Đặt vấn đề
Ung thư giáp trạng (UTGT) là ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết,
chiếm tới 90% và tỉ lệ chết chiếm 63% trong tổng số chết do ung thư tuyến
nội tiết [33]. So với toàn bộ các loại ung thư, UTGT chiếm khoảng 1% [7]. Ở
nước ta theo ghi nhận ung thư Hà Nội (1991 - 1995) UTGT nam giới 0,9% và
nữ giới 3% trong tổng số ung thư [26].
Đối với UTGT người ta chia thành hai loại rất khác nhau về tiến triển
lâm sàng, cách điều trị và tiên lượng đó là loại biệt hoá và không biệt hoá.
Nói chung, đa số bệnh UTGT tiến triển âm thầm, nhiều bệnh nhân UTGT
vẫn có thể sống 15 - 20 năm mặc dù đã có di căn [7]. Điều đó nói lên tiên
lượng của phần lớn UTGT là tốt nếu được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời,
đúng đắn. Theo các tác giả nước ngoài, tỉ lệ sống thêm 10 năm của UTGT
thể biệt hoá là > 90% và thể không biệt hoá sống thêm trung bình là một
năm [40].
Về lâm sàng, giai đoạn sớm UTGT thường biểu hiện bằng khối ở tuyến
giáp hoặc chỉ là hạch cổ di căn đơn độc, giai đoạn muộn ung thư biểu hiện rõ
trên lâm sàng với đầy đủ tính chất ác tính. Do vị trí tuyến giáp ở ngay trước
cổ, vì vậy khối u thường được phát hiện sớm, còn khu trú trong bao tuyến để
có thể tiến hành điều trị có kết quả tốt. Điều trị UTGT chủ yếu bằng phẫu
thuật, tuy nhiên mức độ rộng của phẫu thuật còn nhiều tranh luận. Mức độ
rộng của phẫu thuật liên quan tới các tai biến và theo dõi sau điều trị.
Tại Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về UTGT nhưng các
công trình nghiên cứu còn Ýt, đặc biệt đánh giá kết quả điều trị và tìm hiểu
các yếu tố tiên lượng vẫn chưa có một công trình nào nghiên cứu một cách
đầy đủ. Phân tích kết quả sống thêm của bệnh nhân được theo dõi bằng khám
1
định kỳ hoặc mới theo dõi một số Ýt bệnh nhân trong thời gian ngắn, vì vậy
sẽ khó có được một cách nhìn nhận đúng đắn về thực trạng bệnh nhân sau
điều trị. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét một sè đặc điểm lâm sàng mô bệnh học của ung thư
giáp trạng nguyên phát tại Bệnh viện K từ tháng 01/1995 -

tách từ bờ trên của eo giáp.
- Thuỳ bên: Hình tháp tam giác, có ba mặt. Mặt trước ngoài liên quan
với cân cơ vùng dưới móng. Mặt sau liên quan với mạch, thần kinh và tuyến
cận giáp. Mặt trong liên quan với khí quản, thực quản (ở phía sau), với dây
thần kinh quặt ngược mà chủ yếu là dây quặt ngược trái. Do những liên quan
này khi bị chèn Ðp do khối u sẽ gây khó thở, khàn tiếng, nuốt vướng.
- Eo giáp: Dính vào vòng sụn khí quản 2 - 3 nên nó chuyển theo thành
khí quản khi ta nuốt. Đây là một đặc điểm giúp ta phân biệt khối u của tuyến
giáp với các khối u khác ở cổ.
* Mạch máu:
- Động mạch: Tuyến giáp đựoc cấp máu bởi động mạch giáp trên và
động mạch giáp dưới.
+ Động mạch giáp trên: Tách từ động mạch cảnh ngoài, đến cực trên của
mỗi thuỳ giáp chia 3 nhánh vào mặt trước ngoài, mặt trong, mặt sau. động
mạch giáp trên cấp máu chủ yếu cho tuyến giáp.
+ Động mạch giáp dưới: Tách từ động mạch dưới đòn tới thuỳ giáp chia
ra các nhánh cho phần dưới của tuyến giáp và tuyến cận giáp.
- Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên một đám rối ở mặt
trước ngoài mỗi thuỳ (giữa vỏ và bao giáp). Từ đây xuất phát các tĩnh mạch
giáp trên và tĩnh mạch giáp giữa đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
4
* Hệ thống bạch huyết [6, 15, 37, 54]
Bắt nguồn từ các mao mạch bạch huyết vây quanh các nang tuyến, từ
đây tân dịch dược đổ vào hệ thống bạch huyết dưới vỏ và tạo nên các ống
góp, từ các ống góp bạch huyết được đổ về hai vùng hạch:
- Các hạch trước và bên tĩnh mạch cảnh trong.
- Chuỗi quặt ngược, chặng đầu của hạch trung thất trên và trước.
Vì vậy trong UTGT hay gặp di căn hạch cảnh, cần quan tâm tới hạch
trung thất trước khá phổ biến. Cần chú ý:
- Sự nối liền chặt chẽ với nhau của các chuỗi hạch cổ: Hạch cổ ngang,

