Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y hà Nội
Lê trí chinh
môn Ung thư trường ðại học Y Hà Nội, Phó giám ñốc bệnh viện K, người thầy
ñã dìu dắt, tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình học tập, cung cấp cho tôi những
kiến thức và kinh nghiệm trong quá trình thực hiện luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn GS.TS. Nguyễn Bá ðức – Chủ nhiệm Bộ môn
Ung thư trường ðại học Y Hà Nội, Viện trưởng Viện Nghiên cứu và Phòng
chống ung thư, ñã tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện ñề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng ðào tạo sau ñại học, Bộ
môn Ung thư – ðại học y Hà Nội ñã tạo ñiều kiện và giúp ñỡ tôi trong quá trình
học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám ñốc Bệnh viện K, Phòng Kế hoạch
tổng hợp, Khoa Giải phẫu bệnh, Khoa Phẫu thuật - Gây mê hồi sức, Khoa Ngoại
phụ khoa, Khoa Xạ Vú – Phụ khoa, ñã tạo ñiều kiện thuận lợi và giúp ñỡ tôi
trong quá trình thực hiện ñề tài này.
Tôi xin trân thành cảm ơn các bệnh nhân và gia ñình người bệnh ñã tạo
ñiều kiện cho tôi trong quá trình thu thập thông tin phục vụ cho ñề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, ñồng nghiệp ñã ñộng viên, giúp ñỡ tôi
trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới những người thân trong gia ñình ñã ñộng
viên tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Hµ Néi, ngµy 19 th¸ng 12 n¨m 2008 Lª TrÝ Chinh
Mục lục
Trang
đặt vấn đề 1
2.1 đối tợng nghiên cứu 26
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26
2.2 Phơng pháp nghiên cứu 27
2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 27
2.2.2 Đặc điểm mô bệnh học 29
2.2.3 Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến di căn hạch 29
2.2.4 Xếp loại TNM và giai đoạn bệnh 30
2.2.5 Nghiên cứu về kết quả điều trị ung th âm hộ di căn hạch 30
2.3 xử lý số liệu 32
Chơng III. Kết quả nghiên cứu 33
3.1 đặc điểm lâm sàng 33
3.1.1 Tuổi măc bệnh 33
3.1.2 Nghề nghiệp, nơi ở 34
3.1.3 Tình trạng kinh nguyệt 34
3.1.4 Triệu chứng lâm sàng 35
3.1.5 Đặc điểm tổn thơng khối u 37
3.2 đặc điểm mô bệnh học 40
3.2.1 Mô bệnh học 40
3.2.2 Phân độ mô học 41
3.3 một số yếu tố liên quan đến di căn hạch 43
3.3.1 Liên quan giữa kích thớc u với di căn hạch 43
3.3.2 Liên quan giữa giai đoạn T với di căn hạch 43
3.3.3 Liên quan giữa vị trí u với di căn hạch 44
3.3.4 Liên quan giữa độ mô học với di căn hạch 44
3.4
các phơng pháp điều trị ung th âm hộ di căn hạch
45
3.5 kết quả điều trị ung th âm hộ di căn hạch 46
3.5.1 Biến chứng sớm và muộn 46
Danh mục các bảng Trang
Bảng 1.1: Cách tính điểm độ mô học 15
Bảng 1.2: Xếp giai đoạn theo FIGO 18
Bảng 2.1: Trình bày số liệu trong tính tỷ suất chênh 29
Bảng 3.1: Phân bố ung th theo tuổi 33
Bảng 3.2: Nghề nghiệp, nơi ở 34
Bảng 3.3: Tình trạng kinh nguyệt 34
Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng 35
Bảng 3.5: Đặc điểm tổn thơng khối u 37
Bảng 3.6: Mô bệnh học 40
Bảng 3.7: Phân độ mô học 41
Bảng 3.8: Liên quan giữa kích thớc u với di căn hạch 43
Bảng 3.9: Liên quan giữa giai đoạn T với di căn hạch 43
Bảng 3.10: Liên quan giữa vị trí u với di căn hạch 44
