ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương tiết niệu do phẫu thuật sản phụ khoa là tai biến thường gặp
và chiếm khoảng 1% [34]. Theo các tác giả Mỹ, có 4% các phẫu thuật sản phụ
khoa gây tổn thương niệu quản. Theo Salomons là 2% và theo Tostain (1996)
tỷ lệ này là 2,5% [62].
Trong những năm gần đây, chỉ định mổ sản phụ khoa ngày càng rộng rãi
và được áp dụng ở tất cả các tuyến bệnh viện. Chớnh vì vậy, các tai biến tiết
niệu do mổ sản phụ khoa có xu hướng tăng lên và ngày càng phức tạp.
Hiện nay, phẫu thuật nội soi áp dụng trong sản phụ khoa như mổ nội
soi cắt tử cung, khối chửa ngoài tử cung, các khối u phần phụ đã và đang
được triển khai ở nhiều cơ sở khám chữa bệnh. Trình độ kỹ thuật của phẫu
thuật viên ở các tuyến cơ sở chưa đồng nhất do đó khó tránh khỏi những tai
biến và tổn thương gặp phải trên đường tiết niệu. Theo Phạm Việt Thanh, tỉ lệ
tai biến của phẫu thuật nội soi ổ bụng trong mổ phụ khoa tại bệnh viện Từ Dũ
năm 2006 tăng gấp gần 4 lần (2,5‰) so với năm 2005 (0,7 ‰) [22].
Kết quả điều trị các tai biến tiết niệu phụ thuộc rất nhiều vào thời gian
phát hiện sớm tai biến. Việc chọn thời điểm cũng như các phương pháp phẫu
thuật thích hợp sẽ đem lại kết quả điều trị tốt, nhất là chẩn đoán được và xử trí
ngay trong mổ. Những trường hợp không được chẩn đoán sớm có thể gây ra
viờm phỳc mạc nước tiểu, xa hơn là các biến chứng như thận ứ nước, ứ mủ,
cuối cùng dẫn đến thận mất chức năng.
Tỷ lệ chẩn đoán sớm tai biến tiết niệu trong và ngay sau phẫu thuật lại
rất thấp. Theo Bennani [59] và Neuman [47] thì ngoài những trường hợp thiểu
niệu, vô niệu và rò nước tiểu được chẩn đoán sớm, các tổn thương còn lại đều
chẩn đoán ở giai đoạn muộn sau 1 đến 2 tháng, thậm chí sau 10 năm. Theo Lê
Ngọc Từ trong giai đoạn 1996 - 2001, tất cả 22 bệnh nhân tổn thương niệu quản
do phẫu thuật sản phụ khoa được điều trị tạo hình cắm lại niệu quản vào bàng
1
quang tại Bệnh viện Việt Đức đều được chẩn đoán ở giai đoạn muộn với biểu
hiện thận to, niệu quản giãn, chức năng thận suy giảm [30].
Tại Việt nam, đã có nhiều đề tài nghiên cứu về từng tai biến tiết niệu sau
quan với đại tràng ở phía trước.
- Đoạn chậu: Dài 3 - 4 cm, ở bên trái NQ bắt chéo động mạch chậu gốc, bên
phải bắt chéo động mạch chậu ngoài. Đoạn này NQ nằm ngay dưới phúc mạc.
- Đoạn chậu hông: Dài 12 - 14 cm, NQ nằm sát thành bên chậu hông. Ở
nam, NQ chạy vào nằm trước trực tràng, lách giữa bàng quang và túi tinh, bắt
chéo phía sau ống dẫn tinh. Ở nữ, sau khi rời thành bên chậu hông NQ đi vào
đáy dây chằng rộng và đi dưới dây chằng tròn. Khi qua phần giữa dây chằng
rộng niệu quản đi từ trong ra, từ trên xuống bắt chéo sau động mạch tử cung
và tới gần thành bên âm đạo NQ sẽ bắt chéo dưới động mạch cổ tử cung
(vùng gối niệu quản) cách thành bên âm đạo 12mm. Trước khi đi vào phía
3
dưới bàng quang thì NQ nằm gần hơn với thành trước âm đạo. Đây là vùng
niệu quản rất dễ bị tổn thương trong các phẫu thuật sản phụ khoa. Từ mặt bên
âm đạo, niệu quản chạy ra trước âm đạo và sau bàng quang [33], [35].
- Đoạn thành bàng quang dài 1 - 1,5 cm, NQ chạy vào bàng quang theo
hướng chếch xuống dưới vào trong.
Hình 1.1. Liên quan của niệu quản (trích dẫn từ [21])
Niệu quản có liờn quan giải phẫu gần với các cơ quan lân cận nên rất dễ
bị tổn thương khi phẫu thuật vùng tiểu khung.
1.1.3. C u t o ni u qu n g m 4 l p:ấ ạ ệ ả ồ ớ lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm
mạc và lớp niêm mạc.
- Lớp thanh mạc: Là một màng xơ cấu tạo bởi những bó sợi liên kết dọc
và một lưới sợi chun khá phong phú. Có khá nhiều mạch máu nối tiếp nhau
trong lớp này.
4
- Lớp cơ: Gồm 2 lớp cơ trơn, ở trong là cơ dọc, ở ngoài là cơ vòng. Hai
lớp cơ này không được phân biệt rõ rệt mà chúng thường hoà lẫn với nhau
thành 1 lớp cơ duy nhất chạy theo hướng dọc hơn là hướng vòng và tạo nên
hình ảnh chạy theo hình xoắn ốc.
- Lớp niêm mạc: Là biểu mụ lỏt tầng, các tế bào biểu mụ cú sự biệt hoá
1/3 dưới đổ vào các hạch hạ vị bàng quang. Sự phong phú về hệ bạch mạch
cũng tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn từ các tạng lân cận vào NQ.
1.1.4.4. Thần kinh. NQ được chi phối bởi những nhánh của thần kinh thận,
dây bàng quang dưới, dây hạ vị, dây tinh, dây mạc treo tràng dưới và đám rối
âm đạo. NQ hoạt động tự động là nhờ một số tế bào đặc biệt nằm trong vùng
tiếp nối gai thận và đài thận có khả năng tạo nhịp nhu động từ đài bể thận
xuống niệu quản và bàng quang [5], [12].
1.2. Sinh lý học của niệu quản [12].
* Hoạt động sinh lý của NQ liên quan chặt chẽ với hoạt động của thận để
thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang.
6
* Trước đõy có quan niệm bể thận như một cái bơm đẩy nước tiểu xuống
NQ và chuyển xuống bàng quang với áp lực 25 cm H
2
O. Ngày nay, các
nghiên cứu đã chứng minh là NQ hoạt động như một máy tạo nhịp. Ngay sau
khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống NQ, đoạn tiếp nối bể thận niệu quản
đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi, nhưng luôn tạo ra một đoạn
lòng NQ khép lại ở phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại và cứ như
thế một nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới.
* Co bóp của NQ là động lực đẩy nước tiểu từ bể thận xuống bàng
quang. Đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên
thận. Áp lực bên trong NQ lúc co bóp chênh lệch nhau khỏ rừ từ 20 - 30 cm
H
2
O ở đoạn chậu hông.
* Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong từng đoạn NQ là
nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo thành ống NQ. Hoạt
động co bóp này phụ thuộc vào sự bài tiết và áp lực trong bàng quang. Tần số
co bóp của bể thận có thể tăng gấp 2 - 3 lần khi di chuyển từ đài bể thận
1.4.1. Yếu tố nguy cơ.
1.4.1.1. Tác nhân trực tiếp [35], [46], [47].
Những tổn thương trực tiếp của NQ thường gặp trong các phẫu thuật như
niệu quản bị khâu thắt một phần hay toàn bộ trong khi cầm máu, bị cắt rời hay
mất đoạn cùng tổ chức bị bệnh, bị thủng, hoại tử do đốt điện. Các tổn thương
này thường do tai biến trong phẫu thuật sản phụ khoa, phẫu thuật tiết niệu,
phẫu thuật vùng tiểu khung và phẫu thuật nội soi.
- Phẫu thuật sản phụ khoa:
+ Trong mổ lấy thai rạch ngang đoạn dưới, đường rạch có thể bị xé, phẫu
trường nhiều dịch và mỏu khú quan sát, niệu quản có thể bị khâu thắt khi
khâu cầm máu hai mép đường rạch, ở vị trí này niệu quản đi rất sát cổ tử cung
và thành âm đạo.
8
+ Trong mổ cắt u phần phụ, niệu quản nằm ở phần đáy dây chằng rộng,
đi dưới dây chằng tròn và có thể bị cặp cắt cựng cỏc thành phần này ở thì giải
phóng khối u.
+ Phẫu thuật cắt tử cung: Niệu quản bắt chéo sau dưới động mạch tử
cung và có thể bị buộc thắt cùng động mạch tử cung. Ở đoạn NQ nằm giữa
bàng quang và âm đạo, NQ nằm rất gần thành trước âm đạo và dễ bị tổn
thương khi phẫu tích cổ tử cung.
Do đặc điểm liên quan về giải phẫu NQ cũng dễ bị tổn thương trong các
phẫu thuật nội soi, đặc biệt là cắt tử cung nội soi.
1.4.1.2. Tác nhân gián tiếp [11], [47].
Về cấu tạo NQ được bọc bởi lớp thanh mạc giàu mạch máu nuôi dưỡng
tạo thành cỏc vũng nối quanh niệu quản. Theo Willis, trong phẫu thuật không
nên bộc lộ quá dài niệu quản sẽ làm mất cỏc vũng nối mạch máu cung cấp
cho niệu quản. Chỉ cần bóc trần niệu quản trên 2cm cũng có thể làm hẹp niệu
quản sau mổ tới 30% trường hợp [58].
Ở đoạn 1/3 dưới, NQ sau khi rời thành bên chậu hông đi vào đáy dây
chằng rộng, NQ nằm ở nền dây chằng rộng và cố định. Những động tác làm
BQ đến chỗ đổ vào của hai NQ và một bờ sau tương ứng với đường nối giữa hai
chỗ đổ vào của NQ. Ở nữ, phúc mạc phủ gần toàn bộ mặt trên BQ tới gần bờ sau
mặt trên thì lật lên phủ tử cung ở ngang mức eo tử cung và tạo nên một ổ lõm
hay túi cùng BQ tử cung. Phần sau của mặt trên không có phúc mạc phủ được
ngăn cách với phần trên âm đạo của cổ tử cung bởi một mô xơ liên kết nhão.
- Các mặt dưới bên của bàng quang:
+ Ở phía trước: Được ngăn cách với xương mu bởi một khoang mu trước
BQ ( khoang Retzius). Ngoài ra cũn cú một màng mỏng ụm sỏt phía trước BQ
và dây chằng rốn giữa căng giữa các dây chằng rốn trong và đi từ rốn đến dây
chằng mu BQ (mạc rốn trước BQ).
+ Ở hai bên xa hơn về phía sau: Các mặt dưới bên BQ được ngăn cách
với cơ nõng hậu môn và cơ bịt trong bởi mạc hoành chậu trên.
1.5.1.2. Bàng quang khi đầy:
10
Các cơ tròn biến mất, BQ trở thành hình trứng. Phúc mạc của thành bụng
trước bị đẩy lên theo. Phần trước các mặt dưới bên trở thành mặt trước BQ
không có phúc mạc phủ nằm áp sát vào thành bụng trước, lên tới độ cao nhất
định ở trên khớp mu. Khi BQ căng mức độ trung bình, nó sẽ vượt trên khớp
mu khoảng 5cm. Khi quá căng BQ có thể lên trên rốn.
1.5.2. Li n quan c a b ng quang v các dõy ch ng c a b ng quangờ ủ à à ằ ủ à .
1.5.2.1. Liên quan của bàng quang [6]
- Phía trước với khớp mu.
- Phớa trờn BQ được phúc mạc bao bọc, các quai ruột non và đại tràng
xích ma nằm đè lên BQ. Ở nữ giới, thân tử cung tựa lên mặt sau trên BQ.
- Phía sau ở nữ liên quan với âm đạo và phần tử cung trên âm đạo.
- Phía ngoài liên quan với cơ nâng hậu môn và cơ bịt trong.
Vách BQ - ÂĐ rộng khoảng 3cm là nơi hay bị tổn thương do các tai biến
trong can thiệp về sản phụ khoa gõy rũ BQ - ÂĐ. Ở phía bên một đoạn NQ dài
1,5-2cm đi giữa BQ và ÂĐ trước khi xuyên vào thành BQ nhưng không nằm
trong vách BQ - ÂĐ. Vì vậy trong phẫu thuật, người ta có thể phẫu tích vào
phõn nhánh cho đáy BQ và NQ. Ở nữ, nó tách ra từ thân chung với động
mạch tử cung, hiếm khi tách trực tiếp từ động mạch tử cung mà thường từ
động mạch âm đạo tạo nên động mạch BQ âm đạo.
Ngoài ra BQ còn nhận một số nhánh nhỏ tách ra từ động mạch bịt,
động mạch thẹn trong, động mạch trực tràng giữa.
1.5.4.2. Thần kinh bàng quang.
Đám rối thần kinh BQ tiếp tục phần trước của đám rối hạ vị dưới và
chứa đựng các sợi sau hạnh giao cảm lẫn các sợi trước hạnh đối giao cảm.
Các sợi đối giao cảm này là những nhánh của các dây thần kinh tạng chậu
xuất phát từ các dây thần kinh cùng II, III, IV. Các sợi giao cảm đi tới từ các
dây thần kinh ngực XI, XII và thắt lưng I, II. Chi phối thần kinh đối giao cảm
12
cho BQ có tác dụng gây phản xạ thỏo đỏi, làm co các cơ của BQ. Chi phối
thần kinh giao cảm cho BQ đi tới cơ nằm ở tam giác BQ và các mạch máu.
1.6. Sinh lý học bàng quang [13].
1.6.1. Chức năng bàng quang.
Chức năng chính của BQ là chứa đựng nước tiểu bài tiết từ thận qua
NQ xuống và sau đó thải nước tiểu qua niệu đạo ra ngoài. Hoạt động nhịp
nhàng này do tác động của thần kinh và hệ thống cấu tạo đặc biệt của cơ BQ
tạo nên sự thay đổi áp lực của BQ và niệu đạo với 2 tính chất đặc biệt là sinh
cơ học (biomộcanique) đàn hồi và tính chất co bóp của lớp cơ.
13
1.6.1.1. Tính chất cơ học của bàng quang.
Giai đoạn BQ đầy dần nước tiểu, BQ có khả năng đàn hồi, giãn dần và
tăng thể tích để tích dần nước tiểu là do thành BQ có cấu trúc đặc biệt từ lớp
liên bào nội mạc, lớp cơ và đặc biệt cấu trúc collagen của tổ chức liên kết của
lớp cơ BQ. Ngoài chất collagen chiếm khoảng 50% thành phần của thành BQ,
còn lại 50% là các lớp cơ BQ đảm nhận chức năng co bóp của BQ.
1.6.1.2. Tính chất co bóp của cơ bàng quang.
Giai đoạn đi tiểu, BQ chứa nước tiểu tăng dần đến mức độ nào đó cần
biến gõy rũ BQ - ÂĐ. Thưũng phẫu thuật viên không phát hiện được tổn
thương trong cuộc mổ mà chỉ sau 5 - 7 ngày nước tiểu rỉ qua âm đạo mới biết
được là có biến chứng. Trong cơ chế bệnh sinh của rò BQ - ÂĐ dù bất kỳ
nguyên nhân gì cũng gần như theo một tuần tự: Tổn thương gây thiếu máu
cục bộ dẫn đến hoại tử và tạo lỗ rò, sau đó là quá trình xơ hoá tại chỗ và viêm
nhiễm [19].
1.7.2. Các biện pháp phòng ngừa.
Do hậu quả nặng nề cũng như việc điều trị rò BQ - ÂĐ gặp nhiều khó
khăn về kỹ thuật và tốn kém nờn cỏc nhà sản phụ khoa rất quan tâm nghiên
cứu nhằm tìm ra các biện pháp hữu hiệu để làm giảm các tai biến, biến chứng
do đẻ đường dưới cũng như trong phẫu thuật sản phụ khoa gõy rũ BQ - ÂĐ:
- Tiên lượng trước các cuộc đẻ khó do không cân xứng giữa khung
chậu và đầu thai nhi, khung chậu méo lệch, âm hộ hẹp, tầng sinh môn rắn ở
người con so lớn tuổi, ngôi thai bất thường, rau tiền đạo
- Mổ rộng chỉ định mổ lấy thai ở những đối tượng nguy cơ cao.
- Nghiên cứu hoàn thiện các phương pháp phẫu thuật, nhất là các phẫu
thuật vùng tiểu khung để làm giảm các tai biến tiết niệu.
Theo tổng kết của Đinh Văn Thắng và Đỗ Trọng Hiếu, khi phẫu thuật
về sản phụ khoa cần lưu ý:
15
- Đối với những trường hợp có tiền sử mổ đẻ cũ nếu BQ bị treo cao
dính vào mặt trước tử cung thì phải búc tỏch đẩy BQ xuống trước khi mở
ngang đoạn dưới tử cung để lấy thai.
- Tách rời BQ ra khởi tử cung và cổ tử cung trước khi cắt bỏ tử cung.
- Kiểm soát được 2 niệu quản trong khi cắt tử cung, nhất là khi kẹp, cắt,
buộc các mạnh máu ở thân và cổ tử cung. Khi khõu phỳc mạc thành sau phải cẩn
thận không được chọc mũi kim qua hay khâu vào niệu quản.
- Trong mổ sản phụ khoa, phải đặt sonde niệu đạo vào BQ để dẫn lưu
hết nước tiểu làm BQ xẹp.
1.8. Chẩn đoán và điều trị các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa.
- Xột nghiệm: urờ mỏu tăng, creatinin máu tăng cao.
- Soi bàng quang với nghiệm pháp màu indigo carmin 6% dùng 10 - 20ml
tiêm tĩnh mạch. Theo dõi phụt chất màu hay không phụt chất màu để xác định
bên niệu quản bị buộc thắt hoặc chất màu tràn ra qua ống dẫn lưu.
1.8.1.3. Chẩn đoán muộn sau mổ (sau 24 giờ).
a) Triệu chứng lâm sàng.
* Sốt cao 38 - 39
0
C kèm theo rét run, sốt kéo dài điều trị kháng sinh không
kết quả. Sốt biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn, đôi khi cú đỏi đục kèm theo.
* Đau thắt lưng: Thường gặp ở những bệnh nhân tổn thương chít tắc và
hẹp niệu quản làm tăng nhu động. Bệnh nhân thấy đau tức vùng mạng sườn
thắt lưng, đau âm ỉ và tăng khi có sốt kèm theo, ít khi đau dữ dội như cơn đau
do sỏi đường tiết niệu. Đau là triệu chứng thường gặp nhất, là dấu hiệu gợi ý
để chẩn đoán tổn thương NQ sau các phẫu thuật, nhất là ở vùng tiểu khung.
* Rò nước tiểu qua vết mổ, rò nước tiểu ra da hoặc rò qua chân ống dẫn
lưu. Rò nước tiểu thường cú viờm nhiễm kèm theo, gây xơ dính tổ chức rất
khó khăn khi mổ lại. Rò có thể xuất hiện sớm sau mổ, cũng có khi rò từ khối
tụ nước tiểu ở giai đoạn muộn. Trường hợp NQ bị cắt đứt khi phẫu thuật qua
phúc mạc có thể gặp rò nước tiểu vào ổ bụng gõy viờm phỳc mạc.
* Thận to: Gặp trong những trường hợp tổn thương gõy bớt tắc niệu
quản do chít hẹp hoặc buộc thắt. Thận to là dấu hiệu của hội chứng ứ trệ
đường niệu. Niệu quản bị hẹp, thắt gây ứ nước đài bể thận dẫn đến tăng áp lực
làm đài bể thận giãn, nhu mô thận giãn mỏng, thận tăng kích thước.
17
- Thận to có thể phát hiện khi thăm khám lâm sàng, dấu hiệu chạm thận
rõ, ở giai đoạn muộn có trường hợp thận rất to nổi gồ lên ở vùng hố thận hoặc
bệnh nhân tự sờ thấy khối ở mạng sườn, đau tức.
* Rỉ nước tiểu qua âm đạo: Gặp ở bệnh nhân rò NQ - ÂĐ hoặc rò BQ - ÂĐ,
cũng có thể từ 1 niệu quản lạc chỗ. Chẩn đoán rò NQ - ÂĐ khụng khú, nhưng
- Bệnh nhân vẫn đái được thành bãi hàng ngày với số lượng bình thường.
b) Triệu chứng cận lâm sàng [1].
* Chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị phim cỡ 30 x 40cm, yêu cầu
lấy được từ đốt sống ngực XI đến hết khớp mu và 2 xương cánh chậu, phải thấy
được bóng của khối cơ lưng. Phải thụt tháo khung đại tràng trước khi chụp.
Có thể thấy bóng thận to hoặc hình ảnh của sỏi kèm theo.
* Siêu âm.
Là phương pháp thăm dò hình thái đơn giản, ít xâm hại tới BN, rẻ tiền
nhưng rất có giá trị chẩn đoán. Siêu âm có thể thấy hình ảnh thận tăng kích
thước, đài bể thận giãn, độ dày mỏng nhu mô thận, có thể thấy hình ảnh NQ trên
chỗ hẹp (thắt) giãn, vị trí NQ hẹp và các khối tụ dịch nước tiểu sau phúc mạc.
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM).
Cho phép chẩn đoán bệnh khi có hình ảnh đặc hiệu, đồng thời đánh giá
được chức năng thận hai bên.
- Hình ảnh niệu quản hẹp (thắt).
- Hình ảnh đài bể thận giãn, niệu quản gión trờn chỗ hẹp.
- Hình ảnh đài bể thận và NQ bên tổn thương không đậm rõ nét như bên lành.
- Trên phim chụp NĐTM có thể thấy hỡnh ảnh thận phụ, dị tật NQ lạc
chỗ.
* Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng ( NQBTND): Rất có giá trị chẩn
đoán tổn thương hẹp (thắt) trong trường hợp thận giảm hoặc mất chức năng,
qua phim chụp NĐTM và siêu âm không đánh giá được tổn thương.
Chụp NQBTND cho biết vị trí niệu quản hẹp, tình trạng lưu thông của
đoạn niệu quản dưới chỗ tổn thương. Đồng thời loại trừ được những trường
hợp nghi ngờ tổn thương NQ do nguyên nhân khác như sỏi, u.
19
* Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Ngày nay, CLVT được áp dụng khá phổ
biến và mang lại lợi ích lớn. Nguyên lý là một nguồn phát tia X chuyển động
quét những lớp cắt ngang ở những độ khác nhau. Các tia X khi đi qua vùng cơ
thể định chụp được thu vào đầu ghi (dộtecteur) và được máy tính phân tích xử
Có thể thấy:
- Hình ảnh thuốc cản quang trào ngược từ bàng quang lên niệu quản.
- Lỗ rò bàng quang âm đạo.
Chụp BQ ngược dòng thường sử dụng kiểm tra kết quả sau các phẫu thuật
tạo hình cắm NQ vào BQ khi có nghi ngờ trào ngược.
* Các xét nghiệm cận lâm sàng.
- Xột nghiệm máu.
+ Cụng thức mỏu.
Số lượng hồng cầu thấp ở những BN cú đỏi mỏu hoặc suy thận mạn.
Số lượng bạch cầu tăng thường trên 10.000/mm3 trong đó chủ yếu là đa
nhân trung tính.
+ Tốc độ máu lắng tăng thể hiện tình trạng viêm nhiễm.
+ Các xét nghiệm sinh hoá đánh giá chức năng thận có thể tăng như urờ
mỏu, creatinin máu, kali máu khi thận mất chức năng hoặc khi cú rũ nước tiểu
vào ổ phúc mạc.
+ Ở bệnh nhân viờm phỳc mạc do nước tiểu, lấy dịch ổ bụng xét nghiệm
thấy cú urờ cao và creatinin cao.
- Xét nghiệm nước tiểu.
+ Xét nghiệm hồng cầu niệu (đỏi mỏu vi thể) ít có giá trị vỡ cú 30% các
trường hợp tổn thương niệu quản không có đỏi mỏu vi thể. Hơn nữa, đỏi máu
vi thể là triệu chứng của nhiều bệnh khác ở đường tiết niệu [56].
21
+ Xét nghiệm bạch cầu niệu (biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn).
+ Nuụi cấy tìm vi khuẩn gây bệnh trong nước tiểu: Nếu kết quả õm tính
không tìm thấy vi khuẩn gây bệnh chứng tỏ BN không nhiễm khuẩn hoặc đã
được điều trị kháng sinh trước đó, nếu có vi khuẩn trong nước tiểu ta có thể
kết hợp với kháng sinh đồ để dùng loại kháng sinh phù hợp nhất cho điều trị.
1.8.1.4. Chẩn đoán rò bàng quang âm đạo.
a, chẩn đoán xác định.
- Phần lớn rò BQ - ÂĐ chẩn đoán dễ, sự khó khăn chỉ gặp khi lỗ rò
- Tình trạng tổn thương, vị trí niệu quản hẹp.
- Tổn thương 2 bên, tổn thương đơn thuần hoặc phối hợp.
- Tình trạng thận bên có niệu quản hẹp.
- Tình trạng nhiễm khuẩn.
- Mức độ rò nước tiểu âm đạo.
1.8.2.1. Khâu vết thương hoặc gỡ dính và đặt ống thông niệu quản.
Chỉ định cho những trường hợp vết thương nhỏ được phát hiện sớm,
mép vết thương còn mềm mại, xử trí đặt ống thông và khâu vết thương [7],
[8], [28]. Ở bệnh nhân niệu quản bị chít hẹp do gập góc hoặc bị buộc thắt
được phát hiện sớm, sau khi gỡ dính hoặc cắt chỉ, tổ chức niệu quản hồng trở
lại, trương lực cũn thỡ sẽ kết hợp đặt ống thông niệu quản.(Hình 1.5).
Hình 1.5. Hình ảnh đặt ống thông niệu quản bằng sonde JJ.
23
1.8.2.2. Phẫu thuật tạo hình niệu quản [4] , [28], [35], [47].
- Nối niệu quản tận - tận: Áp dụng trong những tổn thương chít hẹp hoàn
toàn, lỗ rò NQ xơ hoá, vết thương NQ cỏc mộp đó mủn nát, niệu quản bị cắt
ngang hoặc bị mất một đoạn ngắn (đoạn cắt bỏ không quá 2cm) [35], [47].
Cần giải phóng 2 đầu NQ đảm bảo miệng nối không bị căng, nhưng không
được bóc trần một đoạn NQ dài quá 2cm, có thể kết hợp hạ thận. [58], [61].
- Cắm niệu quản vào bàng quang: Áp dụng trong những tổn thương NQ
ở 1/3 dưới mà đầu dưới của NQ phía BQ dài không quá 5cm [35], [64].
Cắm niệu quản vào bàng quang có thể kết hợp cố định bàng quang vào
cơ đái chậu khi NQ ngắn.
- Tạo hình NQ bằng quai ruột biệt lập: Áp dụng với trường hợp tổn
thương mất một đoạn niệu quản trên 3cm [32], [59], [61].
- Tạo hình niệu quản bằng vạt BQ kiểu Boari - kuss: Chỉ định tổn thương
mất đoạn niệu quản sát bàng quang dưới 5cm [32], [47], [59], [61].
- Cắm niệu quản bị tổn thương vào niệu quản lành theo chữ Y.
1.8.2.3. Đúng rũ bàng quang âm đạo.
- Phương pháp đóng rò BQ - ÂĐ theo đường mổ ở phía trên bụng.
trúc mô học, sinh lý khúc nối NQ- BQ nhằm đẩy nước tiểu từ niệu quản vào
bàng quang với áp lực lên tới 40 - 50cm nước, đồng thời chống trào ngược
khi bàng quang co bóp. Theo các tác giả trước đây sau khi phẫu thuật cắm
niệu quản vào bàng quang và theo dõi kết quả lâu dài thường hay gặp chít hẹp
miệng nối và trào ngược bàng quang niệu quản, đây là hai nguyên nhân dẫn
tới thất bại của tạo hình cắm lại niệu quản bàng quang. Từ những năm 1950
đến nay đó cú nhiều tác giả đã phẫu thuật thành công chống trào ngược bàng
quang niệu quản như: Hutch (1952) Bischoff (1957); Politano - Leadbetter
(1958); Paquin (1959); Gil - Verrnet (1961); Lich - Grộgoire (1961). Các
phương pháp chia làm 2 loại:
- Mở qua bàng quang:
25
Copyright: Tài liệu đại học ©