BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN MINH NGỌC
Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày
do ung thư biểu mô tại bệnh viện việt đức LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2011
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHAN MINH NGỌC
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội
Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội
Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội
Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức
Khoa phẫu thuật Tiêu Hóa Bệnh Viện Việt Đức
Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa Tỉnh Nghệ An.
Khoa Ngoại Bệnh viện đa khoa Tỉnh Nghệ An.
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Toàn thể các bác sĩ lớp cao học ngoại 18, các đồng nghiệp đã đóng góp ý
kiến, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn này.
Cuối cùng với tất cả lòng biết ơn và kính trọng của mình, tôi xin gửi lời
cảm ơn sâu sắc tới: Bạn bè và người thân trong gia đình đã động viên, chia xẻ
và tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, tháng 10 năm 2011
Tác giả
BS. Phan Minh Ngọc Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các
số liệu trong luận văn này là trung thực và ch-a từng đ-ợc công bố trong bất
cứ công trình nghiên cứu nào khác.
làm tăng thêm thời gian sống sau mổ cho bệnh nhân. Không ngoại lệ, Việt
Nam trong những năm gần đây tình hình chẩn đoán và điều trị UTDD đã có
những bước phát triển rất mạnh mẽ, tuy nhiên đa số bệnh nhân đến viện vẩn ở
giai đoạn tiến triển. Tỷ lệ phát hiện sớm UTDD còn thấp. Cho đến nay, việc
2
phát hiện sớm và phẩu thuật triệt để UTDD là hai yếu tố chính quyết định
quan trọng đến thời gian sống thêm của bệnh nhân [8], [30].
Cắt toàn bộ dạ dày (CTBDD) là một phẩu thuật chủ yếu trong điều trị
triệt căn UTDD. Với sự tiến bộ của kỷ thuật mổ, gây mê hồi sức. Ngày nay
CTBDD không còn là một phẩu thuật quá lớn. Nhưng đây vẩn là một phẩu
thuật phức tạp, có tỷ lệ biến chứng và tử vong phẩu thuật cao. Kết quả báo
cáo tại các nước phương Tây và Mỹ trong 20 năm gần đây cho thấy tỷ lệ tử
vong phẩu thuật dao động trong khoảng từ 5-37%, khoảng ½ số nghiên cứu
có tỷ lệ tử vong phẩu thuật vượt quá 18% và thường gấp đôi so với cắt bán
phần dạ dày (DD) [52], [58], [59]. Có nhiều yếu tố liên quan tới tai biến trong
phẩu thuật như tuổi tác, thể trạng bệnh nhân, mức độ tổn thương… nhưng sai
sót trong kỷ thuật mổ được xem là yếu tố quan trọng nhất liên quan tới tai
biến, biến chứng và tử vong phẩu thuật.
Tại bệnh viện Việt Đức từ những năm 1993 Trịnh Hồng Sơn đã có
những tổng kết cho thấy tỷ lệ mổ UTDD có xu hướng tăng lên[36]. Theo đó
tỷ lệ các trường hợp được chỉ định CTBDD cũng tăng lên đáng kể. Đã có
nhiều báo cáo liên quan đến tình hình CTBDD nhưng một đánh giá đầy đủ về
các tổn thương giải phẩu bệnh đặc biệt là các diện cắt trên và dưới khi
CTBDD đã sạch tế bào ung thư hay chưa, nó ảnh hưởng như thế nào đến thời
gian sống thêm của bệnh nhân. Kết quả phẩu thuật trong nhóm bệnh nhân này
giai đoạn từ 2006 về sau ra sao thì chưa có nghiên cứu nào đề cập đến. Đó là
lý do tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẩu thuật CTBDD do ung thư
biểu mô tại bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh của ung thư biểu mô
nhỏ liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng.
4
- Bờ cong lớn: Đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách. Đoạn
có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn. Đoạn có mạc nối
lớn chứa vòng động mạch bờ cong lớn và các hạch bạch huyết [15], [24].
