BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÂM VĂN TÀI

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH
HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN
ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP HỆ THỐNG
TUẦN HOÀN SAU

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÂM VĂN TÀI

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH
HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN
ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP HỆ THỐNG
TUẦN HOÀN SAU
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu

tâm Điện Quang, các thầy đã tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi
cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.

-

Xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô trong Hội đồng chấm luận văn, những người
có thể không biết tôi, song đã đánh giá công trình nghiên cứu của tôi một cách
công tâm. Các ý kiến góp ý của các Thầy, Cô sẽ là bài học cho tôi trên con
đường nghiên cứu khoa học và giảng dạy sau này.

Xin được bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến:
-

Các bệnh nhân điều trị tại Khoa Cấp cứu, Viện Tim Mạch và Khoa Thần Kinh
đã cho tôi có điều kiện học tập và hoàn thành luận văn.

-

Các bạn bè, đồng nghiệp và người thân trong gia đình đã động viên khích lệ tôi
trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 9 năm 2018

Lâm Văn Tài


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lâm Văn Tài, học viên Cao học khóa 25 - chuyên ngành Hồi
sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Nguyễn Anh Tuấn và PGS.TS. Vũ Đăng Lưu.

Chụp cắt lớp vi tính
Động mạch
Thuốc kích hoạt plasminogen tái tổ hợp đường tĩnh mạch
Thang điểm Rankin sửa đổi
(modified Rankin Scale)

NIHSS

Thang điểm đột quỵ não của Viện sức khỏe quốc gia Hoa kỳ

PCA

(National Institutes of Health Stroke Scale)
Động mạch não sau

PCS

Hệ thống tuần hoàn sau, hệ tuần hoàn phía sau
(Posterior Circulation System)

PICA
PSA
SCA
TA
TBMN

Động mạch tiểu não sau dưới
Động mạch tủy sống sau
Động mạch tiểu não trên
Thuật ngữ giải phẫu

1.6. Dự phòng...............................................................................................30
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............31
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................31
2.1.1. Phương pháp chọn mẫu...................................................................31
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................31
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ:.........................................................................31
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................32


2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................32
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu..........................................................32
2.2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...................................................32
2.2.4. Các biến số nghiên cứu...................................................................32
2.2.5. Xử lý số liệu....................................................................................35
2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................36
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................37
3.1. Đặc điểm chung.....................................................................................37
3.1.1. Phân bố theo giới............................................................................37
3.1.2. Phân bố theo tuổi nhóm chung........................................................38
3.1.3. Phân bố tuổi theo giới.....................................................................38
3.1.4. Phân bố theo các nhóm tuổi............................................................39
3.1.5. Tiền sử bệnh tật và một số yếu tố nguy cơ đột quỵ não..................39
3.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................40
3.2.1. Cách khởi phát................................................................................40
3.2.2. Các triệu chứng cơ năng lúc khởi phát...........................................41
3.2.3. Các triệu chứng thực thể giai đoạn toàn phát..................................42
3.3. Đặc điểm hình ảnh học..........................................................................45
3.3.1. Vị trí tổn thương trên phim CLVT và CHT sọ não.........................45
3.3.2. Dấu hiệu tổn thương phát hiện sớm trên CLVT sọ não..................46

4.3. Đặc điểm hành ảnh học.........................................................................60
4.3.1. Vị trí tổn thương trên phim CLVT và CHT sọ não.........................60
4.3.2. Dấu hiệu tổn thương sớm phát hiện trên CLVT..............................61
4.3.3. Điểm pc-ASPECT...........................................................................62
4.3.4. Chảy máu chuyển dạng...................................................................62
4.4. Đặc điểm kết quả điều trị......................................................................62
4.4.1. Thời gian từ khi khởi phát đột quỵ đến khi nhập viện....................62
4.4.2. Thời gian nằm viện.........................................................................63
4.4.3. Các phương pháp điều trị................................................................63
4.4.4. Kết cục bệnh nhân tại thời điểm 3 tháng.........................................63
4.5. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị....64
4.5.1. Mối liên quan giữa điểm pc-ASPECT với tình trạng ý thức bệnh nhân....64
4.5.2. Mối liên quan giữa điểm pc-ASPECT với kết cục bệnh nhân tại thời
điểm 3 tháng....................................................................................65


4.5.3. Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với kết cục bệnh nhân tại
thời điểm 3 tháng............................................................................66
4.5.4. Mối liên quan giữa dấu hiệu sớm trên phim chụp CLVT với tình
trạng ý thức bệnh nhân....................................................................67
4.5.5. Mối liên quan giữa dấu hiệu sớm trên phim chụp CLVT với kết cục
bệnh nhân tại thời điểm 3 tháng......................................................67
4.5.6. Mối liên quan giữa thời gian từ khi khởi phát đột quỵ đến khi nhập
viện với kết cục bệnh nhân tại thời điểm 3 tháng...........................68
KẾT LUẬN....................................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Biểu đồ 3.3.

