1

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

TRẦN QUANG KIÊN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI
TRƯỚC MỔ TRONG UNG THƯ TRỰC TRÀNG
GIAI ĐOẠN T3-4N0-2M0 TẠI BỆNH VIỆN
UNG BƯỚU HÀ NỘI
Chuyên ngành
Mã số

: Ung thư
: 60720149

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. VŨ HỒNG THĂNG

HÀ NỘI - 2018


2

CHỮ VIẾT TẮT



: Ghi hình cắt lớp bằng positron

TC

: Tiểu cầu

UTBM

: Ung thư biểu mô

UTĐTT

: Ung thư đại trực tràng

UTTT

: Ung thư trực tràng


3

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH


4

Hiện nay, trên thế giới đang có những thay đổi và tiến bộ lớn trong
điều trị UTTT: nhiều tác giả đang tiến hành nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật
mới, các thuốc mới, phối hợp nhiều phương pháp để nâng cao hiệu quả điều
trị và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. Một trong những hướng
nghiên cứu đó là điều trị phối hợp hoá xạ trị trước mổ. Đã có nhiều nghiên
cứu điều trị kết hợp đồng thời Capecitabine với xạ trị trước mổ liều 4550,4Gy cho bệnh nhân UTTT giai đoạn tiến triển tại chỗ cho thấy có kết
quả khả quan: giúp hạ thấp giai đoạn bệnh, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu
thuật và tăng tỷ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn. Tác giả Elwanis và cs 2009: tỷ
lệ hạ thấp giai đoạn bệnh sau hóa xạ trị là 74,4% [7]. Ở Việt Nam tỷ lệ là :
46,0% (Phạm Cẩm Phương 2013).
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu:
1.

Đánh giá hiệu quả của phác đồ xạ trị kết hợp Capecitabine trước
mổ trong ung thư trực tràng giai đoạn T3-4N0-2M0.

2.

Đánh giá một số độc tính và tác dụng phụ của phác đồ.


6

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG
1.1.1. Cấu tạo trực tràng
Trực tràng là đoạn cuối cùng của đại tràng nối tiếp với đại tràng sigma
từ đốt sống cùng 3 tới hậu môn. Trực tràng dài khoảng 12cm-15cm, đường
kính đoạn trên bằng đại tràng sigma (khoảng 4cm khi rỗng), đoạn dưới phình

1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
1.2.1.1. Triệu chứng cơ năng
+ Chảy máu trực tràng: đi ngoài ra máu đỏ tươi hoặc lờ lờ máu cá,
từng đợt hoặc kéo dài.
+ Rối loạn lưu thông ruột: là dấu hiệu sớm với những thay đổi thói
quen đại tiện, thay đổi giờ giấc, số lần đi ngoài, có khi bị táo bón, ỉa chảy,
hoặc xen kẽ cả táo và ỉa lỏng.
+ Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có những
rãnh, vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng.
+ Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân.
+ Một số bệnh nhân UTTT đến bệnh viện vì những biến chứng của
u như bán tắc ruột, tắc ruột, thủng u gây viêm phúc mạc: nôn, buồn nôn,
đau bụng cơn, bí trung đại tiện....


8
+ Thiếu máu: mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhợt
+ Gầy sút cân, suy kiệt [12], [13].
1.2.1.2. Thăm khám trực tràng
Thăm khám trực tràng là phương pháp kinh điển đánh giá mức xâm
lấn ung thư bằng cách xác định mức di động của u so với thành trực tràng
và so với tổ chức xung quanh. Đánh giá mức độ xâm lấn ung thư qua
thăm khám trực tràng, Y. Mason phân chia làm 4 giai đoạn (Trích theo
Nguyễn Văn Hiếu 2002):
+ Giai đoạn 1: u di động so với thành trực tràng
+ Giai đoạn 2: u di động so với tổ chức xung quanh
+ Giai đoạn 3: u di động hạn chế
+ Giai đoạn 4: u cố định.
R. J. Nicholls và cộng sự, mới đây đề xuất chỉ phân chia 2 giai