1.1.1.2. Cấu tạo của dạ dày.
DD bao gồm 5 lớp từ ngoài vào trong.
- Lớp thanh mạc.
- Lớp dưới thanh mạc.
- Lớp cơ: bao gồm cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài.
- Lớp dưới niêm mạc.
- Lớp niêm mạc: rải rác trong niêm mạc có các mô bạch huyết, đôi khi
tập hợp thành các nang bạch huyết DD. Tất cả các cấu trúc này đều nằm trên
một tấm nền phẵng đó là lớp niêm mạc [24].
1.1.1.3. Liên quan của dạ dày.
- Phía trên liên quan với cơ hoành và thùy trái gan.
- Phía trước liên quan với thành bụng. DD nằm sát dưới thành bụng trước
trong một tam giác được giới hạn bởi bờ dưới gan, cung xương sườn trái và
mặt trên đại tràng ngang.
- Phía dưới liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang và
mạc nối lớn.
- Phía sau và hai bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái, thận
trái, đại tràng góc lách.
Chính có sự liên quan này nên UTDD ở bờ cong lớn có thể xâm lấn vào
lách, đuôi tụy, đại tràng ngang [11], [23].
Hội nghiên cứu ung thư Nhật Bản [64] chia DD thành 3 vùng cụ thể. Ba
vùng này được xác định bằng cách dùng 2 điểm cách đều nhau chia bờ cong lớn
và bờ cong nhỏ rồi nối 2 điểm này lại với nhau. Vị trí của khối u DD được mô tả
theo vùng: Vùng đầu tiên là vùng chứa phần lớn khối u, ví dụ A, M, C hoặc AM,
- Động mạch vi mạc nối trái: động mạch vị mac nối trái phát sinh từ
động mạch lách trong rốn lách hay từ một nhánh của động mạch vị ngắn đi
vào mạc nối vị lách, rồi theo dọc bờ cong lớn trong dây chằng vị kết tràng để
cho những nhánh bên như động mạch vị mạc nối phải. Vì chạy trong 2 lá khác
nhau của mạc nối lớn nên chỗ tận cùng của 2 động mạch này không thông nối
với nhau. Tĩnh mạch vị mạc nối trái theo động mạch đổ vào tĩnh mạch lách
trong rốn lách.
- Những động mạch vị lách phát sinh từ động mạch lách hay một nhánh
của nó, chừng 5-6 nhánh qua mạc nối vị lách cung cấp máu cho phần trên của
bờ cong vị lớn.
- Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái đi ngược lên phân
phối máu cho mặt trước và sau vùng tâm vị và đáy vị.
- Động mạch đáy vị sau bất thường sinh ra từ động mạch lách đi trong
dây chằng vị hoành, phân phối máu cho đáy vị và mặt sau thực quản.
- Các động mạch hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị.
1.1.1.5. Thần kinh dạ dày:
DD được hai dây thần kinh X trước và sau thuộc hệ phó giao cảm và
những sợi thần kinh thuộc đám rối tạng thuộc hệ giao cảm chi phối. Các
nhánh dây thần kinh X trước và sau chính cho các sợi và hai mặt DD khi chạy
song song với bờ cong nhỏ DD và tận cùng bằng các nhánh chân ngỗng.
7
1.1.1.6. Hạch bạch huyết dạ dày.
Năm 1990, Cuneo là người đầu tiên nghiên cứu về sự lan tràn của UTDD
qua hệ bạch huyết và áp dụng hiểu biết này cho điều trị phẩu thuật[3].
Năm 1978, Pissac A [87], [88] đã khẳng định lại đồng thời nêu bật được
vị trí của các nhóm hạch cần quan tâm khi phẩu thuật bao gồm:
- Chuỗi vành vị: thu nhận bạch huyết của vùng vành vị bao gồm tất cả bờ
cong nhỏ và 2/3 trên của phần ngang DD. Gồm ba 3 nhóm: nhóm liềm động
mạch vành vị, nhóm sát tâm vị và nhóm bờ cong nhỏ DD.
UTDD.
Ngoài ra các tác giả Nhật Bản còn phân định mối liên quan giữa vị trí
ung thư nguyên phát và các chặng bạch hạch huyết cùng 16 nhóm hạch vùng
như sau:
Vị trí dạ dày
Chặng di căn
N1
N2
N3
N4
1/3 dưới
3,4,5,6
1,7,8,9
11,12,13,14,2,10
15,16
1/3 giữa
3,4,5,6,1
7,8,9,10,11,2
12,13,14
15,16
1/3 trên
1,2,3
5,6,7,8,9,10,11
12,13,14
15,16
Toàn bộ dạ dày
1,2,3,4,5,6
7,8,9,10,11,12
7,8,9,10,11,12
15,16
Kết quả co bóp của DD là nhào trộn thức ăn với dịch vị, nghiền nhỏ thức
ăn và tống xuống ruột.
1.1.2.2. Chức năng bài tiết: DD mỗi ngày bài tiết 1-1,5 lít dịch vị:
protein của huyết tương (đặc biệt là albumin, globulin miễn dịch), enzym
(pepsinozen và pepsin), glycoprotein, yếu tố nội (glycoprotein chứa ít glucid)
và axid. Sự bài tiết dịch vị cũng chịu ảnh hưởng:
- Tác động của thần kinh phế vị: nó tác động trực tiếp đến vùng thân DD,
làm tăng sự mẫn cảm của các tế bào DD đối với gastrin; kết quả làm bài tiết
dịch giàu pepsin.
- Yếu tố thể dịch: chủ yếu gastrin. Gastrin kích thích bài tiết HCl và yếu
tố nội, gastrin có tác dụng chọn lọc lên niêm mạc vùng thân DD và ruột đầu
bằng cách làm tăng sự phát triển tế bào. Ngoài gastrin một số nội tiết tố khác
cũng kích thích bài tiết axid: secretin, glucagon, calcitonin… đều có tác dụng
ức chế bài tiết dịch vị.
- Sự bài tiết dịch diễn ra qua 3 giai đoạn:
. Giai đoạn vỏ não: vai trò thần kinh-thể dịch.
. Giai đoạn DD: DD bị kích thích bởi thức ăn, bởi sự căng vùng thân và
hang vị. Hoặc DD bị ức chế, H
+
kìm hãm sự giải phóng gastrin.
. Giai đoạn ruột: giãn tá tràng sẽ gây tăng bài tiết.
11
1.1.2.3. Chức năng tiêu hoá:
HCl có tác dụng hoạt hoá các men tiêu hoá, điều chỉnh đóng mở môn vị
và kích thích bài tiết dịch tụy.
Chất nhầy có nhiệm vụ bảo vệ niêm mạc khỏi sự tấn công của chính dịch vị.
Pepsinogen với sự có mặt của HCl sẽ phân chia protein thành các
polypeptid và làm đông sữa. Yếu tố nội sinh có tác dụng làm hấp thu vitamin
B
dưới: 295 chiếm 40%, toàn bộ DD: 104 chiếm 14% được điều trị hóa chất sau
phẫu thuật (n=738) [84].
Ở Việt Nam nghiên cứu của Lê Đình Roanh trên 452 trường hợp UTDD
tại bệnh viện E Hà Nội có kết quả các vị trí tổn thương:tâm vị 22,3%, thân vị
7,43%, hang vị 47.93%, môn vị 14.32%, bờ cong lớn 1,1%, bờ cong nhỏ
26,99% [29]. Nghiên cứu ở luận án tiến sỹ của Nguyển Xuân Kiên ở Học
Viện Quân Y trên 144 trường hợp UTDD có tổn thương 1/3 dưới chiếm
58,3%, 1/3 giữa chiếm 29,2%, 1/3 trên 9,7%, toàn bộ DD chiếm 4,2% [18].
