1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gẫy mắt cá chân là loại gẫy xương khá phổ biến, với những thương tổn
thường gặp là: gẫy mắt cá trong; gẫy xương mác ở 1/3 dưới, ở trên, dưới hoặc
ngang mức dây chằng chày mác dưới, TMCM, trật khớp chày sên, gẫy mắt cá
sau, tổn thương hệ thống dây chằng .
Đây là loại gẫy xương gặp ngày càng nhiều ở nước ta do tai nạn giao
thông liên tục gia tăng.
Cơ chế gẫy thường là gián tiếp bởi hướng lực chấn thương và tư thế
của bàn chân gây ra gẫy xương, tổn thương hệ thống dây chằng, thương tổn
phức tạp ảnh hưởng lớn tới chức năng của khớp chày sên, một khớp chịu lực
quan trọng của cơ thể.
Chớnh vì vậy đòi hỏi phải có một phương pháp điều trị đúng, phục hồi
tốt giải phẫu, trả lại chức năng khớp cổ chân cho người bệnh.
Có hai phương pháp điều trị gẫy kín mắt cá chân: bảo tồn và phẫu
thuật. Tuy nhiên đây là một loại gẫy khó nắn chỉnh, do không phục hồi tốt
giải phẫu đã gây nên những di chứng trong điều trị bảo tồn: đau khớp cổ
chân khi đi lại, lao động và sinh hoạt, can lệch, viêm thoái hóa khớp, cứng
khớp.Vỡ vậy điều trị bảo tồn ngày càng ít, chỉ áp dụng cho loại gẫy không
di lệch. Trái lại điều trị bằng phẫu thuật ngày càng phổ biến, với các kỹ
thuật kết hợp xương vững chắc, phục hồi tốt giải phẫu xương gẫy, phục hồi
dây chằng bị tổn thương, đặt lại khớp chầy sên, vì vậy khớp cổ chân được
cố định vững chắc, giúp cho khớp được hoạt động sớm, hạn chế được các di
chứng chấn thương.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu học khớp cổ chân.
Khớp cổ chân (hay khớp sên cẳng chân) là khớp liên kết giữa đầu dưới
xương cẳng chân với xương sên. Bao gồm các thành phần sau:
1.1.1. Cấu tạo xương:
1.1.1.1. Đầu dưới xương chầy :
Có hình khối vuông 5 mặt, cần chú ý các mặt sau:
- Mặt dưới: tiếp khớp với diện ròng rọc xương sờn, cú gờ phía trước và
phía sau để không cho xương sên ra trước và ra sau. Gờ sau xuống thấp hơn
hay còn gọi là mắt cá sau, mắt cá thứ ba của Destot.
- Mặt trong: có phần xuống thấp hơn mặt dưới gọi là mắt cá trong, mặt
ngoài mắt cá trong tiếp khớp với mặt trong xương sên, có rãnh sau mắt cá
trong để cho gân cơ chầy sau, cơ gấp chung cỏc ngún chạy qua.
- Mặt ngoài: có khuyết mác, khớp với đầu dưới xương mác.
1.1.1.2. Phần dưới xương mác:
Xương mác nằm phía ngoài cẳng chân, ở 1/3 dưới trên mỏm mắt cá
ngoài từ 6-8 cm xương mác xoắn từ sau vào trong, đây là điểm yếu dễ bị gẫy.
Đầu dưới xương mác hình tam giác, xuống thấp hơn mắt cá trong 1 cm.
Mặt trong: phía trên khớp với khuyết mác đầu dưới xương chày tạo
nên khớp sợi chày mác (Syndesmosis).
Phớa dưới tiếp khớp với mặt ngoài ròng rọc sên.
Phía sau có rãnh cho cơ mác dài và mác ngắn chạy qua.
4
Hình 1.2. Các dây chằng khớp cổ chân phía trong (dây chằng Delta ) [42 ]
- Các dây chằng bên ngoài :
+ Dây chằng mỏc sờn trước: từ phần trước mắt cá ngoài đến phía trước
ngoài của xương sên.
+ Dây chằng mỏc sờn sau: từ phía sau mắt cá ngoài đến phía sau ngoài
xương sên.
+ Dây chằng mỏc gút: từ sau dưới mắt cá ngoài đến phía ngoài xương gót.
Phần sâu
Chày-sên trước
Dây chằng
Chày- ghe
LỚP NÔNG
Phần sâu
Chày-sên sau
Dây chằng
Chày- sên trước
Dây chằng
Chày - gót LỚP SÂU
6
phía trước cổ chân, dưới mạc hóm cỏc gõn duỗi xuống đổi tên thành động
mạch mu chân. Ngoài ra phía trước có thể có ngành cuối của động mạch xiên
thuộc động mạch mác.
+ Động mạch chày sau: chạy phía sau trong cổ chân, xuống ống gót chia
làm hai ngành gan chân trong và gan chân ngoài đi theo hai tầng của ống gót.
* Tĩnh mạch:
+ Tĩnh mạch hiển to: là tĩnh mạch nông chạy qua trước mắt cá trong đi
chếch lên phía trong cẳng chân.
+ Tĩnh mạch hiển bé: chạy nông, vòng sau mắt cá ngoài đi lên.
* Thần kinh:
+ Phía trước: ở nụng cú cỏc ngành tận của thần kinh mỏc nụng. Ở lớp
sõu cú thần kinh mỏc sõu.
NHÌN TỪ NGOÀI
Dây chằng
Ngang dưới
Dây chằng
Chày mác sau
Dây chằng Chày
mác trước
Dây chằng
Chày mác sau
Màng gian cốt
NHÌN TỪ SAU
8
+ Phía sau: ở lớp nụng cú cỏc nhỏnh tận của thần kinh hiển, nhỏnh gót
+ Gấp về phía mu chân: 20º.
+ Gấp về phía gan chân: 50º.
Ngoài ra khớp cổ chân còn tham gia các động tác khác như:
+ Xoay ngoài – xoay trong.
+ Dạng – khép.
+ Sấp – ngửa.
1.2. Cơ chế chấn thương và giải phẫu bệnh học:
- Năm 1771, Jean – Pierre David lần đầu tiên mô tả cơ chế gẫy mắt cá
đó là hướng lực làm xoay ngoài bàn chân.
- Năm 1832, G.Dupuytren đã mô tả chấn thương vùng cổ chân do lực
chấn thương làm dạng bàn chân gây ra những tổn thương: gẫy MCT, gẫy thân
xương mác, tổn thương dây chằng chầy mác dưới, ông cũng mô tả trật xương
sên ra ngoài gây TMCM.
- Huguier (1848) đã nghiên cứu thêm hướng lực chấn thương làm xoay
ngoài bàn chân gây gẫy MCT hoặc đứt dây chằng Delta, gẫy xương mác ở 1/3
dưới đến 1/3 trên.
- Sự ra đời của tia X quang và những ứng dụng trong y học đó giỳp
cho nhiều tác giả nghiên cứu về cách phân loại tổn thương, cơ chế chấn
thương vùng cổ chân như : Ashurst –Brommer (1922), Lauge-Hansen (1948),
AO (1958), Danis Weber (1966) [55], [59]. 10
Hình 1.5. Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế sấp xoay ngoài [42].
Hình 1.6. Hình ảnh gẫy mắt cá do cơ chế sấp dạng [42].
Có nhiều cách phân loại gẫy mắt cá. Cú cách phân loại đơn giản như
gẫy một mắt cá, hai mắt cá hay ba mắt cá. Tuy nhiên có nhiều cách phân loại
phù hợp, cụ thể hơn về cơ chế và thương tổn như :
1.3.1. Phân loại của Lauge-Hansen.
Cách mô tả này dựa vào tư thế của bàn chân khi bị tác động và hướng của
lực chấn thương. Theo phân loại của Lauge-Hansen [55] thì gẫy mắt cá gồm
các loại sau:
a. Loại ngửa - xoay ngoài:
13
Cổ chân bị vẹo ra ngoài gây gẫy chéo đầu dưới xương mác và gây
rách dây chằng Delta hoặc gẫy MCT.
b. Loại ngửa - khép.
Cổ chân bị vẹo vào trong, làm gẫy ngang đầu dưới xương mác và gẫy
chéo đứng dọc ở MCT.
c. Loại sấp - dạng.
Gẫy ngang MCT và góy chộo ngắn mắt cá ngoài.
d. Loại sấp - xoay ngoài.
Gẫy chéo xoắn xương mác cao trên khớp cổ chân. Gẫy MCT hoặc đứt
dây chằng Delta.
e. Sấp và gấp cổ chân phía mu chân.
Ít gặp. Gây gẫy MCT, gẫy xương mỏc trờn mắt cá ngoài, nhưng
thường gẫy bờ trước xương chầy hoặc mặt khớp xương chầy phía sau.
