1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN TRUNG BCH


Nghiờn cu c im lõm sng, cn lõm sng v kt qu iu tr ung th d
dy ngi tr tui ti bnh vin K

Đánh giá kết quả điều trị ung th- dạ
dày
ở ng-ời trẻ tuổi tại bệnh viện K
Chuyờn ngnh : Ung th
Mó s

: NT. 62722301

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR


2

Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. LÊ CHÍNH ĐẠI

HÀ NỘI –- 2015

với các nhóm tuổi ở cùng giai đoạn [2],[4],[11],[12]. Điều này tạo động lực
cho việc tiến hành nhiều nghiên cứu nhằm lý giải nguyên nhân, cơ chế bệnh
sinh cũng như các yếu tố nguy cơ của sự xuất hiện sớm UTDD ở những đối
tượng này. Trên cơ sở đó, chúng ta có thể tìm ra những đối tượng phù hợp để
sàng lọc phát hiện sớm, cải thiện kết quả điều trị UTDD ở người trẻ tuổi.
Tuy nhiên, hiện chưa có ghi nhận ở Việt Nam các kết quả nghiên cứu về
ung thư dạ dày trên đối tượng người trẻ tuổi. Với điều kiện thực tế tại nước ta,
cả về đặc điểm con người, và những phương tiện chẩn đoán, điều trị hiện có,
liệu có điều gì khác biệt về đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và hiệu kết
quảquả điều trị UTDD ở nhóm đối tượng đặc biệt này. Nhằm góp phần làm rõ
những đặc điểm đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư dạ dày ở người trẻ tuổi tại bệnh
viện K” với hai mục tiêu:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư dạ dày
ở người trẻ tuổi.

2.

Đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày ở người trẻ tuổi tại bệnh
viện K từ năm 2011 đến 2015.


4


5

CHƯƠNG 1

1.2.1. Yếu tố môi trường và chế độ ăn uống [21],[22].
Đây là yếu tố đóng vai trò rất quan trọng. Một nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ
mắc UTDD của người Nhật di cư sang Mỹ thấp hơn so với người bản địa, điều
đó chứng minh vai trò của môi trường sống và chế độ ăn uống liên quan tới
UTDD. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của chế độ ăn có liên quan đến
sự xuất hiện UTDD, họ kết luận rằng ăn các thức ăn tươi, hoa quả tươi như cam,
chanh, tăng chất xơ, thức ăn giàu vitamin A, C, các yếu tố vi lượng như kẽm,
đồng, sắt, magiê làm giảm nguy cơ mắc UTDD. Các yếu tố có thể làm tăng
nguy cơ mắc UTDD gồm [19],[20]:
 Sử dụng hàm lượng muối cao trong thức ăn
 Thức ăn có chứa hàm lượng nitrat cao
 Chế độ ăn ít vitamin A, C
 Những thức ăn khô, thức ăn hun khói
 Thiếu phương tiện bảo quản lạnh thức ăn
 Rượu, thuốc lá
1.2.2. Yếu tố sinh học.
 Vai trò của Helicobacter Pylori (HP) [13],[21]: Helicobacter pylori là
xoắn khuẩn Gram âm, nó ký sinh trong lớp chất nhầy của niêm mạc dạ dày.
Hiện nay vai trò của HP được nói đến rất nhiều trong UTDD, Tổ chức Y tế thế
giới đã xếp HP vào nhóm tác nhân chính gây UTDD. HP có khả năng gây tổn
thương từ đó gây viêm niêm mạc dạ dày, kết hợp với một số yếu tố khác dẫn tới
dị sản, loạn sản và ung thư. Ngoài ra HP còn làm biến đổi tính chất hoá học của
thức ăn trong dạ dày dẫn đến hình thành những chất có khả năng gây ung thư.
Bằng phương pháp chẩn đoán huyết thanh, tỷ lệ huyết thanh dương tính với HP
trong UTDD là 64-70% [13],[21].


