BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI


LÊ ANH XUÂN ðÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT
NỘI SOI DO VIÊM, SỎI TÚI MẬT TRÊN BỆNH NHÂN
VIÊM TỤY CẤP
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC



LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS.TS. HÀ VĂN QUYẾT

Hà Nội - 2008
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ðM : ðộng mạch
ERCP : Nội soi mật tuỵ ngược dòng
ES : Nội soi cắt cơ thắt
HSP : Hạ sườn phải
OMC : Ống mật chủ
TM : Tĩnh mạch
TV : Thượng vị
VPM : Viêm phúc mạc
VTC : Viêm tuỵ cấp
VTM : Viêm túi mật Lời cảm ơn

Sỏi túi mật và biến chứng viêm tụy cấp là một cấp cứu thường gặp
trong cấp cứu ngoại khoa nói chung và bệnh lý gan mật nói riêng. Theo thống
kê trên thế giới, tỷ lệ viêm tụy cấp do sỏi túi mật thay ñổi từ 5,7%-10,9%
trong số BN cắt túi mật [30],[38], [64]. Ở Việt Nam, tỷ lệ này thay ñổi từ
3,9%-17,4% [2], [18], [21], VTC do sỏi túi mật chiếm 17,4% trong tổng số
VTC do sỏi mật nói chung [2] VTC do sỏi túi mật chiếm 9,3% trong tổng số
VTC [18].
Khi bệnh nhân bị sỏi túi mật có biến chứng VTC, các triệu chứng lâm
sàng biểu hiện nổi bật với các dấu hiệu của VTC thể phù tụy hoặc thể hoại tử
tụy, các triệu chứng của viêm túi mật, của sỏi túi mật bị che lấp. Do ñó cần
phải nghĩ tới nguyên nhân do sỏi túi mật khi ñứng trước bệnh nhân VTC ñể
có chẩn ñoán chính xác và kịp thời, từ ñó có thái ñộ xử lý thích hợp.
ðiều trị VTC ở bệnh nhân có viêm, sỏi túi mật bao gồm: ñiều trị nội khoa
như ñiều trị triệu chứng, chống nhiễm khuẩn, chống viêm tụy, chống suy giảm
chức năng các tạng, ñiều chỉnh các rối loạn nước và ñiện giải, ñảm bảo nuôi
dưỡng ñường tĩnh mạch phối hợp ñiều trị ngoại khoa nhằm cắt bỏ túi mật và
sỏi trong túi mật, ñồng thời giải quyết các biến chứng do VTC gây nên.
Phẫu thuật kinh ñiển mở bụng cắt túi mật từ trước thập kỷ 80 ñược coi
là phương pháp chuẩn cho ñiều trị ngoại khoa cho bệnh lý túi mật. Phẫu thuật
cắt túi mật nội soi ñã dần thay thế phương pháp cắt túi mật kinh ñiển, do có
những ưu ñiểm vượt trội ñược công nhận khi Mühe thực hiện cắt túi mật nội
soi ở ðức năm 1985 [49],

[50],

[52],

[53], ñặc biệt là sau công bố ca cắt túi
mật nội soi thành công của Philippe Mouret ở Pháp năm 1987[6],


