
trượt lên, trượt xuống rất dễ dàng khi gập, duỗi gối. Xơ dính khoang này là
nguyên nhân rất thường gặp của cứng gối.
1.2. Phân loại hạn chế vận động khớp gối
1.2.1. Theo thời gian
a. Cấp tính: Là tình trạng khớp gối đau, sưng tê, hạn chế vận động sau
chấn thương. Theo Micheal P.Nogalski [2, 6], thời gian đó là 03 tuần đầu sau
chấn thương.
b. Mạn tính: Qua giai đoạn cấp tính các triệu chứng cấp tính giảm
xuống, bệnh nhân cố gắng thực hiện lại các hoạt động hàng ngày. Theo Peter
R, thời gian đó kéo dài từ 3 tháng đến 6 tháng. Việc phân chia giai đoạn cấp

- Các cản trở cơ học trong khớp gối
+ Tổn thương bề mặt sụn khớp gây cấp kênh mặt khớp.
+ Các sụn, xương vỡ tạo thành chuột khớp.
8
+ Sụn chêm rách kiểu quai Vali.
+ Viêm khớp vô trùng sau chấn thương, hoại tử vô trùng các đầu
xương, thoái hoá khớp sau chấn thương.
- Tai biến sau phẫu thuật:
+ Sau mổ tái tạo lại dây chằng chéo trước khớp gối nhưng đặt
sai vị trí dây chằng, mảnh ghép đặt ra trước quá ở phía lồi cầu hoặc mâm
chày.
+ Bất động quá lâu sau phẫu thuật.
b. Ngoài khớp:
- Co rút gân cơ quanh khớp gối: Sau các chấn thương trực tiếp, các gân
cơ bị tổn thương, phù nề, rối loạn dinh dưỡng, hay gặp nhất là co rút gân cơ tứ
đầu đùi làm hạn chế gấp gối.
Ngoài ra có thể gặp co rót co vùng này do nguyên nhân thần kinh như bại liệt,
sau chấn thương sọ não.
- Gãy xương gần khớp:
+ Làm dính các gân cơ xung quanh.
+ Xương còn di lệch gập góc làm thay đổi vận động cơ học của khớp.
+ Cốt hoá trong cơ.
c. Các nguyên nhân khác:
- Hội chứng rối loạn dinh dưỡng.
- Phù thũng phản ứng.
- Nhiễm trùng vùng khớp.
1.2.4. Theo biên độ:
a. Theo Schelbourne và CS [23,30]
9
- Loại 1: Mất duỗi dưới 10 độ nhưng không hạn chế gấp, không co rót

động của khớp gối mà dựa trên mức độ phiền toái của khớp gối bị tổn thương
đến hoạt động sinh hoạt và làm việc hàng ngày[6]. Đây cũng là một vấn đề
cần nghiên cứ sâu trong đề tài này. Tuy nhiên theo đánh giá sơ bộ chúng tôi
thấy:
10
- Đối với động tác gấp:
• Gấp > 100
0
:Tốt - Ýt ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày
• Gấp từ 90
0
> 100
0
: Khá
• Gấp từ 80
0
> 90
0
: Trung bình
• Gấp < 80
0
: Kém
- Đối với động tác duỗi:
• 0
0
> 5
0
:Tốt
• -5 > 0
0