Bảng 3.11: Liên quan giữa độ mô học với di căn hạch 44
Bảng 3.12: Các phơng pháp điều trị ung th âm hộ di căn hạch 45
Bảng 3.13: Biến chứng sớm và muộn 46
Bảng 3.14: Tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ 47
Bảng 3.15: Tỷ lệ sống thêm theo giai đoạn bệnh 48
Bảng 3.16: Tỷ lệ sống thêm theo giai đoạn T 49
Bảng 3.17: Tỷ lệ sống thêm theo vị trí di căn hạch 50
Bảng 3.18: Tỷ lệ sống thêm theo độ mô học 51
Bảng 3.19: Tỷ lệ sống thêm theo phơng pháp phẫu thuật 52
Bảng 3.20: Tỷ lệ sống thêm theo có hoặc không xạ u sau mổ 53
Bảng 3.21: Tỷ lệ sống thêm theo có hoặc không xạ hạch sau mổ 54
Bảng 3.22: Tỷ lệ tái phát 55
Danh mục ảnh Trang
ảnh 1.1: Đáy chậu và âm hộ 3
ảnh 1.2 : Vị trí hạch bẹn nông và sâu 6
ảnh 1.3 : Hạch bạch huyết của chậu hông và cơ quan sinh dục nữ 8
ảnh 3.1 : Khối u sùi âm hộ trên diện bạch biến 36
ảnh 3.2 : Khối u sùi loét âm hộ 39
ảnh 3.3 : UTBM vẩy, độ mô học I 42
ảnh 3.4 : UTBM vẩy, độ mô học II 42
ảnh 3.5 : UTBM vẩy, độ mô học III 42
ảnh 3.6 : UTBM vẩy, độ mô học IV 42
ảnh 3.7 : Phẫu thuật cắt âm hộ toàn bộ + vét hạch bẹn 2 bên bằng
các đờng riêng rẽ 45
Các chữ viết tắt
ĐM : Động mạch
AH : Âm hộ
BN : Bệnh nhân
Cs : Cộng sự
DC : Di căn
FIGO : Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế
đối muộn đ có di căn hạch, làm cho kết quả điều trị còn hạn chế, điều này
do: Bệnh nhân e ngại, lo sợ không đi khám bệnh hoặc do một số nhân viên y
tế ở tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu còn ít kinh nghiệm, ít hiểu biết về ung
th âm hộ nên chẩn đoán nhầm sang bệnh khác hoặc đ cố thử chữa làm kéo
dài thời gian phát triển bệnh.
Di căn hạch là một yếu tố tiên lợng đặc biệt quan trọng và độc lập, tỷ
lệ sống thêm 5 năm khi cha có di căn hạch từ 80 - 90% nhng khi có di căn
hạch chỉ còn 40 - 60% [59], [70], do đó việc tìm hiểu một số yếu tố liên quan
đến di căn hạch có ý nghĩa trong chiến lợc điều trị, di căn hạch cũng là một
yếu tố để xây dựng phác đồ điều trị.
Phẫu thuật là phơng pháp cơ bản đợc áp dụng trong điều trị ung th
âm hộ, từ năm 1981 đa số các tác giả áp dụng phẫu thuật cắt âm hộ toàn bộ và 2
vét hạch bẹn bằng các đờng riêng rẽ do đó đ làm giảm đáng kể tỷ lệ biến
chứng và tử vong do phẫu thuật [43], [51] . Xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật cho
ung th âm hộ di căn hạch đ làm tăng thêm kết quả điều trị [35]. Bệnh viện K
Hà Nội đ áp dụng phơng pháp trên trong điều trị ung th âm hộ di căn hạch
song cha có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi
nghiên cứu đề tài: Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và kết quả điều trị ung
th âm hộ di căn hạch. Nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và một số yếu tố liên
quan đến di căn hạch của ung th âm hộ điều trị tại Bệnh viện K Hà Nội
từ 1/2003 12/ 2007.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung th âm hộ di căn hạch. 3
Chơng I
trong môi bé, trớc là âm vật, sau là hm môi AH. Trong vùng này có các
thành phần:
+ Lỗ niệu đạo: dới lỗ niệu đạo có chỗ lồi lên gọi là củ niệu đạo
+ Lỗ âm đạo: là một khe dọc hình bầu dục, phía trên là củ niệu đạo,
phía dới là hố thuyền nằm trớc mép sau môi bé.