Nghiên cứu của Nguyển Anh Tuấn trên 149 bệnh nhân được CTBDD chia
làm 2 nhóm. Một nhóm nối lưu thông tiêu hóa thực quản ruột bằng phương
pháp Roux-en Y, nhóm còn lại tạo túi bằng phương pháp Ligidaki có tỷ lệ các
vị trí tổn thương như sau: 1/3 trên 4,8% ở nhóm 1, 4,6% ở nhóm hai, 1/3 giữa
38,1% ở nhóm 1, 43,7% nhóm hai, 1/3 dưới nhóm một 55,9%, nhóm hai
47,7% [45].
Tại bệnh viện Việt Đức, giai đoạn 1970- 1992 Đỗ Đức Vân thống kê
1908 UTDD cho biết: ung thư vùng hang môn vị chiếm 62%, bờ cong nhỏ
chiếm 28%, tâm vị 7,5%, bờ cong lớn 0,5%, không xác định 2% [48]. Số liệu
của Trịnh Hồng Sơn giai đoạn 1993 – 1995 ở nhóm 95 bệnh nhân bị UTDD
có phẫu thuật nhưng không cắt bỏ được DD và khối u thì ung thư hang môn
vị 61,2%, tâm vị 11,2%, giai đoạn 1/1995 đến 9/1996 ở nhóm 170 ung thư
biểu mô cắt được DD và nạo vét hạch cho biết: ung thư ở môn vị: 4,7%, hang
13
vị mặt trước 10,5%, hang vị mặt sau: 23,5%, toàn bộ hang vị 14,7%, phần
ngang bờ cong nhỏ 3,5%, thân vị 2,4%, bờ cong lớn 3%, tâm vị 8,8%, toàn bộ
DD 0,6% [36].
Đối với các đối tượng được chỉ định CTBDD thì vị trí tổn thương có thể
khác hơn so với UTDD chung do chiếm một phần đáng kể là các tổn thương ở
tâm phình vị, các tổn thương ở vị trí khác nếu có chỉ định CTBDD thường có
kích thước lớn, lan rộng ra phần lớn DD.
phình vị có chỉ định ưu tiên CTBDD thì các tổ thương ở các vùng khác chỉ
định này được thực hiện khi có tổn thương lớn lan tỏa rộng lên phần lớn DD.
Sự phân chia kích thước tổn thương của các tác giả nói chung rất khác nhau.
Kích thước của tổn thương có nhiều yếu tố quyết định như giai đoạn bệnh,
đặc điểm typ mô học…thực tế thì các tổn thương UTDD ở giai đoạn sớm
thường nhỏ nên khó quan sát, các nhà nội soi khuyến cáo khi soi DD nếu
không quan sát tỷ mỉ toàn bộ niêm mạc DD dễ dẩn tới bỏ sót tổn thương. Các
tổn thương UTDD ở giai đoạn tiến triển khi quan sát sơ bộ về hình thái và
kích thước tổn thương những người có kinh nghiệm có thể có chẩn đoán sơ bộ
là tổn thương ung thư hay không.
1.2.3. Hình ảnh đại thể.
Phân loại hình ảnh đại thể UTDD của Borrmann [13] được chấp nhận
và sử dụng rộng rãi nhất như sau:
Dạng 1: Thể sùi: u sùi lồi vào trong lòng DD cứng, mặt không đều,
loét, dễ chảy máu khi chạm vào u.
Dạng 2: Thể loét không xâm lấn: loét đào sâu thành DD, hình đĩa bờ có
thể gồ cao, nền ổ loét có màu sắc loang lổ, thành ổ loét có thể nhẵn.
15
Dạng 3: Thể loét xâm lấn: loét không rõ giới hạn do bờ ổ loét lẫn với
niêm mạc bên cạnh, xâm lấn niêm mạc xung quanh, đáy ổ loét xâm nhiễm
cứng xung quanh.
