Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
Trờng đại học y hà nội
&
NGUYN TRNG DIP
ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị 10 NĂM
UNG THƯ Cổ Tử CUNG GIAI ĐOạN FIGO IB-
IIBp
BằNG PHƯƠNG PHáP PHẫU THUậT KếT HợP
VớI TIA
Xạ TạI BệNH VIệN K
CNG LUN VN BC S NI TR
Hà Nội - 2012
1
Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
Trờng đại học y hà nội
&
NGUYN TRNG DIP
ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị 10 NĂM
UNG THƯ Cổ Tử CUNG GIAI ĐOạN FIGO IB-
IIBp
BằNG PHƯƠNG PHáP PHẫU THUậT KếT HợP
VớI TIA
Xạ TạI BệNH VIệN K
Chuyên ngành : Ung th
Mã số : 60.72.23
CNG Luận văn bác sĩ nội trú
Ngời hớng dẫn khoa học:
TS. NGUYN VN TUYấN
Hà Nội - 2012
bệnh,kích thước u,tình trạng di căn hạch…hoặc liên quan đến đặc điểm mô
bệnh học,tuổi bệnh nhân.
Điều trị ung thư CTC đã có lịch sử hơn 100 năm.Phương pháp phẫu
thuật được Wertheim tiến hành từ năm 1905 sau đó được Meigs bổ sung vào
năm 1950 được gọi là phẫu thuật Wertheim-Meigs.Phương pháp xạ trị được
tiến hành năm 1913 tại Mỹ vói việc sử dụng nguồn Radium 126.Tại Việt Nam
: ở miền Bắc,từ trước những năm 70 của thế kỷ XX ,viện bảo vệ bà mẹ và trẻ
sơ sinh là nơi điều trị ung thư CTC nhiều nhất bằng phương pháp phẫu thuật
đơn thuần .Từ năm 1978 ,bệnh viện K Hà Nội áp dụng phương pháp xạ trị
điều trị ung thư CTC với xạ ngoài sử dụng nguồn Cobalt 60,xạ trong sử dụng
nguồn Radium 126.Từ năm 1995 được thay thế bằng nguồn Cesium 137 nạp
nguồn sau.
Điều trị ung thư CTC căn cứ vào giai đọan tiến triển của bệnh :phẫu
thuật triệt căn được chỉ định cho ung thư CTC giai đọan sớm( FIGO IA ) và
xạ trị kết hợp với hóa trị được chỉ định cho ung thư CTC giai đọan muộn
(FIGO IIBp-IV).Ung thư CTC giai đọan FIGO IB-IIBp tồn tại 3 phương pháp
điều trị chính: phẫu thuật triệt căn,xạ trị triệt căn,phẫu thuật kết hợp với xạ
trị.Các phương pháp này cho tỷ lệ sống thêm tương đương nhau.Phương pháp
phẫu thuật kết hợp xạ trị được sử dụng chủ yếu tại Pháp và Châu Âu.Ưu điểm
của phương pháp là hạn chế biến chứng về tiêu hóa do liều xạ trị tiền phẫu
thấp hơn liệu xạ trị triệt căn và biến chứng tiết niệu thấp hơn phương pháp
phẫu thuật triệt căn do mức độ phẫu thuật kém rộng rãi hơn.
4
Tại bệnh viện K Hà Nội phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị được
áp dụng để điều trị ung thư CTC giai đoạn IB-IIBp
Trên thế giới cũng như trong nước đã có nhiều tác giả nghiên cứu đánh
giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị giai đoạn IB-
IIBp.Nghiên cứu của Charvolin (n= 314) [ ] tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ là
81 %,của Haie [ ] tại viện nghiên cứu ung thư quốc gia Pháp (n=241) là 87,5
% ; nghiên cứu của Nguyễn Quốc Trực [27 ] ( n= 267 giai đọan IB-IIA ) có tỷ
Bạch mạch CTC đợc dẫn lu theo ba hớng:[]
- Ra phía ngoài, trong mạc chằng rộng tới các hạch chậu ngoài.
