ĐẶT VẤN ĐỀ
Glụcụm là một bệnh phổ biến của nhãn khoa và cũng là một trong
những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở nước ta cũng như trên thế giới.
Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới năm 1990 trên thế giới có khoảng
22,5 triệu người mắc bệnh glụcụm trong đó có 5,2 triệu người bị mù. Ước
tính đến năm 2020 số người mắc bệnh glụcụm sẽ lên đến 80 triệu người
[19].Ở Việt nam năm 2007 được sự giúp đỡ của tổ chức Attlantic, một cuộc
điều tra dịch tễ học trên diện rộng ở 16 tỉnh thành của cả nước tác giả Đỗ
Như Hơn đã cho thấy nguyên nhân gõy mự do bệnh glụcụm vẫn là 6,5% đứng
thứ 2 trong các nguyên nhân gây mù lòa tại Việt nam sau đục thể thủy tinh và
hiện tại ước tính có khoảng 24800 người mù do bệnh glụcụm [6].
Bệnh glụcụm gây tổn hại các chức năng thị giác và có thể tiến triển đến
mất thị lực vĩnh viễn nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.Từ trước
tới nay các nhà nhãn khoa trên thế giới cũng như tại Việt Nam đã sử dụng
nhiều loại phẫu thuật khác nhau để điều trị bệnh glụcụm và nhiều phương
pháp tỏ ra có hiệu quả, tuy nhiên các biến chứng sau phẫu thuật như: xẹp tiền
phòng(XTP), xuất huyết tiền phòng, phản ứng viêm màng bồ đào…là rất
thường gặp. Đặc biệt xẹp tiền phòng là một trong những biến chứng nặng nề
sau phẫu thuật nội nhãn nói chung và phẫu thuật glụcụm nói riêng.
Tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật glụcụm tại Việt Nam
dao động từ 5,88% đến 27,03% [1],[7],[9],[10],[14],[18]. Kết quả nghiên cứu
của các nhà nhãn khoa thế giới cho thấy tỷ xẹp tiền phòng dao động rất rộng
từ 2% đến 41% [22],[27], [29],[32],[40],[43],[44].
Biến chứng xẹp tiền phòng nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị
sẽ dẫn đến hậu quả nặng nề như: đóng và dớnh góc tiền phòng vĩnh viễn gây
tăng nhãn áp thứ phát, loạn dưỡng giác mạc, đục thể thủy tinh gõy giảm sút
thị lực trầm trọng.
1
Từ những năm 1965 các tác giả L.Paufique, R.Etienne, M.Bonnei Lequin đó
nờu hai trường hợp mổ Glụcụm bị xẹp tiền phũng kốm bong mạch mạc. Tác
giả đã mô tả lâm sàng, tiến triển của biến chứng và phương pháp điều trị[10].

. Giải phẫu tiền phòng và các thành phần liên quan
1.1.1. Tiền phòng,các yếu tố liên quan đến độ sâu tiền phòng và các
phương pháp đánh giá độ sâu tiền phòng.
1.1.1.1 Tiền phòng
Tiền phòng là một khoang giới hạn bởi phía trước là giác củng mạc,
phía sau là mặt trước mống mắt và mặt trước thể thủy tinh ở vùng đồng tử và
ở chu vi bởi góc tiền phòng. Trong tiền phòng chứa đầy thủy dịch. Tiền
phòng sâu nhất ở trung tâm khoảng 3 mm và giảm dần ra ngoại vi. Độ sâu
tiền phòng trung bình ở người Việt Nam bình thường là 2,69mm - 2,94mm và
người bị glụcụm gúc đúng là 1,98 ± 0,02mm tuỳ thuộc vào phương pháp đo
[2],[8],[10]. [17] .
