1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong những bệnh thường gặp và
chiếm khoảng một nửa trong ung thư đại trực tràng [1]. Bệnh đang ngày
càng tăng lên [2], [3], [4], [5], [6]. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO
2000) hàng năm trên thế giới có khoảng 10 triệu người bị ung thư, trong đó
ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3. Tại Mỹ, năm 2008, ung thư đại
trực tràng đứng hàng thứ 3 ở cả hai giới [7]. Hàng năm số người bị ung thư
đại trực tràng ở Châu Á tăng lên từ 3-5% [8], [9], [10]. Tại Việt Nam, theo
Nguyễn Bá Đức và cộng sự [11], tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của ung thư đạitrực tràng ở nam giới giai đoạn (2008- 2010) là 17,1/100.000 dân và ở nữ
giới là 13,7/100.000 dân.
Điều trị ung thư trực tràng là điều trị đa mô thức với sự phối hợp của
phẫu thuật, tia xạ và các phương pháp toàn thân, trong đó phẫu thuật đóng vai
trò chính [12], [13], [14], [15]. Trước đây phẫu thuật cắt trực tràng phá hủy cơ
thắt hậu môn đã trở thành phương pháp phẫu thuật chính trong nhiều thập kỷ
đối với UTTT giữa và thấp, vì các tác giả tuân theo nguyên tắc cắt xa bờ khối
u ít nhất 5 cm [16]. Tuy nhiên, xu hướng điều trị triệt căn này đã làm cho tâm
lý bệnh nhân luôn có cảm giác nặng nề, mất đi đường tiêu hoá tự nhiên, phải
mang hậu môn nhân tạo suốt đời, Qua thập kỷ 70 và 80, kỹ thuật cắt đoạn trực
tràng nối ngay ngày càng tỏ ra có hiệu quả. Ranh giới an toàn đã được Dukes
và William nghiên cứu kỹ qua phẫu tích và quan sát vi thể và chứng minh
khoảng cách 2 cm được coi là khoảng cách an toàn tối thiểu cho việc cắt đoạn
trực tràng (97,5% không có ung thư xâm lấn). Trước thập kỷ 70 do không có
máy nối, nối bằng tay không thể thực hiện được do miệng nối sâu và khung
chậu hẹp (nhất là ở nam giới). Các loại máy khâu nối hiện đại được chế tạo
vào năm 1973 tại Hoa Kỳ và ngày càng được cải tiến đã thể hiện các ưu điểm


2



5

1.1.3. Mạch máu và thần kinh
+ Động mạch: Gồm các động mạch sau:
- Động mạch trực tràng trên xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới,
tưới máu phần trên trực tràng.
- Động mạch trực tràng giữa bắt nguồn từ động mạch hạ vị, ít quan
trọng, tham gia tưới máu phần dưới bóng trực tràng.
- Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới
máu cho ống hậu môn và các cơ thắt.
- Động mạch cùng giữa.
Như vậy, hệ thống mạch máu nuôi dưỡng trực tràng khá phong phú
(Hình 1.2).

Hình 1.2: Cung cấp máu cho hậu môn trực tràng (nhìn từ phía sau)
(*Nguồn: Nguyễn Đình Hối (2002) [17]).


6

+ Tĩnh mạch: Gồm 3 tĩnh mạch sau:
- Tĩnh mạch trực tràng trên đổ về hệ tĩnh mạch cửa.
- Tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới đổ về hệ tĩnh mạch chủ.
+ Bạch mạch:
Hệ bạch mạch của trực tràng đổ về 3 cuống, đi theo 3 cuống mạch của
trực tràng.
- Cuống trên: Nhận bạch huyết của bóng trực tràng, đổ vào nhóm hạch ở
chạc động mạch trực tràng trên (hạch Mondor) và các nhóm hạch động mạch
sigma rồi tới hạch động mạch mạc treo tràng dưới.

Như vậy, thần kinh thực vật của trực tràng và của các tạng niệu sinh dục
cùng tách ở đám rối hạ vị, nên có liên quan với nhau. Sau phẫu thuật cắt trực
tràng ung thư, nếu không bảo tồn được thần kinh sẽ để lại các di chứng tiết
niệu- sinh dục, nhất là với UTTT đoạn giữa vì các dây thần kinh giao cảm
kiểm soát trương lực cơ bàng quang- niệu đạo, việc phóng tinh và thần kinh
phó giao cảm đảm bảo cho vận động bàng quang và tạng cương chạy theo các
mạch máu từ giữa, trong hạ vị [17], [19], [21].
- Nhận biết và bảo tồn thần kinh tự động: Vị trí thần kinh hạ vị và rễ
trước của dây thần kinh cùng S2, S3, S4 nằm ngay dưới bó mạch chậu và niệu
quản, sau đó đi sát mặt sau bên của tiểu khung, nằm ngay trên cân thành
trước, hướng xuống phía dưới. Khi qua xuống phía dưới ụ nhô thì phân nhánh
đi hướng ra trước vào bàng quang và trực tràng. Mỗi bên thường thấy 2-3
nhánh nhỏ màu trắng bạc, sờ căng. Khi CTBMTTT và nạo vét hạch không
làm tổn thương các dây này. Việc bảo tồn các nhánh của hệ thống thần kinh
tự động vùng chậu không được thực hiện khi phát hiện có sự xâm lấn trực tiếp
của khối u vào thần kinh tự động hoặc việc nhận biết dây thần kinh này khó
khăn do tổ chức mỡ dầy hoặc khi có tai biến chảy máu.
1.1.4. Các đường vào trực tràng
Các đường vào phải cho phép tiếp cận tốt nhất các đoạn trực tràng có u
để cắt và lặp lại được lưu thông ruột [23].


8

* Đường trước: Được dùng hầu hết trong các trường hợp cắt trực tràng.
Đa số tác giả dùng đường mở bụng theo đường trắng giữa dưới rốn, vượt lên
trên rốn nhiều ít tùy từng BN. Một số ít tác giả dùng đường rạch Barraya kéo
dài giữa, phía trên rốn kéo chéo về hạ sườn trái, cắt cơ thẳng bụng để dễ tiếp
cận với góc lách của đại tràng trái.
* Đường tầng sinh môn: Chỉ ứng dụng để cắt u trực tràng tại chỗ. Toupet dùng

Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình
Hội chứng Peutz-Jeghers
Hội chứng Gardner
- Gen sinh ung thư:
Quá trình sinh bệnh ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương hai
nhóm gen: Gen sinh ung thư và gen kháng ung thư. Hai loại gen này bình
thường trong tế bào đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát quá trình sinh sản
tế bào, sự biệt hoá tế bào và quá trình chết theo chương trình của tế bào
(apoptose), giúp cho sự ổn định sinh học của cơ thể.
1.2.2. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
Người ta nhận thấy rằng không có sự khác biệt về hình dạng giữa ung
thư biểu mô tuyến của đại tràng và trực tràng, vì vậy những nghiên cứu chung
về chúng, kể cả giải phẫu bệnh học đều được xếp chung làm một.
1.2.2.1. Đại thể
Thể sùi (Exophytic): Ít gây hẹp, ít di căn bệnh hơn các thể khác.
Thể loét (Ulcerating Carcinoma).
Thể thâm nhiễm hay thể chai (Scirrhous or infiltrating Carcinoma)
Thể chít hẹp, nghẹt (Stenosing or contricting Carcinoma “Napkin - Ring”).
Thể dưới niêm: U đội niêm mạc trực tràng phồng lên, niêm mạc phía
trên bình thường. Thường là Sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác tính.


10

1.2.2.2. Vi thể
+ Phân loại mô bệnh học:
- Ung thư biểu mô:
+ Ung thư biểu mô tuyến
+ Ung


trung gian giữa ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao và biệt hóa kém.
Mức độ biệt hóa kém: Có sự bất thường rõ về cấu trúc tuyến, các tế bào
sắp xếp lộn xộn, có chỗ gợi lại cấu trúc tuyến nhưng không rõ. Tế bào biến
đổi nhiều về hình thái, nhân rất không đều nhau, sẫm mầu, với nhiều nhân
quái, nhân chia [28].
Cho đến nay, phân loại độ biệt hoá của Dukes được ứng dụng nhiều
nhất trên thế giới.
1.2.2.3. Tiến triển tự nhiên của ung thư trực tràng.
Xâm lấn trong thành trực tràng:
Xấm lấn theo chiều dầy trực tràng: Qua cơ niêm, xâm lấn vào lớp cơ ruột
theo đám rối bạch mạch trong cơ.
Xâm lấn theo chiều rộng: Ung thư phát triển theo chu vi của ruột.
Xâm lấn theo chiều dọc của ruột: UTTT thường ít lan rộng: Theo
Westhues, diện cắt từ 1-1,5 cm không còn tế bào ung thư. Theo Willam, diện
cắt dưới u 2 cm cho thấy 97,5% không còn tế bào ung thư [9]. Nếu bờ dưới u
cách rìa hậu môn >5 cm, khi phẫu thuật phải xác định giới hạn cắt trực tràng
dưới u ≥ 2 cm. Phần trực tràng còn lại tuy rất gần với ống hậu môn, nhưng
cũng đủ để đưa đại tràng xuống để khâu miệng nối đại - trực tràng ở thấp theo
đường bụng, đặc biệt khi sử dụng máy khâu nối. Đây là cơ sở quan trọng cho
chỉ định phương pháp bảo tồn cơ thắt
- Xâm lấn tiếp cận:
Tổ chức mỡ quanh trực tràng hay bị xâm lấn. Sau đó là các cơ quan lân
cận như âm đạo, tuyến tiền liệt, phúc mạc, bàng quang, tử cung... Xâm lấn
xương cùng thường chậm vì xương cùng được bảo vệ bởi dải cân trước xương
cùng khá bền vững.


12

- Xâm lấn theo đường bạch mạch:

+ Giai đoạn A: Ung thư xâm lấn tới lớp cơ thành trực tràng, chưa di căn hạch
+ Giai đoạn B: Ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh, chưa di căn hạch
+ Giai đoạn C: Có di căn hạch
+ Giai đoạn D: Di căn xa.
Phân loại Astler - Coller
Astler V.B. và Coller F.A.(1954) cải tiến cánh xếp giai đoạn của Dukes
chi tiết hơn [33].
+ Giai đoạn A: U giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm, chưa di căn hạch
+ Giai đoạn B1: U xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch
+ Giai đoạn B2: U xâm lấn tổ chức xung quanh, chưa di căn hạch
+ Giai đoạn C1: U chưa xâm lấn hết thành của trực tràng nhưng có di
căn hạch
+ Giai đoạn C2: U đã xâm lấn qua thành trực tràng và có di căn hạch.
Phân loại TNM
Hệ thống TNM được Denoix P.đề xuất năm 1943,xếp giai đoạn ung thư
dựa trên 3 yếu tố: Khối u (tumor); hạch (Node); di căn (Metastasis). Hệ thống
TNM được áp dụng cho hầu hết các loại ung thư. Năm 1954, Hiệp hội quốc tế
chống ung thư (UICC) công bố phân loại TNM cho 28 bệnh ung thư, từ đó
hệ thống TNM chính thức được áp dụng trên toàn thế giới. Hàng năm, phân
loại TNM được xem xét, sửa đổi, chỉnh lý cho phù hợp hơn.


14

Phân loại TNM theo UICC 2010
- T: u nguyên phát:
+ Tis: Ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc
+ T1: U xâm lấn lớp dưới niêm
+ T2: U xâm lấn lớp cơ
+ T3: Khối u xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc

Đây là triệu chứng quan trọng, báo hiệu UTTT. Bệnh nhân có thể đi ngoài ra
máu đỏ tươi, hoặc lờ lờ máu cá, từng đợt hoặc kéo dài. Dấu hiệu đi ngoài ra
máu có thể nhầm sang bệnh lỵ hoặc viêm đại trực tràng, trĩ... điều trị nội
không khỏi [38] [39].
+ Rối loạn lưu thông ruột: Đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư
nhưng hay bị bỏ qua. Sớm nhất có thể chỉ là những thay đổi thói quen đại
tiện, thay đổi giờ giấc đi ngoài, số lần đi ngoài trong ngày. Bệnh nhân có khi
bị táo bón, ỉa chảy, hoặc xen kẽ cả táo và ỉa lỏng [10] [38][40].
+ Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có những
rãnh, những vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng.
+ Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân...
+ Một số bệnh nhân UTTT đến khám vì những biến chứng của u như
bán tắc, tắc ruột, thủng u gây viêm phúc mạc.
1.3.1.2. Triệu chứng thực thể.
- Khám toàn diện:
+ Khám bụng không phát hiện gì lạ ở giai đoạn sớm. Chỉ có thể sờ chạm
những khối phân ứ đọng vùng hố chậu trái. Tìm dấu hiệu di căn: Bụng có dịch
cổ trướng, gan to lổn nhổn nhiều nhân, nhiều hạch bẹn to. Khi u chít hẹp sẽ
gây bán tắc ruột hoặc tắc ruột [10].


16

+ Triệu chứng toàn thân: Mệt mỏi, chán ăn, gầy, sút cân, da xanh, thiếu
máu hoặc sốt là những triệu chứng hay gặp ở hầu hết các trường hợp, có thể
thấy dấu hiệu di căn hạch, nhất là hạch thượng đòn [10], [41].
- Thăm trực tràng: Đây là phương pháp thăm khám quan trọng không chỉ
để chẩn đoán bệnh mà còn để sàng lọc UTTT trong cộng đồng. Với UTTT
đoạn giữa, khi khối u cách rìa hậu môn 5-7cm thường sờ chạm u dễ dàng, xác
định được cả bờ trên và bờ dưới u. Với khối u cách rìa hậu môn trên 7cm, chỉ

Theo Roslyn J.J [10], giá trị của nội soi gồm: 1) Chẩn đoán, 2) Sinh
thiết, khẳng định bản chất mô học, 3) Cắt bỏ Polop, 4) Điều trị chảy máu, 5)
Theo dõi sau mổ hoặc sau cắt polop, 6) Tìm kiếm và lấy bỏ dị vật, 7) Sàng lọc
ung thư sớm.
1.3.2.2. Siêu âm nội trực tràng (Endorectal Ultrasound)
Siêu âm nội trực tràng (SANTT) là phương pháp cận lâm sàng mới. Đây
là một tiến bộ trong việc chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh lý của những cơ
quan vùng chậu. SANTT được Hiđebrant và Feifel mô tả đầu tiên năm 1985.
Kỹ thuật này cho phép đánh giá sự xâm lấn của ung thư tại thành trực tràng,
các tạng xung quanh và di căn hạch [4], [10], [41].
1.3.2.3. Các chẩn đoán hình ảnh khác.
- Chụp XQ ngực: Được tiến hành thường quy, để phát hiện những tổn
thương di căn của UTTT tới phổi hoặc các cơ quan trong lồng ngực [31].
- Chụp cản quang khung đại tràng
Những trường hợp thăm trực tràng không sờ chạm u hoặc ở BN chống
chỉ định soi, lúc đó việc xác định các tổn thương ở đại - trực tràng chỉ có thể
xác định được qua hình ảnh chụp X quang khung đại tràng. Các hình ảnh
UTĐTT trên phim chụp khung đại tràng thường là: Hình khuyết, hình thắt


18

hẹp, hình đường dò hay hình tắc thuốc [31]. Có thể áp dụng chụp đối quang
kép đại tràng để tăng khả năng phát hiện các tổn thương kết hợp của đại tràng
phía trên UTTT, tránh bỏ sót polip, che lấp các đứt khúc niêm mạc, các khối u
kích thước nhỏ [31], [44].
- Siêu âm ổ bụng
Siêu âm ổ bụng được tiến hành thường quy cho BN UTTT nhằm phát hiện
các ổ di căn tại gan, đường mật, tụy hoặc thận. Finlay LG và cs cho biết các ổ di
căn từ 2cm trở lên, siêu âm có độ nhạy tương đương với CT scanner [10], [44].

đột biến APC trong hội chứng đa polyp tuyến gia đình, xét nghiệm đột biến
MLH1, MSH2 trong hội chứng UTĐTT di truyền không đa polyp được áp
dụng cho các bản thân và các thành viên trong gia đình có chẩn đoán lâm sàng
hoặc nghi ngờ. Khi được chẩn đoán UTTT, các xét nghiệm đột biến gen như
gen KRAS, BRAF là cơ sở cho điều trị đích trong UTĐTT.
1.4. Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu trong UTTT, gồm phẫu thuật
triệt căn và phẫu thuật tạm thời.
Ba nguyên tắc chính trong phẫu thuật UTTT
+ Bệnh phải chẩn đoán chính xác, có xác chẩn giải phẫu bệnh (GPB).
Cần phải đánh giá bilan đầy đủ vì phẫu thuật cắt trực tràng là một trong
những phẫu thuật nặng, có nhiều nguy cơ cho cả gây mê và phẫu thuật.
+ Phẫu thuật triệt căn phải cắt bỏ được toàn bộ tổ chức ung thư, đảm
bảo diện cắt an toàn không còn tế bào ung thư, kèm theo nạo vét hạch vùng
+ Lập lại lưu thông của ruột.


20

Chọn lựa phương pháp:
- Với UTTT đoạn thấp (bờ dưới u cách rìa hậu môn dưới 4 cm), giai
đoạn bệnh Dukes B, C, chỉ định làm phẫu thuật Miles là lựa chọn duy nhất.
Cũng ở vị trí u thấp nhưng giai đoạn bệnh còn sớm (Dukes A), kích
thước u nhỏ, có thể cắt u tại chỗ qua đường hậu môn hoặc cắt qua nội soi.
- Với UTTT đoạn cao (vị trí u >10cm cách rìa hậu môn) và UTTT đoạn
giữa (5-10 cm cách rìa hậu môn), giai đoạn bệnh Dukes A,B,C, chỉ định phẫu
thuật cắt nối kỳ đầu (phẫu thuật cắt trước cao hay trước thấp) với những u
chưa có biến chứng tắc ruột, được phẫu thuật có kế hoạch. Trường hợp mổ
cấp cứu, không nối ngay được, chỉ định phẫu thuật làm HMNT tạm thời ở đại
tràng sigma là cần thiết, sau một tuần sẽ mổ lại cắt đoạn trực tràng, lập lại lưu

chỉ định cho những UTTT cao, u cách hậu môn trên 5 cm. Bệnh nhân được
mở bụng đường trắng giữa dưới rốn. Chọn cắt đại tràng xích ma ở vị trí đủ xa
u theo nguyên tắc phẫu thuật ung thư, nhưng đảm bảo mạch nuôi miệng nối
tốt. Cắt mạc treo, thắt động mạch trực tràng trên tận gốc và nạo vét hạch.
Phẫu tích trực tràng sâu qua khối u. Cắt trực tràng cực dưới xa u ít nhất 2 cm
để đảm bảo an toàn diện cắt. Thực hiện miệng nối đại trực tràng hoặc đại
tràng ống hậu môn kiểu tận - tận hoặc bên – tận [52].
- Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng hậu môn
+ Phẫu thuật Babcock-Bacon
Năm 1932, W. W. Babcock thực hiện phẫu thuật cắt trực tràng đường
bụng. Năm 1971, H.E. Bacon cải tiến thành kỹ thuật Babcock - Bacon: Phẫu
tích trực tràng đến cơ nâng hậu môn. Nong hậu môn, cắt vòng niêm mạc từ
các dải lược lên qua cơ tròn, cắt trực tràng, kéo đại tràng lồng vào ống hậu


22

môn dài 3 cm, đính vài mũi chỉ. 15 ngày sau cắt lại đại tràng sát hậu môn.
Hiện nay, ít thực hiện vì nhược điểm dễ hẹp hậu môn và són phân
+ Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Park- Malafosse [52].
Năm 1972, A. G. Park công bố kỹ thuật cắt trực tràng bảo tồn cơ tròn
hậu môn. Năm 1987, M. Malafosse bổ sung hoàn thiện kỹ thuật Park. Trực
tràng được phẫu tích sâu đến tận cơ nâng hậu môn và cắt bỏ qua đường bụng.
ống hậu môn được banh rộng, tiêm dung dịch Adrenalin loãng tách lớp niêm
mạc với lớp cơ để dễ dàng cắt bóc lớp niêm mạc đến dải lược hậu môn. Đưa
đại tràng xuống hậu môn nối với cơ tròn tạo lại hậu môn. Đây là một phẫu
thuật khó, được chỉ định cho những UTTT cách hậu môn 4-5 cm.
- Phẫu thuật cắt u qua đường hậu môn
Phẫu thuật cắt u qua hậu môn được chỉ định cho những UTTT sớm: T1
N0 M0. Phẫu thuật không phức tạp lại cho kết quả tốt.

Máy nối bắt đầu được sử dụng tại Việt Nam từ năm 1993 [56] tại bệnh
viện Việt Đức, nhưng vì nhiều lý do đã dừng sử dụng (lý do kinh tế, kỹ
thuật,…). Từ năm 2003 máy nối được áp dụng ngày một nhiều hơn.
Cấu tạo của stapler cắt ruột
- Phần đe của máy (anvil).
- Phần máy chứa băng đinh ghim: Được đặt song song với phần đe của
máy để tăng lực ép lên mô, tổ chức được cắt.
- Băng đinh ghim (cartridge): Bao gồm 4 hàng đinh bằng titan, với một
đường cắt ở giữa sẽ chia mô và tổ chức bị cắt ra thành hai mỏm cắt, mỗi
mỏm cắt có 2 hàng đinh ghim tương đương như 2 lớp khâu chỉ bằng tay.


24

Hình 1.4: Máy cắt thẳng Linear cutter

Hình 1.5: Máy cắt contour
1.4.3.1. Cấu tạo của Stapler nối ruột
Về cấu tạo stapler này cũng gồm có thân và 1 phần gọi là đầu. Trong
thân có 1 dao cắt hình tròn và 1 vòng ghim nối (staples) bằng Titanium hoặc
thép không rỉ. Hai đầu ruột cần nối được khâu túi vào 2 phần đầu và thân của
stapler. Khi bấm cò thì thân và đầu nhập mạnh vào nhau đẩy dao để cắt đứt
mô ruột trong lòng máy còn thân bấm ghim để nối 2 đầu ruột lại với nhau.

Hình 1.6: Máy nối CDH 29A Ethicon.
1.4.3.2. Kỹ thuật cắt đoạn và nối máy trong ung thư trực tràng [55].
Thì 1: Cắt đoạn trực tràng.
Việc phẫu tích trực tràng, CTBMTTT được thực hiện giống như phương
pháp cắt nối bằng tay. Tiến hành đặt máy theo phương thẳng sao cho đầu dưới