1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Động mạch nuôi dưỡng chi trên bắt nguồn từ động mạch dưới đòn. Tổn
thương động mạch chi trên là một cấp cứu ngoại khoa khá thường gặp ở Việt
Nam, chiếm khoảng 1,8% cấp cứu ngoại chấn thương và 57,7% cấp cứu chấn
thương – vết thương mạch ngoại vi [11]. Nguyên nhân gây tổn thương khá đa
dạng, thường gặp nhất là các vết thương động mạch do tai nạn sinh hoạt (đâm
- chém nhau), mảnh bom, đạn bắn (hay gặp trong chiến tranh); ít gặp hơn là
các chấn thương động mạch do va đập trực tiếp hoặc gãy xương trong tai nạn
giao thông, tai nạn lao động gây nên. Theo nghiên cứu của một số tác giả
trong nước thấy vết thương động mạch gặp nhiều ở chi trên hơn, còn chấn
thương động mạch hay gặp ở chi dưới [11], [13], [20]. Mặt khác, do cấu trúc
giải phẫu và liên quan giữa động mạch với các dây thần kinh, nên rất hay gặp
thương tổn thần kinh đi kèm thương tổn động mạch chi trên.
Do thương tổn động mạch gây ảnh hưởng trực tiếp đến nguồn cấp máu
của chi và thời điểm điều trị tốt nhất là trong 6 giờ đầu sau khi bị thương, nên
đây luôn là loại cấp cứu được ưu tiên số 1 trong ngoại khoa [20]. Nếu điều trị
muộn có nguy cơ gây ra các biến chứng, di chứng nặng nề của thiếu máu chi
như: hoại tử chi phải cắt cụt, giảm - mất chức năng của chi, thậm chí gây tử
vong nếu mất máu nhiều hoặc nhiễm độc do hoại tử chi.
Ngày nay, chẩn đoán thương tổn động mạch chi trên thường không
khó, chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng (chảy máu qua vết thương, hội
chứng thiếu máu cấp tính chi …). Với một số trường hợp khó, nhất là trong
chấn thương, thì có thể cần kết hợp thêm với siêu âm Doppler mạch hoặc
chụp động mạch chi trên [20], [23]. Về mặt điều trị chấn thương – vết thương
động mạch chi trên, chủ yếu là khâu nối phục hồi lưu thông mạch máu, kết
hợp với xử trí thương tổn thần kinh nếu có. Khi thiếu máu chi ở giai đoạn

2

TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược lịch sử điều trị tổn thương mạch máu chi
1.1.1. Trên thế giới:
 Giai đoạn thắt mạch cầm máu:
Tuy tổn thương mạch máu ngoại vi do chấn thương – vết thương đã
được biết đến từ rất lâu, song biện pháp điều trị duy nhất được thực hiện từ
xưa tới tận đầu thế kỷ 20 là thắt mạch cầm máu. Phương pháp này có nguy cơ
dẫn tới hoại tử chi phía dưới tổn thương với tỷ lệ cắt cụt chi rất cao. Tài liệu
cổ xưa nhất được biết đến về phẫu thuật mạch máu là ở ấn độ, khoảng 700
năm trước công nguyên, Sushusa đã sử dụng sợi gai dầu để thắt mạch cầm
máu [33]. Đến thế kỷ thứ nhất sau công nguyên, Celcius có một đóng góp
quan trọng là đề xuất sau khi thắt hai đầu mạch cầm máu, cần cắt đôi mạch để
hai đầu tụt vào trong cơ, giảm được nguy cơ chảy máu thứ phát do nhiễm
trùng [33]. Mãi đến thế kỷ thứ 16, Ambrose Paré mới thành công trong việc
phổ biến phẫu thuât thắt mạch máu tại chiến trường Danvillie 33. Tới năm
1896, Jaboulay và Briau lần đầu tiên thực hiện thành công kỹ thuật nối mạch
tận – tận cho thương tổn động mạch cảnh; và một năm sau đó John Murphy
cũng đã thực hiện thành công ca nối mạch đùi tận – tận do đạn bắn - đánh dấu
một bước ngoặt quan trọng bắt đầu chuyển từ giai đoạn thắt mạch sang giai
đoạn phục hồi lưu thông dòng máu 33.
 Giai đọan phục hồi lưu thông dòng máu:
Thế kỷ 20 đã chứng kiến những thay đổi lớn trong chẩn đoán và xử trí
tổn thương mạch máu ngoại vi, trong đó quan trọng nhất là:

4
- Alexis Carrel và Charles C. Guthrie, hai nhà sinh lý học trường đại
học Chicago đã đưa ra khái niệm ghép tĩnh mạch tự thân vào tuần hoàn động
mạch, công trình này đã được giải thưởng Nobel y học năm 1912. Tới năm
1918, Jay Mclean phát hiện ra Heparin dùng để giảm huyết khối sau phẫu

chẩn đoán và điều trị tổn thương mạch máu ngoại vi do chấn thương [7], của
Đoàn Quốc Hưng và cs (2000) về sử dụng tĩnh mạch tự thân trong phẫu thuật
mạch máu [9], của Phạm Quang Phúc và Nguyễn Hữu Ước (2002) về hội
chứng thiếu máu chi trong tổn thương mạch máu [13], và hàng loạt nghiên
cứu khác trong vài năm trở lại đây [3], [4], [5], [6], [9], [11], [20], [25], [27].
Qua đó thấy rõ là sự hiểu biết về tổn thương mạch máu ngoại vi ngày càng
nâng cao, khả năng chẩn đoán ngày càng tốt và hiện đại hơn, kỹ thuật điều trị
chủ yếu là phục hồi lưu thông tuần hoàn và chất lượng điều trị ngày càng
nâng cao, với tỷ lệ cắt cụt chi sau khâu nối động mạch chỉ chiếm 1,9%. Tuy
nhiên tỷ lệ cắt cụt chi thì đầu do thiếu máu giai đoạn muộn vẫn còn cao ở
nhóm chấn thương mạch (22,2%), nhưng hầu hết ở chi dưới với nguyên nhân
chính là bỏ sót tổn thương mạch máu trong chẩn đoán ban đầu [20]. Mặt khác
cũng thấy là hầu hết các báo cáo đều nghiên cứu chung về thương tổn mạch
ngoại vi, hoặc nghiên cứu sâu về thương tổn mạch chi dưới, chưa có nghiên
cứu sâu nào về chấn thương – vết thương mạch chi trên.
1.2. Giải phẫu động mạch chi trên trong thương tổn mạch máu ngoại vi
1.2.1. Động mạch nách: [8], [27]
Nguyên ủy và đường đi: động mạch (ĐM) nách là đoạn tiếp nối với
ĐM dưới đòn, bắt đầu từ bờ sau điểm giữa của xương đòn, sau đó đi xuống
dưới và ra ngoài qua nách theo đường định hướng là đường kẻ nối từ điểm

6
giữa của xương đòn với điểm giữa của nếp gấp khuỷu khi cánh tay dang 90
độ với thân. Khi tới bờ dưới cơ ngực lớn thì đổi tên thành ĐM cánh tay.
Liên quan: ĐM nách nằm giữa các cơ ở thành hố nách, đặc biệt là nằm
dọc bờ trong cơ quạ cánh tay. Nó có mối liên quan chặt chẽ với đám rối thần
kinh cánh tay, ở đoạn trên cơ ngực bé - đám rối nằm sau ngoài so với động
mạch; còn ở đoạn dưới cơ ngực bé thì có 3 dây thần kinh quay, giữa và trụ
vây quanh động mạch.
Phân nhánh: từ trung tâm ra ngoại vi, ĐM nách cho ra các nhánh bên

cũng có nguy cơ gây thiếu máu cẳng – bàn tay do ảnh hưởng đến vòng nối
quanh khuỷu. 8
1.2.3. Động mạch quay: [8], [27]
Nguyên ủy và đường đi: ĐM quay là một trong hai nhánh tận của ĐM
cánh tay, tách ra dưới nếp gấp khuỷu 3 cm. Nó đi xuống dưới và ra ngoài qua
vùng cẳng tay trước theo đường định hướng là đường nối điểm giữa nếp gấp
khuỷu với rãnh mạch quay. Khi đến dưới mỏm châm quay thì vòng ra sau đi
qua mu cổ tay. Cuối cùng đi qua khoang gian đốt bàn tay I vào gan tay và tận
hết bằng cách nối với nhánh gan tay sâu của động mạch trụ tạo nên cung động
mạch gan tay sâu.
Hình 1.1: ĐM nách, ĐM cánh tay và các vòng nối [ 21]