7
 Virus Epstein-Barr: Genom của virus này đã được phát hiện và thấy ở
một số bệnh nhân UTDD [22]. Nó ít liên quan hơn ở những bệnh nhân UTDD

cong, bờ cong lớn của dạ dày là bờ dưới của dạ dày từ thực quản đến tá tràng,
trái lại bờ cong nhỏ lại là giới hạn trên của dạ dày. Bờ cong lớn di động tự do
hơn bờ cong bé và có thể kéo dài xuống đến khung chậu.

Hình 1.1. Hình thể dạ dày
Tâm vị là vùng đầu tiên tiếp với thực quản, rộng khoảng 3-4cm, bao gồm
cả lỗ tâm vị. Trong nội soi, niêm mạc tâm vị bình thường màu hồng, nếp nhăn
chạy theo chiều dọc , kích thước nếp niêm mạc bình thường.
Phình vị là phần phình ra hình chỏm cầu của dạ dày, ở bên trái và trên lỗ
tâm vị, chứa không khí trung bình khoảng 50ml, trong phim chụp XQ ổ bụng
không chuẩn bị thấy một bóng khí hay còn gọi là bóng hơi dạ dày.
Thân vị là phần tiếp nối với phình vị, giới hạn phía dưới là mặt phẳng qua
khuyết góc của bờ cong nhỏ dạ dày. Ranh giới phân biệt thân vị và hang vị


9

trong nội soi là cấu trúc vành móng ngựa, khi bơm hơi căng sẽ xuất hiện, từ
mốc này giúp phân biệt bờ cong nhỏ, bờ cong lớn, mặt trước và sau thân vị.
Phía sau vành móng ngựa là một vùng mù, muốn quan sát phải bơm hơi thật
căng hoặc dùng kỹ thuật soi ngược.
Phần môn vị là phần từ khuyết góc của bờ cong nhỏ đến môn vị. Phần
môn vị được chia làm hai bởi 1 rãnh nhẹ: hang môn vị là đoạn phình to liên tiếp
với thân vị, và ống môn vị là đoạn thu hẹp dài khoảng 2-3 cm tận hết ở chỗ thắt
môn vị.
Môn vị được biểu hiện ở bề mặt bởi một rãnh thắt vòng, tương ứng với
cơ thắt môn vị, thắt xung quanh lỗ môn vị.
Trong thực tiễn lâm sàng, dạ dày được phân về hình thể ngoài thành 3
đoạn dựa trên những đường chia ba bờ cong lớn và bở cong nhỏ: đoạn gần,
đoạn giữa và đoạn xa. Việc phân vùng dạ dày đã giúp ích rất nhiều trong việc

- 0IIb - phẳng dẹt: tổ chức u phát triển ở niêm mạc tạo thành mảng nhỏ,
hơi chắc và tương đối phẳng so với niêm mạc xung quanh.
- 0IIc - phẳng lõm: lõm nông so với bề mặt xung quanh, có thể thấy
những vết xước bề mặt,có dịch phù mỏng bao phủ.
- Típ 0III - típ loét: loét có độ sâu khác nhau


11
 Típ I - dạng sùi: tổn thương có giơí hạn rõ, phát triển lồi vào trong
lòng dạ dày, có loét trợt, có thể có xước trên bề mặt u. U có cuống hoặc có thể
có đáy rộng xâm lấn thành dạ dày.
 Típ II - loét: ổ loét hình đĩa,loét ở giữa bờ rõ và nhô cao. Có sự xâm
lấn tối thiểu cùa bờ ổ loét hay đáy ổ loét. Đôi khi nền ổ loét có màu sắc loang
lổ. thành ổ loét có thể nhẵn, thường gặp xước nông.
 Típ III - loét xâm lấn: loét không rõ giới hạn, bờ ổ loét lẫn với niêm
mạc bên cạnh, đáy ổ loét xâm lấn dạ dày và niêm mạc bên cạnh.
 Típ IV - xâm lấn lan toả: còn gọi là ung thư xơ cứng dạ dày. U phát
triển không có giới hạn rõ,lan toả toàn bộ hay phần lớn dạ dày: vách dạ dày
cứng, lòng hẹp. trên vùng ung thư có thể gặp loét nông hay sâu, nhưng bờ ổ
loét không rõ.
 Típ V - những khối u về đại thể không thuộc những xếp loại trên.
Đây là phân loại khá chi tiểt và có thể chia thành 2 loại rõ ràng, theo đó:
-

Típ 0: là tổn thương ở giai đoạn sớm, khi khối u kích thưỡc < 3cm.

sự xâm lấn chủ yếu dưới dạng niêm mạc hoặc dưới lớp niêm mạc nhưng chưa
xâm lẫn vào lớp cơ.
-


xơ hoá nhiều làm thành tế bào xơ hoá rõ. UTBM tế bào nhẫn theo phân loại
của WHO thuộc vào lớp này.
 Týíp pha: gồm hỗn hợp hai týíp trên. Phân loại UTDD của Lauren
được chấp nhận bởi các nhà dịch tễ học, týíp ruột thường gặp ở hang vị luôn
kết hợp với dị sản ruột và biểu hiện liên quan tới môi trường, típ lan toả tương
đối phổ biến ở người trẻ , gặp nhiều ở thân vị hơn, không kết hợp với dị sản
ruột và có thể liên quan đến di truyền. Hệ thống phân loại này có ích trong xử
trí phẫu thuật và đánh giá tiên lượng bệnh: cắt dạ dày bán phần đối với týíp ruột
( biệt hoá rõ và vừa) và cắt toàn bộ dạ dày với týíp lan toả (UTBM tế bào
nhẫn).


13

1.3.5.2.1.3.4.2. Phân loại của WHO (2000).
Bảng 1.1. Phân loại của Tổ chức y tế thế giới năm 2000
Típ mô học

Mã số bệnh

Tân sản nội biểu mô –- u tuyến

8140/02

Ung thư biểu mô tuyến

8140/3

Típ ruột


Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

8041/3

Ung thư biểu mô không biệt hóa

8020/3

Các loại khác
Carcinoid ( u nội tiết biệt hóa cao)

8240/3

UTBM tuyến được chia thành 3 mức độ biệt hoá:
- Biệt hoá rõ: > 95% cấu trúc u hình thành tuyến, lòng tuyến rộng dễ
nhận biết, phủ bởi các tế bào u thành thục, hầu hết là các tế bào u chế nhầy,
các tế bào ruột hấp thu hình trụ cao có riềm bàn chải, điển hình có nhân hốc
hoá hình oval hay hình tròn lớn ở cực đáy tế bào, chất nhiễm sắc thô vón, có
nhiều hạt nhân lớn không đều, thường có nhiều phân chia.
- Biệt hoá vừa: 50 - 95% cấu trúc u hình thành tuyến, thường các
tuyến có 1 thể nang hoặc dạng sang với khối lượng mô đệm xen kẽ đa dạng.


14

- Kém biệt hoá: gồm 5 - 50% cấu trúc u hình thành tuyến, mất sự dính
các tế bào, khuynh hướng tăng sinh lan toả thành cụm nhỏ tách rời, thường
kích thích phản ứng xơ mạnh. Các tế bào u nhỏ không thành thục , nhân tế
bào mất cực tính ở cực đáy, hạt nhân không đều, không điển hình, nhiều nhân
chia và nhân chia không điển hình.

thụ thể yếu tố phát triển (EGFR), một protein xuyên màng được mã hóa bởi
gen tiền ung thư nằm trên nhiễm sắc thể 17q21, có chức năng điều hòa dẫn


15

truyền tín hiệu trong quá trình phân chia tế bào, biệt hóa, quá trình chết theo
chương trình của tế bào và quá trình tăng sinh mạch. Hiện tượng khuyếch đại
gen HER2 được chú ý mô tả trong ung thư dạ dày từ năm 1986 sau khi được
phát hiện ở ung thư vú [24],[26].
Sự tăng biểu hiện protein HER2 được phát hiện bằng kỹ thuật hóa mô
miễn dịch (IHC), sự khuyếch đại gen HER2 được xác định bằng kỹ thuật
nhuộm lai huỳnh quang tại chỗ (FISH) hay các kỹ thuật nhuộm lai tại chỗ
khác (ISH). Tỷ lệ tăng biểu hiện HER2 trong ung thư dạ dày thay đổi trong
nhiều nghiên cứu. Theo phân tích dữ liệu lớn nhất từ 11860 bệnh nhân trong
38 thống kê riêng lẻ, kết quả trung bình 17,9% (95%CI: 14,8-20,9), trong khi
đó kết quả của nghiên cứu ToGA (2009) là 22,1% [26],[27].
Tỷ lệ có HER2(+) thay đổi theo vị trí khối u, gặp nhiều hơn ở ung thư
đoạn gần dạ dày và đoạn thực quản tâm vị so với ung thư dạ dày đoạn xa
[26],[28],[29]. Các kết quả nghiên cứu cũng cho thấy có sự liên quan giữa sự
tăng biểu hiện HER2 và phân loại mô bệnh học ung thư dạ dày theo Lauren,
theo đó HER2(+) thường gặp ở típ ruột so với típ lan tỏa và típ pha.
Ung thư dạ dày ở người trẻ tuổi, với những ghi nhận từ nghiên cứu đã
thực hiện, có tỷ lệ ung thư ở đoạn gần và típ mô học thể lan tỏa và típ pha
theo Lauren chiếm ưu thế, hứa hẹn sẽ có những kết quả thú vị khi tìm hiểu
mối liên quan giữa sự khuyếch đại gen HER2 và ung thư dạ dày ở những đối
tượng này.
Nghiên cứu pha III ToGA (2009) đã chứng minh kháng thể đơn dòng
kháng HER2, Trastuzumab, khi kết hợp hóa trị (Capecitabine hoặc 5-FU và
Cisplatin), có hiệu quả kéo dài thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống

nhất của hiệp hội quốc tế về ung thư dạ dày, xét nghiệm tìm đột biến CDH1
được khuyến cáo ở những đối tượng: (1) Có hai thành viên gia đình bị ung


17

thư dạ dày, một trong đó là ung thư thể lan tỏa; (2) Ba thành viên gia đình
cách một hoặc 2 thế hệ bị ung thư dạ dày, trong đó có một trường hợp bị ung
thư thể lan tỏa; (3) một người thân bị ung thư dạ dày lan tỏa trước tuổi 40; (4)
Tiền sử bản thân hoặc gia đình bị ung thư dạ dày lan tỏa và ung thư vú thể
tiểu thùy, có trường hợp chẩn đoán trước 50 tuổi [24].
1.3.7.1.3.6.

Xếp giai đoạn của UTDD theo AJCC 2010:

T (U nguyên phát)
TX

U nguyên phát không đánh giá được

T0

Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis

Ung thư biểu mô tại chỗ.

T1


Không di căn hạch vùng

N1

Di căn 1-2 hạch di căn

N2

Di căn 3-6 hạch di căn

N3

Di căn từ 7 hạch trở lên

N3a

Di căn từ 7- 15 hạch

N3b

Di căn từ 16 hạch trở lên

M (Di căn xa)
MX

Di căn xa không đánh giá được


18


T2
T3
T1
T2
T3
T4a
T2
T3
T4a
T3
T4a
T4b
T4a
T4b
T bất kỳ

N
N0
N0
N1
N0
N2
N1
N0
N3
N2
N1
N0
N3
N2

1.4. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY.
1.4.2.1.4.1. Các triệu chứng lâm sàng.
Triệu chứng lâm sàng của UTDD thường rất nghèo nàn và không đặc
hiệu với các biểu hiện ấm ách, đầy hơi vùng thượng vị, đau thượng vị không có
chu kỳ, nuốt nghẹn, mệt mỏi và chán ăn, gầy sút cân.
Bệnh nhân có thể đến viện vì biến chứng như thủng dạ dày, hẹp môn vị
hoặc xuất huyết tiêu hóa. Sờ thấy u ở thượng vị, hạch thượng đòn, bụng chướng
dịch là dấu hiệu bệnh đã ở giai đoạn tiến triển.
Nguyễn Đình Hối chia triệu chứng UTDD làm 2 nhóm:


19

- Nhóm các triệu chứng sớm và không đặc hiệu: chán ăn, ăn không tiêu,
gầy sút, da xanh, mệt mỏi.
- Nhóm các triệu chứng rõ rệt: đau bụng, khối u bụng, thể trạng suy kiệt,
hạch thượng đòn trái, khối u buồng trứng, di căn xương hoặc các biến
chứng như thủng dạ dày, xuất huyết tiêu hóa.
1.4.3.1.4.2. Các thăm dò cận lâm sàng
1.4.3.1.1.4.2.1. Chụp dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang.
Là phương pháp kinh điển để chẩn đoán ung thư dạ dày, tuy nhiên hiện
nay với sự tiến bộ của nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác, chỉ định Xquang
dạ dày ngày càng được thay thế dần.
1.4.3.2.1.4.2.2. Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết.
1.4.3.2.1.

* Hình ảnh tổn thương ở giai đoạn sớm

 Thể u lồi (típ 1): tổn thương chỉ hơi lồi lên bề mặt, vài nốt nhỏ, màu
đỏ sần sùi, ranh giới tương đối rõ. Có thể nhìn rõ qua ống nội soi, màn hình

1.4.3.3.1.4.2.3. Tế bào học.
Phương pháp có độ tin cậy và chính xác khá cao trong chẩn đoán ung
thư dạ dày. Độ chính xác của phương pháp phụ thuộc vào việc lấy mẫu bệnh
phẩm như rửa dạ dày, áp mảnh sinh thiết, lấy mẫu tế bào học bằng bàn chải.
Tuy nhiên ngày nay phương pháp này ít được sử dụng.
1.4.3.4.1.4.2.4. Phương pháp mô bệnh học.
Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh ung thư. Trong đó, mô bệnh học
trước mổ có giá trị chẩn đoán xác định ung thư dạ dày, còn mô bệnh học sau mổ
giúp đánh giá chính xác thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh, kiểm tra lại kết quả của
nội soi sinh thiết từ đó đưa ra hướng điều trị bổ trợ và tiên lượng bệnh.
1.4.3.5.1.4.2.5. Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan).
Hình ảnh tổn thương thâm nhiễm sang các tạng xung quanh rất rõ nét.
Trong các trường hợp ung thư di căn vào gan, tụy… có thể xác định được vị trí,
kích thước và mức độ xâm lấn để có chỉ định điều trị. Tại Việt Nam sử dụng CT
trong chẩn đoán UTDD còn chưa được rộng rãi, thường được áp dụng cho các


21

bệnh nhân giai đoạn muộn, nghi ngờ di căn trong ổ bụng hoặc ung thư xâm lấn
các tạng lân cận.
1.4.3.6.1.4.2.6. Chụp cộng hưởng từ (MRI).
MRI có giá trị chẩn đoán cao hơn so với CT, tuy nhiên giá thành cao
nên hiện nay vẫn ít được sử dụng tại Việt Nam. Mặt khác, MRI ít được sử dụng
trong chẩn đoán các khối u ở tạng rỗng.
1.4.3.7.1.4.2.7. Siêu âm và siêu âm nội soi.
Siêu âm ổ bụng phát hiện các dấu hiệu như dịch ổ bụng, di căn hạch, di
căn gan, phần nào giúp phẫu thuật viên tiên lượng được cuộc mổ.
Siêu âm nội soi cho phép quan sát các lớp của thành ống tiêu hóa cũng
như hạch lân cận và các cơ quan xung quanh. Qua siêu âm nội soi có thể có thể

Phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư dạ dày có các nguyên tắc sau:
 Cắt rộng rãi khối u: khối u ở bất kỳ vị trí nào cũng đều phải tuân theo
nguyên tắc là lấy hết tổ chức u, vượt qua tổ chức lành, ở phía trên tổn thương ít
nhất là 6cm, phía dưới là dưới cơ môn vị 2cm. Khi cắt dạ dày, có thể tiến hành
xác định tế bào ung thư ở diện cắt bằng xét nghiệm giải phẫu bệnh lý nhanh.
Nếu nghi ngờ còn tế bào ung thư có thể cắt thêm lên trên, có thể cắt rộng rãi
khối u sang các tổ chức khác nghi bị di căn như: đuôi tụy, đại tràng ngang, gan…
 Lấy toàn bộ tổ chức hạch dạ dày: mức độ rộng rãi của nạo vét hạch
trong UTDD vẫn là chủ đề được tranh luận sôi nổi giữa các chuyên gia từ Nhật,
trường phái Mỹ hay châu Âu. Phẫu thuật vét hạch D2 và D3 là thường được
thực hiện hơn bởi các trường hợp ung thư dạ dày ở Việt Nam thường đến muộn,
các nhóm hạch đã bị thâm nhiễm nhiều, việc nạo vét hạch cần thực hiện thật
triệt để.


