Đặt vấn đề
Ung thư trực tràng đã được nghiên cứu từ rất lâu. Theo y văn, căn bệnh
này đã được đề cập từ thời cổ đại với những khuyến cáo chữa trị nội khoa
[41]. Năm 1836, Lisfranc lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật điều trị ung thư trực
tràng. Nhưng phải đến thế kỷ 20, ung thư trực tràng mới được nghiên cứu sâu
hơn ở mọi phương diện, với những công trình nổi tiếng của Edouard Quenu - W.
E. Miles, W.W. Babcock, Cuthbert Dukes, A. G. Park, M. Malafosse [46] [57].
Hiện nay, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng (trong đó hơn 50% là ung
thư trực tràng) trên toàn thế giới không ngõng tăng lên. Tại Mỹ, theo ước tính
năm 2008, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ ba ở cả hai giới [102]. Tại
châu Âu, năm 2006, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 ở nam, và đứng
thứ 2 ở nữ và tỷ lệ tỷ vong do ung thư đại trực tràng đứng thứ 2 chỉ sau ung
thư phổi ở cả hai giới [102]. Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng hiện đứng
vị trí thứ 5 trong các bệnh ung thư, sau ung thư phổi, dạ dày, gan, ngực và
ngày càng gia tăng theo xu hướng thế giới [1] [5] [7] [20]. Bệnh nhân ung thư
trực tràng ở Việt Nam thường được phát hiện muộn khi khối u đã ở giai đoạn
T3, T4 [21]. Bệnh ung thư trực tràng đang trở thành một vấn đề của y tế cộng
đồng, ngày càng được quan tâm.
Với sự phát triển của y học, viêc chẩn đoán ung thư đại trực tràng
không khó khăn, song để chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh thì cần phải
thăm khám lâm sàng cẩn thận, và đề xuất các phương pháp cận lâm sàng cần
thiết, đây là tiền đề cho việc điều trị và tiên lượng bệnh. Trong điều trị ung
thư trực tràng, hiện nay đang có những thay đổi và tiến bộ lớn, việc tăng
cường điều trị bảo tồn cơ tròn hậu môn đã làm cải thiện chất lượng sống cho
người bệnh mà không ảnh hưởng đến thời gian sống thêm [87], việc điều trị
phối hợp giữa phẫu thuật, xạ trị và hoá trị liệu đã làm tăng kết quả điều trị,
1
giảm tỷ lệ tái phát [47]. Đặc biệt là đối với ung thư trực tràng giai đoạn T3,
T4, việc áp dụng hóa - xạ trị đồng thời trước mổ đem lại nhiều kết quả khả
quan. Tuy nhiên, có nhiều trường hợp tái phát tại chỗ sau điều trị mà một
trong những nguyên nhân là đánh giá chưa đúng giai đoạn bệnh.

thư phổ biến, đứng hàng thứ 3 trong các loại ung thư, ở nam giới (sau ung thư
phổi và ung thư tiền liệt tuyến) và ở nữ giới (sau ung thư phế quản và ung thư
vú), trong đó > 50% là UTTT [7] [25]. Ở các nước Đông Âu tỷ lệ mắc bệnh ở
mức trung bình. Tỷ lệ mắc thấp ở một số nước Nam Mỹ, châu Phi, châu Á,
nhưng bệnh lại đang có xu hướng gia tăng [9] [12] [33] [75].
1.2.1.2. Việt Nam
Theo ghi nhận ung thư Hà Nội 1993 - 1994, tỷ lệ mắc của UTTT là
7,5/100.000 dân [2] [26]. Theo số liệu Trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí
Minh, 1990-1992, trong sè 1506 trường hợp bị ung thư có 223 ca là UTTT
chiếm 14,8% [14].
1.2.2. Sinh bệnh học ung thư trực tràng
Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTTT gồm yếu tố dinh
dưỡng, các thương tổn tiền ung thư và yếu tố di truyền.
1.2.2.1. Yếu tố dinh dưỡng
Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ
động vật. Những thực phẩm có nhiễm các hoá chất gây ung thư như
benzopyren, nitrosamin cũng có khả năng gây ung thư. Chế độ ăn Ýt chất
xơ; thiếu các Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi làm tăng nguy cơ ung thư.
1.2.2.2. Các thương tổn tiền ung thư
+ Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn
+ Polyp đại trực tràng: có nhiều loại polyp: polyp tuyến, polyp tăng sản
và polyp loạn sản phôi (Hamartomatous polyp) [91] [93] [100].
4
1.2.2.3. Yếu tố di truyền
Yếu tè di truyền có vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐTT, với gen
sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: bệnh đa polyp đại trực
tràng gia đình và hội chứng UTĐTT di truyền không có polyp [91].
1.2.2.4. Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng
Cơ chế sinh UTĐTT hiện nay đã được sáng tỏ qua cơ chế gen sinh ung
thư. Quá trình sinh bệnh UTĐTT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổn

bào đa hình thái và tỷ lệ gián phân cao
+ Độ 2: độ trung gian của độ 1 và độ 3.
Cho đến nay, phân loại độ biệt hoá của Dukes được ứng dụng nhiều nhất
trên thế giới [60].
1.3.3. Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng theo giải phẫu bệnh
1.3.3.1. Phân loại Dukes
Năm 1932, Cuthbert Dukes lần đầu tiên đề xuất phân UTTT làm 3 giai
đoạn A, B, C, sau này bổ sung thêm giai đoạn D [9] [25] [33] [37] [40] [41]:
+ Giai đoạn A: ung thư xâm lấn tới lớp cơ thành trực tràng, chưa di căn hạch
+ Giai đoạn B: ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh nhưng chưa di căn hạch
+ Giai đoạn C: có di căn hạch
+ Giai đoạn D: di căn xa.
1.3.3.2. Phân loại TNM
Năm 1943, Denoix lần đầu tiên đề xuất giai đoạn TNM. Năm 1954, Hiệp
hội quốc tế chống ung thư (UICC) công bố phân loại TNM cho 28 bệnh ung
thư, từ đó hệ thống TNM chính thức được áp dụng trên toàn thế giới. Hàng
năm, phân loại TNM được xem xét, sửa đổi, chỉnh lý cho phù hợp hơn.
Phân loại TNM theo UICC 2007
- T: u nguyên phát:
+ T
is
: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc
+ T
1
: u xâm lấn lớp dưới niêm
6
+ T
2
: u xâm lấn lớp cơ
+ T

M
0
, T
2
N
0
M
0
Giai đoạn II: T
3
N
0
M
0
, T
4
N
0
M
0
Giai đoạn III: có tổn thương hạch vùng: N
1
, N
2
, N
3
Giai đoạn IV: di căn xa: M
1
.
1.4. Các phương pháp chẩn đoán và đánh giá mức xâm ung thư trực

với thành trực tràng và so với tổ chức xung quanh. Y. Mason phân chia làm 4
giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: u di động so với thành trực tràng
+ Giai đoạn 2: u di động so với tổ chức xung quanh
+ Giai đoạn 3: u di động hạn chế
+ Giai đoạn 4: u cố định.
8
R. J. Nicholls và cộng sự, mới đây đề xuất chỉ phân chia 2 giai đoạn đơn
giản hơn nhưng có giá trị đánh giá tiên lượng bệnh:
+ Giai đoạn 1: u khu trú ở trực tràng
+ Giai đoạn 2: u xâm lấn qua thành trực tràng.
1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng
1.4.2.1. Soi trực tràng ống cứng
Soi trực tràng ống cứng vẫn là phương pháp quan trọng để chẩn đoán
UTTT. Ưu điểm là rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, nhưng lại cho biết chính xác u
về hình dạng, kích thước và vị trí u cách rìa hậu môn để quyết định cắt bảo
tồn cơ tròn hậu môn hay không. Giúp thực hiện sinh thiết để chÈn đoán GPB
và thực hiện một số thủ thuật như cắt polyp hoặc đặt đầu dò siêu âm để đánh
giá xâm lấn của ung thư. Tỷ lệ biến chứng của soi ống cứng thấp [23] [29].
1.4.2.2. Soi ng m mố ề : có hai loại máy soi ống mềm
+ Máy nội soi nhìn trực tiếp
+ Máy soi truyền hình điện tử .
Hai loại máy có cùng đặc tính về kính, kích thước máy, cách vận hành.
Máy soi truyền hình ưu việt hơn, thuận tiện cho thầy thuốc, cho phép chẩn
đoán chính xác hơn, khách quan hơn vì máy có độ phân giải cao hơn, có khả
năng phóng đại rõ hơn, cho phép nhiều người cùng tham gia đánh giá tổn
thương, có khả năng lưu trữ và chụp lại ảnh.
1.4.2.3. Siêu âm nội trực tràng (Endorectal ultrasonography)
- Hình ảnh thành trực tràng trên siêu âm
Hình ảnh bắt âm của trực tràng thành các dải tương đương với các

+ Giai đoạn 3B: ung thư xâm lấn thành chậu
+ Giai đoạn 4: ung thư đã di căn.
- Chụp cộng hưởng từ ung thư trực tràng
Hình ảnh trực tràng trên chụp cộng hưởng từ:
+ Lớp dịch nhày: giảm tín hiệu ở T1W, tăng tín hiệu ở T2W.
+ Lớp niêm mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh của lớp
dịch nhày láng trên bề mặt niêm mạc và lớp dưới niêm mạc.
+ Lớp dưới niêm mạc: tăng nhẹ tín hiệu cả ở T1W, T2W và rất ngấm thuốc.
+ Lớp cơ: giảm tín hiệu cả T1W và T2W đặc biệt cơ thắt trong rất giảm
tín hiệu.
+ Líp thanh mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh lớp cơ và
lớp mỡ quanh trực tràng.
+ Lớp mì xung quanh: tăng tín hiệu cả T1W và T2W.
+ Hệ xương: vỏ xương mất tín hiệu cả T1W và T2W.
1.4.2.5. Các xét nghiệm khác
- Xét nghiệm CEA
Kháng nguyên ung thư bào thai: CEA (Carcino-Embryonic Antigen) là
một trong những chất chỉ điểm khối u chính của UTĐTT.
Hiện nay, xét nghiệm CEA mang lại nhiều Ých lợi trong chẩn đoán và
điều trị UTĐTT, có sự tương quan giữa tỷ lệ CEA và giai đoạn bệnh [6] [9]
11
[10]. CEA có giá trị đánh giá hiệu quả điều trị: bệnh điều trị có kết quả, CEA
huyết thanh sẽ trở lại bình thường khoảng sau 6 tuần lễ [6]. Ứng dụng lớn
nhất của CEA là để theo dõi tái phát, di căn sau điều trị [68] [84].
- Xét nghiệm tìm máu tiềm Èn trong phân: test FOB
Nguyên lý của xét nghiệm là phân tích xem trong phân người bệnh có
chứa Hemoglobin. Cho đến nay có 3 phương pháp thử Test FOB.
+ Test thử giấy thấm bão hòa Gaiac (Test Hemocult II). Phương pháp
này đang được ứng dụng rộng rãi trong sàng lọc UTĐTT [28] [57] [62].
+ Phương pháp hóa mô miễn dịch.

Đây là phẫu thuật cơ bản nhất trong các phẫu thuật bảo tồn cơ tròn, được
chỉ định cho những UTTT cao, u cách hậu môn trên 5 cm. Bệnh nhân được
mở bụng đường trắng giữa dưới rốn. Chọn cắt đại tràng xích ma ở vị trí đủ xa
u theo nguyên tắc phẫu thuật ung thư, nhưng đảm bảo mạch nuôi miệng nối
tốt. Cắt mạc treo, thắt động mạch trực tràng trên tận gốc và nạo vét hạch.
Phẫu tích trực tràng sâu qua khối u. Cắt trực tràng cực dưới xa u Ýt nhất 2 cm
để đảm bảo an toàn diện cắt. Thực hiện miệng nối đại trực tràng hoặc đại
tràng ống hậu môn kiểu tận - tận hoặc tận - bên [118] [128] [134].
- Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng hậu môn
+ Phẫu thuật Babcock-Bacon
Phẫu tích trực tràng đến cơ nâng hậu môn. Nong hậu môn, cắt vòng niêm
mạc từ các dải lược lên qua cơ tròn, cắt trực tràng, kéo đại tràng lồng vào
ống hậu môn dài 3 cm, đính vài mũi chỉ. 15 ngày sau cắt lại đại tràng sát hậu
môn. Hiện nay, Ýt thực hiện vì nhược điểm dễ hẹp hậu môn và són phân
+ Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Park- Malafosse [60] [92]
13
Trực tràng được phẫu tích sâu đến tận cơ nâng hậu môn và cắt bỏ qua
đường bụng. Èng hậu môn được banh rộng, tiêm dung dịch Adrenalin loãng
tách lớp niêm mạc với lớp cơ để dễ dàng cắt bóc lớp niêm mạc đến dải lược
hậu môn. Đưa đại tràng xuống hậu môn nối với cơ tròn tạo lại hậu môn. Đây
là một phẫu thuật khó, được chỉ định cho những UTTT cách hậu môn 4-5 cm.
- Phẫu thuật cắt u qua đường hậu môn [61] [111]
Phẫu thuật cắt u qua hậu môn được chỉ định cho những UTTT sớm: T
1
N
0
M
0
. Phẫu thuật không phức tạp lại cho kết quả tốt.
1.5.2. Xạ trị ung thư trực tràng

1.5.2.3. Xạ trị sau mổ
Xạ trị sau mổ với hy vọng diệt những tÕ bào ung thư còn sót [77]. Chỉ
định xạ trị sau mổ được ứng dụng cho UTTT ở giai đoạn Dukes B
2
hoặc
Dukes C. Ưu điểm chính của xạ trị sau mổ là chỉ định được chính xác, nhờ có
GPB. Tuy nhiên, xạ trị sau mổ có những nhược điểm do phẫu thuật đã làm
tổn thương mạch máu nuôi dưỡng, nên tổ chức thiếu ô xy sẽ làm giảm đáp
ứng xạ trị. Mặt khác, ruột non có thể bị dính vào diện mổ, dễ gây ra biến
chứng viêm ruột do xạ trị như gây chảy máu [55]. Nhiều nghiên cứu cho thấy
xạ trị sau mổ với liều 46 đến 50 Gy đã không làm giảm tái phát tại chỗ.
Khuynh hướng hiện nay trên thế giới là hạn chế xạ trị sau mổ.
1.5.2.4. Xạ trị phối hợp cả trước mổ và sau mổ
Phác đồ điều trị UTTT phối hợp xạ trị trước mổ - phẫu thuật - xạ trị,
được một số trung tâm áp dụng, muốn phát huy cả những ưu điểm của xạ trị
trước mổ và sau mổ. [24] [25].
1.5.2.5. Xạ trị triệu chứng.
Mục đÝch của xạ trị triệu chứng là cải thiện các triệu chứng cho UTTT
không còn khả năng điều trị triệt căn. Xạ trị từ ngoài có thể làm giảm đau,
chống chèn Ðp, chống chảy máu [70].
1.5.3. Điều trị hoá chất
1.5.3.1. Điều trị hoá chất bổ trợ trong ung thư trực tràng
15
Hoá chất bổ trợ được chỉ định cho UTĐTT giai đoạn từ giai đoạn T3
hoặc có di căn hạch, nhằm làm tăng thêm tỷ lệ sống trên 5 năm. Từ 50 năm
nay, thuốc 5 FU đã trở thành hoá chất chính điều trị UTĐTT. Theo công bố
của H. Bleiberg trên 3324 bệnh nhân điều trị 5 FU đơn thuần, cho thấy tỷ lệ
đáp ứng khách quan là 15 - 20% nhưng lại không cải thiện tỷ lệ sống 5 năm
[60]. Vào cuối những năm 70, các nghiên cứu cho thấy phác đồ phối hợp giữa
5 FU với Levamisol đã làm tăng có ý nghĩa tỷ lệ sống trên 5 năm cho UTĐTT

17
Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. địa điểm và thời gian nghiên cứu.
- Địa điểm: Bệnh viện K.
- Thời gian: từ 2010 đến 2011.
2.2.đối tượng nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn lùa chọn bệnh nhân:
+ Có chẩn đoán giải phẫu bệnh.
+ Được chẩn đoán giai đoạn T3, T4.
+ Được điều trị phẫu thuật.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Những trường hợp ung thư hậu môn tế bào vẩy sùi ra ngoài hậu môn,
di căn hạch bẹn.
+ Những trường hợp ung thư trực tràng không phẫu thuật như chỉ xạ trị
hoặc hoá chất chống đau.
2.3. Phương pháp nghiên cứu.
2.3.1. Thi t k nghiên c uế ế ứ : Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3.2. C m u nghiên c uỡ ẫ ứ : tính theo công thức:
Z
1 -
α
/2
× p × (1—p)
n =
(p.ε)
2
n: cỡ mẫu.
Z: hệ số tin cậy, giá trị Z
1 -

nghề tự do
- Tỉ lệ viêm ĐTT
mạn, polyp ĐTT,
bình thường
- Tỉ lệ ung thư ĐTT,
bình thường
Câu hái
2. Đặc điểm LS - Triệu chứng lâm
sàng chung
- Thăm trực tràng:
Kích thước u
Hình dạng u
Di động u
- Tỉ lệ ỉa nhày máu,
thay đổi thói quen đại
tiện, đau hạ vị, đi
ngoài khó, tắc ruột,
mót rặn, ỉa nhiều lần,
thay đổi khuôn phân,
gầy sút, thiếu máu
- Tỉ lệ 1/4 chu vi, 1/2
chu vi, 3/4 chu vi
- Tỉ lệ u sùi, loét
- Tỉ lệ di động, hạn
chế, cố định
- Câu hái
-Thăm khám
2. Đặc điểm cận
lâm sàng
- Soi trực tràng

-Tỉ lệ ung thư biểu
mô tyến, ung thư
biểu mô tuyến nhày,
ung thư biểu mô tế
bào nhẫn
- Làm xét
nghiệm
- Đọc kết quả
hình ảnh
2.Đánh giá kết
quả điều trị ung
thư trực tràng
giai đoạn T3,T4.
- Phẫu thuật:
Phân loại TNM
Phương pháp
Biến chứng phẫu
thuật
- Tỉ lệ T3, T4, Nx,
N0, N1, N2, M0, M1
- Tỉ lệ cắt đoạn, Park,
Miles, Hartmann,
HMNT
- Tỉ lệ chảy máu,
nhiễm trùng, rò bục
miệng nối, chít hẹp
miệng nối, tắc ruột
- Bệnh án
- Xạ trị
Đáp ứng với xạ trị

không nhằm mục đích khác.
21
Chương 3
dự kiến Kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Tuổi và giới
Bảng 3.1. Tuổi mắc bệnh theo giới
Khoảng tuổi
Nam Nữ Chung
Sè BN % Sè BN % Sè BN %
<25
25 - 29
30 - 34
35 - 39
40 - 44
45 - 49
50 - 54
55 - 59
60 - 64
65 - 69
≥ 70
Tổng
Nhận xét:
3.1.2. Nghề nghiệp
Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp
Nghề nghiệp Sè BN Tỷ lệ %
Làm ruộng
Công nhân
Cán bộ, viên chức
Nghề tù do

3.2.2. Thăm trực tràng
Bảng 3.5. Đặc điểm u qua thăm trực tràng
Đặc điểm
T3 T4 Chung
Sè BN Tỷ lệ % Sè BN Tỷ lệ % Sè BN Tỷ lệ %
Hình dạng u: Sùi
Loét
Di động u: Di động
Hạn chế
Cố định
Kích thước:
1/4 chu vi
1/2 chu vi
3/4 chu vi
Toàn bộ
Nhận xét:
25