khe khớp gối, mức độ hẹp giữa diện tiếp xúc giữa xương bánh chè và lồi cầu
xương đùi, những tổn thương xương cũ
b. Phim chụp CHT khớp gối: Cho phép đánh giá tương đối chính xác
những tổn thương phần mềm bên trong khớp gối như tổn thương các dây
chằng chéo trước, sau, tổn thương các sụn chêm, dị vật khớp gối
Đối với bệnh lý hạn chế vận động khớp gối thường Ýt khi chỉ định
chụp cộng hưởng từ bởi vì phim chụp này thường rất đắt tiền và bằng việc
khám lâm sàng và chụp XQ khớp gối thông thường cũng đủ để chẩn đoán và
đánh giá các mức độ hạn chế vận động của khớp gối. Trong quá trình mổ nội
soi gỡ dính khớp gối có thể kết hợp làm nội soi chẩn đoán các tổn thương
phần mềm trong khớp gối cho kết quả chính xác rất cao, rất Ýt bỏ sót các tổn
thương, chính xác hơn phim chụp cộng hưởng từ. Đồng thời có thể tiến hành
điều trị trong một số trường hợp như cắt chỗ rách sụn chêm trong, ngoài, lấy
bỏ dị vật khớp gối Với trường hợp đứt dây chằng chéo trước và chéo sau
kèm theo với hạn chế vận động khớp gối, phẫu thuật nội soi gỡ dính khớp gối
nhằm đưa biên độ khớp gối trở về bình thường, tạo tiền đề cho phẫu thuật nội
soi tái tạo lại các dây chằng ở lần mổ tiếp theo.
1.4. Các tổn thương phối hợp
- Tổn thương lồi cầu xương đùi và mâm chày gây ảnh hưởng đến khớp
bản lề trong khớp gối.
12
- Tổn thương mặt sau xương bánh chè gây ảnh hưởng đến khớp phẳng.
- Tổn thương gây xơ cứng cơ tứ đầu đùi, cân căng cân đùi, sẹo xơ dính,
co rút gây ảnh hưởng đến phần mềm ngoài khớp gối, ảnh hưởng đến động tác
gấp và duỗi gối.
- Tổn thương đứt dây chằng chéo trước, đứt dây chằng chéo sau hoặc
đứt cả hai dây chằng này.
- Tổn thương sụn chêm.
1.5. Các phương pháp điều trị hạn chế vận động khớp gối
- Phục hồi chức năng khớp gối đơn thuần.

cho chẩn đoán, nhưng với những ưu điểm hơn hẳn so với mổ mở nh:
• Đường rạch da nhỏ, sẹo nhỏ, phần mềm quanh khớp Ýt bị tàn phá.
• Giảm thiểu đau đớn, bệnh nhân tập phục hồi chức năng sớm sau mổ.
• Giảm thiều nguy cơ nhiễm trùng và các biến chứng.
• Chẩn đoán rõ ràng các thương tổn, giúp xác định chính xác hơn các vị
trí giải phẫu có Ých cho phẫu thuật.
• Thời gian nằm viện ngắn, chi phí thấp.
Vì thế kỹ thuật nước mổ nội soi khớp gối nhanh chóng phát triển và
cho đến nay phẫu thuật nội soi khớp gối ngày càng áp dụng rộng rãi và phổ
biến trên toàn thế giới, đặc biệt trong 20 năm trở lại đây.
Sù ra đời của nội soi đã giúp Ých rất nhiều cho các phẫu thuật viên
chấn thương chỉnh hình, đặc biệt là các phẫu thuật viên khớp gối trong việc
tái tạo DCCT. Vai trò quan trọng nhất của nội soi là giúp xác định chính xác
14
hơn các vị trí giải phẫu có Ých cho phẫu thuật và phục hồi chức năng sau mổ
dễ dàng.
Các tác giả ở Việt Nam cũng mới bắt đầu ứng dụng kỹ thuật nội soi
khớp gối một cách tích cực từ khoảng năm 1997 cho đến nay để chẩn đoán và
điều trị những thương tổn mới và di chứng của khớp gối. Phẫu thuật tái tạo lại
dây chằng chéo cũng phát triển đồng thời trong giai đoạn này còn phẫu thuật
nội soi trong điều trị di chứng hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương
cho đến nay mới có một báo cáo của Ngô Văn Toàn và CS tại Hội nghị Chấn
Thương Chỉnh Hình toàn quốc năm 2008 và một báo cáo của Trương Công
Dũng và CS tại Hội nghị Ngoại khoa và Phẫu thuật nội soi toàn quốc năm
2008. Tuy nhiên, các báo cáo còn với số liệu giới hạn và mới dừng lại ở kết
quả ban đầu nhưng các tác giả cũng đánh giá là nhờ can thiệp kín với kỹ thuật
nội soi, đã đem lại nhiều lợi điểm rõ rệt hơn hẳn phẫu thuật mở trước đây.
Chương 2
đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu

Xử lý số liệu bằng phầm mềm thống kê y học.
2.2.2. Các yếu tố dịch tễ học:
- Tuổi và giới.
16
- Nguyên nhân và hoàn cảnh chấn thương: do tai nạn giao thông, tai
nạn sinh hoạt, chấn thương thể thao,
- Nghề nghiệp và mức độ hoạt động cần thiết của khớp gối đối với công
việc và sinh hoạt hàng ngày.
- Thời gian từ khi người bệnh bị chấn thương đến khi được phẫu thuật.
- Các phương pháp đã điều trị.
- Mức độ hài lòng của bệnh nhân về tầm vận động gối sau mổ so với
trước mổ.
2.2.3. Lâm sàng
a. Triệu chứng cơ năng
- Thông qua hỏi bệnh xác định hoàn cảnh và cơ chế chấn thương.
- Ghi nhận tất cả các triệu chứng cơ năng của tổn thương hạn chế vận
động khớp gối như: đau, sưng nề, hạn chế vận động, lỏng khớp ở cả giai đoạn
cấp và mạn tính.
b. Triệu chứng thực thể
- Ghi nhận kết hợp với thăm khám lâm sàng, đánh giá biên độ vận động
của khớp gối và các tổn thương phối hợp nếu có như tổn thương các dây
chằng khớp gối qua các nghiệm pháp Lachman, ngăn kéo trước, Pivot Shift
và tổn thương các dây chằng bên, sụn chêm.
- Các triệu chứng của di chứng hạn chế vận động khớp gối:
+ Duỗi hết nhưng gấp không hết.
+ Gấp hết nhưng duỗi không hết.
+ Duỗi không hết và gấp không hết.
+ Cứng gối ở 1 tư thế.
+ Mức độ di động của xương bánh chè.
17

• Đau nhiều khi hoạt động nặng
25
20
15
Cần dùng dụng cụ phụ giúp khi đi
• Không cần
• Dùng nạng hay gậy
• Không đứng được
5
2
0
• Đau nhiều khi đi bộ> 2km
• Đau nhiều khi đi bộ < 2 km
• Lúc nào cũng đau
10
5
0
Ket khớp:
• Không bị kẹt khớp và
không có cảm giác vướng kẹt ở
trong khớp
• Có cảm giác vướng ở
trong khớp nhưng không kẹt khớp
• Thỉnh thoảng bị kẹp khớp
• Kẹt khớp thường xuyên
• Luôn có biểu hiện kẹp
khớp khi thăm khám
15
10
6

• Hơi khó khăn
• Phải bươc từng bước
• Không thể
Ngồi xổm:
• Dễ dàng
• Hơi khó khăn
• Không thể ngồi > 90
0
. Hoàn toàn không thể
10
6
2
0
5
4
2
0
19
Cách đánh giá:
• Tốt : 95 – 100 điểm
• Khá : 84 – 94 điểm
• Trung bình : 65 – 83 điểm
• Kém : <= 64 điểm
+ Thang điểm theo hiệp hội khớp gối quốc tế (IKDC = Internationl Knee
Documentation Committee) (1993) [9]
Các tiêu chí đánh giá
4 mức độ Phân loại
A:
Bình
thườn

- Tràn dịch khớp, sưng
- Lỏng lẻo Ýt
- Lỏng lẻo nhiều
I.Hoạt
động
nặng




II. Hoạt
động vừa




III. Hoạt
động nhẹ




IV. Ýt
hoạt động




   
20

 …
 …
 3 - 5
 3 -5
 3 -5
 3 -5
 3 - 5
 3 – 5
 +
 nghi
ngờ
 6 - 10
 mềm
 6 - 10
 6 - 10
 6 - 10
 6 - 10
 6 – 10
 ++
 rõ
 > 10
 > 10
 > 10
 > 10
 > 10
 > 10
 +++
 nặng
   
