1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
Bộ Y Tế
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGễ QUANG HÙNG
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG MÔ BệNH
HọC
Và KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ
AMIĐAN
TạI BệNH VIệN K
Chuyên ngành: Ung Thư
Mó số: 60.72.23
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. LÊ CHÍNH ĐẠI
HÀ NỘI - 2012
2
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt thời gian học tập và thực hiện luân văn này, trước hết tôi
xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu và Phòng đào tạo sau đại học Trường
Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập
và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Lê Chính Đại, người thầy
đã dành nhiều thời gian, công sức giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập,
thực hiện đề tài và hoàn thành luân văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn những lời nhận xét xác đáng, những góp ý
xây dựng quý báu của PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu, Chủ tịch hội đồng và các
thầy trong hội đồng để tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô trong Bộ môn Ung thư -
Trường Đại học Y Hà Nội đã đem hết sức mình để truyền đạt cho chúng tôi
những kiến thức chuyên môn và những bài học kinh nghệm vô cùng quý báu.

nam/nữ là: 3-4/1). Tại Việt Nam, thống kê thấy khoảng 40% ung thư đầu cổ
xảy ra ở khoang miệng và ung thư amiđan chiếm 1-3% tổng số các loại ung
thư nói chung.
Chẩn đoán sớm ung thư amiđan nói riêng và ung thư vùng họng miệng
nói chung không khó do thăm khám dễ dàng, các triệu chứng của bệnh xuất
hiện tương đối sớm (cảm giác vướng, khó chịu ở vùng họng), song do nhiều
nguyên nhân khác nhau nên chẩn đoán ban đầu dễ nhầm với các bệnh khác
biểu hiện tại amiđan như: viêm đặc hiệu (lao, giang mai), viêm amiđan quá
phát…nên dẫn tới thái độ điều trị bệnh không đúng. Ngoài ra do thái độ chủ
quan thiếu hiểu biết về bệnh ung thư và thiếu quan tâm đến bệnh tật nên khi
đến bệnh viện thường muộn, dẫn đến hạn chế kết quả điều trị và tiên lượng
bệnh xấu.
Điều trị ung thư amiđan trên thế giới có sự khác nhau rõ rệt tùy theo tác
giả: Fayos (1983), Amornmam (1984), Calais (l990), Antonello (1998) dùng
5
xạ trị đơn thuần [29, 13, 23, 14]; Mendnhall áp dụng xạ trị kết hợp vét hạch
cổ [57]; các tác giả Kajanti (1992), Thomson (1993), Hicks (1998) áp dụng xạ
trị đơn thuần với ung thư giai đoạn sớm và xạ trị phối hợp phẫu thuật với giai
đoạn muộn [45, 82, 39], các tác giả Rubuzzi (1982), Friesland (l999), áp dụng
xạ trị tiền phẫu rồi phẫu thuật sau đó xạ trị hậu phẫu [74, 32], Behar (1994)
nghiên cứu xạ trị từ ngoài kết hợp xạ trị áp sát [19]; Zidan (l987) là một trong
số ít tác giả dùng hoá trị liệu bổ trợ, nhưng kết quả cho thấy là ít đáp ứng với
ung thư amiđan [93] . . .
Các nghiên cứu về ung thư amiđan ở Việt Nam rất ít, có thể kể đến nghiên
cứu của tác giả Nguyễn Đình Phúc (1978), đã đưa ra một số nhận xét về đặc
điểm lâm sàng, mô bệnh học của ung thư amiđan (gồm cả biểu mô và liên kết),
cũng như kết quả điều trị qua theo dõi thời gian sống 3 năm, 5năm [4].
Tác giả Trần Bảo Ngọc có nghiên cứu về kết quả xạ trị đơn thuần trong
ung thư amiđan, qua theo dõi thời gian sống và mối liên quan giữa thời gian
sống với giai đoạn u, giai đoạn hạch, với mô bệnh học [11].

1.1.1.Cấu tạo mô học và chức năng sinh lý của amiđan.
* Dưới kính hiển vi amiđan có 3 thành phần gồm tổ chức liên kết, các
nang lympho và biểu mô phủ của amiđan.