- Ra phía sau, ngoài dọc theo các mạch tử cung nối với các hạch
chậu trong.
- Ra phía sau, dọc theo nếp tử cung trực tràng ti các hạch cùng.
1.1.2. Cu trỳc mụ hc [28]
6
CTC được cấu tạo bởi các bó sợi cơ và rất giàu sợi tạo keo (collagen).
Biểu mô lợp CTC ở ống cổ là loại trụ cao chế nhầy, qua ranh giới tiếp giáp ra
phía ngoài là biểu mô vẩy đa tầng không sừng hóa.
- Biểu mô ống CTC: trong ống CTC có nhiều ống tròn xuyên xuống hạ
niêm và chia nhánh. Lợp lên bề mặt cũng như trong lòng ống tuyến là tế bào
hình khối trụ cao chế nhầy, nhân hình tròn, mịn và đều nhau, chất chế nằm ở
cực ngọn tế bào giàu nước và một số muối khoáng. Phía dưới màng đáy, biểu
mô có các ổ tế bào hình bầu dục, nhân mịn, nguyên sinh chất hẹp gọi là tế
bào dự trữ (Reserve Cell).
- Biểu mô cổ ngoài CTC: phủ lên toàn bộ bề mặt CTC, các túi cùng và
âm đạo là biểu mô vảy lát tầng có 5 lớp.
- Vùng chuyển tiếp: là vùng giáp ranh giữa biểu mô vẩy và biểu mụ
tuyến. Vùng này có ý nghĩa quan trọng trong việc phát sinh ung thư biểu
mô CTC.
Đặc điểm chính của cấu trỳc biểu mụ vẩy (tính từ đỏy đến lớp bề
mặt) là:
- Kích thước tê bào to dần và nhân nhỏ dần.
- Độ ưu màu thuốc nhuộm bazơ (màu xanh) giảm dần.
- Xuất hiện glycogen ở lớp trung gian và tăng lên rõ rệt ở các lớp bề
mặt (ứng dụng làm tets Iốt – nghiệm pháp Schiller).
1.2. YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC UNG THƯ CTC
1.2.1.Nguyên nhân trực tiếp: [8]
Nhiều nghiên cứu cho thấy,nhiễm HPV là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây
1.3. Tổn thương ác tính tại CTC
1.3.1. Tiến triển tự nhiên
Với sự phát triển của những nghiên cứu tế bào học và mô bệnh học, sự
tiến triển tự nhiên của ung thư CTC đã được hiểu rõ hơn.
CTC được cấu tạo bởi nhiều loại tổ chức, lớp biểu mô có 2 loại biểu
mô chủ yếu :biểu mô dạng biểu ở cổ ngoài và biểu mô tuyến vùng ống cổ.
Ung thư CTC thường xuất phát từ vùng chuyển tiếp nơi tiếp nối của tế bào
biểu mô vẩy của cổ ngoài CTC và biểu mô tuyến vùng ống CTC.
Diễn biến các loại tổn thương thường bắt đầu từ các tổn thương lộ
tuyến ở CTC .Các biểu mô tuyến xuất hiện ở lỗ ngoài CTC sẽ bị dị sản ,dưới
tác dụng của pH acid ở âm đạo ,cũng như dưới tác dụng khác như: virus, vi
khuẩn, …,các dị sản đó có thể biệt hóa thành biểu mô vảy hoặc thành tổn
thương loạn sản .
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng,loạn sản được bắt đầu từ một
hay một nhóm tế bào nội mô phát triển dần theo năm tháng từ nhẹ đến nặng
(khoảng 10-15 năm) rồi mới trở thành ung thư. Trong thời gian đó nếu ta bắt
gặp trong giai đoạn đầu là loạn sản nhẹ, giữa là loạn sản trung bình, cuối là
loạn sản nặng rồi đến ung thư tại chỗ ( Carcinom in situ- CIS ),ung thư xâm
nhập (Invasive Carcinoma) [ 29 ], [30].
