ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư CTC là một trong những ung thư hay gặp ở nữ giới, chiếm
khoảng 12% của tất cả các ung thư ở nữ giới và là nguyên nhân gây tử vong
thứ hai sau ung thư vú. Tuổi trung bình phụ nữ bị ung thư CTC từ 48-52
tuổi [1].
Tỷ lệ mắc bệnh ung thư CTC thay đổi nhiều theo yếu tố địa lý. Tỷ lệ
mắc bệnh ở Châu Âu và Bắc Mỹ trong phạm vi từ 10-20 trường hợp mắc mới
trên 100.000 phụ nữ mỗi năm. Tỷ lệ mắc cao nhất ở Nam Mỹ: 60/100.000
phụ nữ, thấp nhất ở Trung Đông và người Do Thái với 5/100.000 phụ nữ [3].
Tỷ lệ tử vong của ung thư CTC ở các nước công nghiệp phát triển đứng hàng
thứ sáu, nh ở Pháp hàng năm có khoảng 2.000 ca tử vong.
Tại Việt nam thống kê của bệnh viện K Hà nội năm 1994 cho thấy ung
thư CTC tại miền Bắc đứng thứ 3 trong các ung thư ở phụ nữ, tỷ lệ là 7,7 ca
mắc mới mỗi năm / 100.000 dân [9],[14]. Ngược lại theo ghi nhận của trung
tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, ung thư CTC đứng hàng đầu trong các
ung thư ở nữ giới với tỷ lệ 35/100.000 dân. Theo báo cáo về dịch tễ học trong
hội thảo ung thư năm 2002, tỷ lệ mắc ung thư CTC ở thành phố Hồ Chí Minh
cao gấp 4 lần so với ở Hà Nội [3],[6],[8].
Ung thư CTC tiến triển chậm, tại chỗ rồi lan ra âm đạo, phần thấp
của thân tử cung, niêm mạc tử cung, dây chằng rộng, dây chằng tử cung, dây
chằng tử cung cùng và các tạng xung quanh nh bàng quang , trực tràng. Di
căn xa của ung thư CTC thường hiếm gặp, chiếm khoảng 10-15% nh di căn
hạch thượng đòn, xương, phổi.
1
Triệu chứng lâm sàng của ung thư CTC gắn với quá trình tiến triển tự
nhiên của bệnh. Ở giai đoạn sớm triệu chứng thường nghèo nàn, không đặc
hiệu nên người bệnh dễ bỏ qua và bệnh nhân thường đến khám khi bệnh ở
giai đoạn muộn, do đó ảnh hưởng tới kết quả điều trị.
Việc điều trị ung thư CTC dựa vào giai đoạn của bệnh, phương pháp
phẫu thuật triệt căn được chỉ định cho ung thư giai đoạn IA, phương pháp
phẫu thuật kết hợp với xạ trị được chỉ định cho ung thư CTC giai đoạn IB-II.

cùng sau và ngược lại. Môi trước CTC lại dài hơn môi sau, còn cùng đồ bên
nằm ở 2 bên sườn mõm mè.
Èng CTC là một khoang ảo dài 2,5-3cm, giới hạn phía trên bởi lỗ trong
và phía dưới bởi lỗ ngoài. Mặt trong ống cổ có các nếp lượn sóng ngang theo
hướng chếch phải vòng từ phía trước và phía sau lại chếch sang trái, nó như
hình gân lá xuất phát từ một đường gờ nổi rõ theo chiều dọc ống CTC [9].
1.1.2. Mô học
Cổ tử cung được cấu tạo bởi các bó sợi cơ và rất giàu sợi tạo keo
(collagen). Biểu mô lợp CTC ở ống cổ là loại trụ chế nhày, qua ranh giới tiếp
giáp ra phía ngoài là biểu mô vẩy lát tầng không sừng hóa.
Biểu mô ống CTC: trong ống CTC có nhiều ống tròn xuyên xuống hạ
niêm và chia nhánh. Lợp lên bề mặt cũng như trong lòng ống tuyến là tế bào
hình khối trụ cao chế nhày, nhân hình tròn, mịn và đều nhau, chất chế nhày
nằm ở cực ngọn tế bào giàu nước và một số muối khoáng. Phía dưới màng
3
đáy, biểu mô có các ổ tế bào hình bầu dục, nhân mịn, nguyên sinh chất hẹp
gọi là tế bào dự trữ (reserve cell).
Biểu mô cổ ngoài CTC: phủ lên toàn bộ bề mặt CTC, các túi cùng và âm
đạo là biểu mô vảy lát tầng có 5 líp [9].
Biểu mô cổ trong: biểu mô lót ống cổ trong và các tuyến là một lớp tế bào
biểu mô trụ chế nhày. Các tế bào trụ cao, sáng, nhân bầu dục nằm ở cực đáy .
Dưới tác động của hoóc môn buồng trứng, vị trí nhân có thể thay đổi.
Vùng chuyển tiếp: vùng chuyển tiếp là vùng giáp ranh giữa biểu mô vảy
và biểu mô tuyến. Vùng này có ý nghĩa quan trọng trong việc phát sinh ung
thư biểu mô CTC. Người ta cho rằng ung thư thường xuất phát ở vị trí sau đó
lan ra cổ ngoài hoặc cổ trong hoặc cả hai. Định vị của vùng chuyển tiếp có thể
thay đổi trong đời sống hoạt động tình dục của người phụ nữ.
Đặc điểm chính của cấu trúc biêủ mô vẩy (tính từ đáy đến lớp bề mặt) là:
- Kích thước tế bào to dần và nhân nhỏ dần.
- Độ ưu màu thuốc nhuộm bazơ.

tiếp nối của tế bào biểu mô vảy của cổ ngoài và biểu mô trụ của cổ trong. Đó
là chỗ biến đổi linh hoạt và phát triển khi ở tuổi dậy thì, suy giảm sau khi mãn
5
kinh. Nguy c chuyn dng ỏc tớnh ln nht xy ra giai on hot ng bin
i mnh nht. Din bin cỏc loi tn thng thng bt u t cỏc tn
thng l tuyn CTC. Cỏc biu mụ tuyn xut hin l ngoi CTC s b d
sn, di tỏc dng ca axit õm o cng nh tỏc dng khỏc nh: virus, vi
khun, cỏc d sn ú cú th bit húa thnh biu mụ vy hoc thnh tn
thng lon sn.
Ngi ta chia lon sn CTC lm 3 mc : nh, va, nng. Quỏ trỡnh tin
trin t khi cú yu t nguy c (vớ d nhim HPV) n khi lon sn nh ri tr
thnh ung th phi kộo di t 10-15 nm [46].
S phỏt trin xõm nhp ca ung th CTC t giai on vi xõm nhp ti xõm
nhp vựng tiu khung v xõm nhp ngoi vựng tiu khung l mt quỏ trỡnh
nng dn cú qui lut v theo tng giai on. Trong thc t lõm sng rt ít gp
bnh ung th CTC lan trn ton thõn ti thi im chn oỏn [46].
Ti vựng tiu khung ung th tin trin theo hỡnh thc nng dn, t chc
ung th lỳc u xõm nhp cỏc mch bch huyt, tnh mch sau ó lan ra cỏc t
chc xung quanh [49].
Tin trin ca ung th CTC:
1.3.2. Xõm ln
* Xõm ln theo chiu sõu: xõm ln trong cu trỳc ca CTC, cú th chim 1/3
trong, n 1/3 gia, 1/3 ngoi. Tuy nhiờn cú th ung th cú kớch thc n
8cm m ch xõm ln gii hn ti CTC.
6
Yếu tố nguy cơ Loạn sản nhẹ (CIN I)
I)
Loạn sản vừa (CIN II)
Loạn sản nặng (CIN III,
carcinom tại chỗ CIS)

Có nhiều bảng phân loại các tổn thương loạn sản ở CTC. Song đặc điểm
chung của các loại tổn thương đó là tế bào không trưởng thành, rối loạn về
cấu trúc nhân bất thường và tăng tỷ lệ phân bào. Mức độ loạn sản được xác
7
định theo tỷ lệ phân bào, mức độ phát triển của tế bào non và độ bất thường
của nhân. Nếu những tế bào loạn sản đó chỉ ở 1/3 dưới lớp biểu mô thì được
gọi là CIN III. Hiện nay cụm từ CIN được sử dụng nhiều hơn là loạn sản. Từ
CIN này do Richards nêu lên, muốn chỉ một tổn thương có xu hướng tiến
triển thành ung thư xâm nhập.
Phân loại những bất thường tế bào biểu mô theo hệ thống Bethesda:
*Tế bào vảy:
- Tổn thương vảy bất thường ý nghĩa chưa xác định.
- Tổn thương biểu mô vảy độ thấp
- Tổn thương biểu mô vảy độ cao
- Carcinoma tế bào vảy
*Tế bào tuyến:
- Tế bào tuyến bất thường ý nghĩa chưa xác định
- Carcinom tuyến tại chỗ
- Carcinom tuyến xâm nhập
1.4.2. Vi thể:
Phân loại giải phẫu bệnh ung thư CTC theo tổ chức y tế thế giới 2003
bao gồm các tuýp chính sau:
- Ung thư biểu mô vảy vi xâm nhập M8076/3
- Ung thư biểu mô vảy xâm nhập M8070/3
+ Sừng hoá M8071/3
+ Không sừng hoá M8027/3
+ Dạng đáy M8083/3
+ Dạng sần M8051/3
+ Dạng nhú M8052/3
+ Dạng u lympho-biểu mô M8082/3