3
Hình ảnh tiền phòng
1.1.1.2 Các yếu tố liên quan đến độ sâu tiền phòng
- Tuổi: Độ sâu tiền phòng biến đổi theo tuổi và tương quan ngược chiều với
tuổi. Tuổi càng cao độ sâu tiền phòng càng giảm và ngược lại. Độ sâu tiền
phòng lớn nhất lúc 20 tuổi và giảm dần từ lúc 40 tuổi trở đi, chính vì vậy
mà tỷ lệ glụcụm gúc đúng tăng cao ở người trên 40 tuổi [8],[17].
- Giới: độ sâu tiền phòng sâu hơn ở nam so với nữ cả ở người bình thường
và bệnh nhân glụcụm gúc đúng [8],[17].
- Tật khúc xạ: người cận thị thường có tiền phòng sâu hơn người viễn thị,
khi điều tiết tiền phòng càng nông hơn. Theo kết quả nghiên cứu của
Grarner LF (1997) khi mắt điều tiết tối đa độ sâu tiền phòng giảm
0,24mm [34].
- Chiều dày thể thủy tinh: ở mắt người bình thường và mắt người bị glụcụm
gúc đúng cú mối tương quan chặt chẽ ngược chiều giữa độ sâu tiền phòng
với bề dày thể thủy tinh, độ sâu tiền phòng càng giảm khi bề dày thể thủy
4
Thể
thuỷ tinh

Sơ đồ đo độ sâu tiền phòng của phương pháp Smith
Kỹ thuật đo trên sinh hiển vi của phương pháp Smith là:Để tia sáng
đèn khe nằm ngang tạo một góc 60º với trục chính của mắt, khi đó sẽ nhìn
thấy 2 vạch sáng, vạch sỏng nột phản chiếu từ giác mạc và vạch sáng mờ trên
diện mống mắt và thể thủy tinh, 2 vạch cách nhau một khoảng tối. Điều chỉnh
độ dài của vạch sáng cho đến khi chúng vừa chạm nhau. Đọc độ dài trên
thước đo, nhân với 1,4 được độ sâu tiền phòng.
Phương pháp Van Herick dùng để ước lượng độ sâu tiền phòng ở ngoại vi và
độ mở góc tiền phòng.
Kỹ thuật đo: đặt trục sinh hiển vi thẳng trước mặt bệnh nhân, đèn khe
để nghiờng trỏi hoặc nghiêng phải 30
o
so với trục sinh hiển vi, để đèn khe hẹp
tối đa đủ để nhận thức được hai mặt cắt trước và sau của giác mạc. Đưa đèn
khe vào vùng giác mạc sỏt rỡa ở kinh tuyến 3h và 9h. Quan sát và so sánh
khoảng cách giữa tia sáng cắt mặt sau của giác mạc và mặt trước mống mắt,
7
với khoảng cách giữa tia sáng cắt mặt trước và mặt sau của giác mạc. Căn cứ
vào tỷ lệ so sánh các kích thước đó và ghi kết quả:
- >= (lớn hơn hoặc bằng) độ dày giác mạc, góc tiền phòng mở rộng.
- =1/2 (bằng ẵ) độ dày giác mạc, góc trung bình hiếm xảy ra đúng gúc
- =1/4 (bằng ẳ) độ dày giác mạc, góc tiền phòng hẹp, khả năng đúng
gúc có thể xảy ra.
- <1/4 (ít hơn ẳ) độ dày giác mạc, góc tiền phòng rất hẹp và sẽ có khả
năng đúng gúc khi dãn đồng tử.
Phương pháp này hiện nay vẫn được dùng trong lâm sàng để ước lượng
mức độ đóng mở của góc tiền phũng. Nú có ưu điểm là đơn giản, dễ tiến hành
để ước lượng đo độ sâu tiền phòng nhanh, nhưng nhược điểm của nó là độ
chính xác không cao.
* Đo độ sâu tiền phòng bằng phương pháp chụp ảnh dựa trên nguyên

giác mạc trong suốt ở phía trước và củng mạc màu trắng đục ở phía sau. Vùng
này có mạng lưới mao mạch nối chắp nhau thành những mạng lưới dày đặc và
hệ thống bạch mạch Teismann.
