B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TIN HNG

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT CắT ĐOạN TRựC
TRàNG ĐIềU TRị UNG THƯ TRựC TRàNG ở NGƯờI
CAO TUổI
TạI BệNH VIệN K NĂM 2018

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TIN HNG

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT CắT ĐOạN TRựC
TRàNG ĐIềU TRị UNG THƯ TRựC TRàNG ở NGƯờI
CAO TUổI
TạI BệNH VIệN K NĂM 2018
Chuyờn ngnh: Ung th
Mó s: 60720149

: Giải phẫu bệnh.
: Hậu môn nhân tạo.
: Rìa hậu môn.
: Rối loạn chức năng.
: Độ lệch chuẩn.
: Total mesorectal excision

TKTĐ
UICC

(Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng)
: Thần kinh tự động.
: Union International Controle cancer

UTĐTT
UTTT

(Tổ chức ung thư quốc tế)
: Ung Thư đại trực tràng.
: Ung Thư trực tràng.

X

: Trị số trung bình.


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

Ranh giới an toàn đã được Dukes và William nghiên cứu kỹ qua phẫu tích và quan
sát vi thể và chứng minh khoảng cách 2 cm được coi là khoảng cách an toàn tối
thiểu cho việc cắt đoạn trực tràng (97,5% không có ung thư xâm lấn). Trước thập kỷ
70 do không có máy nối, nối bằng tay không thể thực hiện được do miệng nối sâu
và khung chậu hẹp (nhất là ở nam giới). Các loại máy khâu nối hiện đại được chế
tạo vào năm 1973 tại Hoa Kỳ và ngày càng được cải tiến đã thể hiện các ưu điểm là
dễ thực hiện, rút ngắn thời gian phẫu thuật, tăng khả năng bảo tồn cơ thắt (BTCT)


7

đặc biệt là các miệng nối thấp, nên máy khâu nối ngày càng được áp dụng trên lâm
sàng. Ở Việt Nam, máy khâu nối đại trực tràng đã được áp dụng tại nhiều bệnh viện
trong đó có Bệnh viện K, tuy vậy chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả cắt
đoạn và nối máy trong ung thư trực tràng ở người cao tuổi. Vì vậy tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn trực tràng điều trị
ung thư trực tràng ở người cao tuổi” với mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư trực tràng ở
người cao tuổi tại Bệnh viện K năm 2018.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn trực tràng ở người cao tuổi tại
Bệnh viện K năm 2018.


8

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu trực tràng
1.1.1. Hình thể và cấu tạo
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối ở phía trên với đại tràng

Hình 1.1: Cấp máu cho hậu môn trực tràng (nhìn từ phía sau)
(*Nguồn: Nguyễn Đình Hối (2002)[9])
+ Tĩnh mạch: Gồm 3 tĩnh mạch sau:
Tĩnh mạch trực tràng trên đổ về hệ tĩnh mạch cửa.
Tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới đổ về hệ tĩnh mạch chủ.
+ Bạch mạch: Phần lớn bạch mạch trực tràng đổ về chặng hạch dọc thân
động mạch trực tràng trên. Một số bạch mạch ở đoạn giữa trực tràng đổ về nhóm
hạch dọc theo động mạnh trực tràng giữa về hạch chậu. Đoạn trực tràng thấp và ống
hậu môn, bạch mạch đổ theo nhóm hạch dọc động mạch cùng, vùng đáy chậu đổ
vào hạch bẹn nông.
1.1.4. Các đường vào trực tràng
- Đường trước: Được dùng hầu hết trong các trường hợp cắt trực tràng.
- Đường tầng sinh môn: Chỉ ứng dụng để cắt u trực tràng tại chỗ.
- Các đường phía sau: Ít được dùng trong phẫu thuật UTTT.


10

- Các đường phối hợp: Đường bụng - tầng sinh môn để cắt cụt trực tràng, các
đường bụng xuyên cơ thắt, đường bụng - hậu môn cho phép phẫu tích trực tràng, hạ
đại tràng hoặc nối ruột ở thấp.
1.2. Sinh bệnh học, giải phẫu bệnh học ung thư trực tràng
1.2.1. Sinh bệnh học của ung thư trực tràng
1.2.1.1. Yếu tố dinh dưỡng
Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ
động vật. Những thực phẩm có nhiễm các hoá chất gây ung thư như benzopyren,
nitrosamin...
1.2.1.2. Các thương tổn tiền ung thư
- Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn
- Polyp đại trực tràng

