1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRƯƠNG ĐỨC TUẤN
®¸nh gi¸ kÕt qu¶ phÉu thuËt c¾t tói mËt néi soi
t¹i bÖnh viÖn ®¹i häc y hμ néi
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – 2011
3
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành bản luận văn này, xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn tới:
- Đảng uỷ - Ban giám hiệu trường Đại học Y - Hà Nội.
- Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y - Hà Nội.
- Bộ môn Ngoại trường Đại học Y - Hà Nội.
- Ban giám đốc Bệnh viện Đại học Y - Hà Nội.
- Khoa Ngoại, khoa gây mê hồi sức Bệnh viện Đại học Y - Hà Nội.
- Phòng KHTH Bệnh viện Đại học Y - Hà Nội.
Đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập
và thực hiện luận văn này.
Xin cảm ơn:
- Đảng ủy, Lãnh đạo Tổng cục Hậu cần – Kỹ thuật Bộ công an
- Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện 19/8 Bộ công an
- Khoa khám bệnh - Bệnh viện 19/8 Bộ công an
Đã tạo mọi điề
u kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy:
- GS.TS. Hà Văn Quyết
Phó giám đốc Bệnh viện Việt Đức
Chủ nhiệm bộ môn Ngoại trường Đại học Y - Hà Nội.
- TS.Thái Nguyên Hưng Khoa cấp cứu tiêu hóa BV - Việt Đức
Những người thầy đã hết lòng tận tâm đào tạo hướng dẫn, truyền
đạt những kinh nghi
ệm và động viên tôi trong quá trình học tập cũng như
thực hiện luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn
Các thầy trong hội đồng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu
để tôi hoàn thiện luận văn này.
CTMNS : Cắt túi mật nội soi
CT : Chụp cắt lớp vi tính
DSP : Dưới sườn phải
ĐM : Động mạch
OCTM : Ống cổ túi mật
OGC : Ống gan chung
PTNS : Phẫu thuật nội soi
SA : Siêu âm
STM : Sỏi túi mật
TM : Túi mật
VTM : Viêm túi mật
6
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 11
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 13
1.1. GIẢI PHẪU TÚI MẬT, ĐƯỜNG MẬT, VÙNG TAM GIÁC GAN MẬT. 13
1.1.1. Giải phẫu túi mật 13
1.1.2. Đường mật chính 15
1.1.3. Tam giác gan mật, tam giác Calot 16
1.2. NHỮNG BIẾN ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU 18
1.2.1. Biến đổi giải phẫu túi mật 18
1.2.2. Biến đổi giải phẫu ống túi m
ật 18
1.2.3. Biến đổi giải phẫu động mạch túi mật, động mạch gan 19
1.2.4. Ống gan phụ lạc 21
1.3. MÔ HỌC VÀ SINH LÝ TÚI MẬT 21
2.3.1. Xử lý số liệu 47
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 48
3.1.1. Giới 48
3.1.2. Tuổi 48
3.1.3. Nghề nghiệp 49
3.1.4. Địa dư 49
3.2. ĐẶC ĐIỆM LÂM SÀNG 50
3.2.1. Tiền sử 50
3.2.2. Lâm sàng 51
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬn LÂM SÀNG 52
3.3.1. Xét nghiệm máu 52
3.3.2. Hình ảnh siêu âm túi mật trước mổ 53
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 55
3.4.1. Chẩn đoán trước mổ 55
3.4.2. Chỉ định mổ 55
3.4.3. Số lượng troca 56
3.4.4. Diễn biến trong mổ 56
3.4.5. Thờ
i gian phẫu thuật 59
8
3.5. ĐIỀU TRỊ 60
3.5.1. Ngày nằm viện 60
3.5.2. Thời gian phục hồi lưu thông ruột 61
3.5.3. Biến chứng sau mổ 61
Chương 4: BÀN LUẬN 63
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 63
4.1.1. Giới 63
4.1.2. Tuổi 63
Bảng 3.4. Tiền sử Nội khoa 50
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng 51
Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh VTM cấp 51
Bảng 3.7. Triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh VTM mãn 52
Bảng 3.8. Thời gian từ khi đau đến khi được phẫu thuật 52
Bảng 3.9. Kết quả xét nghiệm 52
Bảng 3.10. Hình ảnh siêu âm túi mật 53
Bảng 3.11. Hình ảnh siêu âm VTM cấp do sỏi và không do sỏi 54
Bảng 3.12. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 54
Bảng 3.13. chẩn đoán trước mổ 55
Bảng 3.14. Chỉ định mổ 55
Bảng 3.15. Số lượng troca 56
Bảng 3.16. Phương pháp mổ 56
Bảng 3.17. Tai biến trong mổ 57
Bảng 3.18. Lý do chuyển mổ mở 57
Bảng 3.19. Rửa và dẫn lưu ổ bụng 58
Bảng 3.20. Rửa và dẫn lưu ổ bụng với từng loại VTM 58
Bảng 3.21. Thời gian mổ 59
Bảng 3.22. Hình ảnh túi mật nhận định sau khi mổ 60
Bảng 3.23. Ngày nằm hậu phẫu 60
Bảng 3.24. Thời gian trung tiện 61
Bảng 3.25. Các biến chứng 61
10
Bảng 3.26. kết quả điều trị sớm sau mổ 62
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính 48
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 49
phát triển của siêu âm chẩn đoán, và sự thay đổi trong khẩu phần ăn (tăng
chất béo, protein ), tỷ lệ s
ỏi túi mật cũng như các bệnh lý túi mật được chẩn
đoán và điều trị có chiều hướng tăng cao [3], [27], [31], [56], [57], [66].
Cắt túi mật là phương pháp điều trị bệnh lý túi mật đã được thực hiện
từ trước thập kỷ 80 và được coi là phương pháp kinh điển trong điều trị ngoại
khoa bệnh lý túi mật. Phẫu thuật nội soi (PTNS) từ khi ra đời đã cho thấy
nhữ
ng ưu điểm vượt trội và đã dần thay thế phương pháp cắt túi mật kinh
điển. Phương pháp này được công nhận khi Mühe thực hiện cắt túi mật nội
soi lần đầu tiên ở Đức năm 1985 [1],
[3], và sau công bố ca cắt túi mật nội soi
thành công của Philippe Mouret tại Lyon, Pháp (năm 1987). Từ đó tới nay
phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị ngoại khoa
thường qui cho những bệnh lý về TM.
Ở Việt Nam phẫu thuật cắt túi mật nội soi được tiến hành lần đầu tiên
tại Bệnh viện Chợ Rẫy vào năm 1992, Bệnh viện Việt Đức năm 1993 và
nhanh chóng được áp dụng ở các trung tâm ngoại khoa khác trên toàn quốc.
Phẫu thuật cắt túi mật nội soi hiện nay đã được thừa nhận với các ưu
điểm ít đau, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khỏe nhanh và đạt yêu cầu
về thẩm mỹ… [1], [58], [59].
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội (ĐHYHN) đã triển khai phẫu thuật nội soi
ngay từ những ngày đầu khi Bệnh vi
ện bắt đầu hoạt động( 8/2008). Để điều trị
các bệnh Ngoại khoa Tiêu hóa và Tiết niệu, PT cắt túi mật nội soi là một trong
những phẫu thuật thường qui tại bệnh viện. Từ đó đến nay chưa có nghiên cứu
12
nào có hệ thống đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng cũng như kết quả
PT cắt túi mật nội soi tại cơ sở này.
mạc có nhiều nếp để TM có thể căng và giãn to được, nếp giới hạn nhiều hố
con. S
ỏi tạo nên ở trong nếp, hay nằm lại trong các hố.
14
- Thân TM chạy chếch từ trên xuống dưới, ra sau và sang trái. Thân
TM dính vào gan ở giường túi mật, ở đây có nhiều tĩnh mạch cửa phụ chạy
qua, nên khi phẫu tích vào vùng này dễ chảy máu. Phúc mạc gan che phủ TM
ở mặt dưới.
- Cổ TM có đầu trên nối thân và gấp với thân một góc ra trước, đầu
dưới nối với ống cổ TM và gấp góc ra sau. Cổ TM phình ở giữa tạo thành một
bể con (bể Hartmann) đây là nơi s
ỏi hay kẹt lại. Hai đầu của cổ TM hẹp, phía
trên cổ có một hạch bạch huyết nằm (hạch Mascagni), đây là một mốc xác
định cổ TM khi phẫu thuật [7].
1.1.1.2. Ống cổ túi mật
- Ống cổ túi mật (OCTM) nối từ cổ TM tới ống mật chủ (OMC), dài
khoảng 1 - 3cm, đường kính 2,5mm chạy chếch xuống dưới, sang trái và hơi ra
sau, rất gần ống gan, phình ra thành phễu con, đầu trên tạo với thân m
ột góc mở ra
trước, tại phễu có hạch Mascagni là mốc xác định OCTM [1], [62].
- Sự thay đổi về giải phẫu OCTM gây lên những khó khăn cho phẫu
thuật viên, đôi khi sự thay đổi này là nguồn gốc những tai biến trong phẫu
thuật cắt TM. OCTM có các dạng thay đổi chủ yếu sau [14], [16].
- OCTM đổ trực tiếp vào ống gan phải, đây là thể nguy hiểm nhất, cần
phải phát hiện nhanh chóng trong khi mổ, dạng này gặp khoảng 2% [29].
- OCTM dài b
ắt chéo phía sau hoặc phía trước và đổ vào bờ trái ống
mật chủ dạng thay đổi này gặp 7% [29].
- OCTM hợp cùng với một ống mật phụ từ gan phải cùng đổ vào OMC dạng
theo động mạch gan, trong đó có nhánh vận động xuất phát từ dây thần kinh X.
1.1.2. Đường mật chính
1.1.2.1. Ống gan chung
- Ống gan chung (OGC) được tạo nên bởi ống gan phải và ống gan trái.
ống gan phải nhận mật ở nửa gan phải và một phần nhỏ của thuỳ đuôi. Ống
16
gan trái nhận mật ở nửa gan trái và phần lớn thuỳ đuôi. Hai ống này đi từ
trong gan ra và nằm trong rãnh ngang rốn gan, hai ống đều ở phía trước các
cuống mạch, chúng tiếp nối với nhau ở trước chỗ chẽ đôi của tĩnh mạch cửa,
hơi chếch sang phải.
- Ống gan sau khi được tạo nên chạy dọc theo bờ phải mạc nối nhỏ
xuống dưới và hơi ch
ếch sang trái, dài 2 - 4cm, đường kính khoảng 5mm.
Phần dưới của OGC chạy sát với ống TM, trông như hai nòng của khẩu súng
săn trên một đoạn dài khoảng vài mm, khi tới bờ trên tá tràng OGC hợp với
ống TM tạo thành OMC [16].
1.1.2.2. Ống mật chủ
- Ống mật chủ (OMC) tiếp theo OGC từ bờ trên tá tràng đến nhú lớn.
Thoạt tiên ở phía sau khúc một của tá tràng, rồi lách ở sau đầu tuỵ trong một
rãnh để đổ vào khúc hai của tá tràng, vào bóng Vater của nhú tá lớ
n. Có thể
chia OMC ra làm 4 đoạn: đoạn trên tá tràng, sau tá tràng, sau tuỵ và đoạn
trong thành tá tràng.
- OMC dài trung bình từ 5 - 6cm, đường kính khoảng từ 5 - 6mm. Chỗ hẹp
nhất ở bóng Vater là 2 - 3mm, chỗ rộng nhất là ở đoạn sau tá tràng. Trong phẫu
thuật cắt bỏ TM, OMC có thể phình to ở chỗ này để dự trữ mật thay thế TM.
- Hướng đi: ban đầu theo hướng OGC chếch sang trái và ra sau, ở phía
dưới chạy chếch sang phải và ra trước. Nói chung OMC cong xuống d
ưới và
18
1.2. NHỮNG BIẾN ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU
1.2.1. Biến đổi giải phẫu túi mật
- Những biến đổi bất thường về giải phẫu của TM thường liên quan đến
số lượng, hình dạng và vị trí của TM. Các trường hợp không có TM bẩm sinh
là rất hiếm, tỷ lệ này gặp trong mổ xác là khoảng 0,03%. Ngoài ra các trường
hợp hiếm gặp khác như TM trong gan hay TM nằm ở bên trái dây chằng tròn.
TM đôi vớ
i hai buồng riêng biệt và hai ống TM riêng là khoảng 1/4000. TM
phụ có thể gặp ở bên trái và ống TM của nó thường đổ vào ống gan trái.
- TM có thể tìm thấy ở những vị trí bất thường khác nhau đặc biệt có ý
nghĩa trong cắt TM nội soi như: TM “lơ lửng” tự do trong ổ bụng khi TM
hoàn toàn được bao bọc bởi phúc mạc mà không được treo vào gan. Trong
một vài trường hợp rất hiếm mà TM dính rất ít vào gan thì phúc mạc bọc
quanh túi và tạo nên một mạc nh
ư một mạc treo, treo thân TM vào gan, cổ
của TM ở giữa hai lá của mạc nối nhỏ, hai lá này nối cổ TM vào gan và tạo
thành một mạc treo rõ rệt. Trong mạc treo có động mạch TM, thân và đáy gần
như tự do. Tình trạng này gặp khoảng 5% trường hợp và thường dễ dẫn đến
xoắn gây hoại tử TM. Trường hợp khác TM cũng có thể nằm một phần hoặc
hoàn toàn trong gan liên quan đến gia tăng tỷ lệ s
ỏi TM [16].
1.2.2. Biến đổi giải phẫu ống túi mật
- Các dạng hợp nhất của ống TM với OGC có thể là tạo góc, song song
hoặc xoắn. Dạng tạo góc thường gặp nhất chiếm khoảng 75% trường hợp, ống
TM có thể chạy song song với OGC và dính vò OGC khoảng 20% trường
hợp, ống TM xoắn trước hoặc sau rồi đổ vào đường mật chính bên trái gặp
khoảng 5%. Những trường hợp không có hoặc ố
ng TM rất ngắn thường gây
- Khi mổ nội soi nếu thấy một động mạch “túi mật” to bất thường cần
phải thận trọng khi phẫu tích vì có thể bị tổn thương do đốt điện hoặc cặp cắt.
Động mạch gan phải phụ gặp khoảng 80% các trường hợp, thường chạy dưới
gần với ống gan trái hoặc từ
chỗ tiếp nối của động mạch gan trái và phải với
động mạch gan chung. Trong khoảng 15% trường hợp động mạch TM chạy
trước OGC. Trường hợp động mạch TM xuất phát từ động mạch mạc treo
tràng trên hay động mạch vị tá tràng, nó thường chạy đến TM sớm và sẽ
không nằm trong tam giác gan mật mà nằm dưới ống TM. Trong trường hợp
“hoán vị” này có thể gặp trong cắt TM nội soi, phân biệt với
ống TM vì khẩu
kính nhỏ hơn và đập theo nhịp mạch. Trường hợp có hai động mạch TM
chiếm 15 - 25% và cả hai có thể xuất phát từ động mạch gan phải hoặc một
trong hai động mạch có thể có nguồn gốc bất thường [16].
21
1.2.4. Ống gan phụ lạc:
- Sự có mặt của ống gan phụ lạc được ghi nhận khoảng 15% các trường
hợp. Ống lớn thường đơn độc, có thể đi từ một phân thuỳ gan phải hoặc gan
trái đổ vào OMC hay ống TM. Những ống nhỏ (ống Luschka) thường đổ trực
tiếp từ gan vào TM. Trên thực tế, nếu không chú ý những ống này khi mổ cắt
TM thì đây chính là nguyên nhân rò mật sau mổ.
1.3. MÔ HỌC VÀ SINH LÝ TÚI MẬT
1.3.1. Mô học
- TM là một tạng rỗng, tích trữ mật giữa các bữa ăn khi cơ Oddi đóng
kín. Bổ đôi TM thấy:
- Mặt trong TM không phẳng, có những chỗ lõm xuống tạo thành hốc,
thành túi (còn gọi là túi Luschka).
- Ở hai đầu của vùng cổ TM có hai nếp niêm mạc nổi gờ lên, trông
giống như hai cái van.
, K
+
, Ca
++
được hấp thu mạnh.
Dịch mật ở đây có đậm độ sắc tố mật, muối mật và cholesterol cao gấp 10 lần
so với dịch mật ở trong gan.
