Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
Trờng đại học y hà nội
nguyễn diệu hơng nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi,
mô bệnh học
và kết quả điều trị ung th
bàng quang nông tại bệnh viện k (2006-2008)
luận văn thạc sỹ y học Hà Nội 2008
Ngời hớng dẫn khoa học: TS. Trần văn thuấn
Hà Nội - 2008
Lời cảm ơn
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn đến Ban giám hiệu, Phòng
đào tạo sau đại học Trờng Đại học Y Hà Nội, Ban Lnh đạo Bệnh viện K
đ tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành
luận văn.
Với tất cả lòng kính trọng tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới GS.TS
Nguyễn Bá Đức, nguyên Giám đốc Bệnh viện K, Trởng Bộ môn Ung th
trờng Đại học Y Hà Nội, Phó Chủ tịch Hội phòng chống ung th Việt Nam
đ nhiệt tình giúp đỡ, hớng dẫn tôi trong quá trình học tập và làm luận văn.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc nhất TS.Trần Văn Thuấn,
Phó Giám đốc Bệnh viện K, ngời thầy đ tận tình dạy dỗ, hết lòng giúp đỡ
và cung cấp cho tôi những kiến thức, phơng pháp luận quý báu và trực tiếp
hớng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn các bác sĩ và anh chị em trong tập thể khoa
Nội soi, khoa Giải phẫu bệnh, khoa Ngoại Tổng hợp, khoa Nội, phòng kế
hoạch tổng hợp đ tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất và giúp đỡ tôi rất nhiều
trong quá trình thực hiện hoàn thành đề tài này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn các thầy, cô Bộ môn Ung th - Trờng Đại
học Y Hà Nội đ dạy bảo cho tôi phơng pháp nghiên cứu khoa học, kiến
thức chuyên môn vào tạo điều kiện giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn
thành luận văn này.
Tôi vô cùng biết ơn cha, mẹ, các anh, chị, em và những ngời thân
Mục lục
Đặt vấn đề 3
Chơng 1:Tổng quan tài liệu 12
1.1. Giải phẫu và liên quan định khu 12
1.2. Mô học, sinh lý của bàng quang: 15
1.2.1. Mô học 15
1.2.2 Sinh lý của bàng quang 17
1.3. Dịch tễ học và nguyên nhân 18
1.3.1. Dịch tễ học 18
1.3.2. Nguyên nhân 20
1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung th bàng quang 21
1.4.1 Đại thể 21
1.4.2.Vi thể 22
1.5. Sự phát triển của ung th bàng quang 24
1.6. Đặc điểm bệnh học 25
1.6.1.Triệu chứng lâm sàng 25
1.6.1.1. Cơ năng 25
1.6.1.2. Toàn thân 25
2.2.2.3. Phơng pháp điều trị 43
2.3. Thu thập và xử lý số liệu 46
2.3.1.Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu in sẵn 46
2.3.2. Xử lý số liệu 46
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 49
3.1. Đặc điểm lâm sàng 49
3.1.1. Tuổi và giới 49
3.1.2. Nghề nghiệp, tiền sử 51
3.1.3. Lý do vào viện và thời gian phát hiện bệnh 52
3.1.4. Chẩn đoán lâm sàng 53
3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng 53
3.1.5.1. Siêu âm bàng quang 53
3.1.5.2. Xét nghiêm công thức máu, 54
3.2. Đặc điểm nội soi 55
3.2.1. Dung tích, vị trí u, kích thớc u 55
3.2.2. Đặc điểm u và kết luận nội soi 56
3.2.3. Đối chiếu kích thớc u trên siêu âm với kích thớc u trên nội soi. 57
3.2.4. Sinh thiết qua nội soi 58
3.2.4. Kết quả mô bệnh học qua sinh thiết nội soi 58 3.2.5. Đối chiếu giữa số mảnh sinh thiết với mô bệnh học nội soi 59
3.2.6. Mô bệnh học sau mổ 59
3.2.7. Đối chiếu kết luận và MBH nội soi với MBH sau mổ 60
3.2.8. Độ mô học 60
3.4. Phơng pháp và kết quả điều trị 61
3.4.1. Thời gian phẫu thuật 61
3.4.4. Điều trị bổ trợ sau TUR 62
Chơng 4: Bàn luận 65
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 65
3.1: Phân bố bệnh theo tuổi 40
3.2: Phân bố bệnh theo giới 41
3.3: Phân bố nghề nghiệp, tiền sử 42
3.4: Lý do vào viện và thời gian phát hiện bệnh 43
3.5: Chẩn đoán lâm sàng 44
3.6: Kích thớc khối u và chẩn đoán siêu âm 44
3.7: Xét nghiệm máu 45
3.8: Dung tích, vị trí u, kích thớc u 46
3.9: Đặc điểm u và kết luận nội soi 47
3.10: Đối chiếu kích thớc u 48
3.11: Số mảnh sinh thiết qua nội soi 49
3.12: Kết quả mô bệnh học qua sinh thiết nội soi 49
3.13: Đối chiếu giữa số mẩnh sinh thiết với MBH nội soi 50
3.14: Kết quả mô bệnh học sau mổ 50
3.15: Đối chiếu kết luận MBH nội soi với MBH sau mổ 51
3.16: Phân độ mô học 51
3.17: Chẩn đoán giai đoạn 52
3.18: Thời gian phẫu thuật 52
3.19: Liều lợng và kế hoạch điều trị BCG 53
3.20: Tác dụng phụ của BCG 54
3.21: Kết quả đáp ứng trên lâm sàng 54
3.22: Thời gian tái phát 55
3.23: Tỷ lệ tái phát 55
3.24: Đặc điểm tái phát 55
Số hình Tên hình trang
1.1: Hình ảnh mặt cắt dọc chậu hông 4
1.2: Hình ảnh cắt dọc bàng quang 5
1.3: Hình ảnh vi thể của UTBMTBCT độ 1 14
1.4: Hình ảnh vi thể của UTBMTBCT độ 2 14
1.5: Hình ảnh vi thể của UTBMTBCT độ 3 15
1.6: Hình ảnh vi thể của UTBMTB vảy 15
1.7 Phân chia giai đoạn của UTBQ 22 đặt vấn đề
Ung th bàng quang là một loại ung th thờng gặp trong các bệnh ung
th đờng tiết niệu. Bệnh hay gặp ở nam giới, chiếm tỷ lệ khoảng 10% trong
các loại ung th nam giới. Nữ giới ít gặp hơn, đứng vị trí thứ chín trong các
bệnh ung th ở nữ [4].
Bệnh có xu hớng ngày càng gia tăng. ở Việt Nam, ung th bàng quang
chiếm khoảng 2% trong tổng số các loại ung th. Theo ghi nhận ung th tại
Hà Nội giai đoạn 2001-2004, tỷ lệ mắc ung th bàng quang chuẩn theo tuổi
là 1,3/100.000 dân, đứng hàng thứ hai mơi trong các bệnh ung th tính chung
cho cả hai giới [21]. Tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội, theo thống kê trong 15
năm (1982
-
1996) chỉ có 436 trờng hợp ung th bàng quang vào điều trị.
Nhng trong vòng ba năm gần đây (2000
-
2002) đ có 427 trờng hợp, trong
đó 51,75% là u tái phát và 48,25% là u mới phát hiện [20]. Tại Bệnh viện K,
những năm gần đây số lợng bệnh nhân ung th bàng quang đến khám và điều
(Thiotepa, Doxorubicin, Epirubicin, Mitomycin C, BCG) [2], [22], [27],
[35]. Theo Vũ Văn Lại nghiên cứu điều trị ung th bàng quang nông bằng
phẫu thuật nội soi và bơm BCG vào bàng quang, kết quả làm giảm tỉ lệ tái
phát (33,6%), thời gian tái phát muộn hơn (10,3 tháng) và ung th ở giai đoạn
xâm lấn muộn hơn (14 tháng) so với phẫu thuật cắt u qua niệu đạo đơn thuần.
Tại Bệnh viện K còn ít tác giả quan tâm nghiên cứu hiệu quả của phẫu
thuật nội soi kết hợp với bơm BCG, chúng tôi tiến hành đề tài Nhận xét đặc
điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và kết quả điều trị ung th bàng
quang nông tại Bệnh viện K với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của ung th bàng
quang nông.
2. Nhận xét kết quả bớc đầu điều trị ung th bàng quang nông bằng phẫu
thuật nội soi kết hợp với bơm BCG vào bàng quang.
Chơng 1
tổng quan tài liệu
1.1. Giải phẫu và liên quan định khu
Bàng quang là một túi đựng nớc tiểu từ thận xuống trớc khi bài xuất ra
ngoài, dung tích 250ml-350 ml, khi bàng quang căng có thể chứa tới vài lít.
Bàng quang nằm trong chậu hông bé, ngoài phúc mạc và tiếp nối với thận
bằng hai niệu quản đổ vào mặt sau dới bàng quang cách nhau khoảng 2-3
cm. Lỗ niệu đạo ở dới cùng với hai lỗ niệu quản hợp thành tam giác bàng
quang (vùng trigone) [8], [10].
* Liên quan định khu
- Mặt trên: đợc che phủ hoàn toàn bởi phúc mạc, lồi khi bàng quang
căng, phẳng hoặc lõm khi bàng quang rỗng. Mặt này liên quan với ruột non,
Nguồn: Frank. H.N (2001), Atlas giải phẫu ngời,
(Nguyễn Quang Quyền dịch), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
*Mạch máu bàng quang
Động mạch của bàng quang xuất phát từ động mạch chậu trong hay
nhánh của động mạch chậu trong. Động mạch bàng quang chia làm ba cuống
mạch nối tiếp nhau một cách phong phú.
+ Động mạch bàng quang trên cấp máu cho mặt trên và một phần mặt
dới bên của bàng quang.
+ Động mạch bàng quang dới cấp máu cho phần dới mặt dới bên
bàng quang.
+ Một số nhánh của động mạch trực tràng giữa cấp máu cho mặt sau
bàng quang.
+ Một số nhánh của động mạch thẹn trong và động mạch bịt cấp máu
cho phần trớc dới bàng quang.
Các tĩnh mạch bàng quang tạo thành đám rối tĩnh mạch ở nông và hết sức
phong phú, trớc bàng quang nằm hai bên bàng quang rồi đổ vào tĩnh mạch
chậu trong. Hệ tĩnh mạch này nằm trong bao xơ xung quanh bàng quang của
Delbet.
Bạch huyết của bàng quang đổ vào các hạch bạch huyết dọc động mạch
chậu trong.
* Thần kinh
Thần kinh chi phối bàng quang là các nhánh của đám rối bàng quang tách
ra từ đám rối hạ vị dới và các thần kinh tạng chậu hông, chi phối vận động
cho cơ bàng quang và cảm giác của bàng quang. Đi đái là một đông tác vừa
theo ý muốn vừa theo phản xạ, do đó bàng quang bị chi phối bởi hai hệ thần
kinh : hệ no trung ơng và hệ dinh dỡng.
- Hệ no trung ơng:
ảnh hởng tới động tác đái qua hai cơ quan là bàng quang và cơ vòng vân.
* Biểu mô bàng quang
Mặt trong bàng quang đợc che phủ bằng một lớp niêm mạc màu hồng
nhạt, liên quan lỏng lẻo với lớp cơ nên khi bàng quang rỗng thì niêm mạc xếp
nếp, còn khi bàng quang căng thì các nếp niêm mạc mất đi. Đặc biệt trên
thành sau có một vùng hình tam giác có niêm mạc dính chặt vào lớp cơ nên
trơn láng và không xếp nếp, gọi là tam giác bàng quang. Hai góc trên của tam
giác này là hai lỗ niệu quản phải và trái, góc dới là lỗ trong niệu đạo nằm ở
cổ bàng quang.
Theo WHO biểu mô bàng quang là một biểu mô tế bào chuyển tiếp
đờng tiết niệu (Urothelial transition cell) có khoảng 3-7 lớp tế bào gồm: một
lớp tế bào nền (lớp đáy), trên lớp này là một hoặc nhiều lớp tế bào trung gian,
trên bề mặt là các tế bào hình ô phẳng. Các tế bào biểu mô bàng quang có
hớng cùng với trục dọc ovan của nhân và vuông góc với lớp đáy tạo cho lớp
biểu mô có tính phân cực rõ. Toàn bộ lớp biểu mô nằm dựa trên màng
Lamina propria (màng đáy)
[48], [49].
1.2.2 Sinh lý của bàng quang
* Hoạt động của bàng quang có bốn tính chất: cảm giác, đàn hồi, trơng
lực và co bóp.
- Nhận cảm giác:
+ Bàng quang có cảm giác nội cảm thụ đầy căng, khi thể tích nớc tiểu
lên tới 400ml, và chính cảm giác này làm trỗi dậy phản xạ muốn đi đái.
+ Bàng quang có cảm giác ngoại cảm thụ đau và buốt khi niêm mạc bàng
quang bị viêm. Cảm giác đau này tăng lên khi đi tiểu xong, do mặt trớc và
mặt sau của bàng quang cọ sát vào nhau.
- Đàn hồi: Nhờ tính chất này, mặc dầu bàng quang bi căng phồng khi quá
đầy nớc tiểu (700-1000ml), vẫn phục hồi hình dáng bình thờng khi nớc
tiểu hết.
- Có trơng lực: Tính chất trơng lực của bàng quang là thuộc tính của cơ
lại trở về 0cm H
2
0 nh lúc khởi đầu.
1.3. Dịch tễ học và nguyên nhân
1.3.1. Dịch tễ học
* Trên thế giới
Ung th bàng quang là loại ung th hay gặp ở hệ tiết niệu, xếp thứ hai sau
ung th tiền liệt tuyến. ở các nớc phát triển ung th bàng quang chiếm tỷ lệ
khá cao. tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong do bệnh khác nhau tuỳ theo từng quốc
gia và nguồn gốc chủng tộc [77]. Theo số liệu của viện ung th quốc gia Mỹ,
ngời da trắng chiếm tỷ lệ 17,7/100.000, da đen 9,2/100.000, ngời Châu á
7,5/100.000. Trong đó nam giới có tỉ lệ là 28,2/100.000 và nữ là 7,5/100.000
ngời dân. Tổ chức y tế thế giới (WHO) công bố năm 2000 có 132.432 ngời
chết do ung th bàng quang trên toàn cầu, chiếm tỉ lệ 3,2/100.000, riêng ở Mỹ
có 12.500 ngời [62], [72] . BiÓu ®å 1.1.Tû lÖ m¾c ung th− bµng quang ë mét sè khu vùc trªn thÕ giíi * Việt Nam
Ung th bàng quang chiếm khoảng 2% trong tổng số các loại ung th.
Theo ghi nhận ung th ở Hà Nội (1991-1992) tỷ lệ mắc ung th bàng quang
2,2/100 000 dân. Bệnh thờng gặp ở bệnh nhân có khoảng tuổi 60-70, rất hiếm
gặp ở trẻ em, và đứng hàng thứ 20 trong các bệnh ung th tính chung cho cả hai
giới. Tuy nhiên gần đây bệnh có xu hớng gia tăng. Theo Đỗ Trờng Thành, ung
th bàng quang ở nam giới đứng hàng thứ 4 sau ung th tiền liệt tuyến, phổi, trực
dáng của các nếp gấp niêm mạc). Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm,
mủn và rất dễ chảy máu khi va chạm. Vì vậy khi soi bàng quang hoặc sinh
thiết cần tránh thao tác mạnh và thô bạo gây chảy máu.
Ung th biểu mô thể đặc: Là những khối u đặc sùi nh hình súp lơ
màu trắng ngà, tuy chắc hơn thể nhú nhng cũng mủn và dễ chảy máu. Trên
bề mặt khối u có thể thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi gần
giống nh sỏi. Khi cắt khối u ra (hoặc cắt qua nội soi) thấy mật độ khối u chắc
mịn, đôi khi thấy hoại tử ở vùng trung tâm.
Ung th tại chỗ (Carcinoma in situ): Là khối u nằm trong niêm mạc
bàng quang. Loại này đợc nhìn thấy nh một phần sẫm màu trên nền niêm
mạc hồng khi soi, trên bề mặt khối u có thể vẫn thấy các tế bào hình ô bình
thờng của niêm mạc [34], [66].
Về mặt số lợng có thể là một u hoặc từ hai hay nhiều u, thậm chí
khối u dày đặc cả lòng bàng quang. Ung th bàng quang có khoảng 70% là u
nhú, 10% là u taị chỗ và 20% là u hỗn hợp [36].
Hình ảnh đại thể trong ung th bàng quang chủ yếu là thể sùi, thể loét,
thể thâm nhiễm, hay thể phối hợp hiếm gặp và thờng ở giai đoạn muộn hoặc
do tổn thơng từ ngoài thâm nhiễm vào nh ung th trực tràng, ung th tiền
liệt tuyến, ung th tử cung, phần phụ[37], [50].
1.4.2.Vi thể
Các tế bào ung th bàng quang đều xuất phát từ lớp tế bào biểu mô bình
thờng của bàng quang gồm:
Ung th tế bào chuyển tiếp: Chiếm trên 90% ung th bàng quang, biểu
hiện bằng tăng số lớp tế bào biểu mô, có sự rối loạn trật tự sắp xếp các tế bào
và mất tính phân cực. Tuỳ từng giai đoạn mà sự rối loạn về mặt cấu trúc và
hình thái tế bào học từ màng đáy tới bề mặt ở mức độ khác nhau. Đặc trng
của các tế bào ung th loại này là: Tế bào lớn, nhiều nhân, tỷ lệ nhân trên bào
tơng tăng bắt màu đậm, nhiễm sắc thể kết thành khối và tăng hiện tợng
phân bào [34], [83].
Qua thêi gian ung th− bµng quang thÓ n«ng ph¸t triÓn theo hai h−íng:
Copyright: Tài liệu đại học ©