ñộng mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch lách và tuyến thượng
thận trái.
Tụy có hình chữ S và có 2 ñộ cong lõm ra sau ñể ôm lấy cột sống, và
lõm ra trước ñể ôm lấy dạ dày. Kích thước tụy ở người trưởng thành trung
bình dài 16cm, cao 6cm, dày 3cm, và nặng 80g.
Tụy ñược chia làm 4 phần: ñầu, cổ, thân và ñuôi tụy.
- ðầu tụy: dẹt, hình vuông, có tá tràng vây quanh. Ranh giới giữa ñầu và
eo tụy ñược nhận biết phía trước bởi một ñường lõm, có ðM tá-tụy
chạy qua, phía sau bởi một ñường tưởng tượng nối TM cửa và TM mạc
treo tràng trên. Phía dưới có móc tụy, nó trải rộng phía sau vào trong
tới nằm cạnh tĩnh mạch chủ dưới, TM mạc treo tràng trên và ðM mạc
treo tràng trên. ðầu tụy liên quan phía trước với môn vị và ñại tràng
ngang, phía sau tụy tiếp cận với thận phải, cuống mạch thận phải, TM
chủ và nơi ñổ vào TM chủ của TM thận trái.
- Eo tụy: dài khoảng 1,5-2cm, nằm phía trong ñầu tụy, ranh giới với thân
tụy chỉ là quy ước. Eo tụy nằm trước TM cửa, TM mạc treo tràng trên.
Sau eo tụy là nơi hội lưu của TM lách và TM mạc treo tràng trên, từ ñây
có nhiều nhánh nhỏ ñi vào tụy.
4Hình 1.1: Giải phẫu của tụy

Hình 1.2: Thay ñổi của ống mật - tụy chung [2]
BÓNG VATER
ðUÔI TỤY
ðMC TMC
OMC
LÁCH


vuông. Trong nhiều trường hợp sỏi tụy hình thành ở ống nhánh rồi dịch
chuyển dần về ống tụy chính.
6

1.1.3. Bóng Vater
Bóng Vater là nơi phình ra của ống mật- tụy chung, hình dạng ngoài
của bóng Vater gồm một chỗ lồi lên dưới niêm mạc, ñược gọi là phễu, phía
trên có một nếp niêm mạc gọi là mũ hay nếp vòng, ñỉnh phễu có lỗ và phía
dưới có nếp niêm mạc ñược gọi là hãm hay nếp dọc.
Hình thái của ống mật-tụy chung cũng như ñộ dài ngắn thay ñổi nhiều
tùy theo từng người, có thể rất dài hoặc rất ngắn thậm chí không có, ống tụy
chính và phụ ñổ riêng ra ở tá tràng, chỗ ñổ ra tá tràng có ñường kính trung
bình từ 0 mm khi ñóng, ñến 2 mm khi mở.
Chỗ ñổ vào tá tràng của ống mật-tụy chung có cơ thắt Oddi, khi cơ này
giãn hay co sẽ mở hay ñóng lỗ núm ruột lớn, cả ñường mật chính, ống tụy
chính và thân chung ñều có cơ thắt riêng của mình: cơ vòng ñược tạo thành
bởi những sợi cơ trơn có nguồn gốc phôi thai và chức năng khác với cơ trơn
của ruột non, tất cả tạo thành cơ thắt Oddi và ñược chia thành 3 tầng (trên,
giữa, dưới), tầng trên là cơ thắt riêng của ống mật chủ và ống tụy, tầng giữa
là cơ thắt chung, tầng dưới cùng cơ thắt dày lên tạo thành lỗ bóng Vater, từ
ñoạn tập trung của hai ống mật-tụy niêm mạc của hai ống hòa vào nhau, có
hình dạng nhăn nhúm lại tạo thành những hốc tuyến làm tách rời các sợi cơ
của cơ thắt, cơ thắt của ñoạn ống chung góp phần vào sự hình thành phễu lồi
của bóng Vater, nó hòa lẫn vào với lớp cơ tá tràng, chỗ hẹp nhất của ñường
mật ở chỗ cơ thắt riêng còn gọi là ñiểm Hand.
1.1.4. Mạch máu
ðộng mạch
Vùng ñầu tụy- tá tràng ñược cấp máu bởi hai cặp ñộng mạch:
- ðộng mạch mạc tá tụy trước-trên và ñộng mạch tá tụy sau-trên,
hai ñộng mạch này xuất phát từ ñộng mạch vị tá tràng.


