B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN B KIấN

Nghiên cứu đặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ Vú
THể NộI ống tại bệnh viện K

CNG LUN VN THC S Y HC

1


H NI 2017
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN B KIấN

Nghiên cứu đặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM
SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ Vú
THể NộI ống tại bệnh viện K

UTV
WHO

3

Tiếng Anh
Breast cancer gene 1
Breast cancer gene 2
Ductal carcinoma in situ
Gray

Tiếng Việt
Bệnh nhân
Gen ung thư vú 1
Gen ung thư vú 2
Bệnh viện
Cộng sự
Đơn vị tính liều xạ hấp thụ tại

một vị trí
Metastasis
Di căn
Mô bệnh học
Magnetic resonance imazing
Chụp cộng hưởng từ
Node
Hạch
Tumor
Khối u, u, bướu
T in situ

Ung thư vú (UTV) là loại ung thư phổ biến nhất và là nguyên nhân hàng
đầu gây tử vong ở phụ nữ nhiều nước trên thế giới. Theo số liệu GLOBOCAN
2012 thì có khoảng 1.7 triệu trường hợp mới mắc và 521.900 ca tử vong năm
2012. Trong tổng số bệnh ung thư thì ung thư vú chiếm 25% [1].
Tại Việt Nam theo số liệu của 6 trung tâm ghi nhận ung thư trong giai
đoạn 2004-2008 có 8.162 trường hợp mới mắc ung thư vú ở phụ nữ tại 6 tỉnh
thành trong đó ung thư vú chiếm 25.1% tổng số các trường hợp ung thư ở phụ
nữ. Ở Hà Nội tỉ lệ mắc là 39,4/100.000, ở TP. Hồ Chí Minh là 26,0/100.000.
Trong 8.162 trường hợp chỉ có 3.955 trường hợp có đánh giá giai đoạn. Tỉ lệ
ung thư vú ở giai đoạn sớm chỉ chiếm 39,6% trong khi đó giai đoạn muộn
(Giai đoạn III,IV) chiếm tỉ lệ 60,4% [2].
Ung thư vú được điều trị bao gồm nhiều mô thức: phẫu thuật, xạ trị,
hóa trị, nội tiết và điều trị đích.Trong đó điều trị phẫu thuật đóng vai trò quan
trọng nhất, đặc biệt đối với các trường hợp giai đoạn sớm. Vấn đề phát hiện
sớm ung thư vú có giá trị vô cùng quan trọng tác động trực tiếp đến phương
pháp phẫu thuật và thời gian sống thêm.
Cùng với sự phát triển của y tế đặc biệt là kĩ thuật chụp mammography
giúp phát hiện sớm các trường hợp ung thư vú tại chỗ (Giai đoạn 0). Ung thư
vú tại chỗ chiếm từ 15% đến 30% tổng số ung thư vú mới được chẩn đoán và
có đến 80% những tổn thương tại chỗ là ung thư biểu mô thể nội ống (DCIS)
[3].Ung thư vú thể nội ống là loại ung thư đặc biệt, nó là tiền thân trực tiếp
của ung thư biểu mô thể ống xâm nhập.Ung thư biểu mô thể nội ống thường
được phát hiện bằng hình ảnh trên phim chụp xquang tuyến vú và chẩn đoán
của nó là chẩn đoán mô bệnh học. Ba sự phát triển đã xảy ra trong nữa sau
của thế kỷ 20, làm thay đổi nhận thức và cách điều trị ung thư vú thể nội ống.
7