+ Màng trinh: là một lá chắn ngang đầu ngoài âm đạo gồm hai lá niêm
mạc gấp nếp lại, ở giữa có lỗ thủng.
+ Hành âm đạo: hay hành tiền đình nằm hai bên lỗ niệu đạo và âm đạo,
dài 3,5 cm, cao 1,5 cm, rộng 1 cm. Hai hành âm đạo đợc nối thông với nhau
ở phía trên qua các tĩnh mạch.
+ Tuyến Skene: nằm ở lớp dới niêm mạc, ống Skene chạy phía dới và
song song với niệu đạo cách niệu đạo 1-1,5 cm. Lỗ tiết của ống đổ vào tiền
đình ở phía sau ngoài của lỗ niệu đạo. 5
+ Tuyến Batholin: là tuyến tiết nhầy nhỏ nằm trong tổ chức dới da ở
phần sau môi lớn, hai bên âm đạo,
ố
ng tuyến đổ vào phần sau ngoài của tiền
đình trong rnh giữa màng trinh và môi nhỏ.
- Đáy chậu sinh dục là phần ngăn cách giữa tiền đình âm đạo và hậu
môn, tạo nên giới hạn sau của AH [5], [16], [62], [70].
1.1.2. Mạch máu
Động mạch cấp máu cho vùng AH gồm:
- ĐM thẹn ngoài: tách từ ĐM đùi, cấp máu cho vùng gò mu, môi lớn,
môi bé.
- ĐM thẹn trong: tách ra từ ĐM chậu trong, cho các nhánh đáy chậu
nông, nhánh hang và nhánh mu âm vật cấp máu cho âm vật, hành tiền đình và
các tuyến tiền đình.
7
+ Hạch bẹn nông: nằm dới cân Camper và ở trên cân sàng, có 8-20
hạch xếp thành 4 nhóm
- Nhóm hạch TM hiển: nhận bạch huyết của chi dới.
- Nhóm hạch TM mũ chậu nông: nhận bạch huyết phía sau ngoài của
đùi và mông.
- Nhóm hạch TM thợng vị nông: nhận bạch huyết của thành bụng dới
và phía trên mu.
- Nhóm hạch TM thẹn ngoài nông: nhận bạch huyết của cơ quan sinh
dục ngoài, phần dới âm đạo, đáy chậu và vùng quanh hậu môn.
+ Hạch bẹn sâu: Có từ 1- 4 hạch, nằm dới cân sàng dọc theo bó mạch
đùi, ở ngay phía trên và dới chỗ đổ của TM hiển vào TM đùi. Hạch Cloquet
hay hạch Rosenmuler là hạch ở vị trí trên nhất trong các hạch bẹn sâu.
+ Hạch chậu: nhận bạch huyết của vùng bẹn và các cơ quan trong chậu
hông. Hạch chậu ngoài vị trí ở xung quanh bó mạch chậu ngoài, nhận bạch
huyết của cơ quan sinh dục ngoài, hạch bẹn, phần sâu của thành bụng, tử cung
và nhóm hạch hạ vị, chia 3 nhóm chính :
- Nhóm hạch trớc trên: liên quan trực tiếp với ĐM chậu ngoài
- Nhóm giữa: nằm giữa ĐM và TM
- Nhóm sau trong (nhóm bịt): liên quan với TM chậu ngoài
Hầu hết các tác giả đều công nhận các hạch bẹn nông là nhóm thờng
bị di căn đầu tiên trong UTAH, sau đó đổ vào hạch bẹn sâu rồi đến hạch chậu
ngoài [5], [56], [67], [70]. 8
ảnh 1.3: Hạch bạch huyết của chậu hông và cơ quan sinh dục nữ [17]
1.2 dịch tễ học, bệnh sinh
10
- Bệnh đái đờng, cao huyết áp
- Vai trò của virút:
Ngời ta đ phân lập đợc DNA của virút gây u nhú ở ngời (HPV) ở
các khối u vùng AH và cổ tử cung, phổ biến nhất là typ 16 và 18, typ 6 và 33
cũng đợc phân lập [53], [57].
Virút Herpes simplex (VHS) týp 2 cũng có liên quan đến các khối u của
AH và cổ tử cung [57], [70].
- Yếu tố gen: các nghiên cứu gần đây đ phát hiện ra sự bất thờng của gen
PRAD1 ( gen kiểm soát chu kỳ tế bào nằm trên NST 11p13) và sự đột biến
của gen p53 (gen ức chế sự phát triển u nằm trên NST 17) trong UTAH [31]
[53], [70].
- UTAH thờng đi kèm với một vài dạng tổn thơng lành tính của AH. Tuy
nhiên mối quan hệ nhân quả giữa chúng cha đợc xác định rõ ràng [2], [19],
[34], [70].
Nghịch dỡng AH : gồm 3 loại tăng sản, lichen xơ hoá và dạng hỗn
hợp.
Condylome sùi
Bạch biến AH : từ lâu bạch biến AH đợc xem là một tình trạng có thể
đa đến UTAH về sau. Taussig [69] nghiên cứu 155 trờng hợp UTAH có
50% bị bạch sản AH.
1.3 Tiến triển tự nhiên của ung th âm hộ
1.3.1 Phát triển tại chỗ
UTAH có xu hớng phát triển chậm tại chỗ nhng cùng với thời gian, u
có thể xâm lấn vào các cấu trúc lân cận nh âm đạo, niệu đạo, hậu môn, bàng
quang, trực tràng, da quanh đùi, xơng mu [15], [31], [70].
1.3.2 Lan tràn tới hạch vùng
xâm lấn vào niệu đạo, bàng quang, vách âm đạo, trực tràng có thể gây lỗ rò
bàng quang - âm đạo, rò trực tràng- âm đạo [19], [26], [70].
1.4.2 Cận lâm sàng :
- Sinh thiết: Bấm sinh thiết u giúp chẩn đoán xác định. 12
- Hạch nghi ngờ hoặc tổn thơng di căn cần chọc hút làm tế bào học
hoặc sinh thiết kim.
- Soi bàng quang, soi trực tràng: nên làm với những tổn thơng rộng,
tổn thơng gần niệu đạo, hậu môn.
- Chụp hệ bạch huyết trớc mổ: đánh giá tình trạng hạch bẹn, hạch chậu
nhng không đặc hiệu.
- Chụp CT, IRM vùng chậu có thể đánh giá đợc sự lan rộng của u và
hạch bẹn, hạch chậu. Tuy nhiên độ nhậy và độ đặc hiệu thấp.
- Chụp X quang phổi, siêu âm ổ bụng: đánh giá di căn xa.Chẩn đoán
1.4.3 Chẩn đoán xác định
Bất cứ tổn thơng nghi ngờ nào ở AH cũng cần sinh thiết để chẩn đoán
xác định và phân loại mô bệnh học. Bệnh phẩm sinh thiết cần lấy đủ sâu (đến
lớp hạ bì) để đánh giá độ sâu của sự xâm lấn mô đệm. Với tổn thơng dới
1cm nên cắt bỏ u để làm chẩn đoán mô bệnh học.
1.4.4 Một số loại ung th khác ở âm hộ
1.4.4.1 Tân sản nội biểu mô âm hộ VIN 3
Trớc đây đợc gọi là bệnh Bowen, hồng sản Queyrat, ung th biểu mô
đơn thuần, sần dạng Bowen, ung th biểu mô tại chỗ.
Tổn thơng đơn độc hoặc nhiều ổ, sần hoặc vết. Màu sắc rất khác nhau:
đen, trắng, xám, hồng hoặc đỏ. Gồm 3 type: typ mụn cơm, type dạng đáy, typ
biệt hóa. Type mụn cơm và type dạng đáy hay gặp ở các bệnh nhân trẻ (tuổi
trung bình 54) và liên quan đến nhiễm virus HPV type 16 và 18, type biệt hóa
tràng, ung th biểu mô rau, ung th tế bào thận [20]
1.5 Mô bệnh học
1.5.1 Mô học
Âm hộ gồm hai phần: phần phủ bởi niêm mạc gồm tiền đình và màng
trinh, phần phủ bởi da gồm âm vật, các môi nhỏ và môi lớn. Âm hộ còn có
những tuyến chế nhầy.
- Tiền đình và màng trinh: đợc phủ bởi biểu mô lát tầng giống biểu mô âm
đạo. Màng trinh là một màng xơ chứa nhiều sợi cơ trơn và đợc phủ ở cả hai
mặt bởi biểu mô. ở tiền đình có những tuyến chế nhày nhỏ. 14
- Âm vật: có một cơng giống ở thể hang. Trong da âm vật có những tuyến
nhỏ.
- Các môi nhỏ và lớn: có cấu trúc giống nh da và cũng có những tuyến b và
tuyến mồ hôi. Trong trục xơ chun của môi nhỏ còn chứa nhiều mạch. Môi lớn
có cả lông và ở phần sau môi lớn có những sợi cơ trơn dọc. Âm hộ đợc phân
bố nhiều đầu tận cùng thần kinh cảm giác trần và nhiều tiểu thể xúc giác,
những tiểu thể Meissner thấy ở nhú chân bì. Những tiểu thể Vater Pacini
thấy ở lớp sâu của mô liên kết môi lớn và trong thể hang của âm vật.
- Những tuyến phụ thuộc âm hộ: gồm những tuyến quanh niệu đạo còn gọi là
tuyến Skene, tơng đơng với tuyến tiền liệt của nam giới nhng lại là tuyến
kiểu chùm nho tiết nhầy, mở ra ngoài ở bên cạnh lỗ niệu đạo và tuyến âm hộ -
âm đạo còn gọi là tuyến Bartholin, tơng đơng với tuyến hành niệu đạo của
nam giới (tuyến Cowper). Đó là những tuyến ống túi tiết nhầy. Những tế bào
tuyến tiết ra một chất nhầy a màu mucicarmin. Mỗi tuyến âm hộ - âm đạo có
một ống bài xuất dài tới 12 15 mm mở vào rnh xen vào giữa màng trinh với
môi nhỏ [9], [67].
1.5.2 Phân loại mô bệnh học
- Bệnh mô bào X.
- U lympho ác tính.
1.5.3 Phân độ mô học
Cách tính điểm độ mô học dựa trên tiêu chuẩn ở bảng 1.1
Bảng 1.1: Cách tính điểm độ mô học
Số điểm
Mức độ
sừng hóa
Số nhân chia ở một
vi trờng, phóng
đại 400 lần
Số tế bào
không điển
hình
Tình trạng
viêm
3 > 75% 0 2 0 25%
2 50 75% 3 5 25 50%
1 25 50% 6 9 50 75% Có viêm
0 < 25% . 10 > 75% Không viêm
Độ mô học đợc tính theo thang điểm sau:
Độ 1 (Grade 1): 8 10 điểm
Copyright: Tài liệu đại học ©