Amiđan được chia ra làm nhiều tiểu thùy, do các vách của tổ chức liên
kết ngăn cách. Vách này là các bè từ vỏ tiến vào, làm cái sườn chống đỡ cho
các tiểu thùy và mạng mạch máu, thần kinh cung cấp cho amiđan và các
đường bạch mạch ly tâm. Mỗi tiểu thùy hình chữ U, có một khe ổ ở giữa, vây
quanh các khe là các nang lympho, có trung tâm mầm ở giữa làm nhiệm vụ
sản sinh ra các tế bào lympho. Mặt tự do của amiđan cũng như niêm mạc che
phủ các trụ, được bao bọc bởi một lớp biểu mô lát tầng của đường tiêu hóa
trên. Biểu mô này còn kéo dài vào trong các khe ổ, có từ 8 đến 20 khe ổ, chạy
ngoằn ngoèo từ mặt tự do của amiđan tiến vào trung tâm, có khi tới tận vỏ
bọc của amiđan. Càng đi sâu vào khe ổ, biểu mô phủ càng mỏng đi có khi
tách rời nhau, để bạch cầu dễ dàng thoát vào khe ổ làm nhiệm vụ bảo vệ.
Cấu tạo tổ chức học giải thích cho vị trí xuất phát của 2 loại ung thư là
biểu mô và liên kết.
*Amiđan sẽ phát triển mạnh từ khi 3- 4 tuổi đến năm 12-13 tuổi, sau đó sẽ
thoái triển dần đến năm 30 tuổi. Ngoài nhiệm vụ cơ năng tham gia vào chức
năng nuốt, thì quan trọng hơn đó là nhiệm vụ bảo vệ. Amiđan tham gia vào
sản xuất ra các lympho bào, kháng thể, là bộ phận quan trọng của vòng
8
Waldeyer, làm nhiệm vụ ngăn cản, phá hủy các vi trùng và dị vật lạ đi vào cơ
thể bằng ngã tư đường ăn, đường thở.
9
1.1.2.Giải phẫu
1.1.2.1 Giải phẫu của amiđan.
Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc giữa đầu và cổ
10
Amiđan khẩu cái có hình hạnh nhân, nằm trong hố amiđan. Được ngăn
cách với thành họng bởi vỏ bọc amiđan (do tổ chức liên kết đặc mà thành).

chính nhận bạch huyết từ vòm và thường bị di căn sớm nhất. Toàn bộ hệ
thống bạch huyết ở vùng đầu mặt cổ đều đổ về dãy hạch cảnh trong. Ngoài ra
còn có một số nhóm hạch khác thường gặp di căn.
- Nhóm gai: tiếp nhận bạch huyết ở dưới cơ nhị thân, hạch châm chũm
và đổ vào dãy cổ ngang.
- Nhóm cổ ngang: nhận bạch huyết của nhóm gai, chi trên và một số bộ
phận trong lồng ngực.
- Nhóm thượng đòn: liên quan ít đến vùng đầu cổ nên ít bị di căn hơn.
1.2.Dịch tễ học ung thư amiđan
1.2.1.Tỷ lệ mắc bệnh
1.2.1.1.Trên thế giới
Ung thư vùng đầu cổ đứng hàng thứ 6 trong tổng số các ung thư trên
toàn thế giới bệnh không mang tính chất vùng: ở Hoa kỳ là 4%, ở Ấn Độ và
khu vực Đông Nam Á là 35%, tỷ lệ gặp cao ở Brazil và các nước đang phát
triển khác [48].
Theo Sherman, trong các ung thư đầu cổ: 40% xảy ra ở miệng, 25% ở
thanh quản, 15% ở họng, 7% ở tuyến nước bọt và 13% ở vị trí còn lại [7].
Trong các ung thư ở họng miệng amiđan là vị trí hay gặp nhất, xếp thứ
hai trong các ung thư đường hô hấp trên sau ung thư hạ họng thanh quản; điều
này tương tự thống kê ở Connecticut (Hoa Kỳ), của Bopp hay của Maltz [20,
54, 68].
13
Tỷ lệ mắc ung thư amiđan chuẩn theo tuổi trong hai năm 1990- 1991 ở
nam là 15,5/100.000 dân, ở nữ chỉ là 6,3/100.000 dân ghi nhận ở Connecticut)
[68]. Số người mắc bệnh tăng theo thời gian, đến năm 1998 số ca mới mắc
bệnh đã tăng lên 8600 trường hợp (nam: 6500, nữ: 2100) [48].
Qua nghiên cứu 14.253 trường hợp ung thư biểu mô khoang miệng của
Kroll và Hoffman có 5 % là ung thư amiđan [6].
Ở Pháp, Viện ung thư Gustave Roussy nghiên cứu thấy ung thư amiđan
đứng thứ 7, thứ 8 trong các ung thư đầu cổ, chiếm 1-1,5% tổng số các ung

Chẩn đoán xác định ung thư amiđan dựa vào:
*Triệu chứng cơ năng:
Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn (nuốt
vướng, nuốt đau . . . ) và ít có giá trị. Chủ yếu là các dấu hiệu bất thường vùng
họng miệng hoặc thấy hạch cổ.
Giai đoạn muộn thấy các triệu chứng do khối u xâm lấn gây khít hàm,
thay đổi giọng nói, nuốt sặc hoặc nghẹn . . .
* Triệu chứng thực thể:
Khám tai mũi họng qua đè lưỡi có thể phát hiện hầu hết các tổn thương
trụ trước amiđan và u trong hốc amiđan qua soi trực tiếp, qua đó đánh giá các
15
tính chất của u nguyên phát. Khám hạch cổ cả hai bên: vị trí, kích thước, tính
chất, độ di động, mật độ ranh giới . . .
*Triệu chứng cận lâm sàng:
Chủ yếu là sinh thiết u hoặc sinh thiết hạch (với các trường hợp u không
rõ). Đây là tiêu chuẩn chẩn đoán quyết định nhất. Các xét nghiệm khác nhằm
đánh giá toàn trạng, thương tổn thứ phát, phát hiện bệnh kèm theo . . . Nếu có
điều kiện nên chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ vùng amiđan và
cổ để phát hiện những trường hợp di căn hạch vùng mà lâm sàng không phát
hiện được và cũng là cơ sở tin cậy để lập kế hoạch xạ trị [58, 76].
1.3.2. Chẩn đoán phân biệt
Nói chung, ở giai đoạn muộn việc chẩn đoán không mấy khó khăn, tuy
nhiên những trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, thể thâm nhiễm chưa có chẩn
đoán mô bệnh học, thường phải phân biệt với các trường hợp sau:
Với một khối u loét thâm nhiễm, cần phân biệt với lao hoặc giang mai
amiđan bằng cách làm phản ứng huyết thanh và các xét nghiệm về lao.
Với thương tổn loét, phân biệt với viêm họng Vincent, nhưng bệnh này
diễn biến cấp tính với đặc điểm loét không đều, đáy ổ loét bẩn có mủ, máu
hoặc giả mạc bao phủ, bờ ổ loét không rắn, thường có hạch phản ứng viêm.
Phân biệt bằng thử vi trùng có thoi xoắn khuẩn Vincent.

17
N0: Không có di căn hạch lypho vùng.
N1 : Di căn đơn hạch cùng bên với u, có đường kính lớn nhất
≤
3cm.
N2: Di căn đơn hạch lympho cùng bên với u có đường kính lớn nhất >
3cm nhưng không > 6cm, hoặc di căn nhiều hạch lympho cùng bên có đường
kính lớn nhất
≤
6cm, hoặc di căn hạch lympho 2 bên hoặc hạch cổ đối bên
với đường kính lớn nhất
≤
6cm.
+N2a: Di căn đơn hạch lympho cùng bên với u có đường kính lớn nhất >
3cm nhưng không > 6cm.
+N2b: Di căn nhiều hạch lympho cùng bên đường kính lớn nhất
≤
6cm.
+N2c: Di căn hạch lympho hai bên hoặc đối bên của cổ với đường kính
lớn nhất
≤
6cm.
N3 : Di căn hạch lympho có đường kính lớn nhất > 6cm.
(Lưu ý: các hạch lympho di căn ở giữa được xem như hạch cùng bên).
*M -Di căn xa (Distant Metastasis - M) :
Mx: Không thể đánh giá được di căn xa.
M0: Không có di căn xa.
M1: Có di căn đi xa. [38]
Phân nhóm giai đoạn bệnh cho ung thư họng miệng:
Giai đoạn 0 (GĐ 0): Tis N0 M0

hoá hoặc ung thư không biệt hoá là khó khăn. Tuy nhiên, nhờ có kính hiển vi
điện tử, phương pháp nhuộm hoá mô miễn dịch nên việc phân biệt giữa ung
thư kém biệt hoá, ung thư không biệt hoá, u lympho ác tính và u hắc tố trở
nên dễ dàng hơn [8].
1.5. Điều trị trong ung thư amiđan
Cả phẫu thuật lẫn xạ trị đơn thuần đều có thể áp dụng điều trị cho bệnh
ở giai đoạn I - II. Xạ trị có thể đạt được kết quả tương tự như phẫu thuật nếu
không nói là có thể tốt hơn cho việc kiểm soát bệnh tại chỗ, sống thêm toàn
bộ và thường được ưa thích hơn vì mang lại kết quả bảo tồn chức năng tốt
hơn. Khi bệnh ở giai đoạn muộn, kết hợp đa phương thức điều trị là cần
thiết. Sự lựa chọn gồm phẫu thuật và xạ trị hậu phẫu có hoặc không kèm
theo hóa trị. Cũng có thể xạ trị đơn thuần hoặc tiếp theo là vét hạch cổ nếu
còn lại sau xạ.
1.5.1. Phẫu thuật trong ung thư amiđan
Các phương pháp cắt amiđan tuy có khác nhau nhưng nhìn chung đều
dựa vào một số cơ sở giải phẫu học như: hố amiđan, khoang quanh amiđan,
chân cuống amiđan và động mạch amiđan, đặc biệt là khoang kế cận amiđan
và các mối liên hệ mạch máu, thần kinh vùng cổ.
20
Kỹ thuật cắt amiđan người lớn bao gồm các thì sau:
Thì 1: Cặp giữ chặt khối u, amiđan, rạch mở niêm mạc trụ trước, đè lưỡi
ấn thấp về một bên để lộ rõ toàn bộ khối amiđan, dùng kẹp amiđan có răng
móng kẹp chặt amiđan từ cực trên tới cực dưới, rồi kéo nhẹ khối amiđan ra
phía giữa eo hang, làm căng niêm mạc trụ trước và lộ rõ bờ rãnh của nó trên
khối amiđan.
Thì 2: Bóc tách khối amiđan khỏi trụ trước, từ lỗ mở khuyết này thầy
thuốc đẩy bóc tách đi xuống dưới đến tận cùng trụ trước, sau đó lại đẩy bóc
tách đi ngược lên trên tới sát lưỡi gà để tách trụ trước ra khỏi khối amiđan.
Bóc tách amiđan ra khỏi trụ sau: Tay trái kéo căng khối amiđan, tay phải
dùng đầu cong hình thìa bóc tách đi len vào giữa amiđan và trụ sau, đi từ trên

trung sẽ làm xơ hoá các mạch máu bị vỡ, giảm tình trạng viêm nhiễm vì thế
cầm máu rất nhanh và có hiệu quả rõ rệt.
1.5.2.2. Các phương pháp xạ trị:
*Xạ trị từ ngoài vào (máy Cobalt 60, quang tuyến X, máy gia tốc), là
phương pháp đặt nguồn phóng xạ cách cơ thể một khoảng cách nhất định.
Đây là phương pháp điều trị bằng tia xạ được sử dụng rộng rãi nhất ở các
trung tâm ung thư ở Việt Nam nói riêng và thế giới nói chung.
*Xạ trị tại chỗ (xạ trị áp sát), nguồn phóng xạ thường đặt ở bề mặt khối u
trong các khuôn sáp, nhựa đối với ung thư da hoặc đặt vào các hốc tự nhiên
22
của cơ thể (tử cung, âm đạo, các xoang . . . ) hoặc cắm vào các mô, mô ung
thư. Các dạng hay dùng: ống, kim radium 226; máy afterloading; sợi iridium
192 . . . Hiếm khi sử dụng xạ trị áp sát đơn thuần, chủ yếu phối hợp với xạ trị
từ ngoài vào để tập trung liều chiếu vào chỗ cần thiết nhằm nâng cao kết quả
điều trị và làm giảm biến chứng do liều cao của xạ từ ngoài vào đưa lại.
*Tia xạ chuyển hoá, kết hợp chọn lọc là dùng các chất đồng vị phóng xạ (I
131
,
P
32
, Au
198
. . . ) để uống, tiêm vào cơ thể hoặc dùng kháng thể đặc hiệu có gắn
đồng vị phóng xạ để diệt tế bào ung thư qua quá trình chuyển hoá và kết hợp
có chọn lọc.
1.5.2.3. Các biến chứng do xạ trị và cách khắc phục
Tia bức xạ luôn gây nguy hại cho sức khoẻ con người vì vậy khi xạ trị
cho bệnh nhân chắc chắn sẽ gây nên các biến chứng. Mức độ biến chứng này
phụ thuộc vào loại tia bức xạ, liều lượng chiếu xạ cũng như kỹ thuật thực
hiện trên từng trường hợp. Những biến chứng có thể là toàn thân hay tại chỗ

dịch Eosin [93].
* Sau liều 60 Gy sẽ xuất hiện tình trạng viêm da mãn biểu hiện bằng
hiện tượng teo da, nổi hạt sắc tố đen, da khô dãn mạch lan toả, cuối cùng kết
hợp với tổ chức xơ dưới da làm teo đét da.
24
Niêm mạc bao phủ đường hô hấp và tiêu hoá trên (miệng, họng ) khi
bị chiếu xạ cũng tạo nên hậu quả viêm niêm mạc cấp và mãn. Người ta thấy
viêm niêm mạc xuất hiện sớm và phục hồi nhanh hơn da rất nhiều. Để khắc
phục tình trạng này, người bệnh cần phải:
- Giữ vệ sinh răng miệng thật tốt: đánh răng nhiều lần trong ngày, xúc
miệng bằng các dung dịch sát trùng.
- Không uống rượu, hút thuốc, ăn trầu, ăn thức ăn lỏng, khi viêm nặng
ăn qua sonde và chế độ ăn giầu dinh dưỡng.
- Có thể điều trị nội khoa hỗ trợ bằng thuốc kháng viêm, khí dung họng
miệng, tăng cường dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
Viêm niêm mạc miệng còn biểu hiện bằng hiện tượng mất vị giác do
tổn thương các đầu tận cùng thần kinh nằm trên niêm mạc. Hiện tượng này
thường giảm vào tuần thứ 2- 3 và mất sau 4- 6 tháng ngừng chiếu xạ.
Khô miệng: là hiện tượng thường gặp trong xạ trị ung thư amiđan. Khô
miệng bởi sự viêm teo tuyến nước bọt do xạ trị. Biến chứng này chắc chắn xảy
ra nếu liều xạ ở tuyến vượt quá 45 Gy, liều nhỏ dưới 35 Gy tuyến nước bọt sẽ
phục hồi sau 6 tháng, phục hồi 1 phần nếu liều xạ 40-45 Gy nhưng thời gian phục
hồi sẽ kéo dài sau nhiều năm. Để giảm liều xạ vào tuyến nước bọt, người ta
khuyên nên kết hợp xạ trị từ xa với xạ trị áp sát để điều trị khối u nguyên phát.
1.5.2.5. Biến chứng muộn
Những biến chứng muộn xuất hiện sau xạ trị từ vài tháng đến nhiều
năm. Cơ chế của các biến chứng này chưa hoàn toàn rõ ràng và người ta thấy
rằng không có sự song song giữa biến chứng sớm và biến chứng muộn.
25
* Khít hàm và xơ cứng cổ: nguyên nhân phần lớn do bệnh nhân phải