lấn của khối u. Kỹ thuật này không gây biến chứng, giá thành rẻ tuy nhiên
với các u chít hẹp, u đang chảy máu, u trực tràng cao cũng như với các
hạch gần cuống mạch khó đánh giá bằng phương pháp này. Siêu âm nội
trực tràng là phương pháp đánh giá giai đoạn khối u tốt hơn so với các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, từ đó giúp phẫu thuật viên có thể lựa
chọn phương pháp phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn hay không [17], [18].
Siêu âm nội trực tràng là phương tiện đánh giá giai đoạn T hữu hiệu
nhất, đặc biệt đánh giá giữa T1 và T2. Siêu âm nội trực tràng là xét nghiệm
quan trọng để đánh giá giai đoạn trong trường hợp khối u ở giai đoạn T1 không
có các yếu tố nguy cơ cao để quyết định có thể phẫu thuật triệt căn cắt khối u
qua nội soi hay không, và trong trường hợp khối u ở giai đoạn T3 sớm (dễ
nhầm với T2) cần chỉ định điều trị hóa-xạ trị trước mổ [17], [19].
1.2.2.3. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CLVT)


10
Đây là một trong những phương tiện cho phép xác định vị trí, mức độ
xâm lấn của khối u, tình trạng các tạng ở tiểu khung, hạch ổ bụng, gan...
Nguyên lý chính của chụp cắt lớp vi tính trong xác định tổn thương
u tại trực tràng là dựa vào độ dày của thành trực tràng, bình thường trên
hình ảnh CLVT thành trực tràng dày 3mm, với các tổn thương dày 6mm trở
nên là tổn thương bất thường. Các tổn thương dày thành trực tràng không
đối xứng có hay không có tổn thương bề mặt đều có thể là khối u. Tổn
thương xâm lấn lớp mỡ quanh trực tràng được xác định khi lớp ngoài của
thành trực tràng không còn nguyên vẹn và có tỷ trọng mô mềm.
Tác giả Nguyễn Văn Hiếu khi nghiên cứu giá trị của CT trong đánh
giá mức độ xâm lấn của khối u cho thấy độ nhạy 82,4%; độ đặc hiệu 94,4%
và độ chính xác là 88,6% [20].
Những năm gần đây với sự ra đời của CLVT đa dãy (64 dãy, 256 dãy)
với độ phân giải cao, lát cắt mỏng giúp đánh giá được mức độ xâm lấn

+ Giai đoạn 1: u sùi vào lòng ruột, thành trực tràng bình thường.
+ Giai đoạn 2: thành trực tràng dầy quá 5 mm, tổ chức xung quanh
bình thường.
+ Giai đoạn 3A: ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh.
+ Giai đoạn 3B: ung thư xâm lấn thành chậu.
+ Giai đoạn 4: ung thư đã di căn.
* Phân loại giai đoạn của ung thư trực tràng thấp trên hình ảnh cộng
hưởng từ [21]:
+ Giai đoạn 1: Khối u trên MRI gần như tiếp giáp với thành trực
tràng nhưng không xuyên qua thành trực tràng (không xâm lấn đến lớp cơ
của cơ thắt trong).


12
+ Giai đoạn 2: Khối u trên MRI xâm lấn lớp cơ của cơ thắt trong
nhưng không vượt quá khoảng liên cơ thắt. Giới hạn trên của cơ thắt tiếp
giáp với mạc treo trực tràng.
+ Giai đoạn 3: Khối u trên MRI xâm lấn khoảng liên cơ thắt hoặc
nằm trong 1mm của cơ nâng hậu môn trên cơ thắt hậu môn ngoài.
+ Giai đoạn 4: Khối u xâm lấn cơ thắt hậu môn ngoài và xâm lấn
rộng cơ nâng hậu môn có kèm theo hay không xâm lấn các cơ quan lân cận.
Ở trên cơ thắt khối u xâm lấn các cơ nâng hậu môn [21].
* Đánh giá hạch chậu trên MRI:
Hạch chậu thường ít được đánh giá. Tại Mỹ việc phẫu tích hạch
chậu không làm thường qui. Tuy nhiên đánh giá các hạch chậu này nhằm
mục đích điều trị đã được ứng dụng từ những năm 1970 và các báo cáo
gần đây cho thấy hạch chậu di căn là yếu tố dự báo tái phát và thời gian sống
thêm [21].
* Hình ảnh MRI sau hóa xạ trị ở các bệnh nhân ung thư trực tràng thấp:


sớm hơn nhiều trước khi sự thay đổi về cấu trúc được phát hiện. Kết hợp
PET-CT tạo nên một hệ thống thống nhất đặc biệt trong phát hiện các tổn
thương vùng bụng và khung chậu. PET-CT được dùng để đánh giá u,
hạch, tình trạng di căn xa; đánh giá giai đoạn ung thư đại trực tràng trước
và sau phẫu thuật, hoá trị, xạ trị với độ nhạy đạt đến 90% và độ đặc hiệu
trên 70%. PET-CT giúp đánh giá giai đoạn bệnh trước điều trị từ đó đưa ra
quyết định điều trị phù hợp nhất cho bệnh nhân. Ngoài ra còn giúp theo dõi
đáp ứng điều trị, tiên lượng bệnh, phát hiện tổn thương tái phát, di căn [23],
[24], [25], [26].
1.2.2.6. Chụp X quang bụng, khung đại tràng
Chụp khung đại tràng có chất cản quang là một trong những phương
pháp quan trọng để chẩn đoán ung thư đại tràng trong những năm trước đây.


14
Do ung thư trực tràng được chẩn đoán chủ yếu bằng lâm sàng và nội soi, nên
chụp khung đại tràng hiện ít ứng dụng. Chụp bụng không chuẩn bị được chỉ
định trong cấp cứu để chẩn đoán tắc ruột hoặc thủng u [27].
1.2.2.7. Xạ hình xương
Ghi hình xương bằng đồng vị phóng xạ dựa trên nguyên lý là các
vùng xương bị tổn thương hay vùng xương bị phá huỷ thường đi kèm với
tái tạo xương mà hệ quả là tăng hoạt động chuyển hoá và quay vòng calci.
Nếu ta dùng các đồng vị phóng xạ có chuyển hoá tương đồng với phospho,
calci thì chúng sẽ tập trung tại các vùng tái tạo xương với nồng độ cao hơn
hẳn so với tổ chức xương bình thường.
Ghi hình xương giúp phát hiện các di căn vào xương trước khi
thấy được trên phim X quang và để xác định mức độ lan rộng thực sự của
di căn xương khi đã thấy tổn thương xương [23].
1.2.2.8. Xét nghiệm CEA
Kháng nguyên ung thư bào thai CEA: đây là glycoprotein, một trong

tuyến (90-95%). Tổn thương đại thể bao gồm: thể sùi, thể loét và thể thâm
nhiễm. Các tổn thương ung thư thường có những đặc tính: tổ chức u mủn,
bở, đáy cứng, bờ không đều, dễ chảy máu khi tiếp xúc, đụng chạm. Tổn
thương vi thể: ung thư biểu mô tuyến được tạo thành bởi các biểu mô dạng
trụ hoặc dạng cột với sự biệt hoá ở các mức độ khác nhau. Các tế bào ung
thư bị biến dạng, sẫm màu hơn, kích thước thay đổi. Nhân tế bào tăng sắc,
nhiều phân bào và có những phân bào bất thường, nhiều hạt nhân, hạt
nhân không đều. Thay đổi hình thái, số lượng của nhiễm sắc thể, bào tương
ưa bazơ. Các tế bào ung thư xâm lấn màng đáy, mô đệm, xâm lấn vào
thành trực tràng, lan tràn xâm lấn vào hạch bạch huyết, đôi khi vào mạch
máu [14], [9], [32], [33].
Ung thư biểu mô tuyến nhầy: chiếm khoảng 10% các khối ung thư
trực tràng. Là một ung thư biểu mô với lượng chất nhầy nằm ngoài tế bào
chiếm lớn hơn 50% tổng lượng chất nhầy của khối u. Thường thấy các


16
đám chất nhầy với kích thước khác nhau, một số tế bào u nằm riêng rẽ hoặc
thành từng nhóm, có chỗ hình thành tuyến rải rác, lẫn trong các đám chất
nhầy lớn [32], [33].
- Độ biệt hoá:
+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao: tổn thương có sự hình thành
các tuyến lớn và rõ ràng với các tế bào biểu mô hình trụ.
+ Ung thư biểu mô biệt hóa vừa: tổn thương chiếm ưu thế trong khối
u là trung gian giữa ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao và ung thư biểu
mô tuyến biệt hóa thấp.
+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa thấp: tổn thương là các tuyến
không rõ ràng với các tế bào biểu mô kém biệt hóa [32], [33].
1.2.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Có nhiều hệ thống phân loại giai đoạn khác nhau trong bệnh ung

+ Mx: không đánh giá được tình trạng di căn xa
+ M0: chưa di căn xa
+ M1: có di căn xa
+ M1a: di căn xa tại một vị trí, cơ quan (như phổi, gan, buồng trứng,
hạch ở xa (không phải hạch vùng)
+ M1b: di căn tại nhiều vị trí, cơ quan hoặc di căn phúc mạc [34], [35]
* Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM, Dukes [36]:
Giai
đoạn
0
I
IIA
IIB
IIC

T

N

M

Dukes

Tis
T1
T2
T3
T4a
T4b


N2a N2b N1-N2
IVA
Bất kỳ T
Bất kỳ N
IVB
Bất kỳ T
Bất kỳ N
1.3. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG

M0 M0
M0 M0 M0
M0 M0 M0
M1a
M1b

C
C
C
-

1.3.1. Phẫu thuật ung thư trực tràng
Phẫu thuật là phương pháp chủ yếu trong điều trị UTTT, bao gồm
phẫu thuật triệt căn cho những bệnh nhân UTTT giai đoạn sớm và phẫu
thuật tạm thời như làm hậu môn nhân tạo trên u cho những bệnh nhân
UTTT giai đoạn muộn. Phẫu thuật còn được chỉ định trong một số trường
hợp khác như ung thư tái phát tại chỗ (phẫu thuật cắt tổ chức tái phát), ung
thư có di căn đơn độc (phẫu thuật cắt khối di căn), dự phòng ung thư (phẫu
thuật cắt bỏ polyp) [37], [38], [39], [40].
1.3.1.1. Phẫu thuật cắt cụt trực tràng
Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng tầng sinh môn (Abdomino

quan trọng trong điều trị bệnh UTTT [42].
Xạ trị được chỉ định trong các trường hợp ung thư trực tràng trung
bình và thấp, khi tổn thương chiếm trên 1/2 chu vi trực tràng hoặc xâm
lấn tổ chức kế cận xung quanh, di căn hạch, khối u di động hạn chế hoặc
cố định [12], [43].
1.3.2.1. Các thể tích xạ trị
+ Thể tích xạ trị trong bệnh UTTT: bao gồm khối u hoặc nền khối u
(sau PT) + 2-5 cm rìa khối u, hạch trước xương cùng và hạch chậu trong.
XT thêm hạch chậu ngoài (khi u ở giai đoạn T4). Đối với các trường hợp đã
được phẫu thuật cắt u đường bụng-tầng sinh môn (PT Milles), trường
chiếu phải bao gồm tầng sinh môn, các lỗ dẫn lưu nhằm hạn chế tái phát tại
chỗ [23], [44], [34], [45].
+ Xác định các cơ quan cần bảo vệ trong xạ trị UTTT: bao gồm bàng
quang, ruột non, cổ xương đùi, tiền liệt tuyến, tử cung, âm đạo [46], [34].


20
1.3.2.2. Mục đích xạ trị
+ Xạ trị triệt căn: Xạ trị với mục đích điều trị triệt căn được chỉ
định cho những UTTT sớm: u < 3cm, thể biệt hoá tốt, u di động, không
có tổn thương hạch vùng trên siêu âm nội trực tràng. Papillon J. đề xuất kỹ
thuật tia nội trực tràng: sử dụng năng lượng 50 kV, tia từ 3 - 4 buổi, trong 6
tuần, mỗi buổi 30Gy tổng liều từ 90 - 120Gy. Kết quả điều trị tốt, tỷ lệ
thất bại chỉ chiếm 5%. Xạ trị nội trực tràng còn được áp dụng cho những
khối u lớn hơn, khoảng 5 cm, u còn di động, ở người già hoặc ở những
bệnh nhân từ chối phẫu thuật.
+ Xạ trị trước mổ: có tác dụng làm giảm kích thước khối u, góp
phần giúp cho phẫu thuật dễ dàng hơn. Việc thu nhỏ u cũng sẽ làm tăng
thêm khả năng phẫu thuật bảo tồn cơ tròn cho UTTT thấp. Xạ trị trước mổ
có ưu điểm hơn xạ trị sau mổ là tế bào ung thư được cung cấp ôxy nhiều

và sau PT. XT liều 45 Gy trước PT, nghỉ 3 tuần lễ, phẫu thuật, bệnh nhân sẽ
được XT thêm 20 - 25Gy sau mổ nếu có di căn hạch.
+ Xạ trị triệu chứng: Mục đích của xạ trị triệu chứng là để cải thiện
các triệu chứng cho các bệnh nhân UTTT không còn khả năng điều trị triệt
căn. Xạ trị từ ngoài có thể làm giảm đau, chống chèn ép, chống chảy máu.
Việc phối hợp với hoá trị liệu có thể giúp bệnh nhân nhận được kết quả
tốt hơn. Một số ít trường hợp sau khi điều trị xạ trị tạm thời, đạt kết quả tốt,
có cơ may xét điều trị phẫu thuật triệt căn.
- Xạ trị trong trường hợp khối u di căn xương: xa trị giảm đau tại vùng tổn

thương di căn xương.
- Xạ trị trong trường hợp tổn thương di căn não:


22
1.3.2.3. Các phương pháp xạ trị
- Xạ trị ngoài:
Xạ trị ngoài áp dụng cho các bệnh nhân UTTT bao gồm xạ trị
bằng máy Cobalt-60 và xạ trị bằng máy gia tốc.
Ở nước ta xạ trị trước mổ UTTT đã được ứng dụng từ những năm
1984, song xạ trị gia tốc chỉ mới đưa vào sử dụng từ đầu thế kỉ 21. Ưu điểm
của xạ trị gia tốc là có thể đạt liều cao (80% suất liều) tại khối u, hạn chế
được tổn thương tổ chức lành và an toàn cho người sử dụng. Xu hướng hiện
nay tại các trung tâm xạ trị lớn, thường sử dụng máy gia tốc tuyến tính để
điều trị cho người bệnh vì lí do: xạ trị Photon có năng lượng càng cao thì khả
năng đâm xuyên càng lớn và hiệu quả sinh học càng cao. Khoảng cách giữa
nguồn xạ và da bệnh nhân càng lớn thì sự phân bố liều lượng bức xạ ở mô bệnh
sâu dưới nó càng đồng nhất trong thể tích khối u. Tia đâm xuyên càng lớn khi
vào cơ thể bệnh nhân càng tạo nên suất liều điều trị trong sâu tốt hơn, đồng thời
liều gây hại cho các mô lành trên đường xuyên qua càng ít hơn.

khối u, nhất là khi khối u thay đổi thể tích so với trước điều trị hay khối u di
động theo nhịp thở. Máy xạ trị theo từng lát cắt vòng (TomoTherapy hay
Helical TomoTherapy ) cho phép bệnh nhân được chụp CLVT ngay trước mỗi
lần điều trị tại phòng XT và kế hoạch XT được thay đổi hàng ngày theo kích
thước khối u. Ở lần lập kế hoạch đầu tiên bác sỹ vẽ các thể tích điều trị và các
cơ quan lân cận. Ở những lần điều trị tiếp theo: quá trình lập kế hoạch sẽ tự
động hóa xác định thể tích khối u và các cơ quan cần bảo vệ. IGRT giúp
lập kế hoạch XT chính xác hơn và giảm thiểu tối đa liều XT đến cơ quan
lành. Phương pháp XT này được coi là một hệ thống tiên tiến nhất trong hệ
các máy xạ trị điều chỉnh cường độ dưới sự hướng dẫn của hình ảnh. Đây là
thiết bị duy nhất cung cấp hình ảnh 3 chiều để xác định vị trí, kích thước


24
và hình khối của khối u ngay trước khi xạ trị. Vì vậy, với IGRT, bệnh nhân
có thể được điều trị chính xác hơn dựa trên lập kế hoạch điều trị một cách
cẩn thận trên từng bệnh nhân [49].
- Xạ trị áp sát:
Xạ trị áp sát suất liều cao (High Dose Rate - HDR) là kỹ thuật đưa
nguồn phóng xạ áp sát vào khối u. Nguồn phóng xạ được sử dụng trong
điều trị thường là Iridium 192 (Ir-192). Xạ trị đóng vai trò quan trọng trong
điều trị ung thư, đặc biệt xạ trị áp sát là một phương thức điều trị không thể
thiếu cho các tiến trình điều trị với mục đích nâng liều tại chỗ và kiểm
soát được liều lượng bức xạ. Để thực hiện kĩ thuật này một cách hiệu quả
nhất đòi hỏi phải có sự thống nhất giữa các bác sĩ xạ trị và các kỹ sư vật lý,
dựa trên cơ sở việc mô phỏng và tính toán phân bố liều lượng phóng xạ từ
hệ thống lập kế hoạch điều trị trước khi tiến hành xạ trị. Hiện nay, cùng với
sự phát triển của công nghệ điện tử và tin học, xạ trị áp sát đã đạt được các
bước đột phá về căn bản và kỹ thuật điều trị [42].
1.3.2.4. Độc tính cấp và mạn tính trong và sau xạ trị

hơn hẳn so với các phác đồ cũ (FUFA, FuFol) [52].
1.3.3.2. Hóa trị tạm thời
Những bệnh nhân UTTT giai đoạn muộn, không còn chỉ định điều
trị triệt căn, sử dụng hoá chất toàn thân, để điều trị triệu chứng chống đau,
chống chèn ép nhằm cải thiện thêm chất lượng sống cho người bệnh. Hiện
nay, các bệnh nhân UTTT giai đoạn di căn xa được điều trị bằng các phác
đồ FOLFOX4, FOLFOX6, CapeOX kếp hợp với Bevacizumab hoặc
Cetuximab cho kết quả khả quan.
1.3.3.3. Hóa trị phối hợp với kháng thể đơn dòng
Kháng thể đơn dòng phối hợp hóa trị được chỉ định cho các bệnh nhân
UTĐTT giai đoạn di căn. Các kháng thể đơn dòng trong điều trị UTTT bao gồm:
Bevacizumab (Avastin), Cetuximab (Erbitux), Panitumumab (Vectibix) [53], [54].
1.3.3.4. Hóa xạ trị phối hợp