B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

H MNH HNG

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả điều trị ung th biểu mô mũi xoang
Chuyờn ngnh: Tai mi hng
Mó s

: 60.72.01.55

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. TNG XUN THNG

H NI - 2014


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CLVT:

Cắt lớp vi tính.

TCYTTG: Tổ chức y tế thế giới.
TMHTW:
UTMX:


1.5. Giải phẫu bệnh....................................................................................................................... 27
1.5.1.Đại thể...................................................................................................................................27
1.5.1.1.Tổn thương tại chỗ của UTSH []............................................................................................27
1.5.1.2. Lan tràn của UTMX sang lân cận [], [].................................................................................28
1.5.2. Vi thể....................................................................................................................................28
1.6. Hình ảnh CT Scanner mũi xoang [], [].....................................................................................29
1.7. Phân loại ung thư mũi xoang................................................................................................. 31
1.7.1. Theo vị trí khối u []..............................................................................................................31
1.7.2. Theo tổ chức y tế thế giới...................................................................................................34
1.8. Phân loại giai đoạn ung thư mũi xoang []..............................................................................36
1.9. Chẩn đoán ung thư mũi xoang............................................................................................... 36
1.9.1. Chẩn đoán xác định.............................................................................................................36


1.9.1.1. Dựa vào triệu chứng lâm sàng: ...........................................................................................36
1.9.1.2. Thực thể khi thăm khám dưới nội soi:................................................................................37
1.9.1.3. Triêu chứng cận lâm sàng:..............................................................................................37
1.9.2. Chẩn đoán phân biệt...........................................................................................................38
1.10. Điều trị ung thư mũi xoang.................................................................................................. 42
1.10.1. Phẫu thuật.........................................................................................................................42
1.10.1.1. Phẫu thuật đường ngoài [], [], []........................................................................................42
1.10.1.2. Phẫu thuật nội soi [], []:......................................................................................................48
1.10.2. Xạ trị []...............................................................................................................................48
1.10.3. Hóa trị [].............................................................................................................................48
Chương 2....................................................................................................................................... 49
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............................................................................49
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................................................ 49
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn............................................................................................................49
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................................................49
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................................... 49

3.1.1. Tuổi.......................................................................................................................................55
3.1.2. Giới.......................................................................................................................................55
3.1.3. Nghề nghiệp.........................................................................................................................55
3.2. Thời gian xuất hiện các triệu chứng lâm sàng đầu tiên đến khi vào viện..............................56
3.3. Tiền sử bệnh tai mũi họng...................................................................................................... 56
3.4. Triệu chứng và hội chứng lâm sàng, kết quả mô bệnh học, Xquang......................................56
3.5. Điều trị:.................................................................................................................................. 61
3.6. Theo dõi sau điều trị.............................................................................................................. 62
Chương 4....................................................................................................................................... 64
DỰ KIẾN BÀN LUẬN....................................................................................................................... 64
4.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nghiên cứu....................................................................................65
4.1.1. Về phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới, nghề nghiệp và yếu tố nguy cơ.........................65
4.1.2. Về thời gian tiềm ẩn của bệnh...........................................................................................65
4.2. Đặc điểm lâm sàng, nội soi, cắt lớp vi tính............................................................................65
4.2.1. Về đặc điểm lâm sàng và nội soi .......................................................................................65
4.2.1.1. Triệu chứng cơ năng về mũi xoang......................................................................................65
4.2.1.2. Các triệu chứng thực thể và nội soi.....................................................................................65
4.2.2. Về các biểu hiện của ung thư mũi xoang trên phim CT Scan...........................................65
4.2.3. Về kết quả mô bệnh học.....................................................................................................65
4.2.4. Về phân loại TNM................................................................................................................65
4.2.5. Về giai đoạn lâm sàng........................................................................................................65
4.3. Phương pháp điều trị............................................................................................................. 65
4.4. Kết quả điều trị...................................................................................................................... 65
DỰ KIẾN KẾT LUẬN........................................................................................................................ 65

DỰ KIẾN KẾT LUẬN.................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



phẫu thuật là chủ yếu, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật có tầm quan trọng
trong việc lấy sạch bệnh tích, kiểm soát tái phát tại chỗ và di căn xa.
Ở trong nước đã có nhiều nghiên cứu về dịch tễ, đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng, điều trị của ung thu mũi xoang của tác giả: GS Ngô Ngọc
Liễn, BS Nguyễn Mạnh Cường, BS Trần Thị Hợp, BS Nguyễn Công Thành,
Phan Thanh Dự, …[], [], [], [], []. Mặc dù có rất nhiều đánh giá trong chẩn
đoán và điều trị ung thư mũi xoang, nhưng chưa có nghiên cứu đầy đủ nào


2
đánh giá lại bệnh cảnh lâm sàng, cận lâm sàng cũng như kết quả điều trị ung
thư mũi xoang. Nên chọn đề tài sau: “Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và kết quả điều trị ung thư biểu mô mũi xoang”. Đề tài tập trung vào
hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, kết quả mô bệnh học và hình ảnh
CTScanner ung thư biểu mô mũi xoang.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư biểu mô mũi xoang.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. NGHIÊN CỨU NƯỚC NGOÀI
Trên thế giới, các nghiên cứu về ung thư xoang hàm, xoang sàng được
công bố từ đầu thế kỷ 17 với đề tài nghiên cứu của Morgagni, Bichat. Năm

typ ung thư là ung thư biểu mô vảy []. Năm 2002, Mills SE báo cáo về mô học
các u ngoại bì thần kinh của xoang []. Năm 2005, TCYTTG công bố phân loại
mô bệnh học các u đầu cổ [].
Về phân loại giai đoạn lâm sàng của các u đầu cổ có phân loại năm
2002 của AJCC []. Đến năm 2005, AJCC lại cho xuất bản cuốn phân loại
giai đoạn lâm sàng các u đầu cổ mới có sửa chữa và bổ sung [].
Về yếu tố nguy cơ của ung thư vùng đầu cổ nói chung, ung thư hốc
mũi và các các xoang cạnh mũi nói riêng cũng được nghiên cứu rộng rãi. Từ
1970, Doll R, Morgan LG, Speizer FE đã công bố kết quả nghiên cứu về
nguy cơ ung thư phổi và mũi họng của những công nhân tiếp xúc với niken
[]. Đến năm 1982, Magnus K, Andersen A, Hogetveit AC cũng có báo cáo
về yếu tố nguy cơ ung thư xoang ở các công nhân Na Uy có tiếp xúc niken
[]. Năm 1986, Brinton LA, Blot WJ, Fraumeni JF báo cáo nguy cơ ung thư
mũi xoang ở công nhân dệt may []. Đến 1986 có báo cáo của Merler E,
Baldasseroni A, Laria R về yếu tố nguy cơ ung thư mũi xoang ở công nhân
da giầy []. Năm 1990, IARC (International Agency for Research on Cancer)
cho biết công nhân tiếp xúc với Chromium, nickel và những người thợ hàn
đều có yếu tố nguy cơ cao với ung thư mũi xoang []. Luce D, Leclerc A,
Morcet JF, Casal-Lareo A, Gérin M, Brugère J, Haguenoer JM, Goldberg M
(1992) nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của ung thư xoang ở Pháp cho
thấy các yếu tố, bụi gỗ rượu, thuốc lá, ô nhiễm môi trường, khí độc, nhiễm
HPV…là các yếu tố nguy cơ cao với ung thư hốc mũi và các các xoang
cạnh mũi []. Năm 1995, IARC tiếp tục công bố kết quả nghiên cứu về các
yếu tố nguy cơ của ung thư mũi xoang, có nhấn mạnh đến vai trò gây ung
thư của formaldehyde []. Gần đây, Visaya JM, Wu JM, Chu EA, Dubin


5
MG (2010) báo cáo cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa u nhú đảo
ngược và ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ [].

thư hốc mũi và các các xoang cạnh mũi tại khoa ung bướu, Viện TMH từ năm
1986 – 1990. Tác giả nhận thấy ung thư hốc mũi và các các xoang cạnh mũi
là một trong các ung thư phổ biến của vùng đầu cổ, trung bình mỗi năm có
khoảng 10 trường hợp bằng 1/3 số lượng ung thư vòm trung bình hàng năm, hầu
hết các bệnh nhân ung thư hốc mũi và các các xoang cạnh mũi nhập viện ở giai
đoạn muộn (tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán giai đoạn T4 là 47,8%). Hình ảnh trên
phim Blondeau và Hirtz có 17/19 bệnh nhân (89,4%) hình ảnh mờ xoang hàm,
sàng, có 73,7% các trường hợp phá vỡ vách ngăn mũi xoang [].
Năm 1996, đề tài nghiên cứu của Vũ Công Trực cho biết tỷ lệ ung thư
hốc mũi và các các xoang cạnh mũi tại Viện Tai mũi họng trung ương chiếm
6% tổng số các u ác tính đường hô hấp trên, đứng sau ung thư vòm họng và ung
thư thanh quản. Tác giả có so sánh giá trị của chụp cắt lớp vi tính với chụp XQ
Blondeau và Hirtz, kết quả thấy rằng chụp cắt lớp vi tính tư thế Coronal và
Axinal có các ưu điểm vượt trội về khả năng xác định mức độ xâm lấn và phá
hủy của u [].
Cũng trong thời gian này Trần Thị Hợp có đề tài nghiên cứu chẩn đoán
và điều trị ung thư sàng hàm qua nhận xét 174 ca tại Bệnh viện TMHTW và
Bệnh viện K []. Năm 2002, tác giả Ngô Ngọc Liễn và cộng sự tổng kết 277
trường hợp ung thư hốc mũi và các các xoang cạnh mũi tại Bệnh viện
TMHTW từ năm 1986 – 2001 cho thấy CT Scan cho phép người thấy thuốc
đánh giá được đầy đủ tổn thương và nhất là sự lan tràn của u [].
Năm 2009 Phùng Quang Tuấn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đoán
hình ảnh mô bệnh học của ung thư sàng hàm ].
Võ Đăng Hùng và cộng sự nghiên cứu hồi cứu 81 bệnh nhân carcinom
hốc mũi và xoang cạnh mũi được điều trị tại Bệnh viên Ung Bướu Thành Phố
Hồ Chí Minh trong 2 năm 2005-2006 (2010) [].
Năm 2011 Lê Trung Thọ nghiên cứu về một số đặc điểm hình thái bệnh
học ung thư hốc mũi và các các xoang cạnh mũi. Kết quả nghiên cứu cho



Hình 1.1: Hình thể ngoài của mũi []
1: Xương lệ

2: Rãnh lệ mũi

3: Sụn mũi bên

4: Sụn vách mũi

5: Sụn cánh mũi lớn
6: Sụn vách ngăn
7: Sụn cánh mũi nhỏ
+ Sụn cánh mũi lớn: gồm 2 sụn nằm 2 bên đỉnh mũi. Sụn cong hình
chữ U, có 2 trụ: trụ trong tiếp với sụn vách mũi và cùng với trụ trong của
sụn cánh mũi lớn bên đối diện tạo nên phần dưới của vách mũi. Trụ ngoài
lớn và dài hơn, tạo nên phần ngoài cánh mũi.
+ Sụn cánh mũi nhỏ: nằm ở phía ngoài trụ ngoài của sụn cánh mũi lớn,
giữa trụ này với xương hàm trên.
+ Các sụn mũi phụ: là những sụn nhỏ nằm chen giữa các sụn cánh
mũi, sụn vách mũi và sụn mũi bên.
+ Sụn mũi bên: nằm ở 2 bên sống mũi, hình tam giác, bờ trong tiếp
giáp với 2/3 trên bờ trước sụn vách mũi. Bờ trên ngoài khớp với xương mũi
và mỏm trán xương hàm trên, bờ dưới khớp với sụn cánh mũi lớn.
+ Sụn vách mũi: sụn có hình tứ giác, bờ trước trên tương ứng với
sống mũi, bờ trước dưới tiếp giáp với trụ trong của sụn cánh mũi lớn, bờ


9
sau trên khớp với mảnh thẳng xương sàng, bờ sau dưới khớp với bờ trước
xương lá mía, sụn lá mía và gai mũi xương hàm trên.

bướm, có lỗ của xoang bướm.
+ Đoạn bướm dưới: chếch xuống dưới, ra sau, tạo nên bởi mặt dưới
thân bướm, có cánh xương lá mía và mỏm bướm xương khẩu cái lắp vào.
* Thành dưới
Nhẵn nằm ngang, hơi lõm thành một rãnh trước sau hơi cong lên trên,
rộng hơn vòm mũi, được tạo nên bởi mỏm khẩu cái xương hàm trên ở trước
và mảnh ngang xương khẩu cái ở sau
* Thành ngoài
- Thành gồ ghề và phức tạp, có sự tham gia cấu tạo của nhiều xương:
một phần của xương hàm trên, xương lệ, xoăn mũi dưới, mảnh thẳng xương
khẩu cái, mảnh chân bướm trong. Đặc biệt thành ngoài có các xoắn mũi và
các ngách mũi hay đường mũi. Xoăn mũi trên cũng không hằng định, xoăn

Hình 1.2: Thành ngoài hốc mũi []
1: Sụn cánh mũi lớn
trên 5: Xương lệ
9: Xương bướm

2: Sụn mũi ngoài
6: Xoăn mũi trên

3: Xương mũi

4: Xương hàm

7: Xoăn mũi giữa 8: Mỏm móc

10: Xương khẩu cái 11: Xoăn mũi dưới
mũi nhỏ



Hình 1.3: Thành trong hốc mũi []
1: Sụn vách mũi
xương sàng

2: Xương mũi

5: Xoang bướm

hàm trên và xương khẩu cái

3: Xương trán
6: Hố yên

4: Mảnh thẳng đứng

7: Mào mũi của xương

8: Xương lá mía

9: Mào mũi của

xương hàm trên
- Phần xương: ở sau, cấu tạo bởi mảnh thẳng xương sàng và xương lá mía.
- Phần sụn: ở trước, tạo bởi sụn vách mũi, sụn lá mía mũi của sụn
cánh mũi lớn.
- Phần màng: ở trước và dưới, cùng tạo nên bởi mô sợi và da.
- Cơ quan lá mía mũi: gồm 2 túi cùng nhỏ ở trong niêm mạc, đổ vào
phần trước vách mũi, ít phát triển ở người, có chức năng hỗ trợ khứu giác.


Gồm hai xoang hai bên nằm trong xơng hàm trên, xơng hàm có hình
tháp, 3 mặt, một đỉnh và một đáy
- Mặt trên: tơng ứng với sàn ổ mắt, ở mặt này có rãnh dới ổ mắt chứa
thần kinh dới ổ mắt.
- Mặt trớc: tơng ứng với hố nanh, là mặt phẫu thuật của xoang hàm.
- Mặt sau: liên quan đến hố chân bớm hàm
- Đáy xoang hàm: tương ứng với vách mũi xoang. Đáy xoang hàm liên
quan ở phía dới với khe dới, ở phía trên với khe giữa. Lỗ thông xoang hàm đổ
vào khe giữa. Ngoài ra còn có các lỗ thông xoang phụ.
- Đỉnh xoang hàm nằm trong xơng gò má, ở phía ngoài


14
* Xoang sàng
- Hệ thống xoang sàng hay mê đạo sàng có cấu tạo rất phức tạp bao gồm
nhiều tế bào sàng, khối sàng có hộp hình chữ nhật dẹt nằm nghiêng kích thớc
khoảng 3x4 cm chiều cao trớc sau và 0,5-1 cm chiều ngang.

Hình 1.5: Các xoang cạnh mũi (thiết đồ cắt ngang qua xoang sàng) []
1: Xoang bướm

2: Mỡ và cơ của ổ mắt 3: Xoang sàng

5: vách mũi 6: Thành trong ổ mắt
- Liên quan của khối sàng sau:

4: Hốc mũi

7: Thần kinh thị giác


thành hình phễu trán đổ vào lỗ thông xoang trán.
* Xoang bướm
Gồm hai xoang bướm phải và trái kích thước thường không cân xứng,
nằm trong thân xương bướm ngăn cách bởi vách ngăn. Lỗ thông xoang bướm
đổ ra ngách sàng bướm nằm giữa đuôi cuốn trên và vách ngăn.
Xoang bướm có liên quan với những cấu trúc quan trọng đặc biệt là nền sọ
- Thành trớc: liên quan với tế bào trước bướm (tế bào onodi)
- Thành bên: liên quan với động mạch cảnh trong nằm trong xoang tĩnh
mạch hang, các dây thần kinh II, III, IV, V1, V2, VI
- Thành dới: là nóc vòm, loa vòi ở hai bên.
- Thành trên: liên quan đến tuyến yên.


16

Hình 1.6: Liên quan xoang bướm với thần kinh thị giác và động mạch
cảnh trong []
1. Thần kinh thị giác 2. Lỗ thông tự nhiên

3. Động mạch cảnh trong

1.3.3. Hệ thống mạch máu mũi xoang:
Hốc mũi được có một hệ thống mạch máu rất phong phú được cung
cấp bởi các nguồn:
1.3.3.1 Hệ động mạch cảnh ngoài:
- Là động mạch cấp máu chính cho hàm mặt. Từ nguyên ủy (phình cảnh
ngang mức bờ trên sụn giáp) đến sau cổ hàm và tận hết ở đó bằng cách chia đôi
thành 2 ngành cùng là động mạch hàm trong và động mạch thái dương nông.
- Động mạch cảnh ngoài có 6 nhánh bên: động mạch giáp trên, động
mạch lưỡi, động mạch mặt, động mạch hầu lên, động mạch chẩm và động

động mạch mũi dưới nuôi dưỡng đuôi cuốn dưới và lỗ mũi sau, động mạch
cuốn giữa nuôi cuốn giữa.
+ Động mạch bướm khẩu cái trong (nhánh trong hay nhánh vách mũi)
cho các nhánh: động mạch mũi trên nuôi dưỡng cho cuốn trên và nhánh rẽ


18
về phía trong dọc theo mặt trước thân xương bướm, quặt xuống dưới đi theo
mặt ngoài vách ngăn.
- Động mạch khẩu cái trên cũng là một nhánh của động mạch cảnh
ngoài. Sau khi đi dưới niêm mạc hàm ếch, động mạch lại chui vào lỗ khẩu
cái trước và đổi tên thành động mạch mũi khẩu cái đến sàn mũi cho những
nhánh nhỏ nuôi dưỡng vùng trước dưới của vách ngăn. Động mạch này dễ
bị vỡ gây ra chảy máu.
- Động mạch hầu lên: Xuất phát từ chỗ phân đôi của động mạch cảnh
chung, đi lên nền sọ ở phía trong động mạch cảnh trong. Động mạch cho các
nhánh: động mạch màng não sau, các nhánh hầu và động mạch nhĩ dưới.
1.3.3.2. Hệ động mạch cảnh trong:
Đối với sự cấp máu ở hốc mũi, hệ động mạch cảnh trong đóng vai trò
ít quan trọng hơn hệ động mạch cảnh ngoài. Động mạch cảnh trong tách ra
động mạch mắt, động mạch có hai nhánh vào mũi là động mạch sàng trước
và động mạch sàng sau:
- Động mạch sàng trước: tách khỏi động mạch mắt ngang mức cơ
chéo lớn, đi về phía trong qua cốt mạc hố mắt vào ống sàng đến hốc mũi
cho hai loại nhánh:
+ Những nhánh cho phần trên trước của vách ngăn.
+ Những nhánh cho phần trước của cuốn mũi
+ Động mạch sàng trước nối với động mạch mũi giữa và mũi dưới ở
ngách giữa của động mạch cảnh ngoài.
- Động mạch sàng sau nhỏ hơn động mạch sàng trước, chui qua ống sàng