8


1.1.1. Tình hình mắc ung thư vú trên thế giới và Việt Nam
UTV không những là một bệnh ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ mà còn
là nguyên nhân chính gây tử vong đối với phụ nữ ở nhiều nước. Theo
GLOBOCAN 2012, ung thư vú là bệnh phổ biến nhất ở phụ nữ với khoảng
1.7 triệu ca mới mắc (25% tất cả các ung thư) [1].
Tỷ lệ mắc UTV có khoảng dao động lớn giữa các nước. Bệnh có tỷ lệ
mắc cao nhất ở Mỹ và Bắc Âu, tỷ lệ mắc trung bình ở Nam Âu, Tây Âu và
thấp nhất ở châu Á. UTV có xu hướng tăng lên ở tất cả các nước đặc biệt là
các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Sự gia tăng nhanh chóng tỷ lệ
mắc ở các vùng này phần nào được giải thích do sự thay đổi lối sông, kinh tế
phát triển, ngày càng có nhiều phụ nữ làm việc trong lĩnh vực công nghiệp,
tuổi thọ trung bình tăng, thay đổi về sinh sản, chế độ ăn...[5].
Ở Việt Nam, tỉ lệ mới mắc năm 2008 theo GLOBOCAN là 15,6/100.000
dân (6830 ca). Theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội giai đoạn 2005-2008 thì UTV là
bệnh thường gặp nhất với tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi là 40,3/100.000 [6].

9


10

Hình 1.1: Tỷ lệ mắc UTV trên 100.000 người ở các vùng trên Thế giới – 2012 [1]
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ
Mặc dù bệnh căn của UTV còn chưa được biết rõ nhưng có một số yếu
tố làm tăng nguy cơ phát triển UTV. Các thành tựu về sinh học phân tử gần
đây đã cho thấy được một số yếu tố ảnh hưởng tới sự phát triển của UTV.
Trên thực tế có khoảng 70 – 75% bệnh nhân được chẩn đoán UTV nhưng
không xác định được yếu tố nguy cơ.
Trong các yếu tố nguy cơ gây UTV, nổi bật nhất là tiền sử gia đình có
người mắc UTV, đặc biệt gia đình có từ 2 người mắc trở lên ở lứa tuổi trẻ.

xúc đặc biệt là tuổi thanh niên [2].
1.2. Giải phẫu tuyến vú
1.2.1. Cấu trúc vú ở phụ nữ trưởng thành
Vú là tuyến sữa ở ngực, đi từ xương sườn III đến xương sườn VII và từ
bờ ức tới nách, mô tuyến vú kéo dài tới tận vùng nách trước, có khi vào tận
trong nách gọi là phần đuôi nách tuyến vú.
Trung bình đường kính vú đo được là 10 - 12 cm, và dày 5 - 7cm ở vùng
trung tâm. Hình dạng của vú rất thay đổi nhưng thường vú có hình mâm xôi
hay nửa dưới tròn và lồi hơn nửa trên khi vú còn cương. Sau khi đẻ nhiều thì
vú xệ xuống, có một rãnh rõ rệt dưới vú [5],[8].
Vú gồm tuyến vú, núm vú, quầng vú. Tuyến vú là một tuyến chế tiết đơn
bào gồm 15-20 thùy tuyến không đều, giữa các thùy được ngăn cách bởi các
vách liên kết. Các thùy tuyến được tạo nên từ nhiều nang tuyến tròn hoặc dài,

11


12

đứng thành đám hoặc riêng rẽ. Cấu trúc 2-3 nang tuyến đổ chung vào các
nhánh cuối cùng của ống bài xuất trong tiểu thùy. Các ống này đổ vào các
nhánh gian tiểu thùy đều đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa. Các lỗ tiết sữa có
thể thấy rõ ở đầu vú [5],[8].

Hình 1.2: Giải phẫu tuyến vú
(Theo Atlas giải phẫu người-Frank H. Netter-1997) [9]
1.2.2. Mạch máu nuôi dưỡng và thần kinh
- Động mạch: nuôi dưỡng vú gồm 2 nguồn chính
+ Động mạch vú ngoài hay động mạch ngực dưới: tách từ động mạch
nách, nuôi mặt ngoài của vú và cho các nhánh nối với động mạch vú trong.

thương hạch thượng đòn là giai đoạn muộn của tổn thương hạch nách và đưa dến
tiên lượng xấu, gần đây coi tổn thương hạch thượng đòn là di căn xa (M1) [5].

