MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Giải phẫu thận và phúc mạc 3
1.1.1. Giải phẫu thận 3
1.1.2. Giải phẫu phúc mạc 9
1.1.3. Gi¶i phÉu khoang sau phóc m¹c 10
1.2. Nang ñơn thận: Giải phẫu bệnh và nguyên nhân sinh bệnh 11
1.2.1. Giải phẫu bệnh 11
1.2.2. Nguyên nhân sinh bệnh: 12
1.3. Tiến triển bệnh nang ñơn thận: 14
1.4. Phân loại: 15
1.4.1. Bệnh nang thận không di truyền: 15
1.4.2. Bệnh nang thận di truyền: 18
1.4.3.Phân loại nang ñơn thận theo vị trí 21
1.4.4.Phân loại những tổn thương dạng nang tại thận bằng chẩn ñoán
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu 38
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu 39
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu: 39
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: 39
2.2.3. Xử lý số liệu nghiên cứu 39
2.2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu chính: 39
2.3. Tiến hành nghiên cứu: 41
2.3.1. Sơ ñồ chẩn ñoán và ñiều trị nang ñơn thận 41
2.3.2. Các bước tiến hành PTNS sau phúc mạc 42
2.3.3. Quy trình phẫu thuật 44
2.3.4. Cách thu thập số liệu nghiên cứu 46
2.3.5. Đánh giá kết quả nghiên cứu 46
4.1.4.Về chỉ ñịnh phẫu thuật 724.1.5. Kích thước nang thận 73
4.1.6. Chức năng thận trên phim chụp NĐTM, chụp CLVT và ảnh hưởng
của hệ thống ñài bể thận. 75
4.1.7. Chức năng thận trên xét nghiệm sinh hóa máu 76
4.1.8. Những bệnh lý kết hợp nang ñơn thận 76
4.2. Bàn luận về phương pháp mổ nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận 77
4.2.1. Các PP ñã ñược áp dụng ñể ñiều trị nang thận. 77
4.2.2. Kỹ thuật mổ 77
4.2.3.Thời gian mổ 79
4.2.4. Biến chứng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt chỏm nang thận. 80
4.2.5. Thời gian nằm viện sau mổ 81
4.3. Bàn luận về kết quả ñiều trị 81
4.3.1. Đặc ñiểm chung 81
4.3.2. So sánh mức ñộ cải thiện triệu chứng lâm sàng với các nghiên cứu
Min : Tối thiểu
Max : Tối ña
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi,giới 48
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân ñến viện 50
Bảng 3.3. Các bệnh lý kết hợp bệnh nang ñơn thận 51
Bảng 3.4. Hình ảnh nang thận trên siêu âm 52
Bảng 3.5. Chức năng thận trên phim chụp NĐTM 53
Bảng 3.6. Đặc ñiểm nang trên phim chụp CLVT 54
Bảng 3.7. Vị trí nang / cực thận/ mặt thận 55
Bảng 3.8. Xét nghiệm sinh hóa máu 56
Bảng 3.9. Xét nghiệm huyết học 56
Bảng 3.10. Xét nghiệm nước tiểu 57
Bảng 3.11. Tổng quát các nang thận 58
Bảng 3.12. Tỉ lệ cắt chỏm nang 60
Bảng 3.13. Vị trí nang và thời gian phẫu thuật 61
Bảng 3.14. Kích thước nang và thời gian phẫu thuật 61
Bảng 3.15. Biến chứng sau mổ 62
Bảng 3.16. Số lượng dịch dẫn lưu hố thận sau mỗi (ngày 1) 62
Bảng 3.17. Đặc ñiểm giải phẫu bệnh của chỏm nang trong nhóm nghiên
cứu. 63
Bảng 3.18 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 64
Bảng 3.19. Tỷ lệ số bệnh nhân hết triệu chứng lâm sàng của 2 nhóm còn
nang và hết nang sau phẫu thuật 64
Bảng 3.20. Tỷ lệ % còn nang sau phẫu thuật 65
Bảng 3.21. Đặc ñiểm kích thước phần nang còn lại sau phẫu thuật 65
Bảng 3.22. Xếp loại kết quả ñiều trị 66
Bảng 3.23. So sánh biến vị trí nang 67
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nang ñơn thận ñược ñịnh nghĩa là tổn thương dạng nang hình thành từ
nhu mô thận, chỉ ở một thùy thận, không thông thương với ñài bể thận. Nang
ñơn thận thuộc nhóm bệnh nang thận không di truyền. Đây là bệnh lành tính.
Bệnh hay gặp ở người lớn, ít gặp ở trẻ nhỏ và tỷ lệ mắc tăng theo tuổi [43].
Theo Laucks và Mc Lachlan (1981) tỷ lệ mắc bệnh ở những người trên 40
tuổi là 20% và những người trên 60 tuổi là 33% [43]. Kissane và Smith khi
mổ tử thi thấy hơn một nửa số người trên 50 tuổi có nang thận (1975).
Nang ñơn thận ít khi biểu hiện triệu chứng. Bệnh nhân thường ñến viện
vì những triệu chứng không ñặc hiệu: Đau thắt lưng, ñái máu, tăng huyết áp,
nhiễm khuẩn niệu. Bệnh có thể gây các biến chứng: Chèn ép hệ thống ñài bể
thận, vỡ tự phát hoặc vỡ do chấn thương và chảy máu trong nang
[43],[57],[64].
Có nhiều thuyết về cơ chế bệnh sinh nhưng ñến nay vẫn chưa khẳng
ñịnh rõ ràng. Giả thuyết bẩm sinh ñược Kampmeire mô tả lần ñầu 1923, giả
thuyết mắc phải ñược Feiner ñưa ra năm 1981 [7],[43].
Chẩn ñoán xác ñịnh dựa vào siêu âm và chụp cắt lớp vi tính.
Điều trị chỉ ñặt ra khi nang thận có biểu hiện triệu chứng. Có nhiều
phương pháp ñể ñiều trị bệnh.
Trước những năm 1970 mổ mở cắt chỏm nang hoặc cắt thận bán phần
ñược sử dụng. Phương pháp này có ưu ñiểm là ñiều trị triệt ñể song phải sử
dụng ñường mổ lớn ( ñường mở bụng hoặc thắt lưng ) cho một phẫu thuật ñơn
giản, thời gian nằm viện kéo dài [12],[14],[20],[32].
Giai ñoạn từ 1970 ñến 1990 phương pháp chọc hút nang không hoặc có
bơm thuốc gây xơ hóa nang ñược ứng dụng. Đây là một phương pháp ñiều trị
ñơn giản, nhất là khi có hướng dẫn của siêu âm. Tuy nhiên tỷ lệ tái phát cao
2
khác nhau tùy từng tác giả từ 21% ñến 85% [20],[71]. Hơn nữa việc một số
1.1. Giải phẫu thận và phúc mạc.[4]
1.1.1. Giải phẫu thận
1.1.1.1.Hình thể ngoài:
Thận hình hạt ñậu, rỗng 1/3 giữa gọi là xoang thận. Mỗi người bình
thường có 2 thận. Thận gồm 2 mặt: mặt trước lồi, mặt sau phẳng; 2 bờ: bờ
ngoài lồi, bờ trong lõm ở giữa tạo nên rốn thận, rốn thận có 2 mép (mép trước
và mép sau); 2 ñầu: ñầu trên và ñầu dưới.
1.1.1.2. Kích thước:
Thận dài khoảng 11cm, rộng 6cm, dầy 3cm, nặng khoảng 150gr ở nam
và 136gr ở nữ.
1.1.1.3. Vị trí và ñối chiếu:
• Vị trí:
Thận nằm ở phần sau phúc mạc ổ bụng, hai bên cột sống, ñược bao
quanh bởi một khối mô liên kết mỡ. Đầu trên ngang mức bờ trên ñốt sống
ngực XII, ñầu dưới tương ñương ñốt sống thắt lưng III. Thận phải thường
thấp hơn thận trái do bị gan ñè xuống. Thận trái hơi dài hơn, hẹp hơn và nằm
gần ñường giữa hơn thận phải. Thận phải hơi thấp hơn thận trái khoảng
1.25cm.
• Đối chiếu lên bề mặt:
Ở tư thế nằm, thận ñối chiếu lên bề mặt thành ngực bụng thắt lưng như sau:
- Mặt trước: Rốn thận ở khoảng ngang mức mặt phẳng qua môn vị,
cách mặt phẳng giữa khoảng 5cm và hơi ở trong ñỉnh của sụn sườn 9. Rốn
thận trái ở ngay trên mặt phẳng qua môn vị và rốn thận phải ở ngay dưới. Lấy
vị trí ñó của rốn thận làm mốc, có thể vẽ một hình thận dài 11cm, rộng 4,5cm,
4
cực trên cách ñường giữa khoảng 2,5cm và cực dưới khoảng 7.5cm. (Do trục
ngang thận nằm hơi chếch ra sau và ra ngoài, chiều rộng của hình ñối chiếu
lên bề mặt có hẹp hơn thực ñộ 1,5cm).
• Đại thể:
Thận ñược bọc trong một bao xơ mỏng nhưng chắc và dễ bóc. Ở một số
bệnh nhân, bao xơ dính chặt vào thận và khó bóc. Trên một thiết ñồ bổ dọc
thận có thể thấy:
- Xoang thận: Là một khoang rỗng lõm vào từ rốn thận, hẹp, dẹt theo
chiều trước sau, lách sâu vào trong lòng thận và mở ra ở rốn thận. Thành
xoang cũng ñược bọc bởi bao xơ thận, ăn sâu vào trong tới chỗ nối tiếp với
6
các bao sợi của các ñài nhỏ và các mạch máu. Thành xoang có chỗ nổi lên
những núm lồi gọi là nhú thận là các ñỉnh của các tháp thận.
- Hệ thống các ñài bể thận: Là một hệ thống phễu hứng nước tiểu từ các
nhú thận, bắt ñầu từ các ñài thận nhỏ góp lại và ñổ vào niệu quản. Mỗi thận có từ
7-13 ñài nhỏ. Mỗi miệng ñài loe rộng úp lên 1- 3 nhú thận. Các ñài thận nhỏ tập
trung thành các ñài thận lớn, thường chỉ có 2 ñài lớn trên và dưới thu nhận các
ñài nhỏ trên ñường ñi lên và ñi xuống của chúng. Ở khoảng giữa chỗ tập trung
của 2 ñài lớn thành bể thận cũng có thể có từ 1-3 ñài nhỏ trung gian ñổ trực tiếp
riêng rẽ vào bể thận, trong một số trường hợp ( 12 - 18%) gặp 3 ñài lớn. Bể thận
ñược hợp thành chủ yếu do sự tập trung của 2 ñài lớn trên và dưới thường có
hình phễu, ñôi khi có hình chữ Y. Thường thì phần ñầu bể thận nằm sâu trong
xoang thận, mặt sau bể lộ ra ngoài rốn thận nhiều hơn mặt trước.
- Nhu mô thận: Gồm 2 phần tủy và vỏ thận
+ Tủy thận: Gồm những khối hình nón, màu tái có khía hình tia gọi là
tháp thận. Mỗi tháp thận hợp với phần vỏ thận tạo thành 1 thùy thận có
khoảng trên dưới 12 thùy riêng biệt, ở thai nhi các thùy thận có ranh giới rõ, ở
người lớn chúng hòa ñồng không rõ ranh giới giữa các thùy.
+ Vỏ thận: Nằm ngay dưới bao xơ, uốn cong ở trên các tháp thận và ăn
sâu vào giữa các tháp thận về phía xoang thận .
7
theo tĩnh mạch thận tới các hạch bạch huyết thắt lưng. Đám rối quanh thận
cùng ñổ thẳng vào những hạch ñó. Các hạch bạch huyết thắt lưng ñược dẫn
lưu theo các thân thắt lưng tới bể dưỡng chấp.