Do ñặc ñiểm cấu tạo của tụy tạng nằm sâu ở phía sau phúc mạc,
ñược bao bọc bởi các tạng phía trước như dạ dày, ñại tràng ngang, ruột non
nên việc thăm dò trong mổ ñể ñánh giá tổn thương và mức ñộ tổn thương
ñòi hỏi phải có kinh nghiệm và kỹ năng thuần thục cao trong mổ nội soi mới
có thể tránh bỏ sót thương tổn [43].
1.2. Sinh lý tụy [1]
Tụy là cơ quan tiêu hóa vừa có chức năng ngoại tiết vừa có chức năng
nội tiết.
1.2.1. Chức năng ngoại tiết
Tụy ngoại tiết chế tiết ra dịch tụy, sau ñó dịch tụy sẽ theo hệ thống các
ống tuyến ñổ vào ống tụy chính và ống tụy phụ, và cuối cùng ñổ vào DII tá
tràng. Dịch tụy là một chất lỏng kiềm tính, chứa một lượng lớn bicarbonat và
các men protease, α-amylase và lipase; những men này tiêu hóa protein,
carbonhydrat và lipid. Các men tiêu hóa protein của tụy gồm trypsin,
chymotrypsin, carboxypolypeptidase. Cả 3 loại men này ñều ñược tiết ra dưới
dạng tiền men không hoạt ñộng, khi ñến tá tràng chúng sẽ ñược hoạt hóa
thành dạng hoạt ñộng. Dưới tác ñộng của các men này, protein sẽ ñược tiêu
hóa một phần thành các acid amin và phần còn lại ở dưới dạng dipeptid,
tripeptid, polypeptid. α-amylase thủy phân tinh bột và glycogen thành
dissacharid, lipase chuyển hóa triglycerid thành acid béo và glycerol.
1.2.2. Chức năng nội tiết
Tụy tiết ra các hormon: insulin, glucagon, somatostatin.
Insulin:
- Có trọng lượng phân tử 5808, cấu tạo bởi 2 chuỗi acid amin, ñược
tổng hợp tại lưới nội bào của tế bào bêta dưới dạng preproinsulin, sau ñó
ñược cắt nhỏ hơn tại chính lưới nội bào thành proinsulin, hầu hết proinsulin
9

lại ñược tách nhỏ hơn ñể tạo insulin ở bộ Golgi.

- ðiều hòa bài tiết:
+ Nồng ñộ glucose máu giảm xuống sẽ kích thích tế bào alpha
của tiểu ñảo Langerhans tăng bài tiết glucagon.
+ Nồng ñộ acid amin tăng cao trong máu (ñặc biệt là alanin và
arginin) sẽ kích thích tăng bài tiết glucagon.
+ Luyện tập và lao ñộng nặng có thể làm tăng bài tiết glucagon.
Somatostatin
- Somatostatin do tế bào delta của tiểu ñảo Langerhans bài tiết, nó
có cấu tạo là một chuỗi polypeptid có trọng lượng phân tử 1640. Thời gian
bán hủy của somatostatin là 3 phút.
- Somatostatin chỉ hoạt ñộng như một hormon tại chỗ:
+ Ức chế hoạt ñộng của tế bào tiểu ñảo Langerhans, do ñó làm
giảm bài tiết cả insulin và glucagon.
+ Làm giảm nhu ñộng dạ dày, tá tràng, co bóp túi mật.
+ Làm giảm cả bài tiết dịch và hấp thu ở ñường tiêu hóa.
+ Ức chế bài tiết gastrin, secretin, cholecystokinin.
- Somatostatin ñược kích thích bài tiết bởi: (1) nồng ñộ Glucose
máu tăng; (2) nồng ñộ acid amin tăng trong máu; (3) nồng ñộ acid béo tăng
trong máu; (4) nồng ñộ các hormon ñường tiêu hóa tăng (gastrin, secretin,
cholecystokinin).
1.2.3. Thành phần và tác dụng của dịch tụy
Mỗi ngày tụy tiết ra khoảng 1000 ml dịch, dịch tụy có tính kiềm do
chứa một lượng lớn bicarbonat, cùng với dịch mật và dịch ruột, ñều có tính
kiềm sẽ trung hòa acid của dịch vị, làm cho pH của tá tràng là 6,0-7,0. Khi
11