13


14

Hình 1.3: Hạch vùng và các vùng bạch mạch
(Nguồn Atlas of Brest surgery [11])
A: cơ ngực to, B: hạch chặng I, C: hạch chặng II, D: hạch chặng III,
E: hạch thượng đòn, F: hạch vú trong.

1.3. Tiến triển tự nhiên của ung thư vú (UTV)
UTV là loại ung thư tiến triển chậm, chỉ có khoảng 3% UTV diễn biến
nhanh đưa đến tử vong trong vòng vài tháng. UTV nếu không điều trị có thời
gian sống thêm trung bình khoảng 2,8 năm, một vài trường hợp sống từ 15-20
năm. UTV đã di căn nếu được điều trị có thời gian sống thêm trung bình là
trên 2 năm và khoảng 10% sống qua 10 năm [5],[12]. Từ ổ ung thư nguyên
phát bệnh lan rộng bằng các cách sau:


Xâm lấn trực tiếp: sự xâm lấn trực tiếp thường phân nhánh, cho hình ảnh sao
đặc trưng khi phẫu tích bệnh phẩm và trên phim chụp X – quang tuyến vú.
Nếu không điều trị, u sẽ xâm lấn ra da ở trên và cân cơ ngực ở dưới.



Phát triển dọc theo các ống tuyến vú: có thể gây tổn thương toàn bộ vú.


hoặc sần như da cam
- Khối u ở sâu co kéo gây tụt núm vú, lõm da, biến dạng cấu trúc vú.
- Chảy dịch máu đầu vú
- Giai đoạn muộn hơn u vỡ loét ra da gây chảy dịch, chảy máu.
- Thăm khám vùng nách và cổ có thể thấy hạch nách, hạch thượng đòn
to lên. Một số trường hợp có di căn hạch nách mà không tìm thấy u nguyên
phát ở vú bằng thăm khám lâm sàng.
- Triệu chứng của di căn xa: u có thể di căn tới các cơ quan ở xa gây ra
các triệu chứng như đau xương (di căn xương), đau đầu (di căn não), ho, tức
ngực... toàn thân mệt mỏi, chán ăn, sụt cân.
Một dạng UTV không biểu hiện khối u trên lâm sàng là UTV thể viêm,
thường tiến triển nhanh trong vài tuần: tăng đột ngột kích thước vú, toàn bộ
vú có thể đỏ, đau, sờ nóng, da dày lên, sần da cam, vú cứng hơn, chắc hơn
bình thường [5-13-14].
15


16

Cận lâm sàng
- Chụp X-quang tuyến vú (mammorgraphy)
+ Vai trò:
Vai trò trước tiên của chụp X-quang tuyến vú là sàng lọc cho những
phụ nữ chưa có triệu chứng nhằm phát hiện những tổn thương bất thường trên
phim chụp vú có thể là UT. Từ đó giúp chẩn đoán UTV ở giai đoạn sớm, làm
giảm tỉ lệ tử vong do UTV [15-16].
Đánh giá những tổn thương sờ thấy được trên thăm khám lâm sàng,
hướng tới chẩn đoán tổn thương lành tính hay ác tính.
Hướng dẫn sinh thiết định vị kim, giúp lấy bỏ tổn thương nghi ngờ trên
phim chụp vú trong trường hợp không sờ thấy u trên lâm sàng.

- Sinh thiết u
+ Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA): được sử dụng rộng rãi vì dễ
thực hiện và cho kết quả nhanh. Tuy nhiên đánh giá tế bào học không cho
phép phân biệt được UT tại chỗ và UT xâm lấn.
+ Sinh thiết kim: cho chẩn đoán xác định hình ảnh mô bệnh học của tổn thương.
+ Sinh thiết mở: lấy bỏ một phần hoặc toàn bộ tổn thương nghi ngờ để
làm xét nghiệm mô bệnh học. Đây là phương pháp cho kết quả chính xác cao
nhất về mô bệnh học, có thể tiến hành ở mọi cơ sở ngoại khoa. Sinh thiết mở
được thực hiện với những tổn thương sờ thấy ở vú. Với những tổn thương
không sờ thấy có thể sinh thiếtnhờ định vị bằng kim dây dưới hướng dẫn của
siêu âm hoặc chụp vú [5].
1.4.2. Chẩn đoán
1.4.2.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán UT vú dựa vào bộ ba khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh
(chụp tuyến vú) và xét nghiệm tế bào học. Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết
u cho kết quả mô bệnh học [16].
1.4.2.2. Phân loại giai đoạn bệnh
* Xếp giai đoạn TNM (theo UICC và AJCC– 2010 )[16]

