BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ HOÀNG YẾN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC
VÀ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ THÔNG
ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG BẰNG
CAN THIỆP NỘI MẠCH TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Thần kinh
Mã số: 60720147
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1.TS. Nguyễn Văn Tuận
2.TS. Trần Anh Tuấn

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DSA

: Digital Subtraction Angiograph
(chụp mạch số hóa xóa nền)

luồng thông trực tiếp hay gián tiếp từ động mạch cảnh vào xoang tĩnh mạch
hang [1]. Thể thông trực tiếp thường gặp sau tai nạn giao thông tốc độ thấp.
Theo nhiều nghiên cứu, thông động mạch cảnh xoang hang trực tiếp có thể
chiếm tỉ lệ 0,2-0,3% số bệnh nhân sau chấn thương đầu [2], [3]. Với con số
thống kê có hàng nghìn trường hợp chấn thương đầu, chấn thương sọ não do
tai nạn giao thông của ban an toàn giao thông quốc gia làm cho số lượng bệnh
nhân thông động mạch cảnh xoang hang ở nước ta là khá lớn. Thể gián tiếp ít
gặp hơn, chiếm khoảng 10-15% các bệnh lý dị dạng mạch máu nội sọ [4].
Dấu hiệu lâm sàng của bệnh thường rất điển hình: ù tai, lồi mắt, cương tụ
kết mạc; thể trực tiếp thường có dấu hiệu nặng hơn thể gián tiếp. Tuy nhiên
không phải khi nào triệu chứng lâm sàng cũng điển hình, vì bệnh có nhiều
hình thái và nhiều nguyên nhân. Bệnh nếu không được phát hiện và điều trị
sớm sẽ gây nhiều biến chứng nguy hiểm như xuất huyết nội sọ [5] và mất thị
lực vĩnh viễn [6].
Hiện nay, có nhiều phương pháp như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính mạch
máu não đa dãy, chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não với các chuỗi xung đánh
giá mạch máu, và đặc biệt là chụp mạch số hóa xóa (DSA) nền giúp phát hiện
thông động mạch cảnh xoang hang. Trong đó, chụp DSA là tiêu chuẩn vàng
để chẩn đoán xác định. Ngoài ra chụp mạch còn giúp đánh giá các đặc điểm
hình thái và huyết động học của tổn thương.
Theo tác giả Davie [7], nếu không được điều trị sớm thì khoảng 19 %
bệnh nhân tử vong vì xuất huyết não hay nhồi máu não. Ở nước ta trước khi
có can thiệp nội mạch thì thông động mạch cảnh xoang hang (thể trực tiếp)
được điều trị bằng phẫu thuật thả cơ qua một lỗ mở động mạch cảnh ở cổ và


7

phẫu thuật thắt động mạch cảnh ở cổ. Những phương pháp này đã đạt được
những thành công nhất định trong việc cải thiện các triệu chứng liên quan

Mỗi xoang hang là một đám rối tĩnh mạch lớn nằm ở một bên của thân
xương bướm, đi từ khe ổ mắt trên tới đỉnh phần đá xương thái dương, với một
chiều dài trung bình 2cm và rộng 1cm [9].

Hình 1.1: Thiết đồ đứng ngang qua xoang hang [10].
Giới hạn xoang tĩnh mạch hang [11], [12]:
-

Phía trước: khe bướm
Phía sau: hội lưu đá bướm ứng với vị trí đỉnh xương đá.
Thành trong: thân xương bướm, phía trên trong có dây chằng liên mỏm

-

yên.
Thành ngoài là thành bên xoang hang.
Thành dưới: cánh lớn xương bướm.
Ban đầu xoang tĩnh mạch hang được mô tả như một xoang trong đó có

động mạch cảnh trong chạy qua. Tới năm 1954, Taptas và Bonnet, sau đó là
Henry (1959) mô tả xoang hang như một dạng đám rối tĩnh mạch.


9

Trong xoang có các vách ngăn do các biểu mô nội mạc tĩnh mạch tạo
thành chia tĩnh mạch xoang hang thành các xoang nhỏ thông với nhau và
thông với các xoang khác của sọ tạo thành một phức hợp xoang.
Thành phần trong xoang hang:
Động mạch cảnh trong và đám rối giao cảm bao quanh nó đi ra trước qua

cứng gần ( proximal dural ring)
C4- Đoạn mỏm yên: là đoạn giữa màng cứng và cạnh xoang hang.
C5- Đoạn trong bể não (trong dịch não tủy): nằm trong màng cứng
và trong khoang dịch não tủy. C5 kéo dải từ vòng màng cứng trên
tới chỗ chia đôi của động mạch cảnh trong thành động mạch não

-

trước và giữa.
Đường đi và liên quan của động mạch cảnh đoạn trong xoang hang:
Động mạch được bao quanh bởi xoang hang, nằm giữa các lớp màng

cứng tạo nên xoang hang, nhưng được bao bọc bởi lớp nội mạc lót thành


10

xoang. Trước hết, động mạch đi lên tới mỏm yên sau, sau đó chạy ra trước ở
mặt bên của thân xương bướm, rồi cuối cùng lại uốn cong lên ở bờ trong
của mỏm yên trước và xuyên qua màng não cứng mà tạo nên trần xoang
hang. Động mạch cũng được bao quanh bởi một đám rối giao cảm. Thần
kinh giạng nằm trong xoang hang và ở ngoài động mạch; thần kinh vận
nhãn, thần kinh ròng rọc và thần kinh mắt nằm ngoài động mạch, trong thành
ngoài xoang hang.
-

Phân nhánh động mạch cảnh trong đoạn trong xoang hang:
+ Nhánh xoang hang cấp máu cho các thành của xoang hang và các
+


sigma, TS: xoang ngang,OS: xoang
chẩm [14]
Theo Coskun [15]:

Hình 1.3.Các dẫn lưu từ xoang hang:
SOV: TM mắt trên, IOV: TM mắt dưới,
SMV: TM não giữa nông, IPS: xoang
đá dưới, SPS: xoang đá trên STV: TM
thái dương nông, Angula V: TM góc
[14]

Về vị trí, xoang tĩnh mạch hang tiếp nối với hai nhóm tĩnh mạch:
-

Phía trước dưới: với tĩnh mạch mắt trên, một nhánh tĩnh mạch mắt dưới
(đôi khi trực tiếp với tĩnh mạch mắt dưới) hai tĩnh mạch mắt trên và
mắt dưới có thể hợp nhất với nhau trước khi đổ về xoang tĩnh mạch
hang, tĩnh mạch bướm đỉnh Breschet, tĩnh mạch của các lỗ tròn, bầu
dục (qua đó liên hệ với đám rối tĩnh mạch chân bướm) và một phần của

-

hệ thống tĩnh mạch đi kèm các nhánh của động mạch cảnh trong.
Phía sau trên: tĩnh mạch vành (tĩnh mạch gian hang) trước, vành sau,
các xoang tĩnh mạch đá trên, đá dưới, chẩm ngang.

Các mạch nối giữa hai xoang tĩnh mạch hang:
-

Các xoang gian hang nằm quanh lều tuyến yên.


-

máu về đám rối lỗ chẩm.
Phía dưới: các tĩnh mạch bướm, tĩnh mạch qua lỗ tròn lớn, lỗ bầu dục,

-

lỗ rách trước rồi tập hợp vào đám rối tĩnh mạch chân bướm.
Phía trên và ngoài: xoang tĩnh mạch đá trên dẫn máu tới xoang tĩnh

-

mạch bên.
Phía dưới ngoài: xoang tĩnh mạch đá dưới, xoang này chạy theo rãnh đá

-

nền, dẫn lưu về hội lưu của tĩnh mạch cảnh trong.
Xoang quanh động mạch cảnh trong, dẫn máu về tĩnh mạch cảnh trong.
Tất cả các nhánh tiếp nối đều không có van, vì thế mà hướng của dòng

máu có thể đảo ngược.
1.2. Sinh lý bệnh
1.2.1. Sinh lý xoang hang
Chức năng thị giác có liên quan chặt chẽ với sinh lý bệnh vùng xoang
tĩnh mạch hang. Xoang tĩnh mạch hang đóng vai trò giảm sóc dưới những
chấn động tâm thu qua trung gian các cấu trúc xoang tĩnh mạch bao quanh các
động mạch. Các động mạch này qua các lỗ xương không giãn được. Xoang
tĩnh mạch hang cũng là đường dẫn lưu bình thường của hốc mắt. Các tĩnh

1.2.3. Hậu quả huyết động của thông động mạch cảnh xoang hang


14

Khi có thông giữa hệ thống động mạch có áp lực cao, đàn hồi, có khả
năng hấp thụ lực của sóng tâm thu rồi lại phục hồi ở kỳ tâm trương và một hệ
thống tĩnh mạch áp lực thấp, thành mỏng không có cấu tạo ống cơ hay trung
mạc thì hệ thống tĩnh mạch sẽ giãn ra, hậu quả là tăng áp lực.
Trong thông động mạch cảnh xoang hang luồng thông động tĩnh mach
làm áp lực tĩnh mạch cảnh trong xoang tăng, cản trở và đảo chiều dòng máu
về xoang gây giãn các tĩnh mạch liên quan, trong đó quan trọng nhất là các
tĩnh mạch mắt, gây các triệu chứng của bệnh: tiếng thổi liên tục, lồi mắt (có
thể thấy tiếng đập theo nhịp tim), cương tụ và phù nề kết mạc.
Ngoài hậu quả gây tăng áp lực tĩnh mạch, thông động mạch cảnh xoang
hang còn gây giảm áp lực động mạch sau vị trí thông, trong trường hợp luồng
thông lớn, các động mạch não sau tổn thương không thấy hiện hình khi bơm
thuốc vào động mạch cảnh trong cùng bên vì toàn bộ dòng chảy bị chuyển
sang tĩnh mạch. Tuy nhiên, tình trạng giảm tưới máu này thường được bù đắp
bởi dòng tuần hoàn từ các vòng nối của động mạch cảnh (chủ yếu của đa giác
Willis) đảm bảo cho bán cầu đại não không bị thiếu máu.
Ảnh hưởng đến mắt: sự đảo chiều dòng máu trong tĩnh mạch mắt làm
tăng quá tải ở hệ thống tĩnh mạch, gây ứ trệ tuần hoàn hốc mắt, giãn tĩnh
mạch kết mạc và ngoài củng mạc, phù mí mắt, đôi khi liệt cơ mắt.
Mặt khác, mọi sự tăng áp lên các tĩnh mạch mắt ảnh hưởng đến sự bào
xuất dịch của ống Schelem dẫn đến ưu trương dịch trong nhãn cầu.
Giảm áp lực động mạch mắt do thông động tĩnh mạch có thể đưa đến
giảm tưới máu võng mạc, kèm với hiện tượng này là tình trạng tăng áp lực
trong tĩnh mạch mắt, cả hai tham gia vào cơ chế giảm tưới máu võng mạc, có
thể là lí do chính gây nên giàm thị lực và có thể giảm thị trường, đôi khi có

thổi liên tục và thường tăng ở thì tâm thu, nhiều trường hợp không chịu nổi,
mất ngủ về đêm vì thường nghe thấy rõ tiếng thổi ở tư thế nằm.
Nghe cùng bên tổn thương các tiếng động khác nhau tùy trường hợp
(tiếng ô tô, tiếng quạt quay, tiếng tàu hỏa....)
Tiếng thổi tăng lên khi đi nhanh và giảm đi khi nín thở, có thể mất tiếng
thổi khi ấn vào động mạch cảnh vùng cổ cùng bên. Nguyên nhân là do dẫn
lưu xoang tĩnh mạch đá trên và dưới.
-

Giảm thị lực:


16

Thường có giảm thị lực bên mắt có thông động tĩnh mạch. Dấu hiệu này
cũng quan trọng vì mục đích điều trị là nhằm hồi phục thị lực cho bệnh nhân.
Mức độ giảm thị lực của bệnh nhân cũng khác nhau.
-

Nhìn đôi: dấu hiệu này cũng là dấu hiệu thường gặp và đôi khi cũng có thể chỉ
vì dấu hiệu này mà bệnh nhân phải đi khám bệnh. Nguyên nhân là do liệt dây
thần kinh VI và hoặc liệt dây thần kinh III.
1.3.1.2. Các triệu chứng thực thể:
-

Dấu hiệu lồi mắt:
Là đấu hiệu quan trọng, nó chứng tỏ có tăng lưu lượng dòng chảy

tĩnh mạch mắt, dấu hiệu này hầu như luôn có trong thông động mạch cảnh
xoang hang.