ñến gần hỗng tràng, nhũ chấp gần như trung tính nhưng hiếm khi trở thành
kiềm, dịch tụy chứa các men tiêu hóa protide, glucide, lipide.
- Các men tiêu hóa protide gồm: trypsin, chymotrysin,
cacboxypolypeptidase, cả ba men ñều ñược bài tiết dưới dạng tiền men, không

ester hydrolase ñể giải phóng các acide béo. Men phospholipase A (ñược
hoạt hóa bởi Trypsin) thủy phân lecithin (là một phospholipide có trong mật)
thành lyzolecithin gây tổn thương màng tế bào. Do ñó một trong những
nguyên nhân gây VTC là do sự hoạt hóa men phospholipase A trong ống tụy,
lyzolecithin phá vỡ các mô tụy và gây hoại tử các mô mỡ xung quanh
1.3. Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp [13], [17], [19], [63]
Cơ chế bệnh sinh trong VTC là yếu tố khởi phát sự hoạt hóa các tiền
enzym thành các enzym ñược hoạt hóa ngay trong tuyến tụy, từ ñó kéo theo
một chuỗi phản ứng dây chuyền kiểu thác nước. Có nhiều thuyết ñược ñưa ra
ñể giải thích cho quá trình bệnh sinh, nhưng không có một cơ chế duy nhất
gây bệnh và con người vẫn chưa hoàn toàn hiểu rõ.
1.3.1. Thuyết tắc nghẽn và trào ngược
Năm 1882 Prince ñã ñưa ra giả thuyết về sự tắc ống tụy bởi sỏi mật,
làm bùng phát VTC, giả thuyết này cũng ñược Opie khẳng ñịnh lại vào năm
1901, sau khi giải phẫu tử thi 1 trường hợp VTC thấy có sỏi kẹt ở Oddi.
Theo Fagnier thì các tinh thể cholesterol hay sỏi mật gây tắc nghẽn
chức năng cơ Oddi làm cho dịch mật trào vào ống tụy gây ra VTC. ðể chứng
minh cho giả thuyết này người ta thấy 2/3 số bệnh nhân VTC có ống tụy -
mật chung và 85%- 95% bệnh nhân có sỏi mật trong phân.
Y văn xác nhận [29],

[28] sỏi mật ñi qua cơ Oddi làm tắc tạm thời ống
dẫn chung, gây trào ngược dịch mật vào ống tụy, mặt khác khi sỏi ñi qua Oddi
làm cơ Oddi giãn ra, tạm thời mất chức năng co thắt. Hậu quả là: dịch tá tràng
13

trào ngược vào ống tụy ñưa các chất lysolecithin, enterokinase, ñộc tố vi khuẩn
làm hoạt hóa các men tụy gây VTC. Nghiên cứu của Tranter và Thompson trên
1000 trường hợp cắt túi mật nội soi , trong ñó có 532 trường hợp có sỏi ở ống
mật chủ trước mổ ñã chứng minh tỉ lệ sỏi di chuyển tự nhiên theo xuống

2
, khi ñó hàng rào biểu mô có thể
thấm qua các phân tử từ 20000-25000 DA, ñiều này cho phép hoạt hóa các
men phospholipase mà ñặc biệt là phospholipase A
2
, trypsin, elastase xâm
nhập vào mô kẻ gây VTC hoại tử, từ ñó lại phóng thích lisosom và các
hydrolase làm hoạt hóa men và làm tiêu hủy bên trong tế bào.
1.3.4. Thuyết ô xy hóa quá mức
Năm 1993 Lery ñưa ra thuyết ôxy hóa quá mức . Theo thuyết này VTC
ñược khởi phát là do sự sản xuất quá mức các gốc ôxy hóa tự do và các
peroxydes ñược hoạt hóa bởi sự cảm ứng enzym của hệ thống microsom 450.
Sự cung cấp quá nhiều một số cơ chất mà sự chuyển hóa oxy là rất quan
trọng và sự giảm cơ chế tự vệ chống lại sự oxy hóa quá mức này gây VTC,
ñiều này giải thích vai trò của một số thức ăn trong VTC.
1.4. Triệu chứng và chẩn ñoán VTC do nguyên nhân cơ học [13],[17]
ðể chẩn ñoán VTC cần phối hợp giữa lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn
ñoán hình ảnh.
1.4.1. Triệu chứng toàn thân
Với ña số thể nhẹ (VTC thể phù) tình trạng toàn thân thường không trầm
trọng, bệnh nhân chỉ biểu hiện mệt mỏi, huyết ñộng ổn ñịnh, không khó thở.
Với thể nặng (VTC hoại tử) có thể có tình trạng shock: Tinh thần chậm
chạp, nằm lờ ñờ mệt mỏi, hay hốt hoảng kích ñộng,người vã mồ hôi, nhợt
nhạt, chân tay lạnh , mạch nhanh huyết áp ñộng mạch thấp và kẹt, thở nhanh
nông, có những mảng tím trên da.
Sốt: thường có sốt nhẹ, sốt cao khi có nhiễm trùng ñường mật hay do
hoại tử tụy nhiễm trùng.
15

Vàng da:Gặp ở bệnh nhân VTC do sỏi mật.

Turner) hoặc quanh rốn (dấu hiệu Cullen)
- Túi mật to khi có tắc mật.
Trong viêm tụy cấp do sỏi túi mật, có khi triệu chứng của sỏi túi mật
biểu hiện rầm rộ làm ít chú ý tới biến chứng viêm tụy cấp, nhất là ở bệnh
nhân ñã có tiền sử chẩn ñoán và ñiều trị sỏi túi mật. Trên lâm sàng cần nghĩ
tới biến chứng này khi bệnh nhân bị ñau dữ dội vùng trên rốn hơn các ñợt
trước, và thầy thuốc lâm sàng phải nghĩ tới và xác ñịnh bằng dấu hiệu ñiểm
sườn lưng ñau hay xác ñịnh bằng chứng của viêm tụy cấp nhờ xét nghiệm
sinh hoá hay chẩn ñoán hình ảnh. Cũng có những trường hợp, biểu hiện lâm
sàng của viêm tụy cấp rầm rộ, làm che lấp bệnh cảnh của sỏi túi mật, ñặc biệt
là khi không có tiền sử sỏi túi mật và thăm khám siêu âm khó khăn do bị
vướng hơi [34],
1.4.4. Triệu chứng cận lâm sàng
* Xét nghiệm huyết học
- Hematocrit, hồng cầu: có thể tăng hoặc giảm.
- Bạch cầu: tăng, chủ yếu tăng ña nhân trung tính.
* Xét nghiệm sinh hóa
- Amylase máu: là dấu hiệu quan trọng ñể chẩn ñoán. Trong VTC
amylase thường tăng rất sớm, khoảng 1 giờ sau cơn ñau ñầu tiên và gấp nhiều
lần nồng ñộ amylase máu bình thường và giảm dần rồi trở về bình thường
vào ngày thứ 5. Nhưng amylase máu không tăng cũng không phải là yếu tố
loại trừ VTC : như trường hợp VTC ở giai ñoạn muộn ñã qua giai ñoạn tăng
amylase hoặc tụy bị hoại tử gần như toàn bộ. Tuy nhiên amylase máu tăng,
không phải chỉ ñặc hiệu trong VTC, một số bệnh cũng gây tăng amylase như
thủng ổ loét dạ dày tá tràng, nhồi máu mạc treo ruột, tắc ruột, viêm tuyến
17

nước bọt mang tai, suy thận nhưng thường chỉ tăng gấp 2-3 lần trị số bình
thường.
- Amylase niệu: thường tăng muộn hơn amylase máu nhưng kéo dài