T4) và triiodothyronin (T3), hai hormon này có nhiều chức năng quan trọng
đối với đời sống con người. Nó làm cơ thể phát triển thông qua việc làm sụn liên
hợp chuyển thành xương, thúc đẩy sự trưởng thành, phát triển não trong thời kỳ
bào thai và trong những năm đầu sau khi sinh. Làm cơ quan sinh dục phát triển
(khi cơ thể còn non), cơ quan sinh dục hoạt động (khi cơ thể trưởng thành).
Thyroxin tham gia vào quá trình chuyển hoá vật chất của cơ thể, điều
hoà thần kinh giao cảm, phó giao cảm, điều hoà thân nhiệt và có ảnh hưởng
tới nhịp độ của tim.
6
Điều hoà bài tiết hormon tuyến giáp bởi nồng độ TSH của tuyến yên.
TSH kích thích tuyến giáp bài tiết T
3
, T
4
, do vậy nếu TSH tăng thì T
3
, T
4
sẽ
bài tiết nhiều.
Ngoài ra, các tế bào cận nang tiết ra Calcitonin là hormon thamg gia
trong chuyển hoá canxi.
1.2. Dịch tế học và nguyên nhân bệnh sinh
1.2.1. Dịch tễ học:
- Ung thư tuyến giáp chiếm khoảng 1% các loại ung thư, tỷ lệ này cao
hơn ở các nước có bệnh phình giáp địa phương. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở
nam là 3/100.000 dân/năm, ở nữ cao hơn từ 2 - 3 lần, tỷ lệ này Ýt có sự khác
biệt giữa các vùng khác nhau trên thế giới, tuy nhiên ở một vài cộng đồng dân
cư thì tỷ lệ này coa hơn (gồm phụ nữ ở quần đảo Pacific Polynesia, dân ở
Philippin di cư đến Hawaii và Hoa Kỳ) [7].

máy điện nguyên tử Chernobyl (Ukraine) thấy có sự tăng UTGT [7, 51, 52].
8
- Các yếu tố khác như kích thÝch TSH kéo dài, tiền sử bệnh Basedow
khi phát triển khối u giáp dễ nghi ngờ ung thư, nhưng ảnh hưởng của yếu tố
này còn chưa được sáng tỏ [33].
- Gen: Sự đột biến gen hay gặp nhất ở các loại ung thư là gen p53, còn
trong UTGT người ta đã thấy sự xuất hiện của gen tiền ung thư RET nằm trên
NST sè 10 trong ung thư thể nhú và thể tuỷ, gen RAS trong ung thư thể nang.
Nhưng hiện nay chức năng của các gen này còn Ýt được biết, đang tiếp
tục nghiên cứu. Việc nghiên cứu các bất thường phân tử gây ra UTGT có một
tầm quan trọng trong lâm sàng vì sự nhận định những yếu tố tăng trưởng có
liên quan đến sự tăng sinh của khối u, có thể sử dụng làm nền tảng cho các
biện pháp điều trị mới [7, 33, 39, 74].
1.3. Sự phát triển của UTGT
- UTGT có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm,
tiến triển tự nhiên trong nhiều thập kỷ. Phân tích tỷ lệ sống toàn bộ không có
di căn xa ban đầu thấp hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ của dân số nhóm chứng,
điều đó chứng tỏ rằng bệnh nhân có thể chết do UTGT [71, 74].
- UTGT phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúc
xung quanh như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da [7, 37, 41].
- Di căn: UTGT có nhiều loại mô học khác nhau, với mỗi loại thường có
vị trí di căn khác nhau.
+ Ung thư thể nhú thường di căn hạch vùng, có thể di căn sớm ngay cả
khi u còn nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn đoán. Di
căn xa theo đường máu chiếm khoảng 10% và có từ 1 - 2% di căn xa ở thời
điểm chẩn đoán [33, 39, 41, 52].
9
+ Ung thư thể nang Ýt cho di căn hạch cổ, thường di căn xa theo đường
máu tới phổi, xương. Theo y văn, di căn hạch gặp 5 - 20% và di căn xa 2 - 5%
ở thời điểm chẩn đoán [7, 41].

- Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát. Ở người
trẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý UTGT ngay cả khi không sờ thấy u tuyến giáp,
nhưng thực ra UTGT đã có thể có nhiều năm.
- Một số bệnh nhân đến vì một di căn xa, qua thăm khám mới phát hiện
được u giáp, thậm chí không phát hiện được u trên lâm sàng mà chỉ phát hiện
được trên mô bệnh học.
1.4.2. Cận lâm sàng
* Tế bào học
Tế bào học là phương pháp có giá trị cao trong chẩn đoán, độ chính xác
khoảng 90 - 95% cho kết quả lành, nghi ngờ hay ác tính, Ýt hơn 5% cho kết
quả âm tính giả. Đặc biệt nếu tìm thấy tế bào giáp trạng ở hạch thì chắc chắn
UTGT [7].
11
* Siêu âm tuyến giáp:
Siêu âm tuyến giáp là xét nghiệm cần thiết giúp chúng ta phân biệt u đặc
với u nang. Siêu âm tuyến giáp giúp đánh giá chính xác kích thước u, giới hạn
nhân, đơn nhân hay đa nhân, phát hiện được những u nhỏ mà lâm sàng không
phát hiện được. Siêu âm hướng dẫn việc chọc hút tế bào chính xác hơn, đặc
biệt là u nhá [33, 34].
* Chụp X - quang, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ.
- Chụp X - quang tư thế cổ thẳng - nghiêng thông thường xem khối u có
chèn Ðp vào khí quản, thực quản có bị đẩy hoặc xâm lấn không.
- Chụp X - quang phổi, xương tìm tổn thương thứ phát.
- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: có thể đánh giá chính xác hơn
vị trí của u nguyên phát cũng như mức độ xâm lấn của u nhưng không có khả
năng phân biệt u lành và u ác.
* Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân.
- Xạ hình tuyến giáp thường dùng I
131
. Phần lớn UTGT không bắt phóng xạ

+ T
4
: U có kích thước bất kì những xâm lấn vỏ bao tuyến giáp
Ghi chó:
Từ T
1
đến T
4
có thể phân chia nhỏ hơn:
a: U đơn độc
b: U đa ổ (lấy u có đường kính lớn nhất để đánh giá T)
- N: Hạch vùng:
+ Nx: Không đánh giá được hạch vùng
+ No: Không di căn hạch vùng
+ N
1
: Di căn hạch vùng
13
N
1a
: Di căn hạch cổ vùng bên
N
1b
: Di căn hạch cổ hai bên hoặc hạch cổ đường giữa hoặc hạch cổ
đối bên hoặc hạch trung nhất.
- M: Di căn xa
+ Mx: Không xác định được di căn xa
+ Mo: Không có di căn xa
+ M
1