1.3.2. Phân loại theo Danis Weber.
Gồm các kiểu sau :
a. Kiểu A.
Cổ chân bị khép và bàn chân xoay trong gây gẫy ngang mắt cá ngoài
15
- A2: kèm theo gãy MCT.
- A3: kốm góy mắt cá sau trong.
b. Kiểu B :
Gẫy xương mác ngang với dây chằng chày mác dưới. Chia ra:
- B1: gẫy đơn thuần xương mác.
- B2: kèm theo thương tổn bên trong: gãy MCT hay đứt dây chằng.
- B3: cú thêm thương tổn bên trong kèm gẫy xương chày ở đầu dưới
phía sau ngoài.
c. Kiểu C:
Gẫy xương mác trên dây chằng chày mác dưới. Chia ra:
- C1: góy thõn xương mác đơn thuần.
- C2: góy thõn xương mác kèm theo thương tổn bên trong.
- C3: gẫy cao đầu trên xương mác.
Cách phân loại theo Lauge Hansen làm rõ cơ chế thương tổn song chưa
nêu được tiên lượng, khó áp dụng, chỉ phù hợp với điều trị bảo tồn.
Cách phân loại theo Denis Weber chỉ ra được cơ chế thương tổn, dễ áp
dụng hơn, mô tả các thương tổn khác như tổn thương dây chằng, hình thái
xương gẫy. Đây là cách phân loại được áp dụng khá phổ biến.
Cách phân loại của AO đơn giản, dễ áp dụng hơn nhưng chưa nêu được
cơ chế và các tổn thương khác.
Cỏc cỏch trờn cũng không áp dụng được cho trường hợp gẫy riêng
MCT, hoặc gẫy riêng MCS.
Có một số loại gẫy mắt cá mang tên riêng như:
16
17
- Trên phim thẳng chú ý: Sự chồng xương chầy mác. Theo Asshurt và
Bromer, sự chồng xương chày mác phải lớn hơn 1/3 bề rộng của xương mác,
nếu nhỏ hơn thỡ cú TMCM. Harper và Keller còn chặt chẽ hơn khi cho rằng
chỉ số đó là 42%. Ngoài ra cần chú ý khoảng sáng mộng chày mác và khoảng
sáng phía trong.
Chú ý xem hình ảnh: gẫy MCT. Gẫy xương mác cao hay thấp.
- Trên phim nghiêng chú ý xem có gẫy mắt cá sau hay không.
1.5. Sơ lược lịch sử nghiên cứu và điều trị gẫy mắt cá chân.
- Gẫy mắt cỏ chõn đó được biết đến từ thời cổ đại. Vào thế kỉ V trước
Công nguyên, Hypocrat đã cho rằng: gẫy mắt cá chân cần nắn chỉnh ngay.
- Năm 1768 Percival Pott đã mô tả chấn thương gây gẫy xương mác trên
mắt cá ngoài 2 đến 3 inch, kèm theo đứt dây chằng bên trong, bán trật xương
sên ra ngoài. Ông cũng đó nờu cỏch nắn chỉnh khi gấp gối làm trùng cơ khu
cẳng chân sau.
- Boyer, là bác sỹ riêng của Napoleon đã mô tả hai cơ chế khác nhau của
gẫy mắt cá. Ông cho rằng để trật xương sên thì phải có gẫy mắt cá hoặc tổn
thương dây chằng hoặc cả hai.
- Dupuytren, là học trò của Boyer, lần đầu tiên gây được gẫy mắt cá trên
thực nghiệm. Ông đã mô tả một loại gẫy cổ chân mang tờn ụng vào năm
1832.
- Lane (1894) là người đầu tiên phẫu thật gẫy mắt cá, ụng dựng đinh và
vis, kết quả tốt, không ca nào viêm xương. Sau đó Lambotte đã trình bày kỹ
thuật mổ cố định bên trong cho gẫy mắt cá.
- Coonrad và Bugg (1954), nhóm AO (1958), Burwell và Charnley
(1965), Ali, Mc Laren và O’Connor (1987). [18]. [22]. đã thực hiện phẫu
thuật KHX vùng cổ chân và cho kết quả tốt. 19
+ Bó bốt bột rạch dọc, bàn chân 0º hoặc gấp 10º về phía gan chân. Tập
vận động tại giường, theo dõi chèn ép bột. Sau 1 tuần chụp kiểm tra bó bột
trũn kớn. Sau 1 tháng tập đi. Để bột 10 tuần.
+ Trong gẫy di lệch vào trong thì nắn ngược lại.
- Nếu gẫy di lệch nhiều có thể kéo nắn trên khung, xuyên kim Kirschner
qua xương gót, kéo tạ.
- Tuy nhiên việc điều trị bảo tồn nếu không đúng chỉ định thường
để lại nhiều di chứng: đau khi vận động, thoái hóa khớp, cứng khớp, khớp giả,
nhiều trường hợp không đi lại được.
1.6.2. Điều trị phẫu thuật :
1.6.2.1. Lịch sử vấn đề :
- Thực nghiệm đã chứng minh, khi xương sên trật 1 mm, khả năng chịu lực
của khớp cổ chân giảm từ 20% đến 40%. Nếu khi trật 5 mm, tỉ lệ đó là 90%.
- Từ lâu phương pháp điều trị bằng phẫu thuật đã chứng minh đươc ưu
thế khi hạn chế được các di chứng của điều trị bảo tồn, do phục hồi giải phẫu
xương gẫy, làm vững chắc mộng chầy mác, phục hồi dây chằng, trả lại chính
xác diện khớp chầy sên.
- Năm 1894, Lane lần đầu tiên mổ gẫy mắt cá, dùng vis cố định xương
gẫy[69]. Sau đó Lambotte đã hoàn thiện kỹ thuật. Tiếp theo có nhiều tác giả
như Coonrad và Bugg (1954), AO (1958), Burnwell và Charnley (1965)… đã
thực hiện phẫu thuật KHX gẫy xương vùng cổ chân đạt kết quả tốt.
+ Burnwell và Charnley (1965) khi thực hiện KHX cho gẫy kín cho kết
quả tốt 79,16%, khá 20,84%, không có trung bình và kém [22].
+ Breedeveld và cộng sự ( Hồng Công – 1988) mổ KHX cấp cứu và trì
hoãn trong gẫy kín cổ chân đạt kết quả tốt đến 90%.[20].
+ Chiu, Wong, Chen (1994) mổ KHX gẫy kín mắt cá đạt kết quả tốt,
khá là 93,7% [25]. .
- Khi KHX vững chắc, ổ gẫy được cố định tốt, đặt lại giải phẫu xương gẫy
và diện khớp thì sẽ tạo điều kiện tốt nhất để phần mềm được phục hồi, việc tập
vận động khớp cổ chân sẽ tốt hơn, vì vậy kết quả điều trị sẽ cao hơn.
21
a. MCT :
Sau khi làm sạch và đặt lại xương, MCT được cố định vững chắc bằng vít
xốp, găm chéo đinh Kirschner, hoặc nộo ộp. Thường chúng tôi sử dụng 2 vít xốp
để cố định ổ gẫy, vừa có tác dụng ép diện gẫy lại vừa chống xoay.
Hình 1.10. Các phương pháp KHX thường dùng cho gẫy MCT [59 ].
b. Xương mác.
Việc phục hồi lại chiều dài xương mác rất quan trọng cho việc phục hồi giải
phẫu của cổ chân. Thường cố định ổ gẫy xương mác trước sau đó mới cố định
MCT. Xương mác được cố định vững chắc bằng nẹp vít hoặc đinh nội tủy. Gẫy
thấp có thể dựng vớt xốp hay nộo ộp. Tuy nhiên việc dùng đinh hoặc vit xốp nội
tủy phải chú ý đến di lệch xoay và mắt cá ngoài bị nghiêng vào trong do vit và
đinh thẳng. Nếu gẫy xương mác cao, KHX bằng nẹp vít là phương pháp thường
được sử dụng, đây là phương pháp tốt nhất để cố định ổ gẫy xương mác.
22
Hình 1.11. Các phương pháp KHX được dùng cho gẫy xương mác. [59].
c. Gẫy MCS.
24
đa về phía mu để tránh làm hẹp khe khớp chày mác, cản trở sự linh hoạt của
xương sên, hạn chế gấp mu và gây đau cho bệnh nhân [58].
Mục đích của cố định ngang khớp chày mác dưới là giữ mối quan hệ giữa
đầu dưới xương chày và đầu dưới xương mác, tạo điều kiện cho các dây
chằng chày mác liền và làm tốt nhiờm vụ của chúng. Vít được giữ khoảng 12
tuần [59], [66].
Hình 1.13. Nghiệm pháp Cotton [42 ].
Hình 1.14. Kỹ thuật cố định khi có TMCM. [42]. 25
Copyright: Tài liệu đại học ©