Trên X-quang không chuẩn bị có thể thấy các dấu hiệu sau:
- Giãn các quai ruột gần tụy, có thể giãn ñại tràng ngang hay một quai
ruột non, thường gọi là quai cảnh vệ (sentinel loop).
- Hình ảnh các quai ruột chướng hơi, biểu hiện của liệt ruột cơ năng.
- Khung tá tràng rộng và giãn hơn.
- Có dịch trong ổ bụng biểu hiện bởi dấu hiệu mờ vùng thấp của ổ
bụng thành của các quai ruột dày.
- Có thể thấy hình ảnh sỏi tụy, sỏi mật.
- Dấu hiệu mờ góc sườn hoành do tràn dịch màng phổi.
1.4.5.2. Siêu âm
Trong VTC siêu âm là phương pháp thăm dò hình thái không xâm
nhập, ñơn giản, ít tốn kém lại cho kết quả chính xác. Siêu âm ngoài việc xác
ñịnh chẩn ñoán còn giúp ñánh giá mức ñộ tổn thương, theo dõi tiến triển của
bệnh và có thể giúp xác ñịnh nguyên nhân.
Các hình ảnh thường thấy trên siêu âm là:
- Kích thước tụy to hơn bình thường, bờ tụy không rõ và mật ñộ tụy
không ñều, vùng giảm tỷ trọng của tụy do hoại tử.
- Các ổ ñọng dịch quanh tụy, trong ổ bụng, màng phổi, ñặc biệt nang
giả tụy, áp xe tụy.
- Phát hiện sỏi mật, viêm túi mật, sỏi tụy các bất thường khác của gan
mật tụy.
Tuy nhiên trong VTC siêu âm bị hạn chế khi bụng chướng hơi hay
thành bụng dày do béo.
19

1.4.5.3. Chụp cắt lớp vi tính
Là phương pháp chẩn ñoán hình ảnh rất có giá trị trong VTC, ngay từ
những giờ ñầu, cũng như trong quá trình diễn biến của bệnh. Những hình ảnh
có thể thấy trên CT là:
- VTC thể phù: kích thước tụy thường to hơn bình thường, bờ tụy rõ,

- Tuổi > 55 - Hematocrit giảm > 10%
- Bạch cầu > 16000 - Urê máu tăng >1,8 mmol/l
- ðường máu > 11mmol/l - Canxi máu < 2 mmol/l
- LDH >350 u/l - PaO2 < 60 mmHg
(Lactico deshydrogenase) - Giảm bicacbonat >4mEq/l
- AST(hoặc SGOT) > 250 u/l - Lượng dịch ứ ñọng > 6 lít
(Apartat amino tranferase)
Mỗi xét nghiệm ñược coi là 1 yếu tố tiên lượng và là 1 ñiểm.
Bệnh nhân có 1-2 yếu tố tỷ lệ tử vong < 1%
3-4 yếu tố tỷ lệ tử vong 16%
21

5-6 yếu tố tỷ lệ tử vong 40%
7-8 yếu tố tỷ lệ tử vong 100%
Nếu bệnh nhân có < 3 ñiểm - Xếp loại nhẹ
3-5 ñiểm - Xếp loại nặng
> 5 ñiểm - Xếp loại rất nặng
1.4.6.3. Bảng tiên lượng của Imrie (Glasgow)
Trong những trường hợp VTC có nguồn gốc sỏi mật, về lâm sàng và
xét nghiệm cũng như chỉ ñịnh ñiều trị có một số ñặc ñiểm khác, phân loại
ñiểm Ranson ở những bệnh nhân VTC do sỏi mật chưa thật hoàn chỉnh. Vì
vậy, Imrie và cộng sự ở Glasgow ñề nghị thay ñổi bảng phân loại của Ranson
thành 9 ñiểm, trong ñó loại bỏ : Hematocrite, thiếu hụt kiềm, mất dịch và
thêm vào yếu tố Albumine huyết thanh. Bao gồm 8 ñiểm, dựa vào những
ñánh giá từ khi vào viện:
- Tuổi >55 - Canxi máu < 2 mmol/l
- Bạch cầu >15000 - PaO
2
< 60 mmHg
- ðường máu >10 mmol/l - Albumin máu < 32 g/l