5. Khám các khoang:

 0
 0
 > 90
 > 4
 > 4
 > 4
 76 - 90
 2 - 4
 2 - 4
 2 – 4
 50 - 70
 < 2
 < 2
 < 2
 < 50
Đánh giá
Cách đánh giá: Thang điểm có 8 phần, nhưng có 4 phần quyết định;
+ Lập bảng bệnh nhân tự lượng giá chức năng khớp gối của mình: Vận
động khớp gối như thế nào và ảnh hưởng đến hoạt động như thế nào qua 4
mức độ là bình thường, gần bình thường, không bình thường và rất không
bình thường.
+ Lập bảng các triệu chứng cơ năng liên quan đến mức độ vận động mà
tại mức độ vận động đó bệnh nhân không có triệu chứng. Có 4 mức độ vận
động là:
• Hoạt động nặng: đá bóng, bóng rổ …
• Hoạt động vừa: cầu lông, quần vợt …
• Hoạt động nhẹ: chạy chậm, đi bộ …
• Sinh hoạt hàng ngày: công việc sinh hoạt hàng ngày. …
Kết quả của tiêu chuẩn này sẽ là mức độ vận động cao nhất mà bệnh
nhân không có bất kỳ một triệu chứng nào.

Hallogen hoặc Xenon không làm nóng tổ chức trong khớp. Dây cáp quang nối
từ nguồn sáng đến ống kính nội soi đưa ánh sáng vào trong ổ khớp.
23
+ Hệ thống camera và màn hình: Hiển thị hình ảnh bên trong khớp gối
ra màn hình để quan sát.
+ Hệ thống bơm rửa ổ khớp: Cho phép vừa đồng thời bơm dung dịch
vào ổ khớp làm cho ổ khớp giãn rộng ra để thuận lợi cho việc quan sát và tiến
hành kỹ thuật, vừa hút dịch ra để đảm bảo cho dung dịch trong ổ khớp luôn
sạch và trong suốt. Có thể dùng dung dịch nước muối đẳng trương, dung dịch
Ringerlactat.
+ Hệ thống máy bào (shaver) và hệ thống cắt đốt trong môi trường
nước (arthrocare): Chúng tôi hiện có 3 hệ thống bào được đặt tại phòng mổ
Chấn Thương Chỉnh Hình, bệnh viện Việt Đức, của hãng Smith & Nephew
(Mỹ), hãng Stryker (Mỹ), hãng Stors (Đức) để cắt tổ chức xơ dính, cầm máu
và bào sạch các thương tổn trong khớp gối.
c. Tư thế bệnh nhân
- Bệnh nhân nằm ngửa, đùi phẫu thuật được cố định vào một giá đỡ ở
1/3 giữa.
- Đặt garo hơi ở 1/3 trên đùi, có lót gạc bông vùng đùi đặt garo. Dùng
băng Esmach dồn máu từ bàn chân trở lên đến sát vị trí đặt garo hơi, bơm hơi
băng garo và tháo bỏ băng Esmach. Áp lực của garo hơi = huyết áp tối đa của
bệnh nhân (mmHg) + 150.
d. Kỹ thuật
- Trước khi tiến hành kỹ thuật, cần khám đánh giá lại biên độ của khớp
gối sau khi vô cảm và lưu lại các chỉ số này.
- Hai lỗ hay được dùng để đưa troca - camera và dụng cụ mổ là lỗ trước
ngoài và trước trong
+ Lỗ trước ngoài: nằm phía ngoài gân bánh chè 1cm, trên
đường khớp 1cm và dưới bánh chè 1cm
+ Lỗ trước trong đối diện ở phía trong gối qua gân bánh chè.