T
3
, No, Mo
T
4
, No, Mo
Giai đoạn III: Bất kỳ T, N
1
, Mo
14
Giai đoạn IV: Bất kỳ T, bất kỳ N, M
1
- Ung thư thể không biệt hoá
Tất cả các trường hợp đều ở giai đoạn IV
Giai đoạn IV: Bất kỳ T, bất kỳ N, bất kỳ M
1.5. Phân loại mô học
- Ung thư thể nhú: Chiếm tỷ lệ 80%, thường là đa ổ (khoảng 60 - 85% ở
hai thuỳ).
- Ung thư thể nang: Chiếm khoảng 14%
- Ung thư thể tuỷ: Chiếm khoảng 4% (1 - 5%)
- Ung thư thể không biẹt hoá: Khoảng 2%
- Ung thư thể nhú - nang được xếp vào loại ung thư thể nhú và ung thư tế
bào Hurthele xếp vào ung thư thể nang vì chúng có diễn biến bệnh, tiên lượng
giống nhau.
- Các loại ung thư khác nh ung thư tổ chức liên kết (Sarcom), lympho,
ung thư do di căn từ cơ quan khác tới chiếm tỷ lệ thấp.
1.6. Nghiên cứu kết quả điều trị và đánh giá tiên lượng
Phần lớn UTGT được coi là bệnh mạn tính [7], nhiều người bị UTGT
vẫn có thể sống 15 - 20 năm, vì vậy có người nói một cách hài hước rằng:
"Nếu chẳng may tôi phải bị một loại ung thư nào đó thì tôi sẽ chọn bị UTGT"

u đặc biệt quan trọng với ung thư thể nhú, tỷ lệ sống thêm 10 năm giảm dần
theo kích thước u [69].
16
+ Giai đoạn bệnh: Hiệp hội Quốc tế chống ung thư chia ung thư tuyến
giáp thể nhú và nang thành 2 nhóm: Nhóm có nguy cơ thấp hay nhóm tiên
lượng thuận lợi (gồm giai đoạn I và II) và nhóm có nguy cơ cao hay nhóm
tiên lượng không thuận lợi (gồm giai đoạn III, IV) [29, 39].
+ Một số yếu tố khác cũng được đề cập như: Giới tính, sự hoàn thiện của
phẫu thuật, điều trị bổ sung sau phẫu thuật. Các yếu tố có liên quan tới tỉ lệ tái
phát hơn là tỉ lệ sống thêm.
1.7. Điều trị ung thư giáp trạng
Ngày nay các tác giả đồng ý rằng phẫu thuật là phương pháp được lựa
chọn đầu tiên cho UTGT, mặc dù mức độ rộng của phẫu thuật thì có thay đổi
và còn bàn cãi. Liệu pháp nội tiết dựa trên cơ sở sinh lý bệnh, cũng như việc
dùng đồng vị phóng xạ, hay xạ ngoài được chỉ định cho loại ung thư biệt hoá.
Điều trị bằng hoá chất thường không mang lại hiệu quả [60, 72].
1.7.1. Điều trị phẫu thuật
* Lịch sử [20, 51, 59, 72]
Trong lịch sử điều trị UTGT bằng phẫu thuật, Galen (160 - 200 trước
công nguyên) đã mổ các trường hợp u tuyến giáp và ghi nhận có biến chứng
liệt dây thần kinh hồi thanh quản. Albucais (950 trước công nguyên) ở Ả Rập,
là người đầu tiên cắt tuyến giáp thành công, tuy nhiên sự thành công này chỉ
xảy ra trong muôn một vì hầu hết các bệnh nhân này chắc chắn sẽ bị tử vong
vì xuất huyết và nhiễm trùng.
Năm 1791 Desault bắt đầu thực hiện cắt tuyến giáp, đến năm 1870 báo
cáo 70 trường hợp với tỷ lệ tử vong 41%. Cũng vì phẫu tuật tuyến giáp quá
nguy hiểm, đến nỗi năm 1850 Viện Hàn Lâm Y học Pháp đã cấm mổ tuyến
giáp. Năm 1886 Samuel, một phẫu thuật viên ở Philadelphia đã cho rằng
17
không thể nào có thể cắt bỏ tuyến giáp trong khi nó đang ở tình trạng nở lớn.