tiết niệu và trực tràng thường xuất hiện ở giai đoạn tiến triển và giai đoạn
muộn. Trong những trường hợp này khám lâm sàng có thể đủ để chẩn đoán
xác định.
Triệu chứng thực thể
* Đánh giá các tổn thương tại CTC trên lâm sàng qua khám CTC bằng
mỏ vịt:
- Hình thái sùi: gồm các nụ sùi dễ rụng, dễ chảy máu, dễ nhiễm khuẩn,
hình thái này thâm nhiễm Ýt và lan tràn chậm.
- Hình thái loét: tổn thương lõm sâu xuống, rắn, nền có nhiều nụ nhỏ, có
viêm nhiễm mủ. Hình thái này xâm nhiễm và lan tràn sâu vào xung quanh và
hay di căn hạch sớm.
- Hình thái ống CTC: tổn thương trong ống CTC, lúc đầu rất khó chẩn
đoán chỉ khi có dấu hiệu lâm sàng hay nạo ống CTC.
* Khám tiểu khung: khám bằng tay đánh giá tổn thương tại CTC, tử
cung, mật độ và sự xâm lấn của khối u đối với dây chằng rộng, dây chằng tử
cung cùng, sự thâm nhiễm vào bàng quang, âm đạo, vách âm đạo – trực tràng.
Khi đã có tổn thương ác tính cần đánh giá vùng hạch có liên quan như
vùng bẹn, hố thượng đòn. Di căn vào hạch bạch huyết vùng xuất hiện với tần
xuất tăng dần từ giai đoạn I đến giai đoạn IV. Sù lan rộng ra vùng cạnh tử
cung bắt đầu từ CTC đi mọi hướng. Niệu quản thường bị tắc ở bên cạnh CTC,
gây giãn thận và do đó giảm chức năng thận. Đau lưng và đau vùng phân phối
của đám rối thắt lưng cũng thường là dấu hiệu gợi ý của thần kinh bị chèn Ðp.
Phù rõ rệt ở chân là đặc trưng của ứ trệ máu và bạch huyết do khối u gây ra.
Rò âm đạo vào trực tràng và đường tiết niệu là biến chứng muộn và nặng do
khối u xâm lấn. Chảy máu CTC là nguyên nhân gây tử vong trong 10-20% số
bệnh nhân có ung thư xâm nhiễm lan tràn rộng [36].
10

Hình 1.2: Ung thư CTC giai đoạn II B- Xâm lấn Parametre và di căn hạch [35]
1.5.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng

nhỏ hoặc hạch các hố bịt. Tuy nhiên chụp bạch mạch hiện nay Ýt được áp
dụng do có nhiều biến chứng.
13
Hình 1.6: Hình chụp bạch mạch với hạch dương tính [35]
* Chụp hệ tiết niệu có cản quang (UIV)
Có giá trị trong việc đánh giá chức năng thận và sự chèn Ðp niệu quản.
* XQ thông thường:
Có thể phát hiện di căn phổi, di căn xương khi có tổn thương đủ lớn >1cm.
1.5.2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác:
* Công thức máu toàn phần.
* Hóa sinh máu: chú ý lượng ure, creatinin, nồng độ SCC có giá trị chẩn
đoán và theo dõi bệnh
1.5.3. Chẩn đoán
1.5.3.1. Chẩn đoán sớm ung thư CTC
Không có dấu hiệu hay triệu chứng gì đặc trưng cho ung thư biểu mô
của CTC giai đoạn sớm. Chẩn đoán sớm bằng phương pháp tế bào học (PAP-
test) qua khám sàng lọc ở một quần thể rất có giá trị. Tuy nhiên khám sàng
lọc trong cộng đồng cũng đòi hỏi có nguồn kinh phí lớn mà đội ngũ cán bộ y
tế chuyên sâu có kinh nghiệm.
14
* Xét nghiệm tế bào học (PAP test)
Bệnh phẩm được lấy từ những bệnh nhân ngoài kỳ hành kinh, phết lên
một phiÕn kính mỏng và được cố định bằng cồn tuyệt đối. Bệnh phẩm cần
lấy ở nơi tiếp giáp biểu mô vảy và biểu mô tuyến với một thanh mỏng bằng
gỗ hoặc bằng nhựa và lấy từ trong ống CTC bằng tăm bông hay bàn chải ni
lông. Phiến đồ sẽ được các nhà tế bào học đọc để phát hiện các tổn thương
tiền ung thư và ung thư.
* Soi CTC
Soi CTC là dùng máy soi phóng đại 10-20 lần cho phép nhìn rõ được
kích thước và ranh giới của vùng chuyển đổi bất thường và xác định độ lan xa