Phân bố tuổi theo giới............................................................38

Biểu đồ 3.4.

Phân bố theo các nhóm tuổi...................................................39

Biểu đồ 3.5.

Tiền sử bệnh tật và một số yếu tố nguy cơ đột quỵ não.........39

Biểu đồ 3.6.

Cách khởi phát đột quỵ..........................................................40

Biểu đồ 3.7.

Tình trạng ý thức bệnh nhân theo điểm Glasgow..................42

Biểu đồ 3.8.

Triệu chứng liệt mặt...............................................................43

Biểu đồ 3.9.

Triệu chứng rối loạn vận động và cảm giác...........................44

Biểu đồ 3.10. Đặc điểm về rối loạn nuốt......................................................44
Biểu đồ 3.11.

Hình 1.5.

Động mạch não sau, các phân đoạn và các nhánh của chúng .....13

Hình 1.6.

Hình ảnh tưới máu não trên cộng hưởng từ ................................24

Hình 1.7.

Stent Solitaire FR ........................................................................28


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ thiếu máu não cục bộ là một cấp cứu thần kinh thường gặp nhất,
chiếm khoảng 80% các trường hợp đột quỵ não, là bệnh lý thường gặp ở
người lớn tuổi, đây là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế, nguyên nhân gây tử
vong đứng hàng thứ hai sau bệnh tim mạch tại các nước có thu nhập trung
bình và cao [1]. Trong đột quỵ não, nhồi máu hệ thống tuần hoàn sau là sự tắc
nghẽn xảy ra trong vùng cấp máu của hệ động mạch đốt sống – nền, chiếm
khoảng 20% các trường hợp đột quỵ thiếu máu não cục bộ [2],[3],[4], bệnh có
tỷ lệ tử vong cao, di chứng nặng nề. Việc phát hiện sớm nhồi máu tuần hoàn
sau hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) có thể cứu sống người bệnh và
tránh được tàn phế. Việc điều trị hiệu quả phải được tiến hành ngay trong
vòng vài phút, vì vậy hầu hết các biểu hiện thần kinh cấp tính ở một bệnh
nhân đến cấp cứu cần được giả định là đột quỵ não cho đến khi khai thác
được tiền sử, khám lâm sàng và thăm dò hình ảnh học chứng minh được các
biểu hiện này không liên quan với đột quỵ não [5]. Việc chẩn đoán muộn hoặc

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình nghiên cứu về nhồi máu hệ thống tuần hoàn sau
1.1.1. Nước ngoài
Năm 1995, Brandt, Pessin và CS cho thấy tắc động mạch thân nền
thường có tỷ lệ tử vong cao, 20 bệnh nhân sống sót đã được theo dõi và đưa ra
kết luận (theo thang điểm Rankin) là 12 bệnh nhân (60%) có kết cục tốt, 4
bệnh nhân (20%) có kết cục trung bình, 4 bệnh nhân (20%) kết cục tồi đó là
những người tắc hoàn toàn đoạn giữa của động mạch nền và có nhồi máu diện
rộng cầu não hai bên [11].
Năm 1999, Yasumasa Yamamoto, MD; Alexandros L. Georgiadis,
MD; Hui-Meng Chang, MD; và CS nghiên cứu 79 bệnh nhân tắc động mạch
não sau thấy thuyên tắc từ tim là nguyên nhân thường gặp nhất [12].
Năm 2002, Devuyst, Meuli và CS đã nghiên cứu 88 bệnh nhân nhồi
máu não do hẹp hoặc tắc động mạch nền thấy tỷ lệ tàn tật nặng hoặc tử vong
chiếm 54% [13].
Năm 2014, A Nouh, J Remke và S Ruland nhận thấy các biến thể giải
phẫu mạch máu có thể ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng của đột quỵ và
biểu hiện của các triệu chứng; xơ vữa mạch lớn là thường gặp nhưng đột quỵ
do thuyên tắc từ tim, phình tách mạch máu và nhiều nguyên nhân khác ảnh
hưởng đến nhồi máu tuần hoàn sau. Các điểm lượng giá như chỉ riêng NIHSS
có thể không đủ và các dấu hiệu lâm sàng như chóng mặt, và thất điều có thể
là những bẫy chẩn đoán [14].
Nghiên cứu của Hakan Sarikaya và CS năm 2011, và nghiên cứu của
Dorňák, Tomáš và CS năm 2015 cho thấy điều trị tiêu sợi huyết với đột quỵ ở
hệ tuần hoàn sau có nguy cơ chảy máu thấp hơn đột quỵ ở hệ tuần hoàn trước
[7],[8].