Sự phát triển xâm nhập của ung thư CTC từ giai đoạn vi xâm nhập tới
xâm nhập vùng tiểu khung và xâm nhập ra ngoài tiểu khung có thể nhanh
hoặc chậm tùy trường hợp nhưng là một quá trình nặng dần có qui luật và
9
theo từng giai đoạn. Trong thực tế lâm sàng người ta hầu như không gặp
bệnh ung thư CTC lan tràn toàn thân ngay lập tức [29], [30].
Ung thư CTC sau một thời gian dài tiến triển tại vùng tiểu khung sau đó
tiển triển vượt ra ngoài vùng tiểu khung và được coi là giai đoạn muộn.
Tại vùng tiểu khung ung thư tiến triển theo hình thức nặng dần .Tổ chức
ung thư lúc đầu xâm nhập các mạch bạch huyết ,tĩnh mạch sau đó lan ra các
tổ chức xung quanh [29],[30].
1.3.2.5.Xâm lấn parametre
Xâm lấn tổ chức xung quanh (parametre) thường theo đường bạch
huyết ,hiếm gặp xâm lấn trực tiếp qua đường đi của các sợi thần kinh.Tổ
chức ung thư thường nằm trong tổ chức đệm (40%) hoặc giữa các mạch máu
(40%). Từ parametre ung thư có thể tiến triển xâm lấn thành xương tiểu
khung [29], [30].
1.3.3.Di căn của ung thư CTC
1.3.3.1.Di căn hạch
Di căn hạch trong ung thư CTC thường đi theo 3 thân bạch huyết:
• Thân bạch huyết chậu ngoài: là đường di căn hạch chủ yếu của ung
thư CTC. Các nhóm hạch của thân này gồm có: nhóm ngoài, nhóm giữa,
nhóm trong (hay còn gọi là nhóm hố bịt). Trong nhóm này có 2 hạch là hạch
Levef và Godart ( theo cách gọi của các tác giả Pháp và Châu Âu ) là chặng
di căn đầu tiên của ung thư CTC.
• Thân bạch huyết chậu trong hay hạ vị: là đường di căn thứ 2 sau
thân bạch huyết chậu ngoài, hai thân trên sau hợp nhất thành thân chậu gốc
hay thân chung. Tại thân chung có 3 nhóm hạch bạch huyết là nhóm ngoài,
11
nhóm giữa và nhóm trong. Từ thân chung này bạch huyết sẽ đổ vào thân bạch
huyết chủ bụng.
• Thân sau: hiếm khi ung thư CTC di căn theo thân bạch huyết này.
Thân này có các hạch trước xương cùng, sau cùng thân sau cũng đổ vào thân
bạch huyết chủ bụng.
Từ các mạch và các hạch bạch huyết vùng chủ bụng, ung thư có thể di
căn đến hạch trung thất, hạch thượng đòn. Hiếm gặp di căn hạch bẹn, nếu có,
có thể theo thân quặt ngược.
Hạch chậu gốc được coi như là chặng di căn thứ 2 [ ].
1.3.3.2. Di căn xa
• Di căn phổi
• Di căn xương: xương chậu, cột sống lưng, chi dưới. Di căn cột sống
1.1.4 Thể sần M8051/3
1.1.5 Thể mụn cơm M8051/3
1.1.6 Thể nhú M8052/3
1.1.7 Dạng u lymphô biểu mô M8082/3
1.1.8 Thể tế bào vẩy tế bào chuyển tiếp M8120/3
1.2 Ung thư biểu mô tế bào vẩy vi xâm nhập M8076/3
1.3 Tân sản nội biểu mô vẩy
1.3.1 Tân sản nội biểu mô CTC M8077/2
1.3.2 Ung thư biểu mô tại chỗ M8070/2
1.4 Các tổn thương tế bào vẩy lành tính
1.4.1 U lồi
1.4.2 U nhú tế bào vẩy M8052/0
1.4.3 Polyp xơ biểu mô
13
2 Các u tuyến và tổn thương tiền ung thư
2.1 Ung thư biểu mô tuyến M8140/3
2.1.1 Ung thư biểu mô tuyến nhày M8480/3
2.1.1.1 Typ cổ trong M8482/3
2.1.1.2 Typ ruột M8144/3
2.1.1.3 Tế bào nhẫn M8480/3
2.1.1.4 Typ vi nhú M8262/3
2.1.2 Ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc M8380/3
2.1.3 Ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng M8310/3
2.1.4 Ung thư biểu mô tuyến thanh dịch M8441/3
2.1.5 Ung thư biểu mô tuyến trung thận M9110/3
2.2 Ung thư biểu mô tuyến vi xâm nhập M8140/3
2.3 Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ M8140/2
2.4 Loạn sản tuyến
2.5 Các tổn thương tuyến lành tính
2.5.1 U nhú Mullerian
nghiệm pháp sàng lọc vì rất hiếm khi bị mắc ung thư cổ tử cung.
Chu kỳ sàng lọc: test PAP được khuyến cáo mỗi 2 năm một lần cho những
phụ nữ độ tuổi từ 21-29.Kết hợp test PAP với HPV- AND test được khuyến
cáo áp dụng cho những phụ nữ từ 30 tuổi trở lên, những phụ nữ nguy cơ
thấp- nếu cả 2 phương pháp đều cho kết quả âm tính, sàng lọc định kỳ
khoảng 3 năm /1 lần.Những phụ nữ từ 30 tuổi trở lên ,có 3 lần sàng lọc PAP
test âm tính liên tiếp và không có tiền sử CIN II hoặc CIN III, không nhiễm
HIV, không tiêm phòng HPV và không phơi nhiễm với diethylstilbestrol có
thể nới rộng khoảng cách làm PAP test tới 3 năm /1 lần.Nghừng sàng lọc cho
đến độ tuổi 65- 70 đối với những phụ nữ có từ 3 lần PAP test âm tính trở lên
15
và không có một nghiệp pháp sàng lọc nào dương tính trong vòng ít nhất 10
năm [62].
1.5.2 Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng gắn liền với mức độ tiến triển của bệnh.
- Giai đoạn tại chỗ, giai đoạn vi xâm nhập
+ Bệnh thường không có biểu hiện lâm sàng gì đặc biệt, thường phát
hiện qua khám sàng lọc định kỳ
+ Chỉ có thể được chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học.
- Giai đoạn ung thư xâm nhập
+ Triệu chứng đầu tiên đó là ra máu âm đạo bất thường: ra máu sau
giao hợp, ra máu sau mãn kinh.
+ Ra dịch nhầy âm đạo màu vàng, hoặc lẫn máu, có mùi hôi khi tổn
thương hoại tử nhiều
+ Khi ung thư lan rộng:
• Triệu chứng chén ép: đau hông , đau thắt lưng, phù chi.
• Xâm lấn bàng quang: đái máu.
• Xâm lấn trực tràng: đi ngoài ra máu.
• Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, gầy sút, thiếu máu.
1.5.3 Chẩn đoán xác định
+ Chụp CT. Scan hoặc MRI bụng (MRI 1.5 Tesla) và tiểu khung để
đánh giá tình trạng di căn hạch và mức độ xâm lấn tiểu khung
+ Siêu âm ổ bụng tìm di căn gan, asite ổ bụng và hạch ổ bụng
+ Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u SCC-Ag (Squamous Cell
Carcinoma Angtigen) để tiên lượng bệnh, đánh giá kết quả điều trị và theo
dõi tái phát di căn sau điều trị.
17
+ Chụp PET- CT hoặc MRI toàn thân nếu có điều kiện cho phép đánh
giá giai đoạn chính xác hơn so với các phương pháp thường qui khác,tuy
nhiên giá thành đắt nên chưa áp dụng rộng rãi ở Việt Nam.
+ Các xét nghiệm khác giúp ích trong quá trình điều trị: công thức
máu,chức năng gan đặc biệt là chức năng thận (ure,creatinin) đánh giá mức
độ chèn ép vào niệu quản.
1.6. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ CTC
Đánh giá giai đọan để xây dựng phác đồ điều trị chuẩn
1.6.1 Phân loại giai đoạn ung thư CTC của hiệp hội sản phụ khoa quốc tế
(FIGO – 1995) và phân loại TNM của tổ chức y tế thế giới (UICC – 1988) [16]
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn ung thư CTC của hiệp hội sản phụ khoa quốc
tế (FIGO – 1995) và phân loại TNM của tổ chức y tế thế giới (UICC –
1988) [16]
TNM FIGO
Tổn thương
T
x
Không đánh giá được u nguyên phát
T
0
Không có bằng chứng về khối u nguyên phát
T
is
1B2
I
B2
Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4cm
T
2
II
Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến thành
khung xương chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo
T
2A
II
A
Chưa xâm lấn parametre
T
2B
II
B
Xâm lấn parametre
T
3
III
Ung thư xâm lấn đến thành khung xương chậu hoặc tới
1/3 dưới âm đạo hoặc dẫn đến thận ứ nước
T
3A
III
A
Ung thư xâm lấn đến 1/3 dưới âm đạo không lan đến
18
huyết chậu gốc, chậu trong, chậu ngoài và các hạch di căn xa. Tổn thương
hạch N1 là có di căn hạch tại vùng. Khi có di căn hạch ngoài khung chậu như
hạch chủ bụng được xếp loại M1 tương đương FIGO IV.Ngược lại phân loại
của FIGO chỉ đánh giá tổn thương do u gây ra mà không đánh giá tổn
thương hạch.
1.6.2 Phân loại giai đoạn ung thư CTC của viện ung thư quốc gia Pháp
Gustave- Roussy [ ].
Các tác giả tại viện nghiên cứu ung thư quốc gia Pháp phân chia giai đoạn
FIGO IIB (là giai đoạn về lâm sàng có xâm lấn parametre) thành:
- IIB proximal (IIBp): là giai đoạn về lâm sàng có xâm lấn hạn chế 1/3
trong parametre.
19
- IIB distal : là giai đoạn có xâm lấn 2/3 trong parametre.
Cách phân loại này thực chất là phân loại nhỏ của FIGO IIB nhằm mục đích
chỉ định điều trị ,trong đó:
- Giai đoạn IIBp có thể điều trị bằng phẫu thuật hoặc phẫu thuật kết
hớp với tia xạ
- Giai đoạn IIB distal nên điều trị bằng tia xạ
Phân loại và chỉ định điều trị như trên được áp dụng nhiều tại Pháp và
châu Âu
1.7. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CTC
Điều trị ung thư CTC hiện nay có thể áp dụng phương pháp sau: phẫu
thuật triệt căn, xạ trị triệt căn, kết hợp xạ trị -phẫu thuật, kết hợp xạ trị - điều
trị hoá chất.
Việc lựa chọn phương pháp điều trị căn cứ vào: giai đoạn bệnh (FIGO),
thể trạng chung của bệnh nhân, tổn thương tại chỗ, quan điểm điều trị của
thầy thuốc. Dù chọn phương pháp điều trị nào thì mục tiêu chung đều là: thời
gian sống thêm lâu nhất và nguy cơ biến chứng thấp nhất, như vậy bệnh nhân
có được chất lượng sống tốt nhất sau điều trị.
1.7.1 Ung thư CTC giai đoạn tại chỗ (in situ)
Phẫu thuật triệt căn ung thư CTC được Wertheim đề ra năm 1905 sau
đó được Meigs bổ sung vào năm 1950.
Phẫu thuật Wertheim - Meigs có 2 phần:
- Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng đường bụng.
- Vét hạch chậu.
Cắt tử cung mở rộng đường bụng là:
+ Cắt tử cung toàn bộ.
+ Cắt parametre (nền dây chằng rộng)
+ Cắt dây chằng tử cung cùng (Ligament rectal- uterin).
+ Cắt âm đạo.
Phân loại phẫu thuật Wertheim theo Piver- Rutledge (1974)
Phân loại phẫu thuật cắt tử cung mở rộng- phẫu thuật Wertheim để
điều trị ung thư CTC đựoc Piver và Rutledge (1974) phân thành 5 mức độ
21
(typ). Sự phân chia này căn cứ vào: mức độ cắt rộng parametre, cắt rộng dây
chằng tử cung - cùng.
- Phẫu thuật Wertheim typ I: Có các đặc điểm sau:
+ Cắt tử cung ngoài cân - mạc CTC
+ Cắt âm đạo sâu quá phần bám của CTC vào âm đạo.
+ Cắt parametre ở rìa ngoài của tử cung và âm đạo.
+ Niệu quản không phải bóc tách.
Phẫu thuật Wertheim typ I là phẫu thuật cắt tử cung mở rộng, ngoài cân
mạc CTC tương đương với cắt tử cung mở rộng của Te - Linde.
- Phẫu thuật Wertheim typ II: còn gọi là phẫu thuật Wertheim kinh điển
được Wertheim mô tả năm 1905. Phẫu thuật có các đặc điểm sau:
+ Bóc tách niệu quản khỏi parametre.
+ Động mạch tử cung được cắt tại vị trí bắt chéo với niệu quản.
+ Phẫu tích các tạng ra xa parametre.
+ Cắt rộng parametre ở vị trí cũ của niệu quản.
+ Cắt rộng tổ chức xung quanh CTC và âm đạo.
Các trường hợp sau đây được đa số các tác giả cho là có thể chỉ định
điều trị phẫu thuật triệt căn:
- Theo kích thước u ≤ 3 cm.
- Chỉ định ở phụ nữ trẻ:
Lợi ích lớn nhất của phương pháp điều trị phẫu thuật triệt căn là cho
phép bảo tồn buồng trứng.
- Chỉ định ở bệnh nhân nhiễm trùng tử cung và tiểu khung
- Chỉ định bệnh nhân có u tại tử cung, buồng trứng, tiểu khung
23
- Chỉ định ở những người có thai
- Chỉ định ở trường hợp có cấu trúc giải phẫu khó khăn cho kỹ thuật xạ trị:
Âm đạo hẹp, người béo phì.
- Chỉ định ở một số ung thư mà xạ trị kém hiệu quả:
+ Tumeur Mucosecrétant. + Tumeur Veriqueus.
Tử vong, biến chứng:
- Tử vong
Hiện nay phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư CTC có tỷ lệ tử vong dao
động xung quanh tỷ lệ 1%. Nguyên nhân hàng đầu là tác mạch
(Thrombo embolism).
- Biến chứng
Sau phẫu thuật triệt căn, biến chứng hay hặp nhất là biến chứng tiết
niệu (7%) mà hàng đầu là biến chứng ở niệu quản.
+ Dò niệu quản - Âm đạo
+ Hẹp niệu quản
+ Biến chứng tại bàng quang: dò bàng quang - âm đạo và rối loạn chức
năng bàng quang - niệu đạo.
+ Hình thành nang bạch huyết vùng tiểu khung
1.7.3.2.Phương pháp xạ trị triệt căn.
Xạ trị ung thư CTC được sử dụng đầu tiên 1903 tại New-York bởi
Margaret Cleaves. Có 3 trường phái xạ trị ung thư CTC trong giai đoạn này:
5% nằm trong tâm trường chiếu xạ, 15% còn lại nằm cạnh hoặc ngoài vùng
chiếu xạ. Như vậy có thể khẳng định xạ trị có thể điều trị căn ung thư CTC,
nhất là giai đoạn ung thư lan tràn ngoài khung chậu.
Hiện nay có máy xạ trị từ ngoài được sử dụng là máy Cobalt và máy
gia tốc.
Năng lượng chùm tia: photon ( máy gia tốc 15-25MV), gamma ( nguồn
Co 60)
25
Copyright: Tài liệu đại học ©