- Chức năng bài tiết: dịch mật bài tiết khoảng 20ml/24h, dịch này do
những tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ TM tiết ra, nó có vai trò bảo vệ niêm mạc
TM và làm cho dịch mật qua cổ một cách dễ dàng. Tuy nhiên, khi dịch này
tăng lên sẽ làm tăng nguy c
ơ tạo sỏi TM vì nó đóng vai trò như xi măng trong
việc tích tụ các tinh thể cholesterol.
- Chức năng vận động: trong bữa ăn, TM co bóp đẩy phần lớn dịch mật
vào OMC và xuống tá tràng ngay từ những phút đầu của quá trình tiêu hoá.
Sự vận động này thường nhịp nhàng với sự mở của cơ Oddi. Chức năng này
thực hiện được nhờ kích thích của dây thần kinh X và chất cholecystokinin.
Khi thức ăn không còn đi qua môn vị
, nhu động tá tràng giảm, cơ Oddi tăng
trương lực đóng lại, dịch mật từ ống gan lại chảy vào TM.
1.4. QUÁ TRÌNH TẠO SỎI TÚI MẬT
- Dịch mật bình thường được cấu tạo bởi nhiều yếu tố: cholesterol, muối
mật, sắc tố mật, protein, chất béo, nước và các chất điện giải như Na
+
, Cl
-
, K
+
,
phân tử (và các micel) hoặc những túi hoà tan cholesterol trong dung dịch
nước. Sự thúc đẩy tạo các tinh thể nhỏ có thể xảy ra bởi vì tă
ng tiết mật của
24
cholesterol, khiếm khuyết hình thành các túi, quá nhiều các yếu tố thúc đẩy sự
cấu tạo nhân của các tinh thể cholesterol (hoặc thiếu hụt các yếu tố chống tạo
nhân), hoặc chậm làm rỗng TM. Các yếu tố tạo nên sỏi sắc tố là do xơ gan, ứ
mật và tan máu mãn tính.
- Ở Mỹ sỏi cholesterol chiếm 75% các trường hợp sỏi mật, 25% còn lại
là sỏi sắc tố. Ở Nhật nói riêng, ở các nước châu Á và Việt Nam nói chung thì
sỏi sắc tố chiếm tới 60%. Sỏi sắc tố được tạo thành bởi sự trộn lẫn của muối
Bilirubin calci, các phức hợp chuỗi bilirubin, các acid mật và những chất
không xác định khác, có hai loại đen và nâu.
- Sỏi sắc tố đen: cấu tạo chủ yếu từ một đa phân (polymere) của calci
bilirubinat. Nó có mầu đen và hình dạng không đều, cấu tạo bởi bilirubin
không kết hợp và được thành lậ
p khi nồng độ bilirubin không kết hợp trong
mật gia tăng. Đây là trường hợp huyết tán và trong xơ gan.
- Sỏi sắc tố nâu: được cấu tạo chủ yếu từ đơn phân (monomere) của
calci bilirubinat kết tủa. Nó có mầu nâu hoặc mầu vàng, được thành lập do sự
thuỷ phân của bilirubin kết hợp trong mật dưới tác dụng của men
glucuronidase của vi trùng. Bilirubin không kết hợp được giải phóng ra kết
hợp với calci trong mật. C
ơ chế này giải thích cho sỏi dạng này thường gặp
trong đường mật chính, đường mật trong gan, sau nối mật ruột. Đây cũng là
hậu quả của giun chui đường mật và nhiễm trùng đường mật [31], [66].
1.5. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC CỦA VIÊM TÚI MẬT
- Nguyên nhân gây viêm TM cấp vẫn còn là sự phỏng đoán, hầu hết các
trường hợp viêm TM đều thấy có sự tắc nghẽn ống TM. Khi có sự tắc nghẽn
hoặc bị tắc, đó là viêm TM mủ. Khi có mảng mục phát triển do sỏi đè ép vào
thành TM và khi TM dính với một tạng rỗng có thể hình thành sự lưu thông
giữa chúng, đó là lỗ rò mật trong. Thông thường viêm TM kết hợp vớ
i viêm
đường mật (viêm ống mật, viêm ống TM), trường hợp viêm TM đơn thuần
thường hiếm gặp. Điều trị viêm gây ra bởi các nhân tố khác. Việc kết hợp
xâm nhập lamblia và viêm TM được gọi là “bệnh lamblia, viêm TM”.
Copyright: Tài liệu đại học ©