Hình 1.1. Phân bố tưới máu hệ thống tuần hoàn sau [19]
1.2.1. Động mạch đốt sống (Vertebral Artery)
1.2.1.1. Nguyên ủy và đường đi
Các động mạch đốt sống tách ra từ các động mạch dưới đòn. Chúng đi
lên qua đoạn cổ trong những lỗ ngang của sáu đốt sống cổ trên và đi vào hộp
sọ qua lỗ lớn xương chẩm.

Hình 1.2: Giải phẫu động mạch đốt sống và các phân đoạn [20]


6

Động mạch đốt sống chia thành 4 phân đoạn. V1 là đoạn gần gần nhất
từ động mạch dưới đòn đến điểm đi vào lỗ ngang đốt sống cổ, thông thường
là ở phần xương đốt sống cổ thứ sáu hoặc thứ bảy. Đoạn V2, còn gọi là đoạn
trong mấu ngang, chạy xuyên qua các lỗ mấu ngang của các đốt sống từ C6
đến C2. Đoạn V3, còn gọi là quai đốt đội, đi hướng ra ngoài và sau đó chạy
thẳng đứng đến lỗ ngang đốt sống C1, chui qua lỗ này rồi hướng vào trong
dọc theo khối xương ngoài của C1, xuyên qua màng chẩm-đội sau ở phía sau
của khớp chẩm-đội, và sau đó vào màng cứng và màng nhện ở lỗ lớn xương
chẩm. Đoạn V4 của động mạch đốt sống nằm hoàn toàn trong khoang
dưới nhện, chúng đi lên trên và về phía đường giữa ở sát gần mặt trước bên
của tủy hành rồi kết thúc ở nơi hai động mạch đốt sống kết hợp lại thành động
mạch thân nền, ở ngang bờ dưới cầu não. Hai động mạch đốt sống hai bên có
khẩu kính không bằng nhau ở khoảng 75% người bình thường, và một trong
hai rất hẹp (thiểu sản) ở khoảng 10% dân số, thường là ở bên phải [14].
1.2.1.2. Sự phân nhánh
Đoạn nội sọ của động mạch đốt sống tách ra: các nhánh màng não,
động mạch tiểu não sau dưới, động mạch tủy sống trước, động mạch tủy sống
sau, các nhánh tủy hành trong (giữa) và nhánh tủy hành ngoài (bên).

tách ra các nhánh cấp máu cho phần tủy hành ở sau nhân trám và ngoài nhân
thần kinh hạ thiệt và các rễ thần kinh hạ thiệt. Nó cũng cấp máu cho đám rối
mạch mạc của não thất bốn bởi nhánh mạch mạc não thất bốn và tách ra
nhánh hạnh nhân tiểu não đi ngoài hạnh nhân tiểu não tới cấp máu cho nhân
răng. Đôi khi, không có động mạch tiểu não sau dưới.
 Động mạch tủy sống sau (PSA - Posterior Spinal Artery) thường tách
ra từ động mạch tiểu não sau dưới nhưng có thể tách ra trực tiếp từ động mạch
đốt sống. Nó chạy ra sau và đi xuống như là hai nhánh nằm trước và sau các
rễ lưng của các thần kinh sống. Hai nhánh này được tăng cường bởi các nhánh
đoạn tủy sau (tách ra từ các nhánh tủy sống của các nhánh động mạch đốt


8

sống, cổ lên, gian sườn sau và thắt lưng thứ nhất); tất cả những nhánh này đi
vào ống sống qua các lỗ gian đốt sống, nhờ chúng mà các động mạch tủy sống
sau vẫn được duy trì tới tận các mức tủy sống dưới.

Hình 1.3: Giải phẫu hệ động mạch sống – nền với các vùng gần, giữa
và vùng xa [21]
 Các nhánh hành tủy trong (giữa) và ngoài (bên) là những nhánh nhỏ
tách ra từ động mạch đốt sống và cấp máu cho tủy hành.