- Chỗ nối mống mắt thể mi tạo nên thành sau của góc tiền phũng, chõn
mống mắt dính vào đáy thể mi, nằm sau của củng mạc, trước cơ thể mi và
vòng động mạch lớn của mống mắt. Vị trí của chỗ dính có thể cao hay thấp
tùy theo từng cá thể và quyết định độ sâu của tiền phòng. Đây là một thành di
động và nó chịu ảnh hưởng của Gradien áp lực [4],[15].
- Vùng bè là một dải lăng trụ tam giác nằm trong chiều dày của vựng
rỡa củng giác mạc. Mặt cắt của vựng bố có hình tam giác và đỉnh quay về
phía chu biên của giác mạc, đáy dựa trên cựa củng mạc và thể mi. Mặt ngoài
tiếp giáp với ống Schlemm, còn mặt trong là giới hạn của tiền phòng [21].
- Ống Schlemm có hình nhẫn rỗng nằm trong máng củng mạc chạy
song song với vựng rỡa, dài khoảng 4 mm .Đường kính khoảng 200àm. Ống
Schlemm có cấu trúc mô học của mạch máu, thành trong và thành ngoài được
tạo bởi một hàng tế bào nội mô liên tục.
Góc mống mắt giác mạc là vùng quan trọng nhất để chẩn đoán chính
xác hình thái bệnh glụcụm và chỉ định điều trị đúng đắn. Khi soi góc tiền
phòng ở một mắt bình thường ta quan sát được các thành phần sau:
+ Vòng Schwalbe là một đường sáng rất nhỏ, hơi dày lên là nơi tận
cùng của màng Decemet.
+ Vựng bè Trabeculumm là một dải màu xám nhạt đôi khi có sắc tố rải
rác màu đen, ống Schlemm nằm phía sau chỉ thấy được khi nó chứa máu.
+ Cựa củng mạc là một đường trắng rất bé, ít khi quan sát được.
+ Dải thể mi: màu nâu thẫm.
+ Chân mống mắt.
10
Giải phẫu mống mắt giác mạc
Ảnh góc tiền phòng.
a. Vòng Schwalbe

Nguyễn Thị Tuyết năm (2001) ở mắt glụcụm gúc đóng thể thủy tinh dày hơn
và chiều dài trục nhãn cầu ngắn hơn so với mắt bình thường [17].
1.1.5 Thủy dịch và sự lưu thông thủy dịch
Ảnh sự lưu thông thủy dịch
12
Khối lượng thủy dịch khoảng 100 – 400mm
3
được phân bố như sau: 4/5
ở tiền phòng và 1/5 ở hậu phòng. Đõy chính là khối lượng thủy dịch cần thiết
để duy trì độ sâu tiền phòng [10].
Thuỷ dịch do các nếp thể mi tiết ra liên tục với lưu lượng 2,2ml/phỳt đi
vào hậu phòng sau đó lưu thông từ hậu phòng qua đồng tử ra tiền phòng. Từ
tiền phòng thủy dịch chảy qua vựng bố đi vào ống Schlemm rồi vào tĩnh
mạch nước, đổ vào đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc và đi vào hệ thống
tuần hoàn chung. Thủy dịch lưu thông qua hai con đường chính là:
Lưu thông qua vựng bố: phần lớn thủy dịch được thoát ra khỏi mắt qua
hệ thống vựng bố - ống Schlemm – tĩnh mạch (80%) [21].
Vựng bè chia làm ba khu vực: bè màng bồ đào, bè củng giác mạc và bè
cạnh ống Schlemm. Vựng bố hoạt động theo kiểu van một chiều, nó cho phép
một lượng lớn thủy dịch ra khỏi mắt nhưng lại hạn chế dòng chảy ngược lại.
Lưu thông qua màng bồ đào - củng mạc: ở mắt bình thường lượng thủy
dịch không lưu thông qua vựng bè sẽ được thoát qua màng bồ đào – củng mạc
theo nhiều cơ chế, chủ yếu là thủy dịch đi từ tiền phòng vào các cơ thể mi rồi
đi vào các khoang trên thể mi thượng hắc mạc từ đó thủy dịch đi ra khỏi mắt
qua củng mạc hoặc đi theo các dây thần kinh và các mạch máu xuyên củng
mạc, lượng thủy dịch lưu thông qua con đường này không phụ thuộc vào áp
lực và chiếm khoảng 20% lượng thủy dịch thoát ra khỏi mắt bình thường.
Khi thể mi giảm tiết hoặc thủy dịch bị rò rỉ ra ngoài nhãn cầu qua vết
mổ, khối lượng thủy dịch ở tiền phòng giảm đi, dẫn đến sự thay đổi độ sâu
của tiền phòng. Độ sâu tiền phòng giảm nhiều hoặc ít phụ thuộc vào khối

14
Kỹ thuật của phẫu thuật là một mẩu củng-giỏc mạc của vựng bố được
cắt bỏ sau khi đã tiến hành tạo vạt kết mạc và vạt củng mạc, các tác giả đã
nghiên cứu nhận thấy rằng thủy dịch được đi ra ngoài bằng hai con đường:
- Một phần thủy dịch đi vào ống Schlemm.
- Phần lớn thủy dịch đi qua lỗ cắt bè ra dưới vạt củng mạc để ra ngoài
nhãn cầu dưới kết mạc [25].
Theo tác giả, phẫu thuật này đã giải quyết được trở lưu ở trước bè và
sau bè (Trabeculum) và ống Schlemm.John Cairns cho rằng phẫu thuật sẽ tạo
điều kiện cho thủy dịch trực tiếp đi vào hai đầu của ống Schlemm đã bị cắt bỏ
để đi ra ngoài nhãn cầu vì vậy phẫu thuật này có tác dụng hạ nhãn áp tốt, do
có vạt củng mạc bảo vệ nên bọng kết mạc không dễ vỡ như các phẫu thuật lỗ
rò trước đây vì thế phẫu thuật cắt bè củng giác mạc có thể tránh được biến
chứng vỡ sẹo phồng dễ gây nhiễm khuẩn, xẹp tiền phòng và nhón viêm giao
cảm. [25],[26],[39].
Ngày nay với những bệnh nhân bị bệnh glụcụm và bị đục TTT đi kèm
người ta có nhiều phương pháp để điều trị là: cắt bè phối hợp lấy TTT ngoài
bao thông thường, cắt bè +phaco…Áp dụng phương pháp nào là tùy thuộc
vào bệnh cảnh lâm sàng của từng bệnh nhân cụ thể và sự cân nhắc của bác sỹ
phẫu thuật nhằm mang lại hiệu quả điều trị tốt nhất cho người bệnh.
Tuy nhiên trong một số trường hợp glụcụm thứ phát, glụcụm nằm trong
hội chứng bệnh mắt hoặc glụcụm trên bệnh nhân có cơ địa sẹo xơ thì phẫu
thuật cắt bè củng giác mạc tỷ lệ thành công chỉ là 50%.Chính vì thế mà laser
quang đông thể mi và đặt van dẫn lưu tiền phòng được áp dụng để điều trị
những trường hợp này[1].
Phẫu thuật glụcụm phổ biến là có can thiệp vào nội nhón nờn không thể
tránh khỏi các biến chứng như: xẹp tiền phòng, xuất huyết tiền phòng, nhãn
15
áp thấp, bong hắc mạc…vì vậy các nhà nhãn khoa cũng luôn quan tâm đến
vấn đề dự phòng và điều trị các biến chứng này.

trỡnh nhón ỏp” cũng gặp biến chứng xẹp tiền phòng trong phẫu thuật và sau
phẫu thuật là 10,81% và 27,03%.
Tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật điều trị glụcụm trên
thế giới theo các báo cáo trước đây của các tác giả thay đổi rất rộng, từ 2%
đến 41%[27],[28],[32],[40],[43],[44],[45]. Sự khác biệt về tần suất xẹp tiền
phòng sau phẫu thuật trên phạm vi quốc tế có thể liên quan với khả năng sẵn
có về kỹ thuật vi phẫu và trang thiết bị bao gồm chỉ khâu và các dụng cụ[43].
Tỷ lệ xẹp tiền phòng sớm sau phẫu thuật glụcụm giảm dần là do cải tiến kỹ
thuật mổ, trong đó nhãn áp được làm giảm dần dần trong quá trình hậu phẫu
sớm bằng cách dựng cỏc mũi chỉ khâu khác nhau có thể tháo ra được(chỉ rút),
hoặc cắt các mũi chỉ khâu bằng laser, hoặc sử dụng chất nhầy bổ xung bơm
vào tiền phũng lỳc phẫu thuật[27].
Thời gian xuất hiện biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật:
Người ta chia thành 3 giai đoạn: giai đoạn sớm(từ 1-7 ngày), trung bình(8-30
ngày), muộn(>30 ngày)[43].
Yếu tố chủng tộc: Chưa có dữ liệu liên quan đến khác biệt về tần
suất và mức độ nặng nhẹ ở các chủng tộc khác nhau[43].
Giới: Tần suất xẹp tiền phũng khụng khác nhau giữa nam và nữ giới
[43].
Triệu chứng lâm sàng của xẹp tiền phòng
Tùy thuộc vào nguyên nhân gây xẹp tiền phòng mà có các biểu hiện
lâm sàng của xẹp tiền phòng như:
Chủ quan: bệnh nhân thấy đau nhức mắt mổ, có thể đau ít hoặc nhiều
tùy thuộc vào nhãn áp, nhãn áp càng tăng thì đau sẽ càng nhiều trong glụcôm ác
19
tính, đau âm ỉ trong viêm màng bồ đào giảm tiết cũn trong rò rỉ vết mổ hoặc
bong hắc mạc có thể không đau. Thị lực giảm nhiều hoặc ớt tựy từng bệnh nhân
do sự thay đổi khúc xạ của mắt gây nên do thủy dịch thoát ra ngoài , khi xẹp tiền
phòng hoàn toàn kết hợp với nhãn áp cao trong glụcụm ác tính thì thị lực giảm
rất nhiều do sự thay đổi khúc xạ cũng như nhãn áp cao, do phù đục giác mạc

Làm thị trường để xác định mức độ tổn hại thị trường do bệnh
glụcụm và xẹp tiền phòng gây ra.
1.2.3 Các nguyên nhân gây xẹp tiền phòng
Người ta chia nguyên nhân xẹp tiền phòng thành hai nhúm: nhúm xẹp
tiền phòng không có tăng nhãn áp và nhóm xẹp tiền phũng cú tăng nhãn áp.
a. Nhóm xẹp tiền phòng không có tăng nhãn áp: nguyên nhân thường
gặp là do hở mép mổ, lỗ rò dẫn lưu quá mức, phản ứng viêm màng bồ đào gây
ức chế thể mi và do bong hắc mạc [27][43].
- Rò, hở mép mổ: thường xuất hiện trong tuần đầu tiên sau mổ [43],
[46]. Sự rò thủy dịch sau phẫu thuật có thể ở đường rạch kết mạc đầu tiờn
hoặc ở vị trí kết mạc khác. Nguyên nhân chủ yếu là khi kết thúc phẫu thuật
kết mạc và bao tenon không được đóng đủ kín, hoặc do chỉ buộc quá lỏng.
Việc phát hiện rò thủy dịch khá dễ dàng nhờ nhỏ Fluorescein 2% tìm hiện
tượng Seidel (Test Seidel). Hiện tượng Seidel (+) khi thấy dòng thủy dịch
chảy ra ở vùng vết thương bị hở [27],[28],[32].
- Lỗ rò dẫn lưu quá mức: thường do tạo lỗ rũ quá lớn hay do khâu vạt
củng mạc quá lỏng làm thủy dịch thoát ra ngoài nhiều nằm dưới khoang kết
mạc. Trên lâm sàng xuất hiện sẹo bọng to, bọng trở nên có ranh giới rừ, nhụ
cao hình vòm trên bề mặt nhãn cầu. Để giảm đến mức tối thiểu nguy cơ này,
21
nhiều phẫu thuật viên đã sử dụng chỉ nylon đóng kín vạt củng mạc [32],[37],
[58]. Theo Nguyễn Trọng Nhân và cộng sự (1978) trong số 41 ca tiền phũng
nụng cú rò vết mổ 1 ca, bọng kết mạc quá to 4 ca. Tuy nhiên trong nghiên cứu
của nhóm B Edmunds (2002) tỷ lệ rò vết mổ là 17,8% trong đó 72,4% rò rỉ
chậm từ từ, 15,7% rò nhanh nhiều, còn lại 11,9% được mô tả như một sự rò rỉ
kết mạc.
- Phản ứng viêm màng bồ đào cũng có thể xảy ra ở những ngày đầu
sau mổ gây ức chế thể mi làm giảm tiết thủy dịch làm tiền phũng nông hoặc
xẹp[43].
- Bong hắc mạc là nguyên nhân hay gặp gây biến chứng xẹp tiền

Glụcụm ác tính với biểu hiện xẹp tiền phòng và tăng nhãn áp là một
biến chứng trầm trọng của phẫu thuật nội nhãn, nguyên nhân là do dòng thủy
23
dịch đi ra sau và tích tụ vào khoang dịch kính gây nên. Cơ chế do nghẽn xích
đạo thể thủy tinh và thể mi làm cho khoảng cách giữa xích đạo thể thủy tinh
và thể mi rất nhỏ hay hầu như không cú nờn thủy dịch được tiết ra từ thể mi
không thoát ra được tiền phòng mà ứ đọng lại ở phía sau tạo thành một
khoang thủy dịch nằm trong buồng dịch kính, vì vậy áp lực buồng dịch kính
ngày càng tăng rồi đẩy thể thủy tinh ra trước gõy bớt gúc tiền phòng làm cho
thủy dịch không lưu thông được do đó nhãn áp ngày càng cao. Mặt khác ta
còn thấy trên những mắt glụcụm ác tính dây chằng Zinn trùng tạo điều kiện
cho thể thủy tinh nhô ra trước áp vào mặt sau mống mắt gõy nghẽn góc [24],
[28],[47],[54]. Các tác giả Trương Tuyết Trinh, Phạm Thị Kim Thanh trong
nghiên cứu năm 1995 đã đưa ra một số nhận xét sau 3 trường hợp glụcụm ác
tính tại khoa Tổng hợp Viện mắt là glụcụm ác tính là bệnh hiếm gặp, hay xảy
ra trên mắt glụcụm gúc đúng và điều trị cũng rất khó khăn [16].
Hình ảnh glụcụm ác tính
24
Hình ảnh glụcụm ác tính
Theo một số tác giả biến chứng này hiếm gặp nhưng là biến chứng rất
trầm trọng, tỷ lệ khoảng 0,6-2% so với tổng số mắt bệnh nhân phẫu thuật. B
Edmunds (2002) gặp 2 ca glụcụm ác tính chiếm tỷ lệ 0,2% và Klin Oc Zka
(2004) cũng gặp 2 ca glụcụm ác tính sau phẫu thuật cắt bè . Các tác giả đều có
chung nhận xét là biến chứng glụcụm ác tính hay gặp trờn glụcụm gúc đúng
hơn là glụcụm gúc mở và hay xảy ra ở những mắt viễn thị có tiền phũng nụng
và hậu quả của biến chứng là rất nặng nề, vì vậy việc khám bệnh nhân sau
phẫu thuật thường xuyên và chặt trẽ là rất cần thiết cho việc can thiệp thuốc
hoặc phẫu thuật kịp thời[43],[47],[54].
1.2.4 Các phương pháp điều trị xẹp tiền phòng
Điều trị xẹp tiền phòng bao gồm: Điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa