1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

NGUYN TH HI

Đánh giá đặc điểm lâm sàng,
hình ảnh soi và kết quả phẫu thuật
ung th- cổ tử cung giai đoạn sớm
Chuyờn ngnh : Ung th
Mó s

: 60720149

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. PHM DUY HIN

H NI - 2016


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là loại ung thư thường gặp ở nữ giới, đứng
hàng thứ ba trong các loại ung thư chung và đứng thứ tư trong số các nguyên

Các phương pháp điều trị UTCTC bao gồm phẫu thuật, xạ trị và hóa
chất; trong ba phương pháp thì phẫu thuật và xạ trị chiếm ưu thế. Việc lựa
chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và cá thể bệnh nhân.
Ở giai đoạn sớm IA, IB1 có thể áp dụng phẫu thuật triệt căn; xạ trị triệt căn,
hoặc xạ trị kết hợp với phẫu thuật, các phương pháp này có thời gian sống
thêm tương đương nhau. Nhưng phẫu thuật triệt căn tỏ ra ưu việt hơn xạ trị
triệt căn như bảo tồn được buồng trứng, tránh được các tổn thương do xạ trị,
theo dõi tái phát sau điều trị dễ hơn, đánh giá tổn thương chính xác hơn [6].
Tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội cũng đã tiến hành điều trị triệt căn ung
thư cổ tử cung giai đoạn sớm (IA, IB1) bằng phẫu thuật. Nhưng còn rất ít đề
tài nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và kết quả phẫu thuật
cho giai đoạn bệnh này. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá đặc
điểm lâm sàng, hình ảnh soi và kết quả phẫu thuật ung thư cổ tử cung
giai đoạn sớm”với 2 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương ung thư cổ tử cung
giai đoạn IA, IB1 qua soi CTC tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội từ 1/2011 đến
6/2016.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IA,IB1.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1. Giải phẫu - mô học cổ tử cung
1.1.Giải phẫu cổ tử cung
Cổ tử cung hình nón cụt gồm 2 phần: Phần trong âm đạo và phần trên âm
đạo, được ngăn cách bởi thành âm đạo.
- Phần âm đạo: Như một đĩa lồi (hay mõm cá mè) nhô vào âm đạo, với

chu kỳ kinh, khi mang thai, và việc sử dụng thuốc tránh thai.


6

CTC được nuôi dưỡng bằng các động mạch nuôi tử cung và động mạch
âm đạo CTC.
Bạch huyết CTC được dẫn lưu theo ba hướng [7]:
+ Ra phía ngoài, trong mạc chằng rộng tới các hạch chậu ngoài.
+ Ra phía sau ngoài, dọc theo các mạch tử cung nối với các hạch chậu trong.
Ra phía sau, dọc theo các nếp tử cung trực tràng tới các hạch cùng.
Mạch máu và thần kinh
Các động mạch. Có hai động mạch chính động mạch buồng trứng và
động mạch tử cung.
Tĩnh mạch: Tĩnh mạch đổ vào các đám rối tĩnh mạch buồng trứng và tử
cung rồi đổ về tĩnh mạch chậu trong.
Bạch huyết: Bạch mạch ở CTC và TTC nối thông với nhau và đổ về
một thân chung chạy dọc bên ngoài động mạch TC và cuối cùng đổ về các
hạch bạch huyết của các động mạch chậu hoặc động mạch chủ bụng.
Thần kinh: Tách ra từ đám rối hạ vị dưới.

Hình 1.3. Mạch máu hệ sinh dục nữ
Nguồn: Internet


7

Liên quan
Ở mặt trước CTC dính vào mặt sau dưới bàng quang bởi một tổ chức
lỏng lẻo dễ bóc tách, còn ở mặt sau có phúc mạc phủ, qua túi cùng trực tràngtử cung CTC liên quan với trực tràng. Ở hai bên cổ, gần eo, trong đáy dây

và các lớp tế bào này thay đổi phụ thuộc nồng độ Estrogen.
Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, niêm mạc âm đạo và CTC gồm 5 lớp tế bào:
- Lớp đáy C1: Gồm 1 hàng tế bào che phủ lớp đệm, nhân to và ưa kiềm.
- Lớp tế bào đáy nông C2: Gồm 2-3 hàng tế bào hình trụ hay hơi tròn,
nhân tương đối to, ưa kiềm.
- Lớp tế bào trung gian C3: Gồm những tế bào dẹt, nhân nhỏ, dài và dẹt,
các tế bào nối với nhau bằng nhiều cầu nối.
- Lớp sừng hóa nội của Dierks C4: Gồm những tế bào dẹt, nhân đông.
Lớp này rất nông nên khó quan sát trên tiêu bản.
- Lớp bề mặt C5: Gồm những tế bào to, dẹt, nhân đông. Thay đổi theo
chu kỳ dưới ảnh hưởng của hormon buồng trứng.
Các lớp tế bào âm đạo và CTC có đặc điểm:
- Giới hạn từ lớp này sang lớp khác rất từ từ.


9

- Càng đi lên phía bề mặt các lớp tế bào càng dẹt lại, nguyên sinh chất
càng lớn và nhân tế bào càng nhỏ.
Nhân tế bào các lớp dưới ưa kiềm, càng lên phía bề mặt càng ưa acid.
- Glycogen tăng dần từ lớp C3 đến lớp C5. Lớp trung gian và lớp bề mặt
rất giàu glycogen, bắt màu nâu hoặc đen khi bôi dung dịch lugol. Sự tích lũy
glycogen là hiện tượng trưởng thành bình thường của biểu mô vảy. Sự trưởng
thành bất thường được đặc trưng bởi sự thiếu hụt glycogen, đây là cơ sở ứng
dụng test Lugol.
Sự trưởng thành biểu mô vảy CTC phụ thuộc vào nồng độ estrogen. Thiếu
estrogen sẽ không trưởng thành hoàn toàn và không tích lũy glycogen.
1.2.2. Biểu mô trụ cổ tử cung
Gồm một hàng tế bào cao, tiết dịch nhầy và có nhiều rãnh gồ ghề, phủ
mặt trong ống cổ tử cung.

Nhờ phát minh bóng đèn đốt nóng bằng dây tóc Thomas Edison, nguồn sáng
của ống soi là một bóng đèn nhỏ đặt ở đầu trong ống soi làm mất nguy cơ
cháy nổ. Các nhà khoa học đã kết hợp tạo thành hệ thống quang học để quan
sát vật thể dưới nguồn sáng điện.
Năm 1900 - 1910, Otto Von Franque, Schauenstein, Pronai, Rubbin,
Schottlander đề cập đến một số tổn thương đại thể ở CTC mà có thể quan sát
bằng mắt thường.
Năm 1925, Hans Hinselmann người Đức đã dùng hệ thống quang học có
độ phóng đại lớn với một nguồn sáng mạnh để quan sát lớp biểu mô của CTC
và âm đạo mà chủ yếu là ở CTC và thủ thuật này được gọi là soi CTC.
Năm 1927, Schiller dùng Iode chấm vào CTC và âm đạo để phát hiện
những thương tổn tại chỗ (chứng nghiệm Lugol hay Schiller).
Năm 1952, Fourestier phát minh ra ánh sáng lạnh. Gọi là ánh sáng lạnh
vì nguồn sáng không gắn vào đầu trong ống soi mà được đặt ở ngoài cơ thể
nên các tạng được quan sát không bị làm nóng.


11

Năm 1957, Hội nghị quốc tế về Tế bào học tại Bruxelles đã xác định
tế bào học âm đạo và soi CTC là hai phương pháp hỗ trợ lẫn nhau trong
chẩn đoán những tổn thương lành tính, tổn thương bất thường hay ác tính
của CTC.
Ban đầu, hình ảnh soi CTC được thể hiện bằng màu nước. Sau đó, kỹ
thuật chụp ảnh trong soi CTC được coi là phương pháp chính để ghi lại hình
ảnh và có giá trị.
Nguyên lý soi CTC là sử dụng máy soi CTC gồm một hệ thống thấu kính
có thể phóng đại từ 40- 60 lần, nhưng thường sử dụng độ phóng đại từ 15 đến 20
lần, có tác dụng làm phóng đại lớp biểu mô âm đạo và CTC để có thể quan sát
được nhiều chi tiết một cách rõ ràng hơn so với quan sát bằng mắt thường.

những vùng lồi lên của nhung mao biểu mô trụ.
Tổn thương u nhú vùng biểu mô vảy cũng như ranh giới vảy – trụ, đều
trắng ra khi bôi acid acetic.
1.3.3.2. Tổn thương tiền ung thư cổ tử cung
Quan sát toàn bộ vùng chuyển tiếp để tìm vùng trắng acid acetic, có thể
thấy một hoặc nhiều vùng biểu mô acid, ranh giới không rõ, gần hoặc liên tiếp
với ranh giới vảy – trụ là những dấu hiệu của tổn thương CIN:
- Tổn thương CIN mức độ thấp: Vùng biểu mô trắng acid acetic mỏng,
nhẵn, bờ còn rõ nét nhưng không đều.
- Tổn thương CIN mức độ cao sẽ thấy vùng trắng acid acetic dày, mảng
trắng đục hoặc ghi trắng, bề mặt tổn thương không đều, ít trơn bóng, tổn
thương có thể lan tỏa vào ống cổ tử cung.
- Những đặc điểm của mạch máu không bình thường: Tổn thương chấm
đáy, khảm. Đặc biệt là tìm thấy tổn thương này trong vùng trắng acetic.
- Nếu hình ảnh chấm đáy, khảm ít, thưa, đôi khi là tổn thương CIN mức
độ thấp (CINI)
- Nếu tổn thương chấm đáy, hoặc tổn thương khảm hoặc thấy cả hai
trong vùng biểu mô vảy trắng acid thường là CIN mức độ cao (CIN 2, 3).


13

- Tổn thương CIN bề mặt không chứa glycogen nên không bắt màu lugol.
Tuy nhiên tất cả những hình ảnh trên mang tính chất gợi ý, để chẩn đoán
xác định tổn thương CIN cần dựa vào tế bào và mô bệnh học.
1.3.3.3.Ung thư cổ tử cung
* Giai đoạn vi xâm nhập: Soi cổ tử cung thấy:
- Mảng trắng acetic với những mạch máu không điển hình (khảm thô,
chấm đáy thô, lát đá, sừng hóa dày, thâm nhập xuống sâu quanh ống tuyến).
- Tổn thương rộng ở vùng chuyển tiếp.

* Giai đoạn xâm nhập: Soi cổ tử cung thấy khối u dạng sùi, loét, sùi
loét, lan rộng hoặc khu trú tại cổ tử cung.
1.4. Ung thư cổ tử cung
Ung thư cổ tử cung là loại ung thư hay gặp ở nữ giới. Bệnh tiến triển qua
nhiều năm, ước tính trên thế giới hàng năm có khoảng 1.4 triệu phụ nữ mắc
ung thư cổ tử cung và nhiều hơn gấp 2-5 lần (khoảng 7 triệu) phụ nữ có triệu
chứng tiền lâm sàng cần được phát hiện và điều trị [1],[16].
Theo kết quả của các tổ chức ghi nhận ung thư trên thế giới, ung thư cổ
tử cung đứng hàng thứ ba trong các loại ung thư chung, đứng thứ 2 trong các
ung thư ở nữ giới sau ung thư vú và đứng thứ tư trong số các nguyên nhân
gây tử vong ở phụ nữ trên toàn thế giới. Tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung có xu
hướng gia tăng trong những năm gần đây, đặc biệt tại các nước nghèo và nếu
không có biện pháp can thiệp thì tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung sẽ tăng
25% trong vòng 10 năm tới. Trên 85% các trường hợp ung thư và tử vong xảy
ra ở các nước đang phát triển, nơi mà ung thư cổ tử cung được đánh giá là
một trong những nguyên nhân gây gánh nặng bệnh tật lớn tại cộng đồng các
quốc gia này[1],[16],[17].
Ở Việt Nam ung thư cổ tử cung thuộc top 5 các loại ung thư phổ biến ở
phụ nữ, phụ thuộc vào vùng miền và thời gian. Ở miền Nam ung thư CTC


15

đứng thứ 2 sau ung thư vú, miền Bắc ung thư CTC đứng thứ 3 sau ung thư vú
và dạ dày[18].
1.4.1. Các phương pháp sàng lọc ung thư cổ tử cung
Ung thư cổ tử cung là bệnh có tỷ lệ mắc cao, giai đoạn tiền lâm sàng kéo
dài và điều trị hiệu quả nếu bệnh được phát hiện sớm trong giai đoạn đầu do
đó sàng lọc ung thư cổ tử cung là một phương pháp hiệu quả nhằm hạn chế tỷ
lệ mắc và tử vong do ung thư cổ tử cung. Hiện nay, trên thế giới và tại Việt

HPV được coi là nguyên nhân gây ra 95% trường hợp UTCTC [15],[20],[8].
Sự sao chép ADN, các sản phẩm protein của HPV cũng được nhận diện trong
UTCTC xâm nhập và tổn thương loạn sản nặng [15]. Hiện nay có khoảng hơn
100 nhóm HPV đã được nhận dạng, các nhóm 16, 18, 31, 33, 45 thường có
liên quan với các tổn thương loạn sản nặng và UTCTC xâm nhập. HPV nhóm
18 có liên quan với ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô kém biệt hoá
cũng như tỷ lệ di căn hạch và khả năng tái phát bệnh. Các nghiên cứu cho
thấy HPV nhóm 16 liên quan với ung thư biểu mô tế bào vảy sừng hoá, có tỷ
lệ tái phát thấp hơn. Do nhận thấy có mối liên quan rõ rệt giữa nhiễm HPV và
nguy cơ mắc UTCTC nên hiện nay đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện và
đã tìm ra vắcxin chống HPV nhóm 16,18 nhằm làm giảm sự nhiễm HPV liên
tục cũng như giảm các tổn thương loạn sản. Ngoài nguyên nhân nhiễm HPV
đã được chứng minh rõ rệt thì một số yếu tố nguy cơ khác cũng làm tăng khả
năng mắc UTCTC: Hút thuốc lá làm cho việc bị nhiễm HPV kéo dài hơn và
giảm khả năng khỏi so với người không hút thuốc. Nguy cơ mắc UTCTC
cũng tăng lên ở những phụ nữ sinh hoạt tình dục sớm, có nhiều bạn tình,
những người có thai sớm, đẻ nhiều, gái mại dâm. Hành vi sinh hoạt tình dục
với nhiều bạn tình của nam giới cũng là yếu tố làm tăng nguy cơ mắc UTCTC


17

ở bạn tình nữ. Các nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV thấp hơn ở
những cộng đồng có tục cắt bao qui đầu và tương ứng là tỷ lệ mắc UTCTC
cũng thấp ở phụ nữ. Ngược lại UTCTC hiếm gặp ở những phụ nữ không lập
gia đình, những người tu hành, những người có đời sống tình dục không mạnh
mẽ [15],[11],[12],[13].
1.4.3. Mô bệnh học
Trên đại thể chỉ phát hiện được các tổn thương ung thư CTC xâm lấn,
còn ung thư CTC tại chỗ hoặc vi xâm lấn chỉ phát hiện được bằng vi thể nhờ

- Ung thư biểu mô tuyến chiếm 5-10% xuất hiện từ lỗ trong cổ tử cung
lan ra lỗ ngoài CTC
- Ung thư biểu mô tuyến – vảy là loại pha biểu hiện ung thư cả tế bào
ung thư biểu mô tuyến và biểu mô vảy. Loại này ít gặp.
Ngoài ra còn có ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng (dạng trung thậnclear cell adenocarcinoma)
1.4.4. Lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng:
+ Giai đoạn sớm thường không hoặc có ít triệu chứng, có cảm giác thay
đổi bất thường không rõ ràng. Bệnh tiến triển có thể không có triệu chứng.
+ Thông thường triệu chứng cơ năng là ra máu âm đạo bất thường, ra
máu sau giao hợp ít hoặc nhiều.
+ Ra khí hư màu vàng nhạt hoặc nhày máu, đặc biệt có thể ra khí hư rất
hôi ở bệnh nhân có hoại tử nhiều, nếu ra máu nhiều bệnh nhân sẽ mệt mỏi và
có hội chứng thiếu máu.
+ Giai đoạn muộn có thể đau vùng khung chậu, đau khi giao hợp, đái
máu do u xâm lân rộng xung quanh.


19

+ Các triệu chứng do u lan rộng, xâm lấn cơ quan lân cận gây ra như rò
đường âm đạo – tiết niệu, rò âm đạo – trực tràng.
- Triệu chứng thực thể:
+ Khám bằng mỏ vịt: Phát hiện tổn thương và cho phép đánh giá khách
quan hình thái (khối u dạng sùi loét, dạng thâm nhiễm: Cổ tử cung ngắn, thể
loét, thể sùi), kích thước tổn thương.
+ Thăm âm đạo, trực tràng: Thấy được tổn thương ở CTC về mật độ,
mức độ xâm lấn lân cận như dây chằng rộng, dây chằng tử cung cùng,
Parametre. Thấy đường rò vào bàng quang, trực tràng, xâm lấn xuống âm đạo.
1.4.5. Cận lâm sàng


TNM

Tổn thương ung thư

FIGO

Tx

Không đánh giá được u nguyên phát

T0

Không có bằng chứng về khối u nguyên phát

Tis

0

Ung thư tại chỗ

T1

I

Ung thư khu trú tại cổ tử cung

T1A

IA


Đường kính lớn nhất của tổn thương >4cm

T2

II

Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến khung
xương chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo.


21

T2A

IIA

Chưa xâm lấn Parametre

T2A1

IIA1

U có kích thước ≤ 4cm

T2A2

IIA2

U có kích thước > 4cm

khung chậu.

Di căn hạch vùng (Gồm hạch quanh CTC, parametre, hạch hố bịt, hạch
chậu gốc, chậu trong, chậu ngoài, trước xương cùng)
Nx

Không đánh giá được di căn hạch vùng.

N0

Không di căn hạch vùng

N1

Di căn hạch vùng

Di căn xa
Mx

Không đánh giá được di căn xa.

M0

Không có di căn xa

M1

IVB

Di căn xa

Typ I: Cắt tử cung toàn bộ đơn thuần:
+ Cắt tử cung toàn bộ ngoài cân -mạc CTC
+ Cắt âm đạo sâu quá phần bám của CTC vào âm đạo.
+ Cắt parametre ở rìa ngoài của tử cung và âm đạo.
+ Không bóc tách niệu quản.
Typ II: Động mạch tử cung được cắt và thắt ngang qua chỗ bắt chéo với
niệu quản, việc cắt sâu xuống phần trên của âm đạo tùy thuộc vào tổn thương


23

âm đạo đi kèm, hoặc mức độ ung thư xâm lấn xuống âm đạo. Vét hạch chậu
tùy trường hợp.
Typ III: Tương tự mô tả của Meigs (1944) khi đó động mạch tử cung
được cắt và thắt sát gốc nguyên thủy. Do đó có thể cắt rộng được Parametre
hai bên, cắt âm đạo 1/3 trên, nạo vét hạch chậu.
Typ IV: Niệu quản được tách rời khỏi Parametre, tới sát chỗ vào bàng
quang, cắt cả động mạch bàng quang trên, Parametre hai bên được cắt sát
vách chậu, ¾ chiều dài âm đạo sẽ được cắt đi. Để cắt Parametre sát thành tiểu
khung phải phẫu tích động mạch chậu trong, đôi khi cả tĩnh mạch chậu trong.
Typ V: Thường được dùng trong các ca tái phát tại trung tâm tiểu khung,
thường đòi hỏi cắt rộng rãi hơn, cắt niệu quản cắm lại vào đáy bàng quang,
cắt một phần các tạng khác liên quan như bàng quang trực tràng.
Vét hạch: Phẫu thuật Wertheim khi khởi đầu tác giả chỉ lấy hạch chọn
lọc có nghĩa là chỉ lấy đi những hạch phì đại, sau đó Meigs vét hạch chậu có
hệ thống. Vét hạch có hệ thống là vét tất cả các hạch dọc theo:
+ Động mạch chậu ngoài
+ Động mạch chậu gốc
+ Động mạch chậu trong
+ Hạch vùng trước xương cùng

tượng túi bạch huyết tại hố chậu.
Lợi ích của phương pháp phẫu thuật:
- Có thể bảo tồn được buồng trứng nhất là ở phụ nữ trẻ, điều mà xạ trị
không làm được dù có nhiều tiến bộ về kỹ thuật.
- Có thể tránh các tổn thương do xạ trị gây ra.
- Theo dõi tái phát và điều trị tái phát sau khi phẫu thuật dễ dàng hơn so
với điều trị xạ trị triệt căn.


25

- Cho phép đánh giá chi tiết và chính xác các tổn thương của bệnh, tổn
thương tại chỗ, mức độ xâm lấn, các di căn hạch qua đó lựa chọn các phương
pháp điều trị và điều trị bổ trợ thích hợp.
Điều trị ung thư CTC giai đoạn IA: Để điều trị UTCTC giai đoạn IA
phụ thuộc vào nhu cầu sinh đẻ của người bệnh:
- Chỉ định điều trị:
Đối với phụ nữ không còn trẻ, không có nhu cầu sinh con:
+ Giai đoạn IA1: Cắt tử cung toàn bộ
+ Giai đoạn IA2: Cắt tử cung mở rộng (phẫu thuật Wertheim typ 2 + vét
hạch chậu)
Đối với phụ nữ trẻ, có nhu cầu sinh con:
+ Giai đoạn IA1: Khoét chóp CTC
+ Giai đoạn IA2: Khoét chóp CTC + vét hạch chậu hai bên.
Sau phẫu thuật kiểm tra bằng mô bệnh học diện cắt và hạch:
+ Nếu không còn ung thư diện cắt và hạch: Theo dõi
+ Còn ung thư tại diện cắt: Cắt tử cung toàn bộ.
+ Di căn hạch chậu: Xạ trị hệ hạch chậu 50-55Gy
Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IB và IIA
* Phương pháp phẫu thuật triệt căn áp dụng cho những trường hợp khối