BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC TP HỒ CHÍ MINH

LÝ HỮU TUẤN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
TẮC RUỘT DO BÃ THỨC ĂN
CHUYÊN NGÀNH : NGOẠI KHOA
MÃ SỐ : NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS NGUYỄN VĂN HẢI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2011


LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất
kỳ công trình nào khác.

LÝ HỮU TUẤN


MỤC LỤC

3.1.2. Giới ................................................................................................. 46
3.1.3. Tần số bệnh .................................................................................... 47
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .................................................................... 49
3.2.1. Triệu chứng cơ năng ...................................................................... 49
3.2.2. Triệu chứng thực thể ...................................................................... 50
3.2.3. Tiền căn phẫu thuật và bệnh lý liên quan .................................... 51
3.3. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG ............................................................. 53
3.3.1. Kết quả xét nghiệm ....................................................................... 53
3.3.2. Kết quả hình ảnh học ..................................................................... 54
3.4. KHẢ NĂNG CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ ......................................... 57
3.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ............................................... 58
3.5.1. Kết quả phẫu thuật......................................................................... 58
3.5.2. Sang thương trong mổ .................................................................... 62
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN........................................................................ 64
4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ.......................................................................... 64
4.1.1. Tuổi và giới .................................................................................... 64
4.1.2. Tần số bệnh .................................................................................... 65
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .................................................................... 66
4.2.1. Triệu chứng cơ năng ...................................................................... 66


4.2.2. Triệu chứng thực thể ...................................................................... 67
4.2.3. Tiền căn phẫu thuật ....................................................................... 68
4.2.4. Yếu tố thuận lợi khác .................................................................... 71
4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ........................................................... 74
4.3.1. Kết quả xét nghiệm máu ............................................................... 74
4.3.2. Kết quả chẩn đoán hình ảnh học ................................................... 74
4.4. KHẢ NĂNG CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ ......................................... 80
4.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ............................................... 82
4.5.1. Kết quả phẫu thuật......................................................................... 82

Bảng 4.13: Kết quả CT scan trong các nghiên cứu .......................................... 76
Bảng 4.14: Kết quả CT scan trong nghiên cứu của Delabrousse ................... 77
Bảng 4.15: Tỉ lệ các phương pháp xử lý bã thức ăn được lựa chọn................. 83


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Trichobezoar .................................................................................... 4
Hình 1.2: Pharmacobezoar ............................................................................... 4
Hình 1.3: Phytobezoar ..................................................................................... 5
Hình 1.4: Hình ảnh bã thức ăn ở dạ dày và ruột non trên CT scan ............... 8
Hình 1.5: Hình ảnh tắc ruột non trên siêu âm bụng .................................... 15
Hình 1.6: Hình ảnh tắc ruột non do bã thức ăn trên siêu âm bụng .............. 16
Hình 1.7: Hình ảnh bã thức ăn trong ruột non trên phim chụp ruột non ...... 17
Hình 1.8: Hình ảnh tắc ruột do bã thức ăn trên CT scan ............................. 18
Hình 1.9: Hình ảnh quả bóng đánh gôn của bã thức ăn bò vôi hóa ............ 18
Hình 1.10: Hình ảnh khối bã thức ăn và hình ảnh mảnh vụn trôi nổi ......... 19
Hình 1.11: Hình ảnh khối bã thức ăn và hình ảnh mảnh vụn trôi nổi ......... 20
Hình 1.12: Dấu hiệu phân trong ruột non .................................................... 21
Hình 1.13: Hình ảnh khối bã thức ăn và hình ảnh mảnh vụn trôi nổi ......... 22
Hình 1.14: Hình ảnh khối bã thức ăn trên phim MRI ................................... 23
Hình 1.15: Hình ảnh khối bã thức ăn qua nội soi tiêu hóa .......................... 24
Hình 1.16: Thủy phân cellulose với cellulase 0,5% ..................................... 27
Hình 1.17: Lấy bã thức ăn bằng rọ Dormia và dao đốt điện ....................... 28
Hình 1.18: Kỹ thuật “milking” ...................................................................... 31
Hình 1.19: Xẻ ruột non lấy bã thức ăn ......................................................... 32
Hình 3.20: Hình ảnh tắc ruột do bã thức ăn trên CT scan ............................ 56
Hình 3.21: Hình ảnh bã thức ăn nằm ở ranh giới ruột dãn- xẹp .................. 57


Hình 3.22: Phương pháp xẻ ruột non lấy khối bã ......................................... 60

(0,5%).
Về mặt triệu chứng học, tắc ruột do bã thức ăn có diễn tiến không
khác biệt lắm so với những nguyên nhân khác gây tắc ruột theo cơ chế bít.
Thăm khám lâm sàng rất khó để chẩn đoán xác đònh. Vì vậy , chẩn đoán
xác đònh chủ yếu dựa vào yếu tố thuận lợi và hình ảnh học điển hình trên
CT scan. Nhiều yếu tố thuận lợi đã được đề cập như : tiền sử mổ dạ dày,
tiền sử mổ cũ gây sẹo xơ dính, BN già yếu hệ tiêu hóa kém chức năng…
Những yếu tố này góp phần rất lớn để hướng đến chẩn đoán tắc ruột do bã
thức ăn. XQ bụng đứng không chuẩn bò thường chỉ có giá trò trong chẩn
đoán hội chứng tắc ruột chứ hiếm khi thấy được khối bã. Với sự phát triển
của y học, nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới được áp dụng vào
chẩn đoán tắc ruột, trong đó có CT scan bụng. Nhiều nghiên cứu cho thấy
CT scan có nhiều ưu thế trong việc chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột. Theo
Boudiaf [10], CT scan có độ nhạy 81-96%, độ đặc hiệu 96%, còn độ chính
xác là 95% trong chẩn đoán tắc ruột non. Đặc biệt là trong tắc ruột do bã
thức ăn, hình ảnh CT scan điển hình có giá trò chẩn đoán khá cao. Trên CT
scan có thể nhận đònh được số lượng, vò trí cũng như hình dạng của khối bã
thức ăn.


2

Tắc ruột do bã thức ăn thường có tiên lượng tốt so với những nguyên
nhân khác của tắc ruột. Nếu chẩn đoán chính xác được bệnh này, phẫu
thuật viên sẽ có một kế hoạch điều trò và phòng ngừa tái phát thích hợp.
Tuy vậy, tỉ lệ chẩn đoán chính xác trước mổ tắc ruột do bã thức ăn lại rất
thấp, chỉ từ 3% đến 18% [2],[3],[5],[29]. Liệu ở thời đại mà phẫu thuật
điều trò loét dạ dày tá tràng không còn phổ biến nữa, các yếu tố thuận lợi
cho tắc ruột do bã thức ăn có thay đổi gì không? Khả năng chẩn đoán được
trước mổ ra sao với các phương tiện hình ảnh hiện đại? Kết quả điều trò

quan đến việc tăng cường dinh dưỡng cho bà mẹ trước và sau khi sinh bằng
sữa [7]
4/ Pharmacobezoar (hay medication bezoar) : cấu tạo bởi các thành phần
của thuốc, thường gặp trong trường hợp quá liều đối với các loại thuốc
phóng thích kéo dài.
5/ Food bolus: bao gồm tập hợp những thức ăn không tiêu hóa được như hạt
trái cây, kẹo cao su…


4

Theo phân loại này, bã thức ăn chỉ đại diện cho nhóm Phytobezoar,
nhóm có xuất độ cao nhất.

Hình 1.1: Trichobezoar (nguồn: http://rad.usuhs.edu/medpix ,
http://radiology.rsna.org )

Hình 1.2: Pharmacobezoar (nguồn : http://topicstock.pantip.com)


5

Hình 1.3: Phytobezoar [36]

1.2. SỰ HÌNH THÀNH BÃ THỨC ĂN:
Cellulose là một hợp chất đa phân tử, có cấu trúc hóa học (C6H10O5)n,
trong đó các phân tử β-D-Glucose liên kết với nhau bằng các liên kết 1.4
Glucocid. Các liên kết này không bền trong các phản ứng thủy phân. Do đó
quá trình phân hủy cellulose bản chất chính là phản ứng thủy phân, trong
đó sản phẩm tạo ra là Glucose. Cellulose có thể bò thủy phân bởi HCl trong

biểu hiện hội chứng tắc ruột non cấp tính. Trong một số trường hợp tắc
không hoàn toàn, bệnh nhân có biểu hiện hội chứng bán tắc ruột, với những
cơn đau quặn tái phát kéo dài. Theo nghiên cứu của Robles [35], có 117
khối bã thức ăn được tìm thấy trên 99 bệnh nhân, trong số đó có 30 khối ở
dạ dày. Số còn lại ở ruột non gây tắc ruột cấp tính (78 bệnh nhân), bán tắc
(8 bệnh nhân), thủng ruột non (1 bệnh nhân).
Có thể tồn tại nhiều khối bã thức ăn trên cùng một bệnh nhân. Theo
Erzurumlu [18], trong 34 trường hợp tắc ruột do bã thức ăn, có 26 trường
hợp (76,5%) có 1 khối bã, 6 trường hợp (17,6%) có 2 khối, 1 trường hợp có
3 và 1 trường hợp có 4 khối bã thức ăn. Một số nghiên cứu khác cũng cho
thấy có khoảng 11-31% có từ 2 khối bã trở lên [5],[38].


8

Hình 1.4: Hình ảnh CT scan cho thấy bã thức ăn ở dạ dày và ruột non(mũi
tên lớn) [37]

1.3. CÁC YẾU TỐ THUẬN LI CỦA TẮC RUỘT DO BÃ THỨC ĂN:
Dựa vào các cơ chế trên, những yếu tố thuận lợi của tắc ruột do bã
thức ăn đã được đề cập :
1.3.1. Sau phẫu thuật dạ dày:
- Cắt dạ dày hoặc cắt TK X: 2 phẫu thuật này làm giảm toan dạ dày, giảm
hiệu quả co bóp của dạ dày, dẫn đến dễ tạo thành bã thức ăn
- PT mở rộng môn vò hoặc nối vò tràng: 2 phẫu thuật này làm thức ăn trong
dạ dày xuống ruột nhanh hơn, thay vì được môn vò giữ lại một thời gian. Do
đó, những mảnh thức ăn lớn chưa được nghiền nát và tiêu hóa đi nhanh
xuống ruột non.
1.3.2. Sau phẫu thuật vùng bụng:
-

tiết…)
Tuy vậy, kết quả của các nghiên cứu có khác nhau một số điểm. Sự
khác nhau này có lẽ do thời điểm nghiên cứu khác nhau nên yếu tố thuận
lợi cũng thay đổi theo thời gian. Bên cạnh đó là vò trí đòa lý, tập quán ăn
uống của quần thể dân số cũng góp phần làm thay đổi các yếu tố thuận lợi.
Đây cũng là một trong những lý do khiến chúng tôi muốn thực hiện nghiên
cứu này. Chúng tôi muốn khảo sát yếu tố thuận lợi của tắc ruột do bã thức
ăn trên dân số Việt Nam, ở thời điểm hiện tại.

1.4. SINH LÝ BỆNH CỦA TẮC RUỘT DO BÃ THỨC ĂN:
Tắc ruột do bã thức ăn được đònh nghóa là tắc ruột non do nguyên nhân
là bã thức ăn. Tắc ruột do bã thức ăn được Oschner nêu ra đầu tiên và năm
1930 Seifert báo cáo một trường hợp. Năm 1938, Oschner và Debakey
thống kê được 303 trường hợp [15] tắc ruột do bã thức ăn. Trong nước,


10

Đặng Hanh Đệ (1972) [1] báo cáo 2 trường hợp tắc ruột do bã thức ăn sau
cắt dạ dày. Năm 1983, Nguyễn Đình Hối và Hà Văn Quyết [3] báo cáo 14
trường hợp tắc ruột trên 19 BN có u bã thức ăn trong đường tiêu hóa. Gần
đây nhất có tác giả Nguyễn Văn Hải (2002) [2] báo cáo 38 trường hợp tắc
ruột do bã thức ăn thống kê được trong 13 năm.
Về mặt cơ chế, tắc ruột do bã thức ăn thuộc nhóm tắc ruột do bít.
Khối bã thức ăn không được tiêu hóa từ dạ dày đi qua môn vò, xuống ruột
non và gây tắc. Theo đa số nghiên cứu, vò trí tắc hay gặp ở hồi tràng đoạn
cuối [5],[11],[29]. Tuy vậy, Verstandig [38], trong nghiên cứu của mình, ghi
nhận tỉ lệ tắc ở hỗng tràng và đoạn đầu hồi tràng nhiều hơn. Trong nghiên
cứu này, tác giả cho rằng tắc cao có thể do dính ruột sau mổ góp phần vào.
Ngoài ra, theo Nguyễn Văn Hải [2], tắc cao hay thấp còn tùy thuộc vào


Hoại tử ruột

Tử vong

Viêm phúc mạc

Sơ đồ 1.2: Sơ đồ sinh lý bệnh tắc ruột do bít

1.4.1. nh hưởng tại chỗ:
Trong lòng ruột, khối bã thức ăn gây tắc nghẽn lưu thông ruột. Đoạn
ruột phía trên dãn to, chứa nhiều dòch và hơi, trong khi đoạn ruột phía dưới
xẹp. Sự tắc nghẽn gây nên ứ trệ dòch trong lòng ruột, là một điều kiện tốt
để vi khuẩn tăng sinh. Bên cạnh đó, đoạn ruột phía trên chỗ tắc dãn to, làm
cản trở hồi lưu tónh mạch trên thành ruột, gây nên hậu quả là các tónh mạch
sung huyết, thành ruột phù nề, thời gian dài sẽ gây thiếu máu nuôi, hoại tử


12

ruột. Mặt khác, tại vò trí tắc, khối bã thức ăn có thể gây đè ép vào thành
ruột, lâu ngày có thể gây loét, hoại tử do thiếu máu nuôi.
1.4.2. nh hưởng toàn thân:
-

Nhiễm trùng: vi khuẩn từ đường tiêu hóa có thể đi vào máu. Vì vậy,

sự tăng sinh vi khuẩn do ứ trệ dòch trong lòng ruột nếu kéo dài, không được
kiểm soát bằng kháng sinh sẽ dẫn đến nhiễm trùng huyết, có thể gây sốc
nhiễm trùng.

ảnh để xác đònh chẩn đoán.
Trong các nghiên cứu trong và ngoài nước trước đây, tỉ lệ chẩn đoán
trước mổ rất thấp, từ 3% đến 18% [2],[3],[5],[29]. Gần đây, với sự áp dụng
CT scan, khả năng chẩn đoán tắc ruột do bã thức ăn trước mổ đã được cải
thiện rõ rệt. Theo nghiên cứu của Ying [41], trong 8 trường hợp tắc ruột do
bã thức ăn được chụp CT scan trước mổ, có 6 trường hợp cho hình ảnh điển
hình của bã thức ăn, và 2 trường hợp nghi ngờ.
1.5.1. Lâm sàng:
Đa phần bệnh nhân sẽ nhập viện với các triệu chứng kinh điển của
tắc ruột cao do cơ chế bít :


Đau bụng: là triệu chứng thường gặp nhất , khoảng 97,4% [2] .

Tính chất đau điển hình là quặn cơn khắp bụng, trong cơn đau bụng nổi gò.
Trong giai đoạn đầu, các cơn đau gần nhau (khoảng 3-5ph), sau đó thưa
dần, trễ hơn thì có dấu hiệu liệt ruột.
 Nôn ói : thường xảy ra sớm, gặp trong khoảng 81,6-100% trường hợp
[2], [18],[39].
 Chướng bụng: gặp trong khoảng 60,5% trường hợp [2]. Triệu chứng
này gây khó khăn cho thăm khám bằng tay (do đó tỉ lệ sờ thấy khối bã rất
thấp), cũng như làm giảm độ nhạy của siêu âm.
 Bí trung đại tiện: triệu chứng này gặp trong khoảng 44,7% trường
hợp [2]. Tuy nhiên, trong 24h đầu, bệnh nhân vẫn có thể đi cầu được do còn
phân từ đoạn ruột bên dưới chỗ tắc. Đây là một trong những yếu tố gây
lầm lẫn khi chẩn đoán.


14