17


18

* U nguyên phát (T)
Tx: Không đánh giá được u nguyên phát
T0: Không có dấu hiệu của u nguyên phát
Tis: UTBM tại chỗ, UTBM nội ống (DCIS), UTBM tiểu thuỳ tại
chỗ(LCIS), hoặc bệnh Paget của núm vú nhưng không có u.
T1: U có đường kính lớn nhất ≤ 2cm

căn hạch nách.
N3: Di căn hạch hạ đòn hoặc hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng
có kèm di căn hạch nách hoặc đã có di căn hạch thượng đòn cùng bên.
N3a: Di căn hạch hạ đòn cùng bên
N3b: Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng, kèm di căn hạch nách.
N3c: Di căn hạch thượng đòn cùng bên.
pN (Hạch vùng theo giải phẫu bệnh sau mổ)
Phân loại giai đoạn hạch vùng sau mổ dựa vào kết quả mô bệnh học sau
phẫu thuật vét hạch nách có hoặc không kèm theo vét hạch cửa. Nếu vét hạch
cửa mà không vét hạch nách thì xác định giai đoạn dựa vào kết quả mô bệnh
học của hạch cửa.
pNx: Hạch vùng không đánh giá được (ví dụ không vét hạch).
pN0: Không di căn hạch trên mô bệnh học
pN0(i-): Không di căn hạch trên mô bệnh học, nhuộm hóa mô (IHC) âm tính
pN0(i+): Không di căn hạch trên mô bệnh học, nhuộm hóa mô dương tính
pN0(mol-): Không di căn hạch trên mô bệnh học, xét nghiệm phân tử âm tính.
pN0(mol+): Không di căn hạch trên mô bệnh học, xét nghiệm phân tử
dương tính.
pN1: Di căn 1-3 hạch nách và/hoặc hạch vú trong không rõ trên lâm
sàng nhưng sinh thiết hạch cửa vú trong có di căn.
pN1mic: có vi di căn

19


20

pN1a: Di căn 1-3 hạch nách
pN1b: Hạch vú trong không rõ trên lâm sàng nhưng sinh thiết hạch cửa
vú trong có di căn.


21

Carcinoma thể ống xâm nhập không phải loại đặc biệt
Carcinoma tiểu thùy xâm nhập
Carcinoma ống nhỏ
Carcinoma mặt sàng xâm nhập
Carcinoma với hình tủy
Carcinoma với biệt hóa tuyến bán hủy
Carcinoma với biệt hóa tế bào nhẫn
Carcinoma vi nhú xâm nhập
Carcinoma di sản không phải loại đặc biệt
Carcinoma với hình ảnh thần kinh nội tiết
Carcinoma chế tiết
Carcinoma nhú xâm nhập
Carcinoma tế bào túi
Carcinoma nhày dạng biểu bì
Carcinoma đa hình
Carcinoma tế bào toan
Carcinoma giàu lipid
Carcinoma tế bào sang giàu glycogen
Carcinoma tuyến bã
Carcinoma dạng tuyến nang
Carcinoma viêm
U cơ – biểu mô: U cơ – biểu mô ác tính
Các khối u trung mô
Sarcoma huyết quản
Sarcoma mỡ
Sarcoma cơ vân
Sarcoma cơ trơn


1.5. Đặc điểm ung thư vú thể nội ống
Ung thư vú thể nội ống (DCIS) là biểu hiện tế bào biểu mô bất thường
ở trong ống dẫn sữa và nằm giới hạn trong màng đáy. DCIS là ung thư vú
không xâm nhập và được phân loại ở giai đoạn 0. Ba sự phát triển đã xảy ra
trong nữa sau của thế kỷ 20, làm thay đổi nhận thức và cách điều trị ung thư
vú thể nội ống. Đầu tiên là việc chấp nhận DCIS là tiền thân trực tiếp của ung
thư biểu mô thể ống xâm nhập. Thứ hai là sàng lọc bằng chụp xquang tuyến
vú cho phép DCIS được phát hiện sớm, khi còn kích thước nhỏ và chưa tiến
triển tới ung thư xâm nhập. Thứ ba là việc chọn lựa phương pháp điều trị hiệu
quả cho DCIS tránh trường hợp điều trị quá mức đối với tổn thương vú không
xâm lấn này [4].

22


23

1.5.1. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ
Ung thư vú tại chỗ chiếm từ 15% đến 30% tổng số ung thư vú mới được
chẩn đoán thì có đến 80% những tổn thương tại chỗ là ung thư biểu mô thể
nội ống [3]. Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ DCIS tăng từ 1.87 trên 100.000 trong năm 1973
– 1975 lên 32.5 trên 100.000 vào năm 2004. Tỉ lệ tăng lên ở mọi lứa tuổi và
tăng cao nhất ở phụ nữ trên 50 tuổi [20].
Về yếu tố nguy cơ thì các yếu tố nguy cơ của DCIS cũng tương tự như
ung thư vú xâm nhập.
- Tuổi: ít hơn trước tuổi 35, tỉ lệ cao nhất ở tuổi 60 – 74 và sau đó giảm
- Yếu tố gia đình: Tăng nguy cơ ở phụ nữ có tiền sử gia đình bị UTV hay
dương tính với gen BRCA1,2.
- Yếu tố nội tiết: Tăng nguy cơ DCIS khi dùng thuốc tránh thai kéo dài, không

giá tổn thương được trong trường hợp có khối u: siêu âm giúp phân biệt u
nang hay đặc; đánh giá tổn thương sờ thấy, tổn thương nghi ngờ trên lâm sàng
và trên phim chụp X-quang tuyến vú; hướng dẫn chọc hút, sinh thiết kim nhỏ,
định vị kim. Phân tích các đặc điểm về hình dạng, hướng, đường bờ, tính chất
âm, vôi hoá,... hướng tới chẩn đoán u lành hay ác, xếp loại theo BI-RADS.
- Chụp cộng hưởng từ tuyến vú (MRI]):
MRI vú ảnh hưởng đến quyết định điều trị bằng cách cung cấp thông
tin chính xác hơn về kích thước và phạm vi của DCIS. MRI có vai trò trong
đánh giá tổn thương vi xâm nhập và tổn thương đa ổ[20].
24


25

- Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA):
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ được sử dụng rộng rãi vì dễ thực hiện và
cho kết quả nhanh. Tuy nhiên đánh giá tế bào học không cho phép phân biệt
được UT tại chỗ và UT xâm lấn
- Sinh thiết u:
+ Sinh thiết kim: cho chẩn đoán xác định hình ảnh mô bệnh học của tổn
thương.
+ Sinh thiết mở: lấy bỏ một phần hoặc toàn bộ tổn thương nghi ngờ để
làm xét nghiệm mô bệnh học. Đây là phương pháp cho kết quả chính xác cao
nhất về mô bệnh học, có thể tiến hành ở mọi cơ sở ngoại khoa. Sinh thiết mở
được thực hiện với những tổn thương sờ thấy ở vú. Với những tổn thương
không sờ thấy có thể sinh thiếtnhờ định vị bằng kim dây dưới hướng dẫn của
siêu âm hoặc chụp vú [5].
1.5.4. Thể mô học và độ mô học
- Thể mô học: Ung thư biểu mô tuyến vú thể nội ống được chia thành
các típ sau [4]: