ĐẶT VẤN ĐỀ
U tế bào khổng lồ xương (UTBKLX ) là bệnh được tạo bởi sự tăng sản
quần thể tế bào đơn nhân hình bầu dục và rải rác đều nhiều tế bào khổng lồ
đa nhân dạng huỷ cốt bào [6] [22].
U TBKLX gặp ở nhiều quốc gia và chủng tộc trên thế giới, nhưng tỷ lệ
mắc cao ở trung quốc và vùng đông nam Á. Ở Hoa Kỳ chiếm 5% số u xương
nguyờn phỏt, ở đông nam Á là 20% [24],[39]. Theo Lờ Chớ Dũng [7]
UTBKLX chiếm 14,1% u xương nguyên phát, 84,8% (u giỏp biờn ỏc) và
đứng thứ 3 sau ung thư xương, u xương sụn.
Đặc điểm lâm sàng nghèo nàn, bệnh diễn biến âm thầm đến khi có triệu
chứng rõ ràng đau nhiều, xuất hiện u và gẫy xương bệnh lý thì việc chẩn đoán
và điều trị rất khó khăn, để lại di chứng nặng nề, tỷ lệ tái phát cao. Tuy nhiên,
ngày nay nhờ áp dụng các thành tựu khoa học vào chẩn đoán như chụp cắt lớp
vi tính, chụp cộng hưởng từ … giúp cho phân tích kỹ được tổn thương nên
việc điều trị hiệu quả hơn và tỷ lệ tái phát giảm xuống.
Điều trị UTBKLX chủ yếu là phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ khối u, xu
hướng bảo tồn chi và làm hạn chế tái phát được đăt lên hàng đầu. Tuy vậy, cơ
sở cho việc chỉ định phẫu thuật bảo tồn chi, nạo u đơn thuần hay cắt đoạn và
phục hồi cấu trúc giải phẫu, chức năng chi và tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật vẫn
còn phải bàn luận.
Trên thế giới UTBKLX được nghiên cứu rất sớm. Năm 1818 Asltey,
Travers và Cooper là những người đầu tiên mô tả hình ảnh đại thể UTBKLX.
Năm 1845, Lebert mô tả vi thể cuả u. Cho đến năm 1940, Jaffe, Nichtenstein và
Portis đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán UTBKLX và chẩn đoán phân biệt với các
1
tổn thương khác. Cho tới nay có nhiều công trình nghiên cứu về chẩn đoán cũng
như cách thức phẫu thuật và đánh giá kết quả về điều trị UTBKLX trên thế giới.
Tại bệnh viện Việt Đức hàng năm có nhiều bệnh nhân u xương nói
chung đến khám và điều trị, trong đó UTBKL cũng chiếm số đông. Điều trị
phẫu thuật UTBKLX, phẫu thuật nạo U và nạo u kốm ghộp xương, sử dụng xi
măng xương trám ổ khuyết phục hồi giải phẫu, chức năng chi đã được tiến
3
Các xương với những hình thể khác nhau kể trên nó thích ứng với các
chức năng riêng biệt. Với xương dài nó có chức năng vận động với biên độ
rộng rãi, xương dẹt thiên về chức năng bảo vệ.
Hình 1.1. Hình ảnh một xương dài nói chung (xương đùi)
Chức năng của hệ xương: Có ba chức năng chính.
- Chức năng cơ học: Nâng đỡ và vận động, hệ xương giúp nâng đỡ
toàn bộ cơ thể giúp cơ thể đứng thẳng, tạo dáng, và thực hiện các động tác.
Xương là nơi bám của cơ, đóng vai trò đòn bẩy trong khi co cơ mà điểm
tựa là tại khớp.
4
- Chức năng bảo vệ: Xương sọ bảo vệ não trong hộp sọ, xương sống
bảo vệ tủy sống, xương lồng ngực bảo vệ các tạng trong ngực, xương chậu
bảo vệ các tạng trong ổ bụng và đáy chậu.
- Chức năng chuyển hóa: Xương là nơi dự trữ một số I-on. Đặc biệt
chứa 99% can xi và 85% photphat của cơ thể dưới dạng tinh thể lắng đọng
bên trong và bề mặt sợi collagen. 1% can xi ở trong máu và dịch mô dưới
dạng I-on hoặc kết hợp với protein, rất cần thiết cho nhiều chức năng của cơ
thể như co cơ, hoạt động thần kinh, đụng mỏu…cùng với ruột, thận và tuyến
giáp xương góp phần duy trì hằng định can xi và photphat trong máu.
Ngoài ra tủy xương còn là nơi tạo các tế bào máu trong đó có tế bào gốc.
1.1.2. Nguồn gốc và cấu tạo của mô xương
Nguồn gốc mô xương
Trứng được thụ tinh tạo ra hợp tử nó phân chia thành hai rồi thành bốn,
thành tám tế bào. Bốn tế bào trên nhỏ gọi là tiểu nguyên bào sau này hình
thành lỏ nuụi. Bốn tế bào dưới to gọi là đại nguyờn bào hình thành ba lá phôi:
Lỏ phôi ngoài, lỏ phôi giữa hay còn gọi là trung bì (trung mụ), lỏ phụi trong.
Lỏ phôi giữa được hình thành vào ngày thứ 15 do một số tế bào của lỏ phụi
ngoài và trong di chuyển tạo nên và gồm ba phần:
quan trọng trong quá trình can xi húa mô xương.
6
Chất vô cơ chiếm khoảng 70% trọng lượng khô của xương, gồm nhiều
nhất là muối can xi phosphat, một ít muối natri, magiê, kali cựng cỏc ion
citrate, carbonate… Nước chiếm khoảng 10% trọng lượng tươi của xương.
- Các loại tế bào xương: Gồm bốn loại tế bào
+ Tế bào gốc tạo xương hay còn gọi là tiền tạo cốt bào, là tế bào trung
mô cú nhân bầu dục bào tương bắt màu bazơ nhẹ. Tế bào gốc hiện diện ở lớp
trong của màng xương, trong các ống havers và trờn cỏc bố xương non. Tế
bào gốc hoạt động trong suốt quá trình phát triển bình thường của xương, sửa
chữa làm lành xương khi xương bị tổn thương. Chúng biệt hóa thành nguyên
bào xương hoặc hợp lại thành đại bào hủy xương. Ngược lại những nguyên
bào xương, đại bào hủy xương cũng có thể trở lại thành tế bào gốc tạo xương
khi quá trình tạo xương giảm xuống.
+ Nguyên bào xương: Có nguồn gốc từ tế bào gốc tạo xương, tổng hợp
chất căn bản xương là chất sợi collagen. Nguyên bào xương có 1 nhân với hạt
nhân rõ, bào tương bắt màu bazơ mạnh. Nguyên bào xương tổng hợp protein,
photphataze kiềm. Hoạt động của nguyên bào xương chịu ảnh hưởng của hoc
môn cận giáp, calcitonin, hóc môn tăng trưởng, sinh tố C và một số tác động
cơ học.
+ Tế bào xương: Là cỏc nguyờn bào xương đã già nằm trong ổ xương
được bao quanh bởi chất căn bản do nó tạo ra, các tế bào xương được thông
nối với nhau bằng cỏc nhánh bào tương nhỏ. Đặc tính của nhân và bào
tương giống với nguyên bào xương trừ bộ golgi là ít hơn. Tế bào xương có
vai trò điều hòa can xi máu. Khi rời khỏi ổ của nó, tế bào xương có thể trở
lại thành tế bào gốc và nguyên bào xương, xẩy ra trong trường hợp hấp thu
xương, gẫy xương…
7
+ Hủy cốt bào (tế bào hủy xương): Thuộc hệ thống thực bào, có từ 2
đến 50 nhân kích thước từ 20 đến 200μm nhân thường hình cầu ít chất nhiễm
Phân loại u xương theo TCYTTG 1972
I. U tạo xương ( Bone-forming tumors)
A. Lành tính (Benign tumor):
1. U xương lành tính (Osteoma)
2. U xương dạng xương ( Osteoid osteoma)
3. U nguyên bào xương (Osteoblastoma)
B. Ác tính (Malignant):
1. Sỏc côm xương (Osteosarcoma, Osteogenic sarcoma)
2. Sác côm màng xương (Juxtacortical osteosarcoma, Parosteal
Osteosarcoma)
ΙΙ. U tạo sụn ( Cartilage-forming tumors)
A. Lành tính (Benign )
1. U sụn lành (Chondroma)
2. U xương sụn (Osteochondroma)
3. U nguyên bào sụn lành (Chondroblastoma)
B. Ác tính (Malignant)
1. Sỏc cụm sụn (Chodrosarcoma)
2. Sỏc cụm sụn cận vỏ xương (Juxtacortical chodrosarcoma)
3. Sỏc cụm sụn trung mô (Mysenchymal chondrosarcoma)
9
III. U tế bào khổng lồ (Giant cell tumor, osteoclastoma)
ΙV. U tủy xương (Marrow tumors)
1. Sỏc côm Ewing (Ewing’s sarcoma)
2. Sỏc cụm tế bào võng của xương (Reticulosarcoma of bone)
3. U lymphụ ác tính của xương (Lymphosarcoma of bone)
4. U tủy bào (Myeloma)
V. U mạch máu (Vascular tumors)
A. lành tính (Benign)
1. U máu (Haemangioma)
2. U bạch mạch (Lymphangioma)
Phân loại tiến triển của u (Sarcoma) theo hệ TNM:
+ T0 : Chưa có u
+ T1 : U chưa làm thay đổi màng xương
+ T2 : U có phản ứng màng xương nhưng chưa thâm nhiễm phần mềm
+ T3 : U có phản ứng màng xương thâm nhiễm phần mềm
+ T4 : U ăn mòn phá hủy xương bên cạnh
+ N0 : Chưa có hạch lymphụ khu vực
+ N1 : Sờ thấy hạch lymphụ khu vực
11
+ M0 : Không có biểu hiện di căn xa
+ M1 : Có biểu hiện di căn xa
1.3. U TẾ BÀO KHỔNG LỒ XƯƠNG ( UTBKLX )
1.3.1. Lịch sử và bệnh sinh UTBKLX:
- UTBKLX đã được nghiên cứu từ rất sớm vào thế kỷ 18. Các dấu hiệu
lâm sàng, hình ảnh XQ và mô bệnh học đã được nghiên cứu từ lâu. Năm 1818
Asley, Travers và cooper lần đầu tiên mô tả hình ảnh đại thể của UTBKLX,
Năm 1845, Lebert mô tả về vi thể. Tuy nhiên, thời gian trước 1940 người ta
vẫn nhầm lẫn giữa UTBKLX thực sự với các bệnh lý khỏc cú thành phần tế
bào khổng lồ. Nhờ nghiên cứu của Jaffe, Lichtenstein và Portis năm 1940 đề
ra các tiêu chuẩn chẩn đoán UTBKLX thật sự và chẩn đoán phân biệt
UTBKLX với các khối u khác.
- Về nguồn gốc tạo mô cho đến nay vẫn còn tranh cãi. Nhiều tác giả
hiện nay quan niệm rằng u có nguồn gốc từ tế bào trung mô chưa biệt hóa
hoặc từ tế bào thuộc hệ thực bào đơn nhõn, cỏc tế bào này tạo thành tế bào
khổng lồ đa nhân có khả năng hủy xương. Năm 2001, nghiên cứu của Zheng
xác định chỉ có tế bào đơn nhân là tế bào u thực sự. Các tế bào này tiết ra
lymphokin thu hút bạch cầu đơn nhân trong máu đến và tập hợp tạo thành các
tế bào khổng lồ đa nhân rồi xâm nhập vào mô u. Chính điều này giải thích
rằng, đôi khi quan sát thấy tế bào khổng lồ đa nhân trong mạch máu của mô.
- Mối liên quan của u với virus không rõ. Nghiên cứu về bất thường
- Vị trí:
Vị trí khối u là một trong các dấu hiệu quan trọng giúp gợi ý chẩn
đoán. Hay gặp ở đầu cỏc thõn xương dài nơi tiếp nối giữa sẹo của sụn phát
triển với đầu thân xương và lan đến đầu xương dưới sụn khớp.
Trong trường hợp u phát triển ở trẻ em còn sụn phát triển thì u chỉ ở
đầu thân xương.
Trong nghiên cứu của Lờ Chớ Dũng[7] 398 ca UTBKLX thì xương
ngắn/dài: 44/398 (1,1%). Ở đầu xương dài 100% [5],[7],[16],[25],[38],[43]…,
vị trí hay gặp là: Đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chầy, đầu dưới xương
quay, đầu trên xương cánh tay tiếp đến các vị trớ khỏc ớt gặp hơn.
Đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chầy (vùng gối) chiếm tỷ lệ
cao: 70% [7], 62% [44], tiếp đến đầu dưới xương quay và đầu trên xương
cánh tay ( xa khuỷu) chiếm 27.4% [7].
Bộ xương trục rất rất hiếm gặp, xương cùng cụt 1% [52] [57].
- UTBKLX thường là một ổ trên xương, đa ổ rất hiếm 1%[20]…
- Dấu hiệu lâm sàng:
Triệu chứng lâm sàng của UTBKLX không đặc hiệu, khởi đầu biểu
hiện chủ yếu là đau tại chỗ, rồi sưng và nổi u. Đau tăng khi vận động chi và
giảm khi nghỉ, khi u phát triển huỷ xương làm tăng áp lực trong xương thì đau
liên tục. Có trường hợp đến viện sau một chấn thương nhẹ làm gẫy xương
bệnh lý. Nên bệnh nhân thường đến khám sau khi xuất hiện triệu chứng từ 3
tháng đến 2 năm với thể trạng chung tốt và dễ bị nhầm với các bệnh khớp
mạn tính, loãng xương [7], [53].
+ Sưng đau tại u chiếm khoảng 90% và cũng là dấu hiệu chính khiến
bệnh nhân đến khám. [5], [8], [15],[52] [53]….
14
+ Tràn dịch khớp gặp khi u phát triển đến gần mặt khớp
+ Hạn chế vận động khớp do đau và do kích thước khối u
+ Gẫy xương bệnh lý chiếm khoảng 10% trường hợp
+ Teo cơ do bất động và hạn chế vận động
16
- Chụp cộng hưởng từ (Magenic Resonance Imaging:MRI)
Trờn hình MRI cho phép đánh giá lan tỏa tổn thương vào tủy xương,
lan vào phần mềm và liên quan các mạch máu.
Dấu hiệu của u không đặc hiệu vì vỏ xương không chứa các proton và
không có tín hiệu
Hình ảnh trên MRI nú giỳp chẩn đoán phân biệt với 1 số khối u khác
như: u đặc dưới sụn, hạch ngoài xương, apxe Brodie, ung thư sụn loại tế bào
sáng, do hình ảnh trên T1 và T2 có tăng tín hiệu, còn UTBKLX có tín hiệu
thấp hoặc trung bình [7].
- Chụp nhấp nháy (Scintigraphy)
Dùng hỗn hợp photphat gắn Tc99m hay các đồng vị phóng xạ đặc biệt
có chứa Iod
Phương pháp này cho phép nghiên cứu toàn thể bộ xương cho thấy
những vùng tăng sinh mạch máu hay tăng hoạt động của tế bào xương. Nó rất
có ý nghĩa trong theo dừi phát hiện tái phát sớm và di căn, và u đa ổ. Đối với
u lành thể không hoạt động thì không có ý nghĩa.
Đây là phương pháp có độ nhậy cao, độ đặc hiệu thấp
- Phân độ XQ
Có nhiều tác giả chia độ XQ nhưng nói chung là tương đối giống nhau.
Việc phân độ XQ rất có ý nghĩa trong điều trị và tiên lượng
Merle d” Aubigne (1954) phân thành 3 thể XQ
Thể yên tĩnh: U có hình hủy xương có giới hạn rõ bởi đường viền
xương xơ đặc, vỏ xương còn nguyên vẹn ít thay đổi trờn cỏc phim chụp cách
nhau vài tuần.
17
Thể hoạt động: U có hình hủy xương không có đường viền xương xơ
đặc giới hạn, vỏ xương còn nguyên chưa vỡ, thay đổi hình ảnh trờn cỏc phim
chụp cách nhau vài tuần.
Thể tấn công: U có hình hủy xương không có giới hạn đường viền
xám hay đỏ do xuất huyết[5],[7],[41] [52]… tổn thương lan sát sụn khớp. U
phát triển làm phình tổ chức xương xung quanh u, vỏ mỏng dần, nếu lớp
xương này bị phá vỡ thì u lan ra phần mềm.
Nếu u đã lan ra phần mềm thỡ cú lớp xương mỏng như vỏ trứng bao
quanh [7].
- Vi thể:
Mô UTBKLX gồm hai thành phần chính là TBKL đa nhân dạng hủy
cốt bào và tế bào đơn nhân giống nguyên bào sợi. Cả hai loại tế bào này cú
nhõn giống nhau hình bầu dục thường đồng dạng ít dị dạng.
Tế bào đơn nhân là thành phần chính và quan trọng nhất. Tế bào đơn
nhân có hình thoi, hoặc bầu dục gần giống mô bào. Nhõn hình bầu dục bào
tương bắt màu kiềm tớnh nhẹ.
TBKLX có hình dạng thay đổi có từ 20 đến 100 nhõn. Cỏc nhõn
thường nằm rải rác đôi khi tập trung ở giữa tế bào. Bào tương thường bắt màu
hồng nhạt, đôi khi có hạt. Thường thấy tế bào khổng lồ đang ăn hồng cầu
hoặc tế bào đơn nhân. Không quan sát thấy hình ảnh phân bào ở tế bào khổng
lồ, điều này phù hợp với quan điểm cho là chúng hình thành do sự hợp nhất
của nhiều tế bào đơn nhõn. Cỏc tế bào khổng lồ có số lượng nhiều và lan
tỏa đều trong trong tổn thương. 40% u quan sát thấy có tế bào khổng lồ đa
nhân trong mạch máu [6] điều này giải thích sự di căn xa mặc dù rất hiếm,
21
nhưng hầu hết các trường hơp UTBKL này không cho di căn, cho nên hình
ảnh này phù hợp với nghiên cứu của Zheng cho rằng tế bào khổng lồ đa
nhân được hình thành từ tế bào bạch cầu đơn nhân từ trong mạch máu
trước khi xâm nhập vào mô u.
Mô đệm có rất nhiều mao mạch tân tạo, đám xuất huyết với đại bào ăn
hemosiderin cũng như chất dang mỡ.
Rất hiếm thấy mô sợi collagen trừ khi tăng sản sợi do phản ứng sau
xuất huyết, gẫy xương, phẫu thuật sinh thiết; 50% trường hợp cú cỏc bố
xương non phản ứng ở phần ngoại vi của u.
II – lành, ác không rõ, độ III - ác tính.
Dahlin (1945)chia làm 2 loại: lành và ác.
23
Hutter (1962) chia thành 3 nhóm là: lành, giỏp biờn ỏc và ác.
Aegerter (1963) quan niệm UTBKLX chính danh thuộc nhóm 2 cua
Jaffe: u ác tính từ đầu và u hay tái phát nhưng di căn chậm.
Carnesale và Pittock (1987) xếp UTBKLX vào nhóm U đôi khi ác tính
của xương.
Phân độ của Jaffe và cộng sự (1940):
Độ I: Khối u lành tính nhiều tế bào khổng lồ lan tỏa.
Độ II: Xuất hiện nhiều tế bào đơn nhân với hình ảnh nhân chia, nhõn
khụng điển hình ở mức độ trung bình.
Độ III: Tế bào khổng lồ nhỏ và ít, xuất hiện nhiều tế bào đơn nhân đa
hình thái, nhõn quỏi, nhõn chia không điển hình.
Tuy nhiên một mình độ mô học không tiên đoán được mức độ xâm lấn,
tái phát hay di căn xa của u. Bản thân Jaffe cho rằng không cần phải bắt buộc
phân độ mô học của (trích dẫn từ [7]).
Hình 1.8. Hình ảnh chụp hình vi thể UTBKLX độ I (nhuộm H E x440)[53]
24
Hình 1.9. Hình ảnh chụp hình vi thể UTBKLX độ II (nhuộm H E x 200)
Bệnh nhân Nguyễn thị T; MBA: D16 - 24446
Hình 1.10. Hình ảnh chụp hình vi thể UTBKLX độ III (nhuộm H E x400)
Bệnh nhân Phạm Thị L; MBA: D16 - 7821
25
Copyright: Tài liệu đại học ©