9
Liên quan: ở 1/3 trên cẳng tay, ĐM đi dọc bờ trên ngoài cơ sấp tròn,
tới 1/3 giữa ĐM cùng với nhánh nông của thần kinh quay nằm dưới cơ cánh
tay quay, và ở đoạn 1/3 dưới ĐM đi trong rãnh mạch quay giữa gân cơ cánh
tay quay và cơ gấp cổ tay quay. ở vùng cổ tay ĐM đi qua hõm lào giải phẫu.
Phân nhánh và vòng nối: từ trên xuống dưới, ĐM quay tách ra các
nhánh bên là ĐM quặt ngược quay, ĐM gan cổ tay, ĐM mu cổ tay, ĐM gan
tay nông, ĐM chính ngón cái. Các nhánh bên của ĐM quay tiếp nối với ĐM
cánh tay qua vòng nối quanh khuỷu, và có rất nhiều tiếp nối với các nhánh
bên của ĐM trụ.
1.2.4. Động mạch trụ: [8], [27]
Nguyên ủy và đường đi: ĐM trụ là một trong hai nhánh tận của ĐM

TM ở vùng khuỷu: nông ngay phía dưới lớp da có TM giữa khuỷu, TM
giữa cẳng tay, TM giữa đầu và TM nền. Chúng nối với nhau tạo thành hình
chữ M nên còn được gọi là M tĩnh mạch.
TM ở vùng cẳng tay: rất phong phú, trong lớp mỡ dưới da có một mạng
TM đổ vào ba TM chính: phía ngoài là TM đầu, phía trong là TM nền, ở giữa
là TM giữa cẳng tay. Các TM này đi lên vùng khuỷu và góp phần tạo nên chữ
M tĩnh mạch.
Áp dụng ngoại khoa: nhìn chung, ít khi phải khâu nối TM trong chấn
thương – vết thương mạch chi trên. Nếu vết thương rộng hoặc tổn thương
phần mềm nặng, cần khâu nối TM, nhưng chủ yếu là các TM nông. Riêng đối
với TM nách, khi bị tổn thương cần phục hồi lưu thông mạch giống như các
TM sâu của chi dưới.

11
1.3. Giải phẫu - sinh lý bệnh
1.3.1. Hình thái tổn thương giải phẫu thành động mạch:
1.3.1.1. Vết thương động mạch:
Nguyên nhân thường do dao, mảnh kính, các vật nhọn đâm vào, đôi khi
do các dị vật bắn vào (phoi bào) hoặc đạn bắn. Trong hầu hết các trường hợp,
lỗ vào của vết thương nằm trên đường đi của mạch máu lớn, ví dụ ở mặt
trong cánh tay [3].
Loại hình của thương tổn ĐM có thể là vết thương đứt rời hoặc vết
thương bên (xem Hình 1.2 và 1.3). Mép vết thương ĐM thường khá sắc gọn,
ít đụng dập thành mạch xung quanh chỗ bị thương (trừ do đạn bắn). Đối với
vết thương đứt rời, hai đầu mạch thường co tụt vào trong tổ chức phần mềm
và hình thành cục huyết khối ở đầu mạch, nên dễ cầm máu bằng băng ép,
nhưng khó xác định vị trí khi phẫu thuật.
Đối với vết thương bên, có thể gặp các dạng:
+ Vết thương lớn (khoảng hơn nửa chu vi mạch): dạng này hay gặp,
huyết khối sớm hình thành gây tắc mạch tại chỗ hoặc mạch phía dưới, nên

(3) Vết thương bên nhỏ - (4) Vết thương giữa động mạch và tĩnh mạch
Hình 1.3: Vết thương ĐM cánh tay và liên quan thần kinh
(BN số 1, 25; MS: 10890/S45; 3382/S45) 13
1.3.1.2. Chấn thương động mạch:
Nguyên nhân: hay gặp trong các tai nạn giao thông hoặc lao động,
thường do cơ chế chấn thương gián tiếp (gãy xương, trật khớp gây di lệch đầu
xương làm dập nát đoạn ĐM chạy sát xương - khớp), ít gặp cơ chế chấn
thương trực tiếp (vật tù - cứng chọc thẳng vào vùng ĐM gây đụng dập rộng
phần mềm và cả ĐM, có thể kèm theo gẫy xương tại chỗ [6]. Đối với chi trên,
gãy trên lồi cầu xương cánh tay là thương tổn dễ gây chấn thương ĐM theo
cơ chế gián tiếp nhất [7].
Loại hình thương tổn động mạch: (xem Hình 1.4 và 1.5).
+ Dập nát - đứt rời một đoạn mạch.
+ Dập nát hay đụng dập một đoạn dài ĐM + huyết khối ở bên trong.
+ Đụng dập một đoạn ĐM ngắn (có thể chỉ 1 - 2 mm): dễ bỏ sót chẩn
đoán nếu huyết khối hình thành muộn sau bị thương gây tắc mạch tại chỗ.
Trong khi mổ khó đánh giá vị trí thương tổn, nhiều khi chỉ thấy 1 vòng tím
nhẹ vòng quanh ĐM.
+ ĐM bị căng dãn gây co thắt mạch: hầu hết do đầu xương gãy tì đè
vào thành mạch, hay gặp trong gãy trên lồi cầu xương cánh tay. ĐM thường
còn lưu thông tuy lưu lượng rất giảm, nên dấu hiệu thiếu máu cấp tính tiến
triển chậm, nhưng nếu bỏ sót cũng rất nguy hiểm.
Ngoài ra có thể gặp một số thể tổn thương hiếm gặp khác, như tắc
ĐM muộn do huyết khối - hình thành từ một tổn thương nhẹ vào 1 điểm
của thành mạch.

14

Thương tổn các dây thần kinh chi: thường gặp trong vết thương ĐM
của chi trên, do các dây thần kinh lớn luôn tùy hành động mạch. Nếu có
thương tổn thần kinh thì tiên lượng sau mổ rất hạn chế, vì chức năng chi rất
khó phục hồi.
Thương tổn các cơ quan khác: như chấn thương - vết thương ngực,
chấn thương sọ não, bụng … Nếu gây sốc và tụt huyết áp, sẽ làm co mạch
ngoại vi và thiếu máu chi tiến triển nhanh hơn.
1.3.2. Sinh lí bệnh: [18]
Trong đại đa số các trường hợp, ĐM bị đứt hay dập nát + tắc mạch, gây
ngừng cấp máu chi một cách đột ngột theo đường ĐM chính, nên ngoài các
rối loạn tại chỗ bị thương, sẽ nhanh chóng xuất hiện các rối loạn do thiếu máu
cấp tính của chi phía dưới thương tổn, gọi là “hội chứng thiếu máu cấp tính
phía ngoại vi”. Hội chứng này có liên quan rất chặt chẽ đến công tác chẩn
đoán và điều trị cấp cứu cho bệnh nhân.
Trong khoảng thời gian đầu sau khi bị thương, chi còn được nuôi
dưỡng tạm thời nhờ hệ thống tuần hoàn phụ - thường gọi là giai đoạn thiếu
máu có hồi phục (nếu mổ khâu nối lại mạch máu ở giai đoạn này, chi phía
dưới sẽ phục hồi hoàn toàn về phương diện cấp máu). Theo thời gian -
thường lấy mốc là 6 giờ sau khi bị thương, thiếu máu nặng lên rồi chuyển
dần sang giai đoạn thiếu máu không hồi phục một phần rồi hoàn toàn. Tuy
nhiên, thời gian tiến triển của thiếu máu sẽ dài hay ngắn còn tùy thuộc vào
một số yếu tố sau :

16
Vị trí thương tổn ĐM: nếu bị dưới chỗ chia các nhánh bên lớn, ví dụ
như ở ĐM cánh tay dưới chỗ chia nhánh cánh tay sâu, thì tiến triển của thiếu
máu chi sẽ chậm hơn.
Mức độ thương tổn phần mềm phối hợp: do liên quan chặt chẽ đến hệ
thống tuần hoàn phụ, nên nếu tổn thương phần mềm nặng (vết thương rộng)
sẽ gây mất nhiều tuần hoàn phụ, nên làm mức độ thiếu máu trầm trọng hơn.

o Đang chảy máu nhiều hoặc phun thành tia: lâm sàng ít gặp, vì
thường được cầm máu khi sơ cứu.
o Vết thương đã cầm máu, nhưng thấy một khối máu tụ dưới da quanh
vết thương, điển hình thấy khối máu tụ này đập theo nhịp tim.
Dấu hiệu chi phía dưới thương tổn: Biểu hiện của hội chứng thiếu máu
cấp tính chi, với một loạt các triệu chứng lâm sàng có đặc điểm nặng dần và
diễn biến theo thời gian, bao gồm:
Da nhợt mầu. Sờ thấy lạnh.
Mất mạch ngoại vi (ĐM quay). Vận mạch đầu ngón giảm.
Rối loạn cảm giác: cảm giác nông giảm dần rồi mất hẳn, đi từ ngọn đến
gốc chi.
Rối loạn vận động: vận động chủ động giảm dần rồi mất hoàn toàn, đi
dần từ ngọn đến gốc chi.
Phù nề và đau bắp cơ ở cẳng - bàn tay. Triệu chứng này thường xuất
hiện khi bắt đầu giai đoạn thiếu máu không hồi phục, do thiếu máu nặng gây
phù nề cơ và tổ chức.
Các triệu chứng của thiếu máu không hồi phục hoàn toàn:(Xem hình
1.6) xuất hiện những mảng tím đen trên da, rồi cả một đoạn phía ngọn chi tím
đen hoại tử. Nổi các nốt phỏng nước như bỏng. Khớp bị cứng như khớp tử thi.

18
Có khi hoại tử nhiễm trùng, chảy nước và hôi thối, thường kèm nhiễm độc
toàn thân rất nặng.

1.4.2. Dấu hiệu lâm sàng chấn thương ĐM chi trên: [19]
Dấu hiệu cơ năng:
+ Căn nguyên: thường tai nạn giao thông, lao động, sinh hoạt gây sang

mạch và tình trạng cấp máu chi phía ngoại vi [13], bao gồm các thăm dò
chính sau:
+ Siêu âm Doppler mạch: đây là thăm dò không chảy máu, với độ nhậy
và độ tin cậy cao trên 95%, dễ áp dụng trong cấp cứu, nhưng đòi hỏi phải có
máy và người làm siêu âm.
+ Chụp ĐM thường qui: biện pháp này được dùng nhiều trước giai
đoạn có máy siêu âm, hiện nay rất ít dùng do là một can thiệp chảy máu và
kết quả hình ảnh đưa lại không đẹp.
+ Chụp ĐM số hóa: là biện pháp an toàn và cho hình ảnh đẹp hơn rất
nhiều so với chụp ĐM thường qui, tuy nhiên đòi hỏi phải có máy móc hiện
đại. Chỉ định thường hạn chế trong một số trường hợp chấn thương ĐM khó.

20
Các thăm dò khác: xét nghiệm máu thường thấy bạch cầu tăng do phản
ứng viêm; hồng cầu, huyết sắc tố và hematocrit giảm nếu mất máu nhiều.
Chụp X quang xác định gãy xương …
1.5. Điều trị
Nguyên tắc chung trong điều trị chấn thương – vết thương mạch máu
ngoại vi là tính mạng bệnh nhân phải được đặt lên trên hết, rồi mới xét tới bảo
tồn chức năng của chi và phục hồi lưu thông dòng máu trong thời gian ngắn
nhất. Cùng với những tiến bộ trong chẩn đoán, quan điểm trong điều trị
thương tổn mạch máu cũng có những thay đổi theo thời gian. Nhìn chung
hiện nay có ba phương pháp điều trị chủ yếu là điều trị bảo tồn, điều trị phẫu
thuật và can thiệp nội mạch. Trong đó phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch là
phương pháp điều trị cơ bản nhất [11].
1.5.1. Sơ cứu ban đầu
Công tác sơ cứu ban đầu có vai trò quan trọng tới kết quả điều trị tổn
thương động mạch chi, kỹ thuật sơ cứu có điểm khác biệt giữa vết thương và
chấn thương mạch.
Sơ cứu vết thương động mạch:

1.5.2. Điều trị phẫu thuật:
1.5.2.1. Phẫu thuật phục hồi lưu thông động mạch: [9], [11], [25]
Chỉ định: tất cả các trường hợp tổn thương ĐM chi trên, chưa có dấu
hiệu thiếu máu chi không hồi phục hoàn toàn, toàn trạng bệnh nhân cho phép
phẫu thuật.
Đặc điểm kỹ thuật: tùy theo loại hình thương tổn của ĐM, có thể phục
hồi lưu thông ĐM bằng các kỹ thuật như khâu vết thương bên, nối trực tiếp 2
đầu mạch, ghép mạch. Tuy có nhiều chi tiết kỹ thuật khác nhau, song nguyên
tắc cơ bản như sau:

22
- Kiểm soát ĐM ở hai phía trước khi phẫu tích vào vùng tổn thương.
- ĐM phía trên và dưới tổn thương phải thông tốt trước khi khâu nối.
Nếu nghi ngờ có huyết khối trong lòng mạch thì phải lấy sạch bằng ống thông
Fogarty.
- Miệng nối không được quá căng để hạn chế nguy cơ xé rách thành
mạch, bục hay hẹp miệng nối. Thông thường, khi tổn thương gây mất đoạn
ĐM dài hơn 2 cm thì không nên khâu nối trực tiếp mà phải dùng kỹ thuật
ghép mạch.
- Bờ mép của chỗ tổn thương ĐM phải được cắt xén tới tổ chức lành
(nội mạc trắng, không xơ rách hoặc tụ máu) trước khi khâu nối.
- Hạn chế làm hẹp miệng nối khi khâu nối. Nếu kích thước ĐM nhỏ cần
cắt vát 2 đầu theo chiều ngược nhau để mở rộng miệng nối. Khâu ngang đối
với vết thương bên.
- Cần vô cảm tốt (gây mê hoặc tê vùng) để bất động chi hoàn toàn trong
khi khâu nối, tránh co kéo làm rách miệng nối.
- Dùng Heparin toàn thân để tránh hình thành huyết khối tại vùng nối
mạch. Liều lượng thường là 50 – 100 đ.v / kg.
- Nếu cần ghép mạch, cần dùng TM hiển lớn tự thân đảo chiều, rất hạn
chế dùng mạch nhân tạo.

5%
ĐM trụ
1%
Cả 2 ĐM quay và trụ
39% 24
1.5.2.3. Thủ thuật mở cân: [15]
Thủ thuật này nhằm phòng và giải chèn ép khoang dưới chỗ thương tổn
ở chi. Tuy rất hay dùng đối với thương tổn ĐM chi dưới sau khâu nối ĐM
(30% - 60%), song ít khi áp dụng đối với chi trên trong - vài tình huống sau:
- Thiếu máu chi giai đoạn muộn, cẳng và bàn tay nề căng, đo áp lực
khoang cao > 30 mmHg.
- Có thương tổn phần mềm rộng, đụng dập nặng.
Đối với cẳng tay, thường mở cả cân cẳng tay trước và sau. Đối với bàn
tay, cần mở cân cổ tay.(Xem hình 1.8)

1.5.2.4. Cắt cụt chi:
Thực tế cho thấy chỉ định này rất ít khi đặt ra đối với thương tổn ĐM
chi trên (không tính chi đứt rời), chỉ trong vài tình huống sau:
Chi dập nát không có chỉ định bảo tồn.
Thiếu máu chi không hồi phục hoàn toàn (cứng khớp, hoại tử).
Hình 1.7: Mở cân cẳng tay
(BN số 50; MS: 16349/S45)