cảnh xoang hang và thông động - tĩnh mạch màng cứng xoang hang. Cương
tụ kết mạc nhiều trường hợp làm cho mắt không thể mở được, sưng to thậm
chí viêm mủ kết mạc.
Phù nề mi mắt và kết mạc thường hay đi kèm với nhau cùng với cương
tụ kết mạc. Đôi khi có phù kết mạc chảy máu tụ ở mi mắt cùng với lồi mắt
trong bệnh cảnh thông động mạch cảnh xoang hang trực tiếp.
Tăng nhãn áp: áp lực nhãn cầu thường 20-35 mmHg thậm chí có trường
hợp lên tới 60 mmHg trong thông ĐMCXH trực tiếp, có thể tăng nhãn áp thứ
phát.
Thay đổi đáy mắt: thông động mạch vào tĩnh mạch làm giãn tĩnh mạch mắt
nên ứ máu trong tĩnh mạch võng mạc và các tĩnh mạch võng mạc giãn ra. Máu
động mạch tràn vào các tĩnh mạch mắt gây tăng áp lực tĩnh mạch mắt. Hậu quả
gây tím đen võng mạc, phối hợp với chảy máu và thâm nhiễm các tế bào máu,
gai thị sung huyết đôi khi phù nề, nếu bệnh nhân không được điều trị thì lâu dài
sẽ gây teo gai thị. Soi đáy mắt có thể phát hiện các biến chứng: huyết khối tĩnh
mạch, tắc động mạch trung tâm võng mạc, bong võng mạc hay mạch mạc.
-

Tổn thương các dây thần kinh:
Là tổn thương thường gặp nhưng không phải luôn biểu hiện giống nhau,

thường biểu hiện bằng liệt vận nhãn.
Liệt vận nhãn: tổn thương dây thần kinh vận nhãn ngoài (dây VI) hay
gặp nhất do chèn ép dây thần kinh trong phần sau của xoang hang. Ít gặp hơn
tổn thương của dây thần kinh vận nhãn chung (dây III) và dây thần kinh cơ
chéo to (dây IV) gây song thị dọc. Có thể liệt toàn bộ các dây vận nhãn.
Tổn thương nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba (dây V1)


18

+
+

Chấn thương sau cầu mắt chảy máu:
Tụ máu trong ổ mắt.
Tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật.
Chảy máu dưới màng kết mạc
Đau, giảm thị lực, tăng nhãn áp, lồi mắt.
Vỡ ổ mắt và vỡ nhãn cầu
Tiền sử chấn thương.
Thâm tím quanh ổ mắt
Đau, giảm thị lực, phù mi mắt, vận động mắt hạn chế.
Viêm kết mac:
Nang hoặc nhú màng kết.
Đỏ mắt, giảm thị lực, phù mi mắt, chảy mủ.
Ngứa và hoặc đau mắt.
Viêm tắc xoang tĩnh mạch hang:
Giãn đồng tử, tổn thương các dây thần kinh số III, IV, VI.
Sốt, buồn nôn, nôn.
Phù mi mắt, lồi mắt, cương tụ kết mạc.
U tuyến lệ:
Sưng tấy mi mắt trên.
Chảy nước mắt, đau, nhìn đôi.
Sờ thấy khổi sau vành ổ mắt.
Nhiễm trùng mắt tự phát (giả u hốc mắt)
Biểu hiện cấp tính, đau dữ dội hốc mắt và đau đầu.
Nhìn đôi, giảm thị lực, lồi mắt, phù nề mi mắt.
Giảm cảm giác màng sừng, tăng nhãn áp.
Viêm mạch hốc mắt:
Các triệu chứng và dấu hiệu toàn thể (xoang, thận, phổi, da).

hiệu sau:
-

Giãn tĩnh mạch mắt trên
Thay đổi các cơ vận nhãn
Lồi mắt
Tiêm thuốc cản quang sẽ thấy xoang hang 2 bên không cân đối với giãn

xoang hang bên tổn thương. Có thể giãn xoang hang cả hai bên trong trường
hợp tổn thương cả hai bên
Ngoài ra chụp CLVT giúp phân biệt với một số bệnh lý khác cũng gây
tổn thương mắt.


20

B

A

Hình 1.4. A: Lồi mắt trái, không thấy khối hậu nhãn cầu. B: tĩnh mạch mắt
trên giãn, ngoẵn ngoèo [1].
Cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT): MSCT mạch máu có thể cho biết bất
thường hệ tĩnh mạch, giãn tĩnh mạch, phình tĩnh mạch, huyết khối hay hẹp
xoang tĩnh mạch màng cứng trong thông động mạch cảnh xoang hang.
1.3.3.3. Chụp cộng hưởng từ:
Đây là phương pháp thăm dò giải phẫu chức năng não bằng hình ảnh
chất lượng cao dựa vào các đặc tính từ trường của vật chất.
Chụp CHT cho phép thấy xoang hang trên 3 mặt phẳng, phân biệt động
mạch cảnh với đám rối tĩnh mạch, thấy các thành xoang hang và các tổ chức

có sự nối thông giữa cảnh ngoài và trong hai bên hố yên nên cần chụp mạch
cả hai bên.
Xác định chính xác thể loại thông động tĩnh mạch màng cứng và các
mạch nuôi có vai trò hết sức quan trọng, nhất là có thông từ cả động mạch
cảnh trong và cảnh ngoài vào xoang hang.
Phân loại thông ĐMCXH theo Barrow:


22

Dựa theo kiểu thông, vị trí, hình thái tổn thương, Barrow và cộng sự đã
đưa ra bảng phân loại trong thông động mạch cảnh xoang hang nhằm đánh giá
loại tổn thương và xác định chiến lược điều trị. Có 4 loại sau [19]:
+

Loại A: thông trực tiếp động mạch cảnh trong vào xoang hang.
Loại B: thông gián tiếp giữa những nhánh mạch màng cứng của động

+

mạch cảnh trong và xoang hang (rât hiếm gặp).
Loại C: thông gián tiếp giữa những nhánh mạch màng cứng của động

+

mạch cảnh ngoài và xoang hang.
Loại D: thông gián tiếp giữa những nhánh mạch màng cứng của cả

+


không đem lại giá trị lâm sàng mà còn gây hậu quả là tắc đường vào can thiệp
nội mạch.
Nguyên lý của phương pháp Brooks: phẫu tích động mạch cảnh trong và
thả vào đó các mẩu thịt tự thân đến khi không còn nghe thấy tiếng thổi liên
tục. Dòng máu sẽ đưa miếng thịt tự thân trôi vào chỗ thông lấp đầy dần và bít
lỗ thủng. Phương pháp này có những hạn chế: tỷ lệ thành công không cao do
tính chất may rủi của thủ thuật, có nhiều tai biến về mạch máu, thần kinh.


24

Các phương pháp nút mạch hiện nay:
-

Nút mạch bằng bóng tách rời:
Các loại bóng được sử dụng ngày nay trong thủ thuật nút thông động

mạch cảnh xoang hang đều là loại bóng tách rời. Mỗi bóng có một van
nhờ đó gắn được với ống thông mang bóng. Ống thông mang bóng giúp
điều khiển được vị trí và thể tích bóng, có thể bơm lên, xẹp xuống trong
quá trình làm thủ thuật, nhờ vậy có thể đặt bóng vào vị trí mong muốn để
bịt lỗ thông. Sau khi bóng ở đúng vị trí được bơm lên gây bít hoàn toàn
chỗ thông, ống thông mang bóng được tách rời ra khỏi bóng bằng động
tác giật nhẹ và được rút ra ngoài.
Cải tiến vật liệu nút đã giúp cho thủ thuật nút thông động mạch cảnh
xoang hang chính xác và ít biến chứng hơn, giúp nút được lỗ thông đồng thời
bảo toàn được lòng động mạch cảnh, không để lại dị vật trong lòng mạch,
tránh được các biến chứng do mở động mạch cảnh trực tiếp.
-


mạch bằng phương pháp điện quang can thiệp là phương pháp được áp dụng
chủ yếu. Con đường động mạch hay tĩnh mạch được lựa chọn tùy theo hình
thái học và điều kiện lâm sàng.
Hiện nay với thể TĐMCXH gián tiếp, can thiệp theo đường tĩnh mạch
thường sử dụng phối hợp coils và chất keo đông vón chậm (onyx, Phil Squid)
đạt kết quả tắc mạch cao hơn và bớt các triệu chứng chèn ép vùng xoang hang
so với dùng coils đơn thuần.
1.3.5. Kết quả điều trị và biến chứng
Đánh giá kết quả: dựa theo hình ảnh của chụp mạch sau khi thả bóng
hoặc đặt cuộn kim loại, kết quả của thủ thuật được xếp loại như sau:
A-

Nếu : Bít được hoàn toàn chỗ thông.
Không tắc lòng động mạch cảnh trong.

B-

Nếu: Bít được hoàn toàn chỗ thông.
Gây tắc lòng động mạch cảnh.

C-

Nếu: Không gây tắc hoàn toàn lỗ thông nhưng lưu lượng thông còn
rất nhỏ. Dấu hiệu thể hiện lưu lượng còn nhỏ: tĩnh mạch xoang hang
hiện hình muộn, có hiện tượng lưu thuốc muộn ở xoang hang.

D- Thất bại: luồng thông còn cao.