B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
=======

TRN B KIấN

Nghiên cứu đặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ Vú
THể NộI ống tại bệnh viện K

LUN VN THC S Y HC

1


H NI 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
=======

TRN B KIấN

Nghiên cứu đặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG

cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Cuối cùng cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình
tôi, bạn bè đồng nghiệp… đã luôn chia sẻ, động viện giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập.
Hà Nội, ngày 25 tháng 8 năm 2018

3


Trần Bá Kiên

4


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Bá Kiên, học viên cao học khóa 25 chuyên ngành ung thư,
Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của
thầy Ts. Lê Hồng Quang.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 25 tháng 08 năm 2018
Tác giả

Trần Bá Kiên



Gray (Đơn vị tính liều xạ hấp thụ tại một vị trí)

MRI:

Magnetic resonance imazing (Chụp cộng hưởng từ )

NSABP:

National Sugical adjuvant breast and bowel project

PR:

Progestogen Receptor

UICC:

International Union Against Cancer
(Hiệp hội quốc tế chống ung thư)

6


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

7



pháp phẫu thuật và thời gian sống thêm.
Cùng với sự phát triển của y tế đặc biệt là kĩ thuật chụp mammography
giúp phát hiện sớm các trường hợp ung thư vú tại chỗ (Giai đoạn 0). Ung thư
vú tại chỗ chiếm từ 15% đến 30% tổng số ung thư vú mới được chẩn đoán và
có đến 80% những tổn thương tại chỗ là ung thư biểu mô thể nội ống (DCIS)
[3]. Ung thư vú thể nội ống là loại ung thư đặc biệt, nó là tiền thân trực tiếp
của ung thư biểu mô thể ống xâm nhập. Ung thư biểu mô thể nội ống thường
được phát hiện bằng hình ảnh trên phim chụp xquang tuyến vú và chẩn đoán
của nó là chẩn đoán mô bệnh học. Ba sự phát triển đã xảy ra trong nữa sau
của thế kỷ 20, làm thay đổi nhận thức và cách điều trị ung thư vú thể nội ống.
10


11

Đầu tiên là việc chấp nhận DCIS là tiền thân trực tiếp của ung thư biểu mô
thể ống xâm nhập. Thứ hai là sàng lọc bằng chụp xquang tuyến vú cho phép
DCIS được phát hiện sớm, khi còn kích thước nhỏ và chưa tiến triển tới ung
thư xâm nhập. Thứ ba là việc chọn lựa phương pháp điều trị hiệu quả cho
DCIS tránh trường hợp điều trị quá mức đối với tổn thương vú không xâm lấn
này. Kết quả nghiên cứu NSABP B17 xác định phương pháp điều trị cho
DCIS đơn ổ là phẫu thuật bảo tồn vú sau đó xạ trị [3], [4].
Tại Việt Nam việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật đối với DCIS đã
thực hiện thường quy. Rất nhiều nghiên cứu về ung thư vú. Tuy vậy rất ít
nghiên cứu sâu về điều trị ung thư biểu mô vú nội ống ở Việt Nam. Từ những
yêu cầu nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị phẫu thuật đối với ung thư
biểu mô vú thể nội ống chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị
ung thư biểu mô vú thể nội ống tại bệnh viện K” với 2 mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô

Về yếu tố nguy cơ thì các yếu tố nguy cơ của DCIS cũng tương tự như
ung thư vú xâm nhập. Tuổi già, bệnh vú lành tính, tiền sử gia đình mắc bệnh
ung thư vú, và các yếu tố sinh sản như vô sinh hoặc tuổi già tại thời điểm
mang thai thời gian đầu tiên đều có nguy cơ gia tăng ung thư vú xâm lấn và
ung thư tuyến vú tại chỗ [6].
Trong các yếu tố nguy cơ gây ung thư vú thể nội ống, nổi bật nhất là
tiền sử gia đình có người mắc ung thư vú, đặc biệt gia đình có từ 2 người
mắc trở lên ở lứa tuổi trẻ. Yếu tố gia đình từ lâu đã được công nhân là có
12


13

liên quan đến ung thư vú thể nội ống. Yếu tố gia đình gợi ý có một số gene
quy định tính nhạy cảm của cá thể đó với bệnh này, và những nghiên cứu
về gene đã ghi nhận một vùng của nhiễm sắc thể 17 (mang gene BRCA1 và
BRCA2) có liên quan đến việc xuất hiện sớm ung thư vú thể nội ống trong
một số gia đình. Mô hình dựa trên dân số sử dụng dữ liệu nhân khẩu học và
lịch sử gia đình dự đoán rằng 5% phụ nữ bị ung thư biểu mô tuyến tại chỗ
mang đột biến ở gen ung thư di truyền BRCA1 hoặc BRCA2.
Ung thư vú nói chung và ung thư vú thể nội ống nói riêng là một trong
số các ung thư có liên quan mật thiết tới nội tiết tố nữ, cụ thể là estrogen thúc
đẩy sự phát triển và hoạt động tăng sinh của hệ thống ống làm tăng nguy cơ
ung thư vú do việc kích thich tăng sinh các tế bào chưa biệt hóa. Nguy cơ ung
thư vú cao đối với người sử dụng thuốc tránh thai kéo dài cũng như người bệnh
điều trị estrogen và progestagen thay thế. Tiền sử kinh nguyệt và sinh sản có
liên quan đến sự phát triển ung thư vú. Những yếu tố làm tăng thời gian tiếp
xúc của tuyến vú với estrogen đều có thể làm tăng nguy cơ gây ung thư vú như:
có kinh sớm, dùng thuốc tránh thai kéo dài, có con đầu lòng muộn, mãn kinh
muộn, béo phì sau mãn kinh, phụ nữ độc thân… hoặc đã mãn kinh nhưng dùng

14


15

lấn. Mặc dù nguyên nhân cũng như tiến triển vẫn chưa được xác định rõ ràng
nhưng dường như hầu hết các ung thư vú xâm lấn phát sinh từ ung thư biểu
mô tại chỗ.

Hình 1.2: Tiến triển mô học từ tăng sản tuyến vú đến ung thư
biểu mô ống xâm nhập [10]

15


16

Sự hiện diện của các thay đổi nhiễm sắc thể đồng bộ trong cả ung thư
biểu mô tại chỗ và ung thư xâm lấn liền kề chứng tỏ rằng có mối quan hệ giữa
ung thư biểu mô vú tại chỗ và ung thư biểu mô vú xâm lấn. Có rất nhiều sự
khác biệt trong các mẫu biểu hiện gen và protein giữa mô vú bình thường , tăng
sản và ung thư biểu mô ống tại chỗ. Các yếu tố được biết liên quan đến sự tăng
trưởng tế bào và sự khác biệt cuả chức năng tế bào và chức năng của môi
trường xung quanh. Những thay đổi mạnh mẽ nhất trong các mẫu biểu hiện gen
trong quá trình hình thành khối u vú xuất hiện trong quá trình chuyển từ mô
bình thường sang ung thư biểu mô tại chỗ. Nhưng giữa ung thư biểu mô ống tại
chỗ và xâm lấn thì cấu trúc của biểu hiện gen lại khá giống nhau [10].
Ba sự phát triển đã xảy ra trong nữa sau của thế kỷ 20, làm thay đổi
nhận thức và cách điều trị ung thư vú thể nội ống. Đầu tiên là việc chấp nhận
DCIS là tiền thân trực tiếp của ung thư biểu mô thể ống xâm nhập. Thứ hai là

ống. Nguy cơ như vậy được cho là rộng rãi để biện minh cho các phương
pháp điều trị hiện tại đối với ung thư biểu mô ống tại chỗ. Phát triển tự nhiên
của ung thư biểu mô thể nội ống cấp cao không được điều trị hoặc ung thư
biểu mô tuyến tại chỗ phát hiện được bằng lâm sàng không được đặc trưng
bởi vì trong hầu hết các trường hợp, khối u đã được phẫu thuật hoàn toàn
[10]. Một nghiên cứu khác của Sanders M.E và các cộng sự theo dõi trong 31
năm thì lịch sử tự nhiên đối với DCIS cấp thấp, không hoại tử, u nhỏ có 39%
bị ung thư vú xâm nhập và 45% trong số này tử vong vì di căn [11]. Tỷ lệ này
theo báo cáo chung thay đổi từ 14-75% [7].
Có những bằng chứng về các yếu tố nguy cơ cho bệnh ung thư vú thể
nội ống có liên quan đến bệnh xâm lấn đó là mật độ tuyến vú cao trên
mammography, tiền sử gia đình ung thư vú, tuổi cao, béo phì và phơi nhiễm
dài ngày với estrogen. Do đó, dường như bệnh nhân không nhận được điều trị

17


18

ngoài sinh thiết chẩn đoán có mức đáng kể nguy cơ tiến triển đến bệnh xâm
lấn và DCIS đó đại diện cho tiền thân của ung thư xâm lấn. Nguy cơ gia tăng
đã được chứng minh trong các tổn thương của tất cả các cấp hạt nhân. Mặt
khác, một tỷ lệ đáng kể các tổn thương DCIS không phát triển [5].
1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư vú thể nội ống
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng ung thư vú thể nội ống
Hầu hết ung thư vú thể nội ống không có triệu chứng nào. Phần lớn các
trường hợp phát hiện nhờ chụp xquang vú [12]. Một số trường hợp có thể có
các triệu chứng:
- Khối u ở vú
- Chảy dịch đầu vú

biệt u nang hay đặc; đánh giá tổn thương sờ thấy, tổn thương nghi ngờ trên
lâm sàng và trên phim chụp X-quang tuyến vú; hướng dẫn chọc hút, sinh
thiết kim nhỏ, định vị kim. Phân tích các đặc điểm về hình dạng, hướng,
đường bờ, tính chất âm, vôi hoá,... hướng tới chẩn đoán u lành hay ác, xếp
loại theo BI-RADS.
- Chụp cộng hưởng từ tuyến vú (MRI):
Từ lâu việc chẩn đoán và phát hiện DCIS trên phim xquang vú phụ
thuộc nhiều vào sự hiện diện nghi ngờ vi lắng đọng canxi. Tuy nhiên không
phải tất cả DCIS đều có canxi và rất nhiều bệnh nhân chỉ thấy hạch nách

19


20

chứ không thấy u. MRI có giá trị chẩn đoán lớn trong những trường hợp
như vậy [19].
MRI vú ảnh hưởng đến quyết định điều trị bằng cách cung cấp thông tin
chính xác hơn về kích thước và phạm vi của DCIS. MRI có vai trò trong đánh
giá tổn thương vi xâm nhập và tổn thương đa ổ [6].
Hơn nữa MRI chẩn đoán ở bệnh nhân ung thư vú xâm nhập có thể tồn tại
DCIS đối bên hay cùng bên mà lâm sàng, mammography không phát hiện
được [19].
- Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ:
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ được sử dụng rộng rãi vì dễ thực hiện và
cho kết quả nhanh. Tuy nhiên đánh giá tế bào học không cho phép phân biệt
được ung thư vú tại chỗ và ung thư vú xâm lấn
- Sinh thiết u:
+ Sinh thiết kim: cho chẩn đoán xác định hình ảnh mô bệnh học của
tổn thương. Về lựa chọn phương pháp sinh thiết ban đầu phụ thuộc vào đặc

+ Ung thư biểu mô nội ống thể vi nhú
+ Ung thư biểu mô nội ống thể nhú
+

Ung thư biểu mô nội ống thể hỗn hợp
Đối với ung thư biểu mô thể nội ống dạng sàng các tế bào u tạo thành
các dải hoặc cầu nối làm các khoảng trống trong lòng ống có hình ô cửa sổ.
Các khoảng trống phân bố đều trong ống, thường có dạng hình tròn và kích
thước tương đối đồng dạng.
Ở dạng vi nhú cần phân biệt với tăng sản nội ống dạng nhú không điển
hình. Đối với DCIS vi nhú, các ống nhỏ lồi vào lòng ống. Các tế bào u nhỏ,
khá đồng dạng, nhân sẫm hiếm phân bào, xếp thành đám đặc ngẫu nhiên hoặc
xếp đặc trục của nhú (không thấy rõ trục liên kết mạch máu). Có thể gặp 1 số
đám tế bào u lơ lửng trong lòng ống.
Ở dạng đặc hoặc dạng hoại tử Comedo, nhân tế bào có xu hướng tăng
sắc và hạt nhân rõ và nhiều phân bào hơn. Loại hoại tử Comedo thường xếp
vào loại độ cao.
21


22

Hình 1.4: Một số thể mô học [4]
(A :thể trứng cá, B: thể mặt sàng,C: thể đặc, D: thể vi nhú, E: thể nhú, F: thể hỗn hợp)

1.5.2. Độ mô học
Đặc điểm vi thể có giá trị cung cấp thông tin về tiên lượng bệnh và mức
độ di căn. Phân độ mô học của DCIS dựa vào đánh giá tế bào học và hoại tử
lòng ống. Dựa vào yếu tố này DCIS được chia làm 3 độ
+ Độ 1: Nhân tế bào bất thường nhẹ, không có hoại tử trong lòng ống hoặc rất



24

Bệnh nhân DCIS với khối u kích thước lớn, độ mô học cấp cao (III) và
hoại tử sẽ có nguy cơ tái phát cao nhất. Sự lựa chọn phương pháp điều trị ảnh
hưởng đến tái phát u với độ rộng diện cắt là yếu tố rất quan trọng [7].
Phân tích tổng hợp 44 thử nghiệm đã báo cáo của Lambert K cho thấy
có sự tăng đáng kể ước tính rủi ro tái phát tại chỗ sau khi điều trị cho DCIS
nếu bệnh được phân loại là [5]:
+ Loại hoại tử trứng cá
+ Tổn thương đa ổ làm tăng tỷ lệ tái phát so với chỉ đơn ổ.
+ Kích thước tổn thương lớn. Có sự tăng khả năng tái phát ở DCIS có
kích thước tổn thương >20mm so với DCIS có kích thước < 20mm.
+ Độ mô học cao
+ Độ rộng diện cắt. Yếu tố độ rộng diện cắt liên quan trực tiếp tới sự
gia tăng tái phát ở những bệnh nhân được điều trị bằng BCS một mình, và ở
những người trải qua xạ trị [28]. Đồng thuận vẫn chưa đạt được với liên quan
đến chiều rộng lề tối ưu [29]. Sự hiện diện của DCIS ở lề phẫu thuật với việc
xác định DCIS dư (diện cắt dương tính) trong 40-82% trường hợp. Tương
quan với độ rộng diện cắt: 41% đối với độ rộng điên cắt