- Mức độ biệt hóa vừa
- Mức độ biệt hóa kém
1.2.2.3. Tiến triển tự nhiên của ung thư trực tràng
- Xâm lấn trong thành trực tràng:
+ Xấm lấn theo chiều dầy trực tràng
+ Xâm lấn theo chiều rộng
+ Xâm lấn theo chiều dọc của ruột
- Xâm lấn tiếp cận
- Xâm lấn theo đường bạch mạch
- Di căn theo đường tĩnh mạch
1.2.3. Xếp giai đoạn bệnh ung thư trực tràng [8]
Phân loại Dukes
Phân loại Astler – Coller
Phân loại TNM: Phân loại TNM theo UICC 2010
Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM
1.3. Chẩn đoán ung thư trực tràng
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Đi ngoài nhày máu: Là triệu chứng hay gặp nhất của UTTT [12]
- Đau bụng: tính chất, vị trí…


12

- Bụng chướng, nôn, bí trung đại tiện…
- Ăn kém, mệt mỏi, gầy sút cân…
- Những triệu chứng thay đổi về bài tiết phân: Hội chứng lỵ, hội chứng ỉa lỏng
nhầy mũi, hội chứng táo bón …[1],[13].
1.3.1.2. Triệu chứng thực thể.
+ Thăm trực tràng: Phát hiện khối u trực tràng: vị trí, kích thước, tính chất

ung thư thể biệt hóa, có thể cắt u qua đường hậu môn.
1.4.3. Cấu tạo của stapler cắt ruột
- Phần đe của máy (anvil).
- Phần máy chứa băng đinh ghim: Được đặt song song với phần đe của máy để
tăng lực ép lên mô, tổ chức được cắt.
- Băng đinh ghim (cartridge): Bao gồm 4 hàng đinh bằng titan, với mộtđường
cắt ở giữa sẽ chia mô và tổ chức bị cắt ra thành hai mỏm cắt, mỗi mỏm cắt có2 hàng
đinh ghim tương đương như 2 lớp khâu chỉ bằng tay.

Hình 1.2: Máy cắt thẳng Linear cutter

Hình 1.3: Máy cắt contour
1.4.4. Cấu tạo của Stapler nối ruột
Về cấu tạo stapler này cũng gồm có thân và 1 phần gọi là đầu. Trong thân có
1 dao cắt hình tròn và 1 vòng ghim nối (staples) bằng Titanium hoặc thép không rỉ.
Hai đầu ruột cần nối được khâu túi vào 2 phần đầu và thân của stapler. Khi bấm cò
thì thân và đầu nhập mạnh vào nhau đẩy dao để cắt đứt mô ruột trong lòng máy còn
thân bấm ghim để nối 2 đầu ruột lại với nhau.


14

Hình 1.4: Máy nối CDH 29A Ethicon
1.4.5. Kỹ thuật cắt đoạn và nối máy trong ung thư trực tràng [16]
Thì 1: Cắt đoạn trực tràng
Thì 2: Lập lại lưu thông tiêu hóa
Bước 1: Chuẩn bị đầu đại tràng
Bước 2: Chuẩn bị đầu trực tràng
Bước 3: Ráp nối 2 đầu ruột sau khi làm xong miệng nối
Bước 4: Bấm xiết cò làm miệng nối

- BN từ 60 tuổi trở lên được chẩn đoán UTTT với mô bệnh học là UTBM tuyến
- Giai đoạn T1-3N0-2M0
- BN được phẫu thuật có kế hoạch, theo phương pháp cắt đoạn trực tràng nối
máy, có biên bản phẫu thuật chi tiết.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân ung thư trực tràng thấp, bờ dưới khối u cách rìa hậu môn
< 5 cm.
- Giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô vảy, ung thư hắc tố, lymphoma
- Không đầy đủ hồ sơ bệnh án.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng mô hình nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu. Được tiến hành
từ tháng 05/2018 - 05/2019. Cỡ mẫu thuận tiện.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án, mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
- Máy cắt Linear cutter, Contour.
- Máy nối tròn CDH cỡ 28 – 31mm sử dụng trong mổ.
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
- Bước 1: Lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu theo các tiêu chuẩn nghiên cứu.
- Bước 2: Đánh giá bilan trước mổ. (Đối với bệnh nhân nghiên cứu tiến cứu)
- Bước 3: Thực hiện quy trình phẫu thuật theo phương pháp cắt đoạn trực
tràng có sử dụng máy cắt – nối. (Đối với bệnh nhân nghiên cứu tiến cứu)
- Bước 4: Điều trị và theo dõi sau mổ. (Đối với bệnh nhân nghiên cứu tiến cứu)


16

- Bước 5: Thu thập và phân tích số liệu.
Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu, xử lý số liệu theo phần
mềm SPSS 22.0, Sử dụng test χ 2 để so sánh các tỷ lệ. Các so sánh có ý nghĩa thống


- Số bệnh nhân phải làm hậu môn nhân tạo bảo vệ miệng nối.
- Tai biến trong mổ: Tử vong, chảy máu trước xương cùng, tổn thương bàng
quang, niệu quản, chảy máu miệng nối, miệng nối không kín.
* Kết quả sau mổ
- Thời gian trung tiện, thời gian rút sonde tiểu và đại tiện lần đầu sau mổ: đơn
vị ngày.
- Thời gian nằm viện sau khi phẫu thuật được tính từ ngày phẫu thuật đến
ngày xuất viện: Đơn vị ngày.
- Biến chứng
- Giải phẫu bệnh sau mổ
* Các biện pháp điều trị phối hợp với phẫu thuật:
- Xạ trị trước mổ
- Ra viện, theo dõi định kỳ.
- Hóa trị, xạ trị bổ trợ.
2.2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho bệnh nhân và chỉ sử dụng
cho mục đích nghiên cứu
- Được sự đồng ý của bệnh nhân
- Nghiên cứu được sự phê duyệt của bệnh viện, nhà trường
- Nghiên cứu không làm làm thay đổi những giá trị về mặt điều trị theo hướng
xấu đi đối với bệnh nhân.
- Kết quả nghiên cứu đảm bảo trung thực, khách quan, góp phần trong việc
điều trị bệnh nhân ung thư trực tràng ở người cao tuổi.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Ung thư trực tràng

Đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

Nhận xét:


19

3.2. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
3.2.1. Các triệu chứng lâm sàng
3.2.1.1. Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.1: Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng
Phân nhầy máu

Số BN (n)

Tỷ lệ %

Mót rặn
Thay đổi khuôn phân
Gày sút
Đại tiện nhiều lần trong ngày
Bán tắc ruột hoặc tắc ruột.
Đại tiện phân táo
Đại tiện phân lỏng
Ðau bụng hạ vị
Nhận xét:
3.2.1.2. Thời gian bị bệnh
Bảng 3.2: Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện
Thời gian mang bệnh
≤ 3 tháng
3-6 tháng

3.2.2.1. Kết quả CT bụng.
Bảng 3.4: Kết quả CT bụng
Kết quả CT
Không xâm lấn
Xâm lấn bàng quang, tiền liệt tuyến
Xâm lấn âm đạo, tử cung.
Di căn gan
Di căn hạch chậu
Tổng
Nhận xét:

Số BN (n)

Tỷ lệ %


21

3.2.2.2. Kết quả siêu âm
Bảng 3.5: Kết quả siêu âm bụng
Kết quả siêu âm
Phát hiện u trực tràng

Số BN (n)

Tỷ lệ %

Dịch ổ bụng
Di căn gan
Hạch chậu

22

3.2.2.4. Giải phẫu bệnh
Bảng 3.8: Giải phẫu bệnh
Đại thể

Số BN (n)

Tỷ lệ %

Thể sùi
Thể loét
Thể sùi loét
Thể thâm nhiễm
Tổng
Loại mô học
UTBM tuyến
UTBM nhầy
UTBM tế bào nhẫn
Tổng
Nhận xét:
3.3. Kết quả phẫu thuật
3.3.1. Các kết quả trong mổ
3.3.1.1. Thời gian mổ
3.3.1.2. Loại miệng nối
Bảng 3.9: Loại miệng nối làm trong phẫu thuật
Loại miệng nối

Số BN (n)


Số BN (n)

Tỷ lệ %

3.3.1.4. Khoảng cách từ cực dưới u đến diện cắt
Bảng 3.12: Khoảng cách từ cực dưới u đến diện cắt
Khoảng cách
4 cm
Tổng
Nhận xét:

Số BN (n)

Tỷ lệ %

3.3.1.5. Khoảng cách từ miệng nối đến rìa hậu môn
Bảng 3.13: Khoảng cách từ miệng nối đến rìa hậu môn
Khoảng cách
≤4 cm

Số BN (n)

4-6 cm
>6 cm
Tổng
3.3.1.6. Vấn đề làm HMNT bảo vệ miệng nối


3 ngày
4 ngày
>5 ngày
Tổng
Nhận xét:
3.3.2.3. Truyền máu trong hoặc sau mổ
Bảng 3.16: Truyền máu trong hoặc sau mổ

Tỷ lệ %


25

Truyền máu trong hoặc sau mổ
Không truyền
Có truyền
Tổng
Nhận xét:

Số BN (n)

Tỷ lệ %

3.3.2.4. Biến chứng sau mổ
Bảng 3.17: Biến chứng sau mổ
Biến chứng sau mổ

Số BN (n)

Tỷ lệ %

Có tế bào ung thư
Tổng

Số BN (n)

Tỷ lệ %