23

Có 3 kỹ thuật cắt dạ dày cơ bản là: cắt đoạn dạ dày, cắt cực trên dạ dày,
cắt toàn bộ dạ dày.
Cắt đoạn dạ dày được chỉ định cho các tổn thương nông, chưa lan
rộng lên trên, các tổn thương nằm ở môn vị, hang vị. Sau khi cắt dạ dày, lập
lại lưu thông đường tiêu hóa theo các phương pháp Billroth 1 (Pean) nếu tổn
thương là EGC, hoặc Billroth 2 (Polya, Finsterer).
Cắt cực trên dạ dày được chỉ định cho các tổn thương nằm ở vùng tâm
vị, chưa lan cao hay thâm nhiễm xung quanh. Người ta thực hiện cắt 1/3 dưới
thực quản và cực trên dạ dày, sau đó lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng
cách nối phần còn lại của dạ dày với thực quản.
Cắt toàn bộ dạ dày thực hiện khi tổn thương đã lan rộng, bên cạnh đó
có một số trường phái ngày nay cho rằng tất cả các ung thư dạ dày đều cần
được cắt toàn bộ dạ dày, dù ở bất kỳ vị trí nào, đó gọi là cắt dạ dày toàn bộ

bệnh nhân.
1.5.4. Các phương pháp điều trị khác.
1.5.4.1. Hóa chất.
Hóa chất đóng vai trò điều trị bổ trợ bệnh ung thư dạ dày giai đoạn
xâm lấn và điều trị triệu chứng giai đoạn muộn.
Hóa trị bổ trợ trước phẫu thuật (Neoadjuvant chemotherapy): được coi
là biện pháp điều trị bổ sung trước mổ với ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển
tại chỗ. Phương pháp này có tác dụng: giảm giai đoạn cho những ung thư
không mổ được, mặt khác làm tăng cơ hội điều trị triệt căn cho những bệnh
nhân có khả năng phẫu thuật bằng cách tiêu diệt các ổ vi di căn.
Hóa trị bổ trợ (adjuvant chemotherapy): chỉ định cho bệnh nhân ung
thư dạ dày giai đoạn II-III đã được phẫu thuật triệt căn.
Hóa trị triệu chứng: được áp dụng cho các ung thư dạ dày tiến triển
không có khả năng phẫu thuật triệt căn hoặc các bệnh nhân ung thư dạ dày tái
phát, di căn xa với mục đích kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân.


25

Các phác đồ hoá trị ung thư dạ dày căn bản dựa trên thuốc 5FU như
FAM (5FU, Adriamycin, Mitomycin C), ELF (Etoposide, Leucovorin, 5FU),
ECF (Epirubicin, Cisplatin, 5FU), ECX (Epirubicin, Cisplatin, Xeloda), EOX
(Epirubicin, Oxaliplatin, Xeloda), DCF (Doxetaxel, Cisplatin, 5FU), XELOX
(Xeloda, Oxaliplatin), FOLFOX (5FU, Calcium folinat, Oxaliplatin),
FOLFIRI (5FU, Calcium folinat, Irrinotecan), Xeloda đơn thuần,...
1.5.4.2. Xạ trị.
Xạ trị thường thực hiện kết hợp với phẫu thuật, có thể tiến hành trước
hoặc sau phẫu thuật tùy mục đích. Có thể kết hợp phẫu thuật cắt đoạn dạ dày,
nạo vét hạch, với xạ trị và hóa trị. Tuy nhiên phương pháp này rất ít được áp
dụng hiện nay trong điều kiện thực tế ở nước ta do những khó khăn, hạn chế về