9

1.2.2. Động mạch nền (Basilar Artery)

Hình 1.4: Giải phẫu động mạch nền [22]
1.2.2.1. Nguyên ủy, đường đi và tận cùng

dưới thần kinh ròng rọc để tới được cuống tiểu não trên. Tại đây nó chia thành
các nhánh phân nhánh trong màng mềm và cấp máu cho mặt trên tiểu não, tiếp
nối với các nhánh của động mạch tiểu não dưới. Động mạch tiểu não trên cũng
cấp máu cho cầu não, thể tùng, màn tủy trên và tấm mạch mạc của não thất 3.
- Các động mạch cầu não (Pontine arteries) và các động mạch trung
não (Mesencephalic arteries) là nhiều nhánh nhỏ tách ra từ mặt trước và các
mặt bên của động mạch nền dọc theo đường đi của nó.
1.2.3. Động mạch não sau (Posterior cerebral artery)
1.2.3.1. Nguyên ủy, đường đi và phân đoạn
Động mạch não sau là các nhánh tận của động mạch nền. Động mạch
não sau phát triển từ não bào thai tương đối muộn và là kết quả sự hợp nhất
của một số mạch bào thai ở gần đầu sau của động mạch thông sau, nhánh cấp
máu cho trung não và gian não của thai. Như vậy, động mạch não sau bắt đầu
như là sự tiếp tục của động mạch thông sau, và chỉ khoảng 10 – 30% động


11

mạch não sau của thai nhi có nguyên ủy trội từ động mạch nền. Về sau các
động mạch đốt sống và nền ngày càng phát triển trong khi động mạch thông
sau thoái triển để giảm đi về kích thước. Ở hầu hết người trưởng thành
(khoảng 72%) động mạch não sau bắt nguồn từ đầu trước động mạch nền. Chỉ
có khoảng 19% số động mạch não sau người trưởng thành có nguyên ủy trội
từ động mạch thông sau; Ở 9% còn lại, đoạn trước thông của động mạch não
sau và động mạch thông sau có đường kính bằng nhau hoặc chỉ có hai động
mạch đưa máu tới động mạch não sau.
Động mạch não sau lớn hơn động mạch tiểu não trên, nó được ngăn
cách với động mạch tiểu não trên ở gần nguyên ủy của nó bởi thần kinh vận
nhãn và, ở phía bên trung não, bởi thần kinh ròng rọc. Nó chạy sang phía bên,
song song với động mạch tiểu não trên, và tiếp nhận động mạch thông sau.

Các nhánh đỉnh chẩm cấp máu cho hồi trước chêm và hồi chêm. Động mạch
não sau cấp máu cho các vùng thị giác của vỏ đại não và các cấu trúc khác
của đường thị giác.
 Các nhánh vỏ: chủ yếu tách ra từ các đoạn P3 và P4 cùng một số
nhánh khác từ các đoạn P1 và P2.
 Đoạn P3 hay động mạch chẩm ngoài (bên) tách ra: các nhánh thái
dương trước, các nhánh thái dương trung gian và các nhánh thái dương sau
cấp máu cho móc, hồi cạnh hải mã, hồi chẩm thái dương trong và hồi chẩm
thái dương ngoài.
 Đoạn P4 hay động mạch chẩm trong (giữa) tách ra: nhánh lưng thể
trai, hay nhánh quanh thể trai sau, đôi khi tiếp nối với động mạch não trước
và có thể vắng mặt nếu động mạch não trước đi hết chiều dài lưng thể trai;
nhánh đỉnh; nhánh đỉnh chẩm đi trong rãnh đỉnh chẩm, cấp máu cho các hồi
chêm và trước chêm; nhánh cựa đi trong rãnh cựa, cấp máu cho hồi chêm, hồi
lưỡi và cả mặt ngoài thùy chẩm.


13

 Các nhánh trung tâm: tách ra từ các đoạn P1, P2 và cấp máu cho các
cấu trúc dưới vỏ.
 Các động mạch trung tâm sau trong (sau giữa), trong đó có động
mạch xuyên nội đồi, tách ra từ đoạn trước thông của động mạch não sau; cùng
với những nhánh tương tự của động mạch thông sau, chúng xuyên qua chất
thủng sau và cấp máu cho phần trước nội đồi, vùng dưới nội đồi, thành bên
của não thất 3 và cầu nhạt.
 Các động mạch trung tâm sau ngoài (sau bên), trong đó có các động
mạch nội đồi gối, tách ra từ động mạch não sau, sau khi động mạch này vượt
qua cuống đại não (đoạn P2) và cấp máu cho cuống đại não cùng phần sau nội
đồi, các gò (trên và dưới), tuyến tùng và thể gối trong.