Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ Y tế
Trờng Đại học Y H Nội Nguyễn Đình Hùng
Nghiên cứu đặc điểm lâm sng, cận lâm sng
v kết quả điều trị chấn thơng thận không mổ
tại bệnh viện việt đức giai đoạn 2005 - 2009
ơ
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số : 60.72.07
luận văn thạc sỹ y học
Ngời hớng dẫn khoa học
PGS.TS. Lê Ngọc Từ
Hà Nội - 2009
LI CM N
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS. TS. Lê Ngọc Từ
Ngời thầy ó tn tỡnh giỳp tụi hon thnh lun vn ny. Hn tt
c, Thy ó dy cho tụi v phng phỏp nghiờn cu khoa hc, ú l ti sn
quý giỏ m tụi ó cú c v s giỳp ớch rt nhiu cho tụi cng nh cỏc bn
Nguyễn Đình Hùng
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các
số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
cứ một công trình nghiên cứu nào khác.
NguyÔn §×nh Hïng Mục lục
Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1 Giải phẫu bệnh 3
1.1.1 Giải phẫu thận. 3
1.1.2. Các khoang sau phúc mạc : 6
1.1.3. Liên quan giải phẫu của thận 7
1.2. Nguyên nhân cơ chế và cách phân loại tổn thơng giải phẫu của thận
chấn thơng 8
1.2.1. Nguyên nhân: 8
1.2.2. Cơ chế 8
1.2.3 . Phân loại tổn thơng 9
1.3. Triệu chứng lâm sàng của chấn thơng thận 11
1.3.1. Triệu chứng cơ năng 11
1.3.2. Triệu chứng thực thể 12
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 41
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng 44
3.1.3. Chẩn đoán hình ảnh: 46
3.1.4. CLS xét nghiệm 53
3.1.5. Chấn thơng thận đơn thuần và phối hợp với các chấn thơng khác. 56
3.2. các phơng pháp Điều trị chấn thơng thận 57
3.2.1. Điều trị nội khoa 57
3.2.2. Kết quả điều trị 64
3.2.3. Thời gian nằm viện 65
Chơng 4: Bàn luận 66
4.1. Chẩn đoán lâm sàng, CLS chấn thơng thận điều trị bảo tồn không mổ .66
4.1.1. Đặc điểm chung 66
4.1.3. Đặc điểm của chẩn đoán hình ảnh 73
4.1.4. CLS xét nghiệm 77
4.2. Theo dõi và điều trị chấn thơng thận không mổ. 78
4.2.1. Thái độ điều trị CTT 78
4.2.2. Điều trị nội khoa 79
4.2.3. Chỉ định điều trị can thiệp ít xâm hại 81
4.3. Kết quả điều trị 82
4.4. Biến chứng trong quá trình điều trị 83
4.5. Thời gian điều trị 84
Kết luận 85
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
các chữ viết tắt
AAST Hội phẫu thuật chấn thơng Mỹ
BN Bệnh nhân
BT- NQ Bể thận Niệu quản
CLVT Chụp cắt lớp vi tính
với sốc 51
Bảng 3.13. Đối chiếu chẩn đoán mức độ chấn thơng thận giữa lâm sàng -
cận lâm sàng 52
Bảng 3.14. Kết quả xét nghiệm hồng cầu 53
Bảng 3.15. Số lợng bạch cầu của bệnh nhân 53
Bảng 3.16. Chỉ số Hematocrit 54
Bảng 3.17. Urê máu 55
Bảng 3.18. Creatinin máu(mol/l) 55
Bảng 3.19. Chấn thơng thận đơn thuần và phối hợp với các chấn thơng khác 56
Bảng 3.20. Lơng máu và dich tryền vào (ml) 57
Bảng 3.21. Biến chứng trong quá trình điều trị 59
Bảng 3.22. Tiến triển các triệu chứng lâm sàng giảm dần 60
Bảng 3.23. Diễn biến tiến triển các chỉ số tuần hoàn / máu ổn định 61
Bảng 3.24. Kết quả điều trị 64
Bảng 4.1. So sánh nguyên nhân CTT với các tác giả 68
danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới 42
Biểu đồ 3.2. Triệu chứng lâm sàng 45
Biểu đồ 3.3. Chấn thơng thận đơn thuần và CTT phối hợp 56
Biểu đồ 3.4. Phác đồ điều trị nội khoa 58
Biểu đồ 3.5. Diễn biến các triệu chứng lâm sàng trong quá trình điều trị 60
Biểu đồ 3.6. Diễn biến tiến triển các chỉ số tuần hoàn / máu ổn định 61
Biểu đồ 3.7. Chỉ định nút mạch với các mức độ CTT 62
Biểu đồ 3.8. Mức độ CTT với các phơng pháp điều trị 63 1
đặt vấn đề
Chấn thơng thận kín gặp hàng đầu trong chấn thơng các cơ quan tiết
niệu và chiếm tỷ lệ 10-15% trong chấn thơng bụng kín[10],[14],[21],[98].
Theo C.Brunet, chấn thơng thận chiếm tỷ lệ 10% trong tổng số bệnh nhân
chấn thơng bụng.
Những năm gần đây do sự phát triển kinh tế chính trị, giao thông đô thị,
tỷ lệ chấn thơng thận kín trên thế giới cũng nh ở Việt Nam có xu hớng gia
tăng [1],[3],[13],[20],[95] về số lợng cũng nh mức độ nặng và tính chất phức
tạp của bệnh cảnh chấn thơng, nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông với
tốc độ cao và tai nạn lao động [13],[21],[79],[96].
Trong giai đoạn 13 năm (1982- 1995) tại bệnh viện Việt Đức đã điều trị
236 trờng hợp chấn thơng thận kín thì chỉ có trong vòng 6 năm tiếp theo
(1995- 2001) số lợng này tăng 324 trờng hợp [3], [22], và 4 năm gần đây
(2003 - 2007), chúng tôi đã tiếp nhận điều trị 268 trờng hợp CTT [13].
Tổn thơng thận do chấn thơng có thể gặp ở nhiều mức độ khác
nhau, thể hiện bệnh cảnh lâm sàng đa dạng. Ngày nay cùng với sự tiến bộ về
các phơng tiện chẩn đoán với các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh nh siêu
âm[8],[9],[10], chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) nhỏ giọt cấp cứu[2],[24],
chụp cắt lớp vi tính (CLVT)[9] đã cung cấp những hình ảnh cho sự phân loại
thơng tổn lâm sàng một cách sát thực, cũng nh đa ra đợc những chỉ định
cụ thể hợp lý[17],[20],[21]. Góp phần điều trị và phục hồi chức năng và cấu
trúc thận tốt nhất.
Đã có nhiều công trình nghiên cứu ở nớc ngoài. Từ năm 1989, Moore
và sau đó là Mc Aninch (1992) đã sử dụng chụp CLVT để phân loại tổn
thơng giải phẫu thận chấn thơng thành 5 mức độ. Phân loại này đ
Thận có hình hạt đậu. Thận nằm sau phúc mạc trong góc sờn hoành và
cột sống thắt lng. Cực trên của hai thận tơng ứng với bờ sờn thứ XI. Thận
phải thấp hơn thận trái. Cực dới ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lng
III và cách mào chậu độ 3-4 cm. Trục của thận theo chiều từ trên xuống. Cực
dới hơi chếch ra phía ngoài. Do vậy, cực trên cách đờng giữa độ 3 cm, còn
cực dới cách độ 5 cm
Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, đợc cố định bởi cuống thận
tơng đối di động. Do đó thận có thể di động theo nhịp thở.
Trong t thế nằm, rốn thận trái ngang mức mỏm ngang đốt sống LI còn
rốn thận phải thấp hơn.
Kích thớc thận ở ngời trởng thành: cao 12cm, rộng 6cm, dày 3cm
Hình thể trong của thận gồm có xoang thận và nhu mô thận.
* Xoang thận: Xoang thận là một khoang nhỏ (3-5 cm
3
) thông ra ngoài
bởi rốn thận. Xoang thận chứa đài bể thận và cuống mạch vào thận, ở xung
quanh là nhu mô hình bán nguyệt quây quanh xoang, thành xoang có nhiều
chỗ lồi lõm, chỗ lồi hình nón gọi là gai thận.
Gai thận là nơi các ống sinh niệu tập trung nớc tiểu đổ vào đài thận nhỏ.
Mỗi thận có chừng 8 đến 14 đài thận nhỏ đợc xếp thành 2 lớp. Các đài nhỏ
dồn nớc tiểu vào 3 đài lớn: trên, giữa, dới rồi tập trung vào một đài lớn nhất
gọi là bể thận. Bể thận rộng chừng 20- 25 mm có hình phễu phía dới tiếp nối
với niệu quản.
4
Nhu mô thận gồm hai vùng: tuỷ thận và vỏ thận. Vùng tuỷ thận cấu tạo
nên bởi các tháp (Malpigi). Mỗi thận có khoảng từ 8-12 tháp malpigi đợc xếp
thành hai hàng trớc sau. Đỉnh tháp quay về xoang thận, có các gai thận nơi
các ống góp đổ nớc tiểu vào đài thận.
Vùng vỏ thận xen kẽ với ống tuỷ thận: do các cột thận ở vùng vỏ (cột
giới giữa các phân thùy đài thận xen kẽ với các khe phân thùy ĐM.
Mỗi phân thùy đài thận thờng nhận 1 ĐM cấp máu chính.
- Phân thùy đài trên (I) đợc cấp máu bởi ĐM S1 và 1 phần ĐM S2.
6
- Phân thùy đài giữa trên (II) đợc cấp máu chủ yếu bởi ĐM S2 hoặc
S2+S3 ở mặt trớc và ĐM S5 ở mặt sau.
- Phân thùy đài giữa dới (III) đợc cấp máu chủ yếu bởi ĐM S3, một
phần bởi S 4 ở phía trớc và bởi các ĐM S6 ở phía sau.
- Phân thùy đài dới (IV) đợc cấp máu ở phía trớc bởi ĐM S4 cân
bằng bù trừ với ĐM S3 và ở phía sau bởi ĐM S4 cân bằng bù trừ với ĐM S6. Hình 1.2. Phân chia ĐMT trớc, sau bể và phân thùy ĐMT (Trích từ [5]).
1.1.2. Các khoang sau phúc mạc :
Các khoang này đợc tạo bởi lá trớc đợc tăng cờng bởi mạc dính sau
phúc mạc . Lá sau hay lá Zuckerkand trải dài phía trên từ cơ hoành xuống cơ
vuông thắt lng cân chậu. Thận, thợng thận nằm trong khoang sau phúc mạc
hai bên cột sống, khoang thận có lớp mỡ quanh thận bao bọc đợc gọi là bao
mỡ quanh thận Gerota.
7
Hình 1.3: Các khoang sau phúc mạc
1.1.3. Liên quan giải phẫu của thận
1.1.3.1. Liên quan phía trớc của thận là liên quan với phía sau các tạng
trong ổ bụng.
- Phía trớc của thận phải: ở phía trên chủ yếu liên quan với gan, khoang
phúc mạc phủ giữa gan và thận phải gọi là khoang Morrison, ở phía trớc dới
của thận phải liên quan với đoạn 2 tá tràng và tĩnh mạch chủ dới.
Chấn thơng thận chủ yếu do cơ chế chấn thơng trực tiếp trong
80 - 85% trờng hợp hoặc chấn thơng gián tiếp do giảm tốc đột ngột gây
nên. Thận đợc bảo vệ tốt nhờ các cấu trúc xung quanh. Những tổn thơng
9
Trong chấn thơng trực tiếp, khi lực tác động vào vùng thắt lng sau sát
cột sống sẽ gây tổn thơng ở vùng trung tâm giữa mặt sau thận, rốn thận và
tổn thơng cuống mạch thận. Khi lực chấn thơng tác động vào vùng thắt lng
bên thì sẽ gây tổn thơng thận ở bờ tự do vùng ngoại vi với hớng lan vào
trong rốn thận tạo nên những đờng vỡ nhu mô hình nan hoa. Nếu lực tác
động từ phía trớc bụng thì sẽ gây tổn thơng vùng trung tâm giữa mặt trớc
thận, rốn thận và cuống thận kèm với chấn thơng các tạng trong ổ bụng.
Trong chấn thơng gián tiếp, khi cơ thể dừng đột ngột do giảm tốc (ngã
cao, ngồi trên ô tô), cuống thận bị kéo giãn đột ngột, khi đó lớp nội mạc ĐMT
kém đàn hồi hơn lớp áo giữa của ĐMT nên sẽ bị rách và hình thành huyết
khối ĐMT gây ngừng cấp máu cho thận. Đây là loại tổn thơng nặng, khó
phát hiện sớm. Có thể gặp chấn thơng chỗ nối BT - NQ dập vỡ hoặc đứt rời.
1.2.3 . Phân loại tổn thơng [96].
Phân loại CTT tuỳ theo mức độ nặng của tổn thơng giải phẫu đợc các
tác giả Chatelain C (1981), Federle MP (1981), Moore E, Caroll PR, Nash PA
(1989), McAninch JW (1992, 1996) đa ra là cơ sở để xác lập chẩn đoán CTT
dựa trên thực tế lâm sàng, giúp cho việc lựa chọn các phơng pháp điều trị phù
hợp và tiên lợng bệnh nhân.
+ Phân loại theo Chatelain C (1981)
Mức độ I: Đụng dập thận chiếm tỷ lệ 70 - 75%.
Mức độ II: Dập thận gặp trong 15 - 20%.
Mức độ III: Vỡ thận chiếm tỷ lệ 7 - 10%.
Mức độ IV: Đứt cuống thận chiếm tỷ lệ 2 - 5%
10
Tình trạng bụng, máu tụ hố thắt lng
1.3.1.1.
Đa số các bệnh nhân CTT đều có triệu chứng đau tức và co cứng cơ
vùng thắt lng. Đau tăng lên khi khối máu tụ sau phúc mạc to lên. Kèm với
đau bệnh nhân có hội chứng sau phúc mạc bụng chớng và nôn. Đây là dấu
hiệu thờng gặp biểu hiện có tụ máu - nớc tiểu ở khoang sau phúc mạc. Bụng
chớng còn kéo dài trong tiến triển của CTT và là triệu chứng gây khó khăn
cho phát hiện thơng tổn phối hợp trong ổ bụng.
Khối máu tụ hố thắt lng gặp trong 25 - 30% trờng hợp. Hố thắt lng
đầy hơn bình thờng, căng nề và đau, co cứng cơ vùng thắt lng do bao thận
vỡ chảy máu ra quanh thận. Theo dõi sự tiến triển của khối máu tụ cho biết
12
1.3.1.2. Đái máu
Là dấu hiệu chỉ điểm của chấn thơng hệ tiết niệu trong đó có thể gặp
CTT. Tuy nhiên, mức độ đái máu không tơng quan trực tiếp với mức độ nặng
của CTT và cũng không phải là yếu tố chính có thể dự đoán đợc chính xác
mức độ cũng nh đánh giá đợc tiến triển của CTT. Không gặp biểu hiện đái
máu trong 25 - 40% CTT và tới 18% CTT nặng độ IV và V. Những tổn thơng
nặng nh đứt vỡ chỗ nối BT - NQ hoặc huyết khối ĐMT sẽ không biểu hiện
đái máu[42],[48],[51],[70],[73].
1.3.2. Triệu chứng thực thể [11],[24]
Sau chấn thơng, thăm khám có thể thấy vùng bầm tím, xây sát ở vùng
thắt lng.
Khám vùng thắt lng : đầy hơn bên đối diện, căng, nề, đau và co cứng.
Khối máu tụ quanh thận chiếm tỷ lệ 25-30%. Theo dõi sự tiến triển của
khối máu tụ cho biết mức độ tiến triển của chấn thơng thận. Nếu thấy khối
máu tụ tăng lên nhanh, bụng chớng, phản ứng nửa bụng bên chấn thơng
kèm với tình trạng toàn thân nh mạch nhanh, huyết áp tụt phải sớm xác định
mức độ tổn thơng thận nặng cần xử trí kịp thời.
- Thận duy nhất phì đại bù trừ lớn hơn thận thờng.
- Thận ứ nớc do sỏi, do hội chứng hẹp khúc nối bể thận - niệu quản.
+ Thể CTT trẻ em dễ bị tổn thơng hơn so với ngời lớn vì thành bụng
và khối cơ lng còn yếu cha phát triển, thận cố định kém, x
ơng sờn mềm.
Mặt khác, các triệu chứng lâm sàng của trẻ bị CTT kín thờng biểu hiện
14
không rõ ràng nh ở ngời lớn[102]. Sau chấn thơng, trẻ đau vùng thắt lng
nhng không cảm nhận đợc nh ở ngời trởng thành.
Do đó các triệu chứng của chấn thơng thận có thể bị che lấp bởi các
triệu chứng chấn thơng các tạng khác, nhất là trong trờng hợp bệnh nhân
sốc, hôn mê (chấn thơng sọ não). Việc thăm khám toàn diện giữa lâm sàng
và cận lâm sàng là cần thiết nhanh chóng trong việc chẩn đoán và điều trị.
1.4. chẩn đoán hình ảnh
Chẩn đoán hình ảnh l thm khỏm quan trọng rất cần thiết trong chẩn
đoán CTT nhằm mục đích xác định mức độ tổn thơng nhu mô, hệ thống bài
tiết và hệ mạch máu của thận. Phân độ CTT về mặt chẩn đoán hình ảnh có thể
dựa trên chụp NĐTM nhiều phim hoặc chụp CLVT. Việc lựa chọn phơng
pháp nào để thực hiện đầu tiên là tùy thuộc theo tình trạng lâm sàng, điều kiện
hiện có và những tổn thơng phối hợp có thể gặp[9].
Khi có biểu hiện lâm sàng CTT thì cần thực hiện ngay chẩn đoán hình
ảnh ở những bệnh nhân huyết động ổn định.
1 4.1. Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị
Là phơng pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên[14],[24] đa ra các thông
tin giáp tiếp về thơng tổn có thể gợi ý có thơng tổn ở thận.
Biểu hiện đó là:
- Bóng thận bên tổn thơng thay đổi hoặc to ra
- Bờ thận không đều hoặc giới hạn bị xoá, không còn rõ nữa
- Bờ cơ thắt lng chậu không rõ nét hoặc mất.
Copyright: Tài liệu đại học ©