Kết quả sống thêm giữa các phương pháp phẫu thuật có thể là giống
nhau, sự khác nhau là tỉ lệ tái phát tại chỗ, biến chứng của phẫu thuật và sự
thuận lợi cho việc theo dõi tái phát, di căn xa [53].
- Chỉ định:
+ Ung thư thể nhú [7, 33, 51, 60]:
Cắt thuỳ giáp được áp dụng khi u nhỏ khoảng 1cm, bệnh nhân có nguy
cơ thấp. Có thể cắt tuyến giáp gần toàn bộ và vét hạch cổ chọn lọc.
Cắt tuyến giáp toàn bộ hiện nay được ủng hộ vì loại ung thư này tìm thấy
ở cả hai thuỳ từ 60 - 86% và 5 - 10% tái phát xảy ra ở thuỳ giáp đối bên khi
phẫu thuật cắt một thuỳ giáp. Hơn nữa phương pháp này tạo thuận lợi cho
việc điều trị bổ trợ bằng I
131
, theo dõi sau điều trị bằng định lượng
Thyroglobulin. Nghiên cứu ở Mayo Clinic với 1685 bệnh nhân, tỷ lệ tái phát
sau cắt thuỳ giáp là 22% với 8% được cắt tuyến giáp toàn bộ, nhưng không
khác nhau về tỉ lệ sống thêm.
+ Ung thư thể nang: Trong trường hợp này nên tiến hành cắt tuyến giáp
toàn bộ, không pải vì bị ung thư xâm lấn mà tạo ra sù suy giáp tạm thời thể bất
kỳ tế bào ung thư nào còn sót lại trong cơ thể sẽ dễ dàng bị tiêu diệt bởi I
131
[17].
+ Ung thư thể tuỷ: Với loại ung thư thể này, tỷ lệ xâm lấn hai bên cao và
thường có di căn hạch vùng từ giai đoạn sớm. Do đó phương pháp điều trị là
cắt tuyến giáp toàn bộ và vét hạch cổ [7].
19
+ Ung thư tế bào Hurthle: Tỷ lệ ung thư ở hai thuỳ cao khoảng 10% và
tái phát tới 50% các trường hợp, do đó nên cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ [7].
+ Ung thư thể không biệt hoá: Phẫu thuật chỉ định cho những u nhỏ, còn
khả năng phẫu thuật. Tuy nhiên hầu hết loại này đều không còn khả năng
phẫu thuật ở thời điểm chẩn đoán, có chăng chỉ là mở khí quản để duy trì

- Hầu hết các tác giả đồng ý không nên điều trị I
131
một cách thường quy
sau mổ mà chỉ dành cho các loại ung thư thể biệt hoá (nhú, nang) tuổi cao,
nhiều ổ, có xâm lấn tại chỗ, và đặc biệt có di căn xa. Dùng I
131
làm giảm tỷ lệ
tái phát tại chỗ nhưng không kéo dài thời gian sống thêm. Đối với ung thư
tuyến giáp có di căn xa (xương, phổi) đáp ứng tốt với điều trị này, đặc biệt là
loại có bắt iót phóng xạ. Theo Maxon (1990), Sisson (1996): Tỷ lệ sống thêm
5 năm với di căn xa với bắt iot là 60% so với 30% khối di căn không bắt iot.
- Liều điều trị từ 100 - 200mCi cho các trường hợp tái phát, di căn xa và
có thể lặp lại nhiều lần. Nếu liều quá 800mCi có thể gây ra các tai biến nh suy
tuỷ, bệnh bạch cầu, Kết quả nghiên cứu của Tubiân và cộng sự (1985) so
sánh giữa 2 phương pháp có sử dụng I
131
sau mổ và không sử dụng I
131
thấy tỷ
lệ sống thêm không bệnh tương ứng là 80% và 73% sau 5 năm.
* Xạ trị ngoài [37, 52, 74]
- Xạ trị ngoài trong UTGT là một vấn đề còn nhiều tranh luận, nhất là
với ung thư thể biệt hoá. Phương pháp này Ýt được sử dụng ở đa số các trung
tâm điều trị ung thư ở Mỹ. Viện Goustave Roussy (Pháp) là một trong những
trung tâm lớn có nhiều kinh nghiệm trong vấn đề này. Theo nghiên cứu của
Tubiana và Schlumberger (1985) cho thấy có hiệu quả trong việc kiểm soát
tại vùng với UTGT thể biệt hoá. Tỷ lệ tái phát là 43% sau phẫu thuật không
triệt để hơn thuần so với 16% phẫu thuật không triệt để có xạ trị và 19% sau
phẫu thuật triệt để đơn thuần so với 9% kết hợp với xạ trị ngoài.
- Xạ trị ngoài là chỉ định không thể thiếu trong di căn xương nhưng

- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ
- Chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, cân lâm sàng và nhất thiết
phải có chẩn đoán mô bệnh học sau mổ là ung thư biểu mô tuyến giáp.
- Chưa qua can thiệp ở tuyến trước
- Không bị bệnh ung thư gì trước đó
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Hồ sơ lưu trữ không đầy đủ, thất lạc hồ sơ
- Các trường hợp di căn vào tuyến giáp.
- Các trường hợp mô bệnh học thuộc loại ung thu do di căn từ nơi khác
tới tuyến giáp và ung thư tuyến giáp loại sarcôm, lympho
- Bệnh nhân cũ từ trước năm 1992 đến điều trị tiếp vì tái phát, di căn
hoặc lý do khác.
- Các trường hợp đã được điều trị phẫu thuật từ tuyến trước. Những
trường hợp này có vào điều trị tiếp nhưng rất khó xếp loại TNM và giai đoạn
bệnh nên không thuộc đối tượng nghiên cứu.
23
Qua thu thập bệnh nhân và hồ sơ bệnh án, trừ những bệnh nhân không đủ
tiêu chuẩn, chúng tôi chọn vào mẫu nghiên cứu khoảng hơn 300 bệnh nhân.
2.2. Phương pháp
Nghiên cứu hồi cứu mô tả có định hướng, trực tiếp khám xét trên người
bệnh và sử dụng tư liêu trong hồ sơ bệnh án, thu thập theo mẫu bệnh án in
sẵn. Trình tự tiến hành theo các bước sau đây:
2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng, mô bệnh học
* Lâm sàng: Các thông tin sau đây tập trung khai thác và thu thập ở tất cả các
bệnh nhân.
- Tuổi, giới.
- Thời gian phát hiện bệnh, các triêu chứng cơ năng và thời gian từ lúc
phát hiện bệnh đến khi vào việc, thời gian được tính theo từng tháng.
- Các thông tin thu được qua khám lâm sàng:
+ Tình trạng toàn thân: Ghi nhận các yếu tố ảnh hưởng của bệnh tới toàn

T
1
: u ≤ 2cm, giới hạn ở tuyến giáp
T
2
: u 2 - 4cm, còn giới hạn ở tuyến giáp
T
3
: u > 4cm còn giới hạn ở tuyến giáp
T
4a
: u bất kỳ kích thước nào, xâm nhập qua vỏ, xâm nhập mô mềm
dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản, thần kinh quặt ngược.
T
4b
: u bất kỳ kích thước nào xâm nhập cân cơ trước xương ức, xâm
nhập động mạch cảnh hoặc mạch máu trung thất.
Tất cả các ung thư không biệt hoá đều xếp vào T
4
.
N (Hạch vùng)
N
x
: hạch vùng không đánh giá được
25