ĐẶT VẤN ĐỀ
Đứt chân võng mạc là nguyên nhân thường gặp nhất của bong võng mạc
ở người trẻ và trẻ em. Đứt chõn võng mạc là những vết rách võng mạc nằm
song song và ngay gần với ora serrata.Vết rách này khu trú từ giới hạn trước
đến giới hạn sau của vùng nền dịch kính. Vết rách xảy ra do sự co kéo của
nền dịch kính ở giới hạn trước và sau, là sự tách của lớp võng mạc cảm thụ ra
khỏi lớp biểu mô sắc tố, của vùng pars plana tại ora serrata[18].
Bong võng mạc do đứt chân võng mạc được mô tả lần đầu bởi Leber vào
năm 1882. Đến năm 1932 thuật ngữ đứt chân võng mạc lần đầu tiên được đưa
ra bởi Andeson,sau đó Anderson, Gonin và Shapland [12] đã mô tả một số
đặc điểm khác nhau giữa bong võng mạc do đứt chân võng mạc và bong võng
mạc có vết rách khổng lồ. Năm 1997 KennedyCJ và cộng sự nghiên cứu trên
1601 ca bong võng mạc cú rỏch cú 71 ca đứt chân võng mạc. Năm 2007
Nguyễn thị thanh Hà và cộng sự nghiên cứu về BVM trong vòng một năm tại
bệnh viện mắt thành phố Hồ Chí Minh thấy tỷ lệ BVM do đứt chân võng mạc
là 3,9%[3] [17] [21]
Chấn thương đụng dập là nguyên nhân được xác định thường gặp nhất
của đứt chân võng mạc và hậu quả là bong võng mạc. Chớnh vì vậy người ta
thấy BVM do đứt chõn võng mạc thường xảy ra ở người trẻ nam nhiều hơn
nữ. Trong khi đứt chân võng mạc do chấn thương xảy ra ngay từ thời điểm
chấn thương, nhưng biểu hiện bệnh kéo dài có thể kéo đến hàng năm, do đó
đứt chân võng mạc tiến triển đến bong vong mạc với tốc độ chậm và cực kỡ
ớt triệu chứng cho đến khi bong đến hậu cực. Do vậy đa số các trường hợp
đựơc chẩn đoán một cách tình cờ, và phải khai thác kỹ về tiền sử chấn thương
1
trong quá khứ có thể xảy ra từ nhiều năm trước. Vì vậy tỷ lệ thực tế của đứt
chõn cú nguồn gốc chấn thương rất khó xác định được chính xác [7] [24] [27]
Từ lâu các nhà nhãn khoa đã quan tâm đến việc nghiên cứu bong võng
mạc do đứt chân võng mạc. Các nghiên cứu tập trung vào cơ chế gây đứt chân
võng mạc, những đặc điểm lâm sàng của BVM do đứt chân võng mạc và vấn
đề điều trị. Phương pháp lạnh đông củng mạc và ấn độn ngoài củng mạc đã
động mạch mi dài sau. Kinh tuyến đứng được tạo bởi hai vùng ít mạch mỏu,
không sắc tố và bờ không rừ ràng, có xu hướng nằm ở 1/2 giờ về phớa thái
dương ở 12 giờ và 1/2 giờ về phớa mũi ở phớa 6 giờ. Tương ứng với phõn bố
của 4 tĩnh mạch trớch trùng
3
1.1.2 Đặc điểm cấu tạo:
* Võng mạc ở chu biên mỏng hơn đáng kể so với phía sau.
Theo Nguyễn Xuõn Nguyên , Phan Dẫn, Thái thọ(1974), Võng mạc phớa
sau dày 0,58mm, xích đạo0,18mm, gần ora serrata: 0,1mm, cấu trúc của võng
mạc ở chu biên cũng thay đổi: tế bào thưa hơn tế bào nún ít dần, chủ yếu là tế
bào gậy và hình thể tế bào cũng thay đổi, phần ngoài gần như biến mất. Cấu
trúc 10 lớp của võng mạc cũng không cũn: lớp hạt ngoài và hạt trong thưa dần
rồi hợp nhất thành một lớp, lớp rối ngoài biến mất, lớp tế bào hạch và lớp sợi
thần kinh biến mất cách ora serrata chừng 0,5mm. Trong bề dày võng mạc có
nhiều hốc Elessigs chứa đầy albumin, người ta cho là có vai trò quan trọng
trong bong võng mạc.
* Tế bào của biểu mô sắc tố cao hơn và to hơn ở trung tâm
Mạch máu võng mạc ở chu biên là những nhánh tận cùng. Cấu trúc tầng
ở chu biên bị ngắt quảng, lớp mao mạch sâu thưa dần chỉ cũn ớt mao mạch
quanh tĩnh mạch và gần ora serrata chỉ còn lớp mao mạch nụng. Cỏc mạch máu
của võng mạc biến mất cách ora serrata chừng nửa đường kính đĩa thị
Vựng đáy của dịch kính rộng khoảng 3,2mm chạy từ ora serrata ra phía
pars plana khoảng một đường kính đĩa thị(1,5mm). Phớa sau ora serrata chiều
rộng thay đổi từ 1,8mm ở phớa thái dương và 3mm phớa mũi, ở đõy dịch
kớnh dính chặt với võng mạc và lan dần ra sau trong quá trình phát triển. Theo
A.Urrets-Zavalia.I(1968) thì đến 50 tuổi đáy dịch kính lan dần gần đến xích đạo.
Mạch máu hắc mạc: các tiểu động mạch xuất phát từ các động mạch của
hắc mạc ( mi ngắn sau nối chắp với nhánh quặt ngược của vòng động mạch
lớn mống mắt). Xuyên qua lớp đệm hắc mạc trở thành những chùm mao
mạch, sau đó hợp lại thành hình lốc xoáy quanh một tiểu tĩnh mạch. Ở phớa
1.2.2 Phân loại bong võng mạc [2 ] [6 ]
Có nhiều cách phân loại BVM.Zavalia A (1968) và Bonnet M (1989) đã
chia BVM thành 2loại
• Bong võng mạc nguyờn phát ( Rhegmatogenous retina detachment)
Hay còn gọi là BVM có vết rách. Bong võng mạc nguyờn phỏt thường
xuất hiện khi có một hay nhiều vết rách hay lỗ rách ở võng mạc làm cho dịch
kính lỏng thoát qua vết rách đó,tích tụ lại ở khoang dưới võng mạc gây sự
tách giữa lớp biểu mô sắc tố và lớp tế bào cảm thụ. Đây là loại bong võng
mạc thường gặp nhất.
• Bong võng mạc thứ phát
Sự tích luỹ chất lỏng ở khoang dưới võng mạc không do những vết rách
của biểu mô thần kinh mà thứ phát do một quá trình bệnh lý của võng
mạc,dịch kính hay màng bồ đào. Có 2 loại BVM thứ phát:
- Bong võng mạc do co kéo (tractional retinal detachment)
Do các tổ chức tân tạo dính bất thường lên mặt trong biểu mô thần kinh
của võng mạc co kéo gây nên BVM
- Bong võng mạc xuất tiết (exudative retinal detachment) hay bong võng
mạc nội khoa do sự rối loạn hàng rào mỏu –vừng mạc hay hắc võng mạc
1.2.3 Cơ chế bệnh sinh của bong võng mạc nguyờn phát
Như đã biết để có bong võng mạc nguyờn phỏt cần 2 điều kiện
- Rách võng mạc
- Biến đổi dịch kính
Để hình thành vết rách võng mạc cần có 2 yếu tố phối hợp nhau là, võng
mạc bị tổn thương và co kéo dịch kính, tuỳ theo vết rách do yếu tố nào là
chính người ta chia rách võng mạc thành 2 loại
- Những vết rách võng mạc mà yếu tố võng mạc bị tổn thương là chính là
những vết rách trên nền thoỏi hoỏ. Thoái hoá dạng rào,dạng bọt sên, dạng
6
nang hoặc lỗ hoàng điểm do chấn thương đụng dập hoặc vỡ nang ở võng mạc
vùng ora serrata trong đứt chân võng mạc nếu có yếu tố co kéo thì thành
- Khuyết thị trường tương ứng với vùng võng mạc bong. Biểu hiện trờn
lõm sàng là một tấm màn đen di động che lấp một phần thị trường đối diện
với vùng bong võng mạc. Khi BVM phía trên làm mất vựng nhỡn phía dưới,
bệnh nhân thường đến khá sớm. Ngược lại, khi BVM phía dưới,tổn thương thị
trường ít được để ý vì vậy bệnh nhân thường đến khám muộn nên sự hồi phục
thị lực kém hơn
- Giảm thị lực đột ngột chỉ xảy ra khi bong võng mạc lan tới hoàng điểm
hoặc kèm theo xuất huyết dịch kính . Trước đó bệnh nhân có thể nhìn thấy hình
bị biến dạng vỡ cú ngấm dịch hoàng điểm, nhìn hình bị thu nhỏ hoặc loạn sắc
1.2.4.2. Dấu hiệu thực thể
• Thị lực giảm khi vùng bong lan tới hoàng điểm
• Nhãn áp hạ, mắt mềm
• Soi ánh đồng tử : có màu xám tương ứng với vùng võng mạc bong
• Quan sát dịch kính có thể thấy dịch kính vẩn đục, tăng sinh co kéo
hay xuất huyết một phần hoặc toàn bộ buồng dịch kính
• Soi đáy mắt khi giãn đồng tử tối đa thấy võng mạc bong có màu xám
hoặc hồng nhạt.Võng mạc bong có thể mềm mại hoặc xơ cứng tuỳ thuộc vào
thời gian bong võng mạc ngắn hay dài
Những vết rách võng mạc thường có nhiều hình thái :
- Rỏch có vạt hay rách hình móng ngựa là một vết rách trong đó một
mảnh võng mạc bị kéo ra phía trước bởi sự co kéo dịch kính võng mạc trong
8
bong dịch kính sau. Rách có nắp trong đó mảng võng mạc bị tách rời khỏi bề
mặt võng mạc rơi vào buồng dịch kính
- Lỗ võng mạc : tổn thương này thường hình tròn gặp trên nền võng mạc
thoỏi hoỏ
- Đứt chân võng mạc là sự tách của lớp võng mạc cảm thụ khỏi lớp biểu
mô không sắc tố của vùng pars plana tại ora serrata, thường gặp ở vùng võng
mạc thái dương dưới
- Lỗ hoàng điểm thường gặp trên những mắt cận thị. Tuy nhiên,lỗ hoàng
Trong chấn thương đụng dập sức ép theo chiều trước sau lên nhãn cầu
gây ra sự giãn nở xích đạo của củng mạc. Sự gión nở này là tối đa ở vùng nền
dịch kính, nơi mà dịch kính dính vào biểu mô thể mi không sắc tố và võng
mạc chu biên. Vì nền dịch kính thường đặc hơn và ít chun giãn hơn củng mạc
nên lực co kéo dịch kính tập trung đáng kể ở vùng võng mạc tiếp giáp với ora
serrata, gõy ra các vết rách võng mạc
1.3.2 Đặc điểm lâm sàng của bong võng mạc do đứt chân võng mạc
Bệnh thường xuất hiện trên người trẻ, theo Kennedy CJ và cộng sự
nghiên cứu trên 71 bệnh nhõn thì tuổi trung bình là 30
Gonin và Shapland mô tả sự khác biệt giữa bong võng mạc do đứt chõn
võng mạc và bong võng mạc có vết rách khổng lồ
Nam nhiều hơn nữ tỷ lệ nam/nữ theo các tác giả đã nghiên cứu từ 1,3/1
đến 4,8/1 tuỳ theo từng nghiên cứu
1.3.2.1. Triệu chứng cơ năng
Dấu hiệu chủ yếu đưa bệnh nhân đến khám
• Giảm thị lực: đa phần các bệnh nhân không biết giảm thị lực từ chỉ tình
cờ phát hiện đươc khi đi khám tình cờ hoặc do lí do khác. Do đặc điểm vết
rách là đứt chõn võng mạc thường ở rất xa chu biên và phớa dưới nên nên
bong võng mạc thường tiến triển chậm. Bệnh nhõn không phát hiện nhìn mờ
ở giai đoạn sớm. Nhiều trường hợp phát hiện BVM trên mắt thứ 2 hay bệnh
nhõn đã được theo dừi khám định kỳ. Khi BVM đã lan đến gần hoàng điểm
bệnh nhõn bị phù hoàng điểm bắt đầu gõy ra nhìn mờ với dấu hiệu hoàng
điểm, nhìn hình cong queo, biến dạng. Viễn thị giả do võng mạc trung tõm bị
bong phù
11
Khi võng mạc trung tõm đã bong có nghĩa là bong võng mạc đã lõu và nhiều
trường hợp bệnh nhõn chỉ đi khám vào giai đoạn này . Bệnh nhõn nhìn mờ
nhiều và mất thị lực trung tõm
• Thu hẹp thị trường : đó là thu hẹp vựng nhỡn giống như màn che trước
mắt bắt đầu từ một góc rồi lan rộng dần ra. Nếu bệnh nhõn để ý thì ngay giai
được,giúp chẩn đoán phân biệt BVM với tách lớp võng mạc,xác định tình
trạng dịch kính,hắc mạc
• Thị trường : mất một phần hay toàn bộ thị trường phụ thuộc vào diện
tích võng mạc bị bong.
• Điện võng mạc: thường giảm sút hoặc tiêu huỷ
1.3.3 Chẩn đoán
- Yếu tố chấn thương có chấn thương đụng dập, tiền sử chấn thương
- Triệu chứng cơ năng: các dấu hiệu của dịch kính võng mạc chớp
sáng,ruồi bay, mất thị trường nhỡn mờ,mộo hỡnh
- Triệu chứng thực thể: khám thấy võng mạc bong,vị trí kích thước đứt
chân võng mạc
- Triệu chứng cận lâm sàng
Siêu âm: Thấy hình ảnh bong võng mạc
Thị trường : Mất thị trường theo vùng võng mạc bong
Điện võng mạc: Giảm sút trầm trọng, hoặc tiêu huỷ hoàn toàn trong vùng
võng mạc bong
1.3.4. Điều trị [2 ] [26 ]
1.3.4.1. Nguyên tắc điều trị
Cũng như điều trị các BVM có vết rỏch khỏc tuân theo 3 nguyên tắc của Gonin J
13
• Khám đầy đủ,tìm tất cả các vết rách võng mạc
• Hàn tất cả các vết rách và lỗ rách võng mạc
• Làm cho võng mạc áp lại đúng giải phẫu tạo điều kiện cho phản ứng
viờm dớnh hình thành
Có 2 phương pháp phẫu thuật cơ bản
• Phương pháp tác động từ ngoài củng mạc( phẫu thuật cổ điển)
Do đặc điểm BVM do đứt chân võng mạc là BVM có vết rách là đứt
chân võng mạc nên đa số chỉ cần phẫu thuật cổ điển là đủ. Theo các tác
giả,phẩu thuật cổ điển có thể áp dụng trong 90% trưũng hợp BVM do đứt
chân võng mạc
Năm 1969-1970,sù ra đời của kĩ thuật cắt dịch kính và các phương tiện
hỗ trợ vi phẫu thuật nội nhãn đã khắc phục được một số tồn tại của phẫu thuật
BVM. Phương pháp cắt dịch kính thay thế toàn bộ dịch kÝnh bằng nước
muối sinh lý sau đó người ta tiến hành trao đổi khí dịch đưa võng mạc bong
về đúng vị trí giải phẫu và gây phản ứng viêm dính bằng lạnh đông hoặc laser
nội nhãn.Để tăng cường lực Ðp bít vết rách từ buồng dịch kính thời gian lâu
hơn nhằm mục đích giữ võng mạc áp lại,người ta bơm vào dịch kính các chất
trơ về mặt hoá học,Ýt độc tính
1.3.4.2. Các kỹ thuật thực hiện trong BVM do đứt chân võng mạc
Kỹ thuật gây sẹo dính hắc võng mạc hàn vết rách võng mạc
15
- Lạnh đông
Là tạo nên sự đông lạnh ở củng mạc đạt tới lớp ngoài cùng của võng
mạc. Khác với kỹ thuật điện đông bởi ít tổn thương mạch máu nên ít có hoài
tử do thiếu máu và không làm tổn thương collagen cũng như những sợi tạo
keo, như vậy ít có tổn thương củng mạc và màng Bruch. Mặc dù vậy lạnh
đông làm phá vỡ hàng rào máu võng mạc ngoài do vậy các tế bào biểu mô sắc
tố dễ dàng khuếch tán vào trong buồng dịch kính gây nên tăng sinh dịch kính
võng mạc.
Guist (1930) hàn vết rách võng mạc bằng cách áp que tẩm Kali
Carbonat ngoài củng mạc tương ứng vết rách sau khi đa chọc củng mạc tháo
dịch dưới võng mạc
Lincoff và cộng sự (1963) điều trị vết rách võng mạc bằng lạnh đông ở
nhiệt độ -20 đến -40 độ C, ông thấy rằng lạnh đông không làm tổn thương
củng mạc như điện đông. Joule Thomson cải tiến kỹ thuật lạnh đông bằng
carbon khí nitrous oxide hoặc nitrous oxide thay thế carbon rắn, kỹ thuật này
nhanh chóng phổ biến trên thế giới bởi tính hiệu quả và tiện lợi của nó.
- Quang đông
Dùng tia leser tạo nhiệt tác động trực tiếp vào vùng xung quanh vết rách võng
mạc tạo ra một viờm dớnh hắc võng mạc vô khuẩn làm cho vùng võng mạc
lỏng vẫn đi qua vết rách đến khoang dưới võng mạc và võng mạc vẫn phất
phơ giữa hai khối dịch kính lỏng thì cần thiết phải nén võng mạc từ phía
trong ngày nay các tác giả thường sử dụng khí nở hay dầu silicon
17
1.3.5. Kết quả điều trị [17 ] [18 ] [22 ]
• Kết quả về mặt giải phẫu
Có nhiều báo cáo về hiệu quả điều trị BVM do đứt chõn võng mạc, tuy
nhiên sự thành công về mặt giải phẫu theo các tác giả giống nhau và có tỷ lệ
thành công cao
A.H.Chignell và cộng sự(1973) báo cáo tỷ lệ thành công là 84,5% về
mặt giải phẫu trong lần phẫu thuật đầu tiên và 97% sau lần phẫu thuật thứ 2
trong 64 mắt nghiên cứu
Kennedy CJ và cộng sự (1997) báo cáo tỷ lệ thành công là 97% về mặt
giải phẫu sau lần phẫu thuật đầu tiên và 100% thành công sau lần phẫu thuật
thứ 2 trong 71 mắt nghiên cứu
William S. Hagler và cộng sự (1980) tiến hành nghiên cứu trên 523 mắt
đã chia ra 2 nhúm đứt chõn võng mạc do chấn thương và nhúm đứt chõn võng
mạc không do chấn thương. Kết quả 99,4% võng mạc áp trong nhúm không
chấn thương, và 95,9% trong nhúm do chấn thương
Kết quả về mặt chức năng
Theo các tác giả nghiên cứu tỷ lệ thành công về mặt chức năng không
cao như kết quả phẫu thuật. Phụ thuộc vào thời gian BVM và đã bong qua
hoàng điểm chưa William S. Hagler và cộng sự (1980) tiến hành nghiên cứu
trên 523 mắt nhận thấy tỷ lệ cải thiện thị lực trong nhúm do chấn thương cao
hơn trong nhúm không do chấn thương.
Và các tác giả khác cũng báo cáo kết quả cải thiện thị lực rất khả quan
trong nhúm bong võng mạc chưa đến hoàng điểm, không có trường hợp nào
giảm thị lực
18
Tuy nhiên kết quả về thị lực chỉ cải thiện ở 64% số bệnh nhõn được điều trị
20
2.2.2 Kích thước mẫu nghiên cứu.
- Cỡ mẫu được tính theo công thức:
Trong đó :
- N là số mắt cần nghiên cứu.
- P: Tỷ lệ BVM do đứt chân võng mạc theo ước tính bằng 4% BVM có
rách
- Q = 1- P
- Z là độ tin cậy của xác suất, với α = 0,05 thì = 1,96.
- e =0,05
TÝnh toán ra cỡ mẫu N = 30 mắt.
2.2.3 Phương tiện nghiên cứu.
2.2.3.1. Dông cụ khám và đánh giá kết quả.
- Bảng đo thị lực vòng hở Landolt và bảng hình.
- Nhãn áp kế Maclakop quả cân 10g.
- Máy hiển vi khám bệnh với đèn khe (slitlamp).
- Kính Volk soi đáy mắt hình đảo ngược (78D và 90D), kính Goldmann
3 mặt gương.
- Thuốc giãn đồng tử: Mydrin-P, Atropin.
- Máy siêu âm xác định tình trạng dịch kính, võng mạc.
- Máy chụp ảnh đáy mắt.
21
2
PQ.
2
2/1
e
Z
N
phương pháp tháo dịch lạnh đông và đặt đai củng mạc
Cách thức tiến hành
- Vô cảm (bề mặt, cạnh nhón cầu)
- Phẫu tích mở kết mạc,đặt chỉ lanh 4 cơ trực
- Dùng máy soi hình đảo ngược Schepens soi võng mạc tỡm vị trí BVM
cao nhất để chọc xuyên củng mạc tháo dịch dưới võng mạc
- Tỡm vị trí đứt chõn võng mạc, kích thước,các tổn thương võng mạc
kốm theo đánh giá tình trạng dịch kớnh võng mạc, đánh dấu vị trí đứt chõn đo
khoảng cách từ vị trí đứt chõn đến rỡa giác mạc
- Lạnh đông quanh vị trí đứt chõn võng mạc
Đặt đai củng mạc sao cho vết rách nằm ở trên đai,cố định đai vào củng mạc
- Kiểm tra lại xem vết rách đã nằm trên đai chưa
- Khõu phục hồi kết mạc
* Theo dõi hậu phẫu
Hậu phẫu sớm, tuần thứ2, tháng thứ 1, Tháng thứ2, tháng thứ 3, tháng thứ 6
2.2.5 Các tiêu chí đánh giá và cách đánh giá
2.2.5.1.Đánh giá đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
- Nhìn mờ
- Mất thị trường
- Chớp sáng
- Ruồi bay
- Nhỡn hình biến dạng
23
Tiền sử chấn thương đụng dõp
Triệu chứng thực thể
- Nang lớn trong võng mạc
- Các đường giới hạn
- Dải dưới võng mạc
Mức độ bong võng mạc: Chia BVM theo 4 mức độ
+ T 3/10 n 5/10
+ > 5/10
ỏnh giỏ kt qu th lc tt nht sau khi ó chnh kớnh v th lc c
coi l bin i cú ý ngha khi tng hoc gim ít nht mt bc
ỏnh giỏ kt qu nhón ỏp
Nhón ỏp c o bng nhón ỏp kế Maclakov qu cõn 10g.Nhón ỏp c
ỏnh giỏ theo 3 mc :
-Nhón ỏp thp: - Nhãn áp thấp: di 15mm Hg
-Nhón ỏp bỡnh Nhãn áp bình thng: t 15mm Hg n 25mm Hg
từ 15mm Hg đền 25mm Hg
-Nhón ỏp cao: Nhãn áp cao: trờn 25mm Hg
ỏnh giỏ v th trng
Chỳng tụi ỏnh giỏ th trng theo 3 mc :
-Ci thin: th trng rng hn Cải thiện: thị trờng rộng hơn
-Khụng i:t Không đổi: th trng khụng thay i sau phu
thut
-Xu:t Xấu: th trng thu hp hn so vi trc phu thut
ỏnh giỏ chung
25
Copyright: Tài liệu đại học ©