Tx Không đánh giá được u nguyên phát.
To Không có bằng chứng về khối u nguyên phát.
Tis 0 Ung thư tại chỗ .
T1 I Ung thư khu trú tại CTC.
T1A IA Ung thư xâm lấn tiền lâm sàng.
T1A1 IA1 Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤3mm, rộng ≤ 7mm
T1A2 IA2 Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 5mm, rộng ≤ 7mm
T1B IB Tổn thương khu trú ở CTC chưa lan đến các túi
cùng
T1B1 IB1 Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4cm
T1B2 IB2 Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4 cm
T2 II Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến
thành khung chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo
T2A IIA Chưa xâm lấn parametre
T2B IIB Xâm lấn parametre
16
T3 III Ung thư ăn lan đến thành khung xương chậu hoặc
tới 1/3 dưới âm đạo hoặc dẫn đến thận ứ nước.
T3A IIIA Ung thư ăn lan đến 1/3 dưới âm đạo không lan đến
thành khung chậu
T3B IIIB Ung thư lan đến thành khung chậu hoặc gây thận ứ
nước hoặc mất chức năng
T4 IVA - Ung thư xâm lấn bàng quang, trực tràng hoặc lan
ra ngoài khung chậu.
Di căn hạch vùng (hạch vùng bao gồm hạch quanh CTC, parametre, hạch
hố bịt, chậu trong, chậu ngoài, trước xương cùng, xương cùng).
NX - Không đánh giá được di căn hạch vùng
No - Không di căn hạch vùng
N1 - Di căn hạch vùng
Di căn xa

trị ung thư CTC vào những năm cuối thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20. Phẫu thuật
này bao gồm cắt bỏ tử cung, vòm âm đạo và dây chằng rộng. Vào giữa những
năm 1930-1940 chỉ định vét hạch chậu trong phẫu thuật ung thư CTC đã được
thực hiện như:
1.7.1.1. Cắt tử cung rộng qua đường bụng (kỹ thuật củaWertheim). Vét hạch
vào thời kỳ của Wertheim là lấy hạch chọn lọc. Sau đó Meigs thực hiện phẫu
thuật vét hạch một cách hệ thống qua đường bụng (phương pháp Wertheim –
Meigs).
* Phẫu thuật Wertheim – Meigs có hai phần:
- Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng đường bụng.
- Vét hạch chậu.
* Chỉ định:
- Đối với ung thư CTC thể tại chỗ (in situ) thường chọn phẫu thuật cắt tử
cung toàn bộ. Đối với bệnh nhân còn nhu cầu có con thì có thể chọn phương
pháp điều trị bảo tồn bằng kỹ thuật khoét chóp CTC. Các nghiên cứu trên
19
những quần thể lớn cho thấy những bệnh nhân được điều trị ở giai đoạn CIN
III và ung thư tại chỗ đã làm giảm đáng kể số lượng ung thư CTC giai đoạn
muộn, làm tăng tỷ lệ sống thêm [32]. Vì vậy các phương pháp điều trị trong
giai đoạn này là rất có hiệu quả.
- Giai đoạn IA: chỉ định cắt tử cung hoàn toàn qua đường bụng hoặc cắt tử
cung khu trú, hoặc có thể điều trị bằng xạ trị áp sát đơn thuần.
- Giai đoạn IB-IIA: phẫu thuật được phối hợp với xạ trị.
- Từ giai đoạn IIB đến giai đoạn IV: chỉ định xạ trị là chính, phẫu thuật vét
hạch tiểu khung cũng được xem xét trong một số trường hợp cụ thể.
- Ngoài ra có thể chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân nhiễm trùng tử cung và
tiểu khung, phụ nữ có thai, trường hợp xạ trị kém hiệu quả…
1.7.2. Xạ trị
Xạ trị là một phương pháp điều trị triệt căn ung thư CTC. Các chỉ định
và kỹ thuật xạ trị dựa trên thể tích u và mức độ lan tràn của ung thư. Hiện nay