1.1.2. Giải phẫu phúc mạc
Phúc mạc hay màng bụng là một màng thanh mạc láng trơn và liên tục,
che phủ mặt trong các thành bụng và bọc tất cả các tạng thuộc ống tiêu hóa và
một vài tạng khác ở trong ổ bụng. Như vậy phúc mạc tạo thành một màng túi
kín ở trong ổ bụng.
1.1.2.1.Phúc mạc gồm có: phúc mạc thành; phúc mạc tạng; mạc treo; mạc
nối; các dây chằng.
1.1.2.2. Các cấu trúc phúc mạc khác: Gồm nhiều loại: Các nếp; các hố và các
ngách; các ổ lõm ( trước ñây gọi là túi cùng ).
1.1.2.3. Ổ phúc mạc và các khoang ngoài phúc mạc:
Ổ phúc mạc:
Khoang túi kín ñược giới hạn ở giữa các lá thành, lá tạng và các lá phúc
mạc trung gian gọi là “ ổ phúc mạc”. Bình thường ổ phúc mạc chỉ là một
khoang ảo, vì các tạng và các phần phúc mạc lộn vào trong ñều áp sát vào
nhau không còn kẽ hở.
Ổ phúc mạc gồm có hai phần: một phần chính là “ổ phúc mạc lớn” và một
ngách phụ nằm trong ổ lớn gọi là “ túi mạc nối ”.
- Phúc mạc tạng là phần phúc mạc dính chặt vào tạng.
Mô liên kết ngoài phúc mạc ít nhiều tùy từng vùng, về lượng mô xơ và
mỡ chứa ñựng bên trong. Mô liên kết ñặc hay lỏng tùy theo nơi cần thích nghi
với sự thay ñổi kích thước của các tạng. Ở thành bụng sau mô ngoài phúc mạc
chứa ñầy mỡ ở chỗ liên quan ñến thận.
Khoang ngoài phúc mạc: Khoang nằm ở ngoài ổ phúc mạc, giữa phúc
mạc thành và thành bụng gọi là “khoang sau phúc mạc”. Đặc biệt trong ñó có
10
Hình 1.4. Sơ đồ cắt ngang của 3
khoang sau phúc mạc ở mức
thận. Các khái niệm mới là ống
thông mỏng manh tiềm tàng giữa
hai khoang quanh thận nằm tiếp
giáp ở phía trớc tĩnh mạch chủ
dới (IVC) và động mạch chủ
(A), và sự kéo dài ra trớc bên
của khoang cạnh thận sau sát
với khoang cạnh thận trớc. AC
= đại tràng lên, D = tá tràng, P = tụy, DC = đại tràng xuống, RK = thận
phải, LK = thận trái, L3 = thân đốt sống thắt lng thứ ba. Hình 1.5. Sơ đồ cắt đứng dọc 3 khoang sau phúc mạc qua thận phải (K). Các
khái niệm mới là các đờng từ khoang cạnh thận trớc, khoang cạnh thận sau,
và đặc biệt là khoang quanh thận tới các khoang dới thận và khoang ngoài
phúc mạc ở chậu hông. Lu ý chỗ mở của khoang quanh thận vào khoang
( pH ≥ 8), tỷ trọng từ 1,005 ñến 1,030. Nồng ñộ Ure 18,3 mmol/l, Creatinin 337
micromol/l, Proein 16,8g/l và Glucose là 5,87 mmol/l. Khi bị nhiễm khuẩn dịch
nang ñục, khi bị chảy máu dịch nang có màu hồng hoặc nâu.
1.2.2. Nguyên nhân sinh bệnh:
Có rất nhiều giả thuyết khác nhau về nguyên nhân sinh bệnh nang ñơn
thận. Hiện nay có 2 giả thuyết chính.
13
1.2.2.1 Giả thuyết bẩm sinh:
- Hildbrand (1890) ñã chứng minh trong qúa trình phát triển phôi thai
học của thận, có sự khiếm khuyết của mầm hậu thận và ống góp sinh ra nang
thận. Giả thuyết này ñược Baxter và Bialostock kiểm chứng bằng nghiên cứu
cắt lớp bào thai thận.
- Kampmeire (1923) ñã chứng minh trong quá trình trong sự phát triển
bào thai thận, ở giai ñoạn thứ 3 hoặc thứ 4 của nụ niệu quản, một ống lượn có
thể tách ra thành một ống góp ñể trở thành nang ñơn thận.
- Osathnondh và Elizabeth Potter (1964): Bệnh lý nang ñơn thận là do
sự phát triển ở dạng bóng làm dừng sớm sự phân chia của ống thận.
1.2.2.2 Giả thuyết mắc phải:
• Nguyên nhân viêm gây tắc ống thận: Do tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi nên
Wirchow (1966) ñưa ra giả thuyết nang thận là bệnh mắc phải do nguyên
nhân gây viêm. Quá trình này làm tắc nghẽn ống thận gây nang thận.
Hinman và Hepler ñã làm thực nghiệm trên thỏ bằng cách thắt các ống
thận và nguồn cấp máu cho vùng ñó, kết quả hình thành ñược nang thận.
• Nguyên nhân tắc ống thận:
Năm 1977, Bearth và Asteg sử dụng kỹ thuật cắt vi thể túi thừa của ống
lượn gần và ống lượn xa của những người cao tuổi. Kết quả cho thấy nếu ống
lượn gần bị tắc hoặc yếu thì màng ñáy của ống thận có thể tạo thành nang.
• Nguyên nhân nhiễm ñộc: Khi theo dõi các bệnh nhân bị nhiễm acid,
Asteg thấy tỷ lệ nang thận tăng. Fimer (1973) và Resnick (1976) qua
- Sỏi thận: Một số trường hợp bệnh kéo dài nang chèn ép vào hệ thống
bài tiết kết hợp với sỏi thận ( 15% ), ñặc biệt là sỏi acid Uric.
15
1.4. Phân loại:
Phân loại bệnh nang thận theo AAP-1987 (The American Acadermy of
Pediatrics)
Bệnh nang thận không di truyền:
- Nang ñơn thận.
- Thận ña nang.
- Nang thận nhiều vách ngăn.
- Bệnh nang thận mắc phải.
- Bệnh nang cầu thận rải rác.
- Thận bọt vùng tủy.
- Túi thừa ñài bể thận.
Bệnh nang thận di truyền:
- Thận ña nang di truyền trội.
- Thận ña nang di truyền lặn.
- Thận teo ở tuổi vị thành niên.
- Bệnh thận hư di truyền.
- Hội chứng ña dị dạng bao gồm cả nang thận.
- Bệnh nang vùng tủy.
- Bệnh giảm sản cầu thận dạng nang.
Phân loại nang ñơn thận theo vị trí.
Phân loại những tổn thương dạng nang tại thận bằng chẩn ñoán hình ảnh.
1.4.1. Bệnh nang thận không di truyền:
1.4.1.1. Nang ñơn thận: Simple Renal cysts [6]
- Nang ñơn thận xuất phát từ nhu mô thận, phần lớn từ vỏ thận, hình
cầu hay bầu dục. Kích thước nang thay ñổi từ 1cm tới hàng chục cm. Thường
chỉ có 1 nang trên một thận nhưng cũng có thể có nhiều nang trên một thận
17
- Tiến triển dẫn ñến suy thận.
1.4.1.4. Bệnh nang thận mắc phải - Acquired cystic disease.
- Gặp ở người suy thận mãn ñược chạy thận nhân tạo chu kỳ hoặc lọc
màng bụng .
- Bệnh có ñặc ñiểm ñau thắt lưng, ñái máu và có sự phối hợp với tổn
thương ác tính kèm theo.
- Giải phẫu bệnh: Thường gặp nang ở vùng vỏ, ít gặp vùng tủy. Kích
thước từ 5 ñến 10 mm. Nang ñược lót bởi lớp tế bào biểu mô dẹt. Một số
trường hợp nhân tế bào này to bất thường, lúc này gọi là Renal adenoma. U
lành tính thường xuất hiện trên 2 thận, Miler và cộng sự (1981) nghiên cứu
trên 1558 bệnh nhân thấy 25% có nốt vùng tủy.
1.4.1.5. bệnh nang cầu thận rải rác - Sporadic glomerulocystic kidney disease.
- Bệnh nang cầu thận là bệnh tổn thương thực thể, thường bị hai bên
thận, không di truyền.
- Tổn thương giải phẫu bệnh gồm nang to nhỏ khắp 2 thận, có nang gan
kèm theo và ñặc trưng bởi khoảng trống trong bao Bowman.
1.4.1.6. Thận bọt vùng tủy - Medulary sponge kidney:
- Tỷ lệ từ 1/5000 ñến 1/20.000.
- Giải phẫu bệnh: Các ống thu nhập giãn thành nang thông với nhau.
Tổn thương giống teo tiểu cầu thận ở tuổi vị thành niên nhưng chỉ gặp ở vùng
tủy. Nang có kích thước từ 1 ñến 8mm, thành nang phủ bởi các tế bào ống
góp. Dịch trong nang màu vàng nâu, chứa tế bào vẩy và chất canxi lắng ñọng.
- Biểu hiện: Thường gặp ở bệnh nhân tuổi trên 20 tuổi, viêm ñường tiết
niệu, ñái máu nặng, tăng huyết áp.
- Chẩn ñoán: Dựa vào UIV.
1.4.1.7. Túi thừa ñài bể thận:
- Tỷ lệ gặp 3,3/1000.
18
- Tiến triển và tiên lượng: Diễn biến nhanh ñến suy thận, nặng khi có
tổn thương phối hợp.
1.4.2.3. Thận teo ở tuổi vị thành niên và phức hợp bệnh ña nang vùng tủy
(Juvenill nephronopthisis - Medullary cystic complex ).
- Bệnh thận teo ở tuổi vị thành niên ñược Fanconi mô tả năm 1951.
Bệnh nang vùng tủy ñược Smith mô tả năm 1954. Hai bệnh này giống nhau
về biểu hiện lâm sàng nhưng khác nhau về mặt di truyền và thời gian khởi
phát bệnh. Bệnh thận teo ở tuổi vị thành niên là bệnh di truyền lặn khởi phát
từ 6 ñến 20 tuổi. Bệnh nang thận vùng tủy là bệnh di truyền trội khởi phát khi
30 tuổi. Bệnh teo tiểu cầu thận ở tuổi vị thành niên hay gặp ở con của những
cặp vợ chồng cùng huyết thống.
- Tỷ lệ gặp bệnh thận teo ở tuổi vị thành niên từ 20% ñến 30% những
ñứa trẻ bị suy thận. Tỷ lệ mắc bệnh 1/50.000 trẻ sơ sinh. Tỷ lệ bệnh phức hợp
nang vùng tủy 1/100.000.
- Giải phẫu bệnh:
+ Đại thể: Nang xuất hiện ở vùng ranh giới giữa vùng tủy và vùng vỏ.
Giai ñoạn ñầu kích thước thận bình thường, khi có biểu hiện lâm sàng thì thấy
thận bị viêm kẽ kèm theo có sự giãn các ống thận thiểu sản. Thiểu sản bắt ñầu từ
vùng vỏ sau ñó lan khắp thận tạo thành các nốt trên bề mặt.
+ Vi thể: Thiếu màng cơ bản của ống thận trong khi bao Bowman và
cuộn mao mạch cầu thận bình thường. Giai ñoạn ñầu người ta thấy thâm
nhiễm tế bào ñơn nhân nhưng người ta chưa biết vai trò của tế bào này. Trong
giai ñoạn suy thận thấy xuất hiện những nang nhỏ.
- Biểu hiện: Thường phát hiện khi trẻ 6 - 12 tuổi. Đái nhiều, uống nhiều
( kháng vassopressine, mất sự cô ñặc nước tiểu của thận), thiếu máu. Siêu âm
thấy thận nhỏ hơn bình thường, thấy nang thận khi thận ñủ lớn. Không ñái
máu, không ñái protein. Suy thận từ sau 5 ñến 10 năm khởi phát. UIV kích
Copyright: Tài liệu đại học ©