Dạng 4: Thể thâm nhiễm: tổn thương không có giới hạn rõ, niêm mạc
có thể không đều, sần loét nhỏ trên bề mặt nhẵn bóng, ít khi tổn thương khu
trú ở một vùng DD mà hay lan rộng. Có khi toàn bộ DD bị xâm lấn, thành dày
cứng co lại như 1 ống cứng. Nhiều khi nội soi DD phải sinh thiết nhiều mảnh
và làm lại nhiều lần để xác định chẩn đoán vi thể. Cách phân loại trên của
Borrmann để chỉ hình ảnh đại thể UTDD thể tiến triến. Trên thực tế, các tổn
thương sùi, loét, thâm nhiễm thường xen kẽ ở các mức độ khác nhau đôi khi
khó xếp vào loại nào.
1.2.4. Hình ảnh vi thể.
Hình ảnh vi thể UTDD đa dạng và phức tạp. Cách phân loại của Lauren
năm 1965 và của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1997 [16] được áp dụng
rộng rãi nhất.
1.2.4.1. Phân loại của Lauren:
Ung thư biểu mô tuyến dạ dày có 2 loại chính, có ý nghĩa lâm sàng về
điều trị và tiên lượng. Phân loại này bao gồm:
UTBM dạng ruột
UTBM dạng lan tỏa: Loại này có xu hướng phát triển rộng, có tiên
lượng xấu hơn dạng ruột. Ung thư tế bào nhẫn được xếp vào nhóm lan tỏa.
1.2.4.2. Phân loại của WHO 1997 gồm 5 loại:
UTBM tuyến (tương ứng dạng ruột trong phân loại của Lauren) gồm
các typ như sau:
+ UTBM tuyến nhú: tế bào u sắp xếp thành hình tuyến có các nhú chia
nhánh, có trục liên kết phát triển vào trong lòng tuyến. Tế bào u hình trụ hay
17
vuông tương đối đều nhau, chúng cũng có thể có biểu hiện đa hình thái tế bào
và nhân, có thể gặp hình ống tuyến.
+ UTBM tuyến ống: tế bào u sắp xếp tạo thành hình tuyến ống là chính,
khi cắt ngang tuyến có kích thước khác nhau, lòng tuyến có thể giãn rộng
thành nang. Tế bào u hình trụ hoặc hình vuông, khi tuyến giãn rộng chứa chất
nhầy, tế bào trở nên thấp dẹt. Quanh các tuyến ung thư thường có mô liên kết
bao bọc.
+ UTBM tuyến nhầy: mô ung thư có một lượng chất nhầy. Chất này
chứa đầy trong lòng tuyến làm lòng tuyến giãn rộng và tràn cả vào mô đệm.
Có trường hợp không có hình tuyến rõ rệt, tế bào u tập trung thành đám hay
rải hình vòng cung, tất cả như bơi trong bể chất nhầy. Trường hợp này thường
có một số lượng tế bào hình nhân nhất định.
+ Ung thư tế bào nhẫn: tế bào ung thư có thể tập trung thành từng đám
Typ lan tỏa.
UTBM tuyến nhú.
UTBM tuyến ống nhỏ.
UTBM tuyến nhầy
UTBM tế bào nhẩn
UTBM tuyến vảy.
UTBM tế bào vảy.
UTBM tế bào nhỏ.
UTBM không biệt hóa.
Các loại khác:
U nội tiết biệt hóa cao.
Ung thư không phải biểu mô.
Sarcom cơ trơn.
Ung thư mô đệm tiêu hóa.
Sarcom kaposi
U lympho ác tính.
U lympho tế bào B.
U lympho tế bào Malte.
U lympho tế bào B lan tỏa.
8140/0
8140/3
8140/3
8144/3
8260/3
8211/3
8480/3
8490/3
8560/3
8070/3
8041/3
nhiều nhân chia và nhân chia không điển hình [11].
Nghiên cứu của nhiều tác giả đều cho thấy rằng hơn 95% UTDD thuộc
UTBM [7], [12], [31]. Nguyễn Như Bằng, Trương Nam Chi và Phạm Kim
Bình [3] khi xem xét 422 bệnh phẩm UTDD trong 5 năm (1976 – 1980) tại
bệnh viện Việt Đức cho biết: UTBM 407 ca (96%), u lympho ác tính 9 ca
(2,1%), u thần kinh ác tính 6 ca (1,4%). Trịnh Hồng Sơn tổng kết 537 trường
hợp cắt dạ dày do ung thư (không kể các trường hợp mổ thăm dò, sinh thiết,
nối vị tràng, mở thông dạ dày…) tại bệnh viện Việt Đức từ 1993 – 1997 thấy
rằng: UTBM tuyến chiếm đại đa số: 514 trường hợp (95,7%); chỉ có 23
trường hợp (4,3%) không phải UTBM tuyến bao gồm: 12 u lympho (2,2%), 7
u thần kinh (1,3%), 3 u cơ trơn (0,6%) và 1 u sợi dày (0,2%) [40].
Nghiên cứu của Lê Đình Roanh tại khoa giải phẩu bệnh viện K[29] trên
452 bệnh nhân UTDD áp dụng theo phân loại của WHO năm 2000 có UTBM
chiếm 96.68%, trong đó UTBM tuyến ống nhỏ chiếm tỷ lệ cao nhất 56,16%,
20
đứng thứ 2 là UTBM tế bào nhẩn 15.87%, sau đó là UTBM không biệt hóa
13,92%. Tác giả còn chia UTBM thành 2 typ là typ chế nhầy và typ không
chế nhầy trong đó tỷ lệ của typ chế nhầy chiếm 5,3%, tiên lượng về thời gian
sống của typ chế nhầy kém hơn typ còn lại liên quan đến giai đoạn muộn hơn
vào thời điểm phát hiện bệnh và sự xâm nhập thanh mạc phổ biến hơn.
Nghiên cứu ở luận án tiến sỹ của Nguyển Xuân Kiên tại viện 108 trên 144
bệnh nhân UTDD, áp dụng theo phân loại của WHO và JRSGC có kết quả
như sau: UTBM tuyến ống chiếm 40,3%, UTBM kém biệt hóa chiếm 33,3%,
UTBM tế bào nhẩn chiếm 9,7%, UTBM nhầy chiếm 8,3%, UTBM không biệt
hóa chiếm 4,9% và UTBM tuyến nhú chiếm 3,5% [18]. Nghiên cứu của Trịnh
Quốc Hoàn tại bệnh viên K Hà Nội cho thấy UTBM tuyến ống nhỏ có tỷ lệ
cao nhất chiếm 70.39%, tuyến nhầy chiếm 7,61%, tế bào nhẩn chiếm 5,92%,
UTBM không biệt hóa chiếm 10,83%, UTBM tuyến vảy chiếm 0,25% và
UTBM tế bào vảy chiếm 0,17% [12]. Kết quả nghiên cứu của Ngô Quang
cong nhỏ.
N2: Hạch vùng đã vượt quá u nguyên phát 3cm, gồm các hạch dọc theo
động mạch vành vị, thân tạng, lách, động mạch gan chung.
N3: Hạch xa gồm các hạch dọc theo động mạch chủ, hạch mạc treo ruột,
hạch sau tá tràng đầu tụy, hạch cuống gan, dây chằng gan tá tràng.
M: Di căn xa (Distant metastasis)
M0: Không di căn xa.
M1: Có di căn xa (gan, phúc mạc, phổi, buồng trứng, hạch trên đòn)
Phân loại giai đoạn UTDD theo TNM [63]
Copyright: Tài liệu đại học ©