hạch chậu ngoài và hệ hạch chậu gốc. Đối với giai đoạn II và giai đoạn III cần
bao trùm cả âm đạo. Chỉ định xạ trị đối với hạch chủ lưng trong những
trường hợp bệnh nhân thể trạng tốt hoặc có xâm lấn hạch chậu.
* Kỹ thuật xạ trị
- Tư thế bệnh nhân: + Nằm ngửa.
+ Hai tay đặt lên ngực.
- Khi mô phỏng, để nhìn rõ giới hạn giữa âm đạo và CTC có thể đặt một
gạc thấm thuốc cản quang vào âm đạo, hay bơm bóng vào bóng Foley đặt
bàng quang. Khi thực hiện điều trị luôn để bàng quang căng đầy nước để đẩy
ruột non lên cao.
- Trường chiếu xạ tiểu khung trước – sau:
21
+ Thân máy ở vị trí O độ.
+ Giới hạn trên thay đổi giữa S1-S2 hoặc L4-L5.
+ Giới hạn dưới: 1/3 trên âm đạo đối với giai đoạn I, toàn bộ âm đạo
bao gồm cả lỗ niệu đạo đối với giai đoạn II, III, IV.
+ Giới hạn hai bên: 1/3 giữa chỏm cối. Để hạn chế tia xạ vào ruột non
phải thực hiện che chì ở hai góc.
- Trường chiếu tiểu khung sau - trước:
Thân máy quay 180 độ và giới hạn trường chiếu sau- trước là đồng dạng
của trường chiếu phía trước.
- Trường chiếu bên:
+ Máy quay 90 độ bên trái hoặc 270 độ bên phải.
+ Mục đích là để chiếu xạ hệ hạch chậu và giảm liều bề mặt của trường
chiếu trước – sau khi sử dụng chùm gamma của máy Cobalt.
+ Giới hạn trên của trường chiếu bên không phẳng, hơi lõm. Đồng thời
phải tạo ra mét che chắn thích hợp cho một phần của ruột non.
+ Giới hạn dưới thay đổi tuỳ theo lâm sàng, đối với giải phẫu bình
thường có thể che chắn thành trực tràng và ống hậu môn. Đối với những
trường hợp xâm nhiễm vào dây chằng rộng, dây chằng tử cung cùng cần phải

trường chiếu trước - sau đối diện chiếu ngoài tiểu khung với liều 1,8-2gy.
1.7.2.2. Xạ trị áp sát
Nhằm mục đích nâng liều cao tại tiểu khung (CTC, tử cung, 1/3 trong
dây chằng rộng) sau xạ ngoài.
23
Xạ trị áp sát tại chỗ có thể dùng nguồn Radium 226 hoặc nguồn Cesium 137.
* Chuẩn bị dụng cụ: chọn kích cỡ dụng cụ phù hợp với các số tương
ứng tuỳ theo:
- Khoang âm đạo rộng hay hẹp, chú ý đối với những bệnh nhân cao tuổi
âm đạo thường hẹp, tử cung teo nhá.
- Chiều cao tử cung: chọn các số của vector tương ứng.
+ Vector tử cung là một ống cứng có điểm gấp tạo góc 120 độ bởi trục
âm đạo và trục thân tử cung, cho phép điều chỉnh vị trí đổ trước hay sang hai
bên của tử cung.
+ Vector âm đạo gồm hai ống hình trụ đặt ở túi cùng 2 bên, ống hình trụ
được phủ hai đầu bằng Tungstenè nhằm giảm sự phân bố liều tại bàng quang
và trực tràng.
- Chất phóng xạ được sử dụng gồm hai loại mức năng lượng:
+ Liều suất thấp: < 2gy/giờ: Cesium 137.
+ Liều suất cao: > 2gy/phút: Cobalt 60, Iridium 192.
* Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Bệnh nhân được thụt tháo hai lần trước khi điều trị.
+ Tiền mê trước khi thực hiện 30phút.
+ Đặt sonde Foley bàng quang trong thời gian điều trị.
* Phương pháp đặt:
Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, sát trùng, bộc lộ CTC. Èng không chứa
nguồn xạ đặt trong buồng tử cung phù hợp với kích thước của buồng tử cung
(từ đáy tử cung đến lỗ ngoài CTC), dụng cụ không có nguồn xạ đặt ở hai túi
cùng bên và cố định cùng với ống đặt trong buồng tử cung.
24