B Y T
TRNG I HC Y H NI

LNG XUN TUN
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và KếT QUả
ĐIềU TRị VIÊM QUANH RĂNG BảO TồN ở NGƯờI
CAO tUổI TạI BệNH VIệN TRƯờNG ĐạI HọC Y Hà NộI
LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II
H NI - 2012
ơ
B Y T
TRNG I HC Y H NI

LNG XUN TUN
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và KếT QUả
ĐIềU TRị VIÊM QUANH RĂNG BảO TồN ở NGƯờI CAO
TUổI
TạI BệNH VIệN TRƯờNG ĐạI HọC Y Hà NộI
Chuyờn ngnh: Nha khoa
Mó s: CK 62.72.28.01
LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II
HNG DN KHOA HC
PGS - TS. QUANG TRUNG
H NI - 2012
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh răng miệng là bệnh phổ biến ở mọi lứa tuổi. Theo điều tra của
nhiều tác giả trên thế giới cũng như trong nước cho thấy người mắc bệnh răng
miệng chiếm tỷ lệ rất cao, như sâu răng, viêm lợi, viêm quanh răng, mất răng,
tỷ lệ này tăng dần theo tuổi. Nếu sâu răng là nguyên nhân hàng đầu gây mất
răng ở người trẻ thì nha chu viêm là nguyên nhân chủ yếu gây mất răng ở

10/2011 đến 9/2012 ” với 2 mục đích sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng viêm quanh răng ở người cao tuổi
(60 tuổi trở lên).
2. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn ở những bệnh nhân này.
4
Chương 1
TỔNG QUAN
Hội nghị Quốc tế về người già ở Viên (Áo – 1982) đó quy định người
cao tuổi đó là những người từ 60 tuổi trở lên. Khái niệm “Người cao tuổi”
hiện nay đang được dùng phổ biến ở nước ta, nó mang nhiều ý nghĩa tích cực,
động viên so với khái niệm “Người già”. Tuy nhiên, về mặt khoa học thì như
nhau.
Vùng quanh răng lập thành một bộ phận hình thái và chức năng, cùng với
răng tạo nên một cơ quan chức năng trong cơ thể, nó bao gồm toàn bộ tổ chức bao
bọc quanh răng: lợi, dây chằng quanh răng, xương răng và xương ổ răng.
Vùng QR và răng là một thành phần của bộ máy nhai, phát âm và vai trò
thẩm mỹ. Khi tổ chức QR bị viêm (gọi là viêm nha chu), bao gồm quá trình
tổn thương viêm và tổn thương thoái hoá. Viêm nha chu tuỳ theo mức độ mà
chia ra hai bệnh là viêm lợi và viêm QR. Nha chu viêm làm bệnh nhân khó
chịu như: hôi miệng, chảy máu lợi khi đánh răng hoặc chảy máu lợi tự nhiên.
Khi nha chu viêm giai đoạn nặng, tổ chức QR bị phá huỷ, sự liên kết chức
năng giữa răng và tổ chức QR cũng bị phá huỷ, làm răng lung lay, ảnh hưởng
tới ăn nhai, cuối cùng là mất răng. Còn ảnh hưởng đến phát âm, thẩm mỹ và
do đó ảnh hưởng tới sức khoẻ, chất lượng cuộc sống, đặc biệt khi đó là người
cao tuổi có sức đề kháng kém.
1.1. GIẢI PHẪU VÀ TỔ CHỨC HỌC VÙNG QUANH RĂNG: [1], [2],
[15]
1.1.1. Lợi
Lợi là phần đặc biệt của niêm mạc được biệt hoá, bám vào cổ răng, một
phần chân răng (phần trên mào xương ổ răng) và xương ổ răng. Được giới

. Các bó vòng và nửa vòng.
. Các bó liên lợi và ngang lợi.
. Các bó liên nhú.
. Các bó màng xương- lợi
. Các bó ngang vách.
1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh ở lợi:
Mạch máu: Lợi có hệ thống mạch máu rất phong phú. Các nhánh của
động mạch ổ răng đến lợi xuyên qua dây chằng quanh răng và vách giữa các
răng. Những mạch khác băng qua mặt ngoài hay mặt trong, xuyên qua mô
liên kết trên màng xương để vào lợi, nối với những động mạch khác từ xương
ổ răng và dây chằng quanh răng.
Thần kinh chi phối vùng lợi là những nhánh thần kinh không có bao
Myelin chạy trong mô liên kết, chia nhánh tới tận lớp biểu mô.
1.1.1.4. Dịch lợi
Bình thường chỉ có ít dịch lợi, dịch lợi tăng lên khi viêm lợi, nó làm tăng
cường thực bào và các phản ứng kháng nguyên, kháng thể. Thành phần của
dịch lợi gồm các thành phần giống như trong huyết thanh nhưng có sự khác
biệt về tỉ lệ giữa các thành phần.
1.1.2. Dây chằng quanh răng:
Là những bó sợi liên kết, dày khoảng 0,17- 0,25mm. Một đầu bám vào
xương răng, đầu kia bám vào xương ổ răng. Nó giữ răng trong xương ổ răng
và vùng quanh răng, đảm bảo sự liên quan sinh lý giữa xương răng và xương
7
ổ răng nhờ những tế bào đặc biệt ở trong tổ chức dây chằng. Những tế bào
này có khả năng tạo hoặc phá huỷ xương răng và xương ổ răng.
1.1.2.1. Thành phần của dây chằng quanh răng
Gồm 3 thành phần sau:
- Các tế bào của dây chằng quanh răng
- Sợi liên kết của dây chằng quanh răng : Một phần bám vào xương răng
(chỗ bám này gọi là dây chằng Sharpey), một phần bám vào xương ổ răng.

của lợi và của vách xương ổ răng.
1.1.2.4. Thần kinh
Dây chằng quanh răng chịu sự chi phối của hai nhóm sợi thần kinh: Một
nhóm thuộc hệ thống thần kinh cảm giác và một nhóm thuộc hệ thống thần
kinh giao cảm.
1.1.2.5. Chức năng của dây chằng quanh răng
- Giữ chắc răng trong ổ răng, đảm bảo sự liên quan sinh lý giữa xương
răng và xương ổ răng.
- Truyền lực nhai từ răng vào xương hàm, giữ thăng bằng, tránh sang chấn.
- Thụ cảm nhờ những sợi thần kinh thu nhận cảm giác ở vùng dây chằng
quanh răng.
- Dinh dưỡng vùng quanh răng nhờ bó mạch của nó, từ xương ổ răng qua
lỗ lá cứng và từ động mạch trong khe quanh răng xuất phát từ bó mạch thần
kinh vào tuỷ răng.
1.1.3. Xương răng
- Xương răng là một dạng đặc biệt của xương, có nguồn gốc trung mô.
Nó không có hệ thống Havers và mạch máu. Xương răng bao phủ ngà chân
răng, trong đa số các trường hợp (khoảng 65%) đi quá phần men răng và phủ
9
trên bề mặt men ở cổ răng. Ở người trưởng thành, các chất cơ bản hữu cơ của
xương răng
- Phần trên của chân răng, lớp xương răng không có tế bào tạo xương
răng. Phần dưới có chứa tế bào tạo xương răng, cho nên lớp xương răng dày
lên theo tuổi. được chế tiết bởi những tế bào tạo xương răng (cementoblast).
- Xương răng có tầm quan trọng đặc biệt về chức năng: Là chỗ bám cho
các dây chằng quanh răng, nối răng vào xương ổ răng.
- Xương răng không có khả năng tiêu sinh lý và thay đổi cấu trúc như
xương nhưng nó có thể tiêu hoặc quá sản trong một số trường hợp bất thường
hay bệnh lý.
1.1.4. Xương ổ răng:

Nếu không có tác dụng của lực nén xương ổ răng cũng có hiện tượng tiêu vôi
(loãng xương) và khoảng dây chằng quanh răng hẹp đi, răng chồi lên. Xương
ổ răng có quá trình tiêu và phục hồi luôn cân bằng thì răng luôn chắc và đảm
bảo chức năng. Nếu mất cân bằng, quá trình tiêu xương lớn phục hồi dẫn đến
tiêu xương gặp ở quá trình bệnh lý quanh răng, sang chấn khớp cắn
Hình 1.2. Xương răng
A, C. Tế bào tạo xương răng D. Ngà răng G. Mô xương răng
B. Dây chằng quanh răng E. Xương răng
1.2. SINH BỆNH HỌC VIÊM QUANH RĂNG:[6],[44], [45].
11
D
E
G
C
B
A
Về vấn đề cơ chế bệnh sinh của VQR, đó từ lâu người ta nhận thấy rằng
có sự ảnh hưởng qua lại của các yếu tố toàn thân, tại chỗ và các tác nhân từ
bên ngoài đối với sự xuất hiện và tiến triển của bệnh[38],[41]. Tuy nhiên, ở
từng giai đoạn khác nhau có những giả thuyết khác nhau về cơ chế bệnh sinh
của bệnh. Từ những năm 60 của thế kỷ trước, người ta nhận thấy vai trò của
vi khuẩn với men và độc tố là mắt xích đầu tiên trong quá trình phá huỷ tổ
chức QR[]. Lindhe (1975) đó chứng minh được sự liên quan của viêm lợi dẫn
đến VQR của chó [32].
Trước đây các nhà khoa học cho rằng vi khuẩn trực tiếp giải phóng
Enzym và độc tố gây phá huỷ mô quanh răng. Hiện nay các nghiên cứu đều
thống nhất rằng viêm quanh răng là bệnh nhiễm khuẩn, chủ yếu do vi khuẩn
và các sản phẩm chuyển hoá của nó gây ra. Vi khuẩn trên mảng bám răng
(MBR) giải phóng ra Lipopolysaccharide và các sản phẩm khác vào rãnh lợi,
có tác động đến hệ thống miễn dịch. Bạch cầu trung tính và những tế bào

Mảng bám răng mà bản chất là mảng vi khuẩn gây hại cho vùng quanh
răng bởi hai cơ chế sau:
+ Tác động trực tiếp: Trong quá trình sống, vi khuẩn sản sinh ra các men
và nội độc tố. Men làm mềm yếu sợi keo, phân huỷ tế bào làm bong rách biểu
mô dính dẫn đến viêm. Nội độc tố gây ra sự tiết Prostaglandine làm tiêu
xương.
+ Tác động gián tiếp: Vi khuẩn và chất gian khuẩn đóng vai trò kháng
nguyên, gây bệnh bằng cơ chế miễn dịch tại chỗ, khởi động những phản ứng
miễn dịch tại chỗ và toàn thân. Sản phẩm từ Lymphocyte và những yếu tố
hoạt hoá đại thực bào gây ra sự tự phá huỷ tổ chức quanh răng.
1.2.2. Cao răng:
13
Cao răng (CR) được hình thành từ quá trình vô cơ hoá MBR hoặc do sự
lắng cặn muối canxi trên bề mặt răng và cổ răng, là tác nhân gây hại quan
trọng thứ 2 sau MBR. Cao răng bám vào răng và chân răng dẫn đến tình trạng
lợi mất chỗ bám dính gây tụt lợi. Vi khuẩn trên bề mặt cao răng đi vào lợi,
rãnh lợi gây viêm.
Cao răng được cấu tạo bởi hai thành phần:
- Phần hữu cơ: gồm vi khuẩn và các chất gian khuẩn.
- Thành phần vô cơ: chiếm đến 70-90%, gồm canxi photphat, canxi
carbonat và photphat magne.
Theo tính chất cấu tạo, CR được chia ra hai loại: CR nước bọt và CR
huyết thanh
Cao răng được chia làm 2 loại theo vị trí bám:
- Cao răng trên lợi: Dễ nhìn thấy, màu vàng hoặc nâu xám, thường xuất
hiện ở những răng cạnh lỗ tuyến nước bọt như: Mặt ngoài răng 6,7 hàm trên,
mặt trong răng cửa dưới và răng 6 dưới.
- Cao răng dưới lợi: Có thể nhìn thấy rõ khi lợi bong ra khỏi cổ răng,
hoặc nhìn qua lợi dưới ánh đèn soi, bám chắc vào răng, có màu xám hoặc đen.
Cao răng thường xuất hiện từ những năm đầu của tuổi thiếu niên và tiếp

+ Miễn dịch không đặc hiệu: bao gồm nước bọt và các thành phần nước
bọt trong miệng có tác dụng sát trùng, làm tiêu vi khuẩn bằng các enzym, đại
thực bào và γglobulin.
+ Miễn dịch đặc hiệu: Bao gồm miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào.
Vậy cơ chế bệnh sinh của VQR thực sự phức tạp. Hiện nay, người ta
thống nhất rằng cơ chế bệnh sinh của VQR trong sự khởi phát bệnh và sự
chuyển tiếp bệnh từ viêm lợi sang VQR phụ thuộc vào hai yếu tố chính [21]:
15
- Vai trò của vi khuẩn trong MBR, trong đó có những chủng vi khuẩn
đặc hiệu chiếm ưu thế.
- Sự đáp ứng miễn dịch của từng cá thể.
1.2.4. Yếu tố bệnh căn của tổn thương vùng quanh răng [53]
Yếu tố bệnh căn chủ yếu trong sự phát triển của tổn thương vùng quanh
răng là mảng bám vi khuẩn và hậu quả của nhiễm trùng kéo dài đó được biết
từ lâu nay. Sự tiến triển của mất bám dính đưa đến kết quả tổn thương khác
nhau vùng quanh răng và có liên quan đến những yếu tố giải phẫu tại chỗ
như: độ dài cổ răng, hình thái chân răng và những sự phát triển bất thường tại
chỗ cũng như sự hở cổ răng. Yếu tố tại chỗ có thể tác động đến tỉ lệ tập trung
mảng bám hoặc làm phức tạp cho việc vệ sinh răng miệng do đó làm tăng
thêm sự phát triển của bệnh viêm quanh răng và mất bám dính. Các nghiên
cứu chỉ ra rằng tỉ lệ mắc bệnh và tính nghiêm trọng của sự mất bám dính vùng
quanh răng tăng lên theo tuổi. Bệnh sâu răng và hoại tử tủy cũng có thể tác
động đến răng, đến sự bám dính ở vùng quanh răng. Tất cả những yếu tố này
nên được cân nhắc đến khi chẩn đoán, đưa ra kế hoạch điều trị và phương
pháp điều trị cho bệnh nhân tổn thương vùng quanh răng .
Những điều kiện nha chu và các yếu tố liên quan tới giải phẫu răng bị
tổn thương và các răng lân cận phải luôn được cân nhắc đến khi chẩn đoán và
điều trị tổn thương vùng quanh răng. Luôn tồn tại một vấn đề là không có sự
ngăn cách giữa phức hợp của vùng quanh răng và chân răng liên quan với
răng kề cận

- Viêm quanh răng mãn (AAP III): Túi lợi bệnh lý 4-5mm, mất bám dính
trên 4mm, tiêu xương ổ răng rõ, răng lung lay độ 1.
- Viêm quanh răng tiến triển (AAP IV): Túi lợi bệnh lý trên 5mm, tiêu
xương ổ răng nhiều, có rất nhiều răng lung lay độ 2-3.
Căn cứ vào biểu hiện bệnh lâm sàng và cơ chế bệnh sinh, AAP (1986) đó
phân loại các thể bệnh viêm quanh răng như sau:
1.3.3.3. Các thể viêm quanh răng
17
- Thể viêm: Gồm có viêm quanh răng đơn giản và phức tạp
- Thể thoái hoá: Viêm quanh răng cấp ở người trẻ, viêm quanh răng ở
người già.
- Thể tăng sản: Viêm quanh răng có tăng sản túi lợi do nhiều nguyên nhân.
- Thể sang chấn: Viêm quanh răng do sang chấn [30], [40].
1.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VIÊM QUANH RĂNG:
Bệnh quanh răng là một bệnh phức tạp về mặt bệnh lý, nó gồm 2 quá
trình: Quá trình viêm và thoái hoá. Đặc điểm là viêm mạn tính ở lợi, có túi
quanh răng, có tiêu xương ổ răng và bệnh tiến triển mạn tính với những đợt
cấp hay bán cấp, thường gặp ở người lớn tuổi.
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng:[31]
* Thời kỳ đầu: Bệnh âm ỉ kéo dài, bệnh nhân thấy viêm ở lợi và ngứa,
chảy máu khi chải răng, thỉnh thoảng thấy răng lung lay, có trường hợp thấy
răng cửa trên thưa dần và bị đẩy ra trước, miệng hôi, thường bệnh nhân tự
điều trị. Khám thấy bệnh có thể có ở một vùng hay cả hai hàm, lợi viêm mãn
tính, thăm túi lợi thấy sâu quá 1,5mm, răng lung lay nhẹ, chụp phim thấy có
tiêu xương ổ răng. Trong thời kỳ này nếu điều trị tại chỗ và vệ sinh răng
miệng tốt thì kết quả rất tốt.
* Thời kỳ viêm nặng: Thường gặp ở lứa tuổi 40-50, dấu hiệu ồ ạt hơn và
nặng hơn thời kỳ đầu, đặc biệt là miệng hôi nhiều, ấn lợi vùng răng bệnh thấy
có mủ chảy ra, răng lung lay nhiều. Khám thấy lợi viêm mạn tính, tủy quanh
răng sâu 4-5mm hoặc hơn, răng lung lay, lợi co hở cổ răng, răng di lệch. Tóm

bằng cách đo từ bờ lợi viền tới đáy túi. Túi quanh răng là một trong những
19
triệu chứng đặc hiệu và điển hình của bệnh VQR. Dựa trên hình thể và liên
quan giữa các thành phần khác nhau của mô quanh răng, người ta phân biệt
túi quanh răng như sau:
+ Túi lợi (Gingival pocket): Túi lợi được hình thành do tăng sinh ở phần
lợi mà không có sự phá huỷ mô quanh răng ở phần dưới.
+ Túi quanh răng (Periodontal pocket): Túi quanh răng có hai loại:
* Túi quanh răng trên xương: Đáy túi nằm trên mào xương ổ răng
(xương ổ răng tiêu ngang).
* Túi quanh răng trong xương: Đáy túi nằm thấp hơn về phía cuống răng
so với mào xương ổ răng kề, túi nằm giữa chân răng và xương ổ răng (xương
ổ răng tiêu dọc
- Đo độ mất bám dính quanh răng: Bình thường, phần dính biểu mô
bám vào chân răng ở ngay dưới đường nối men-xương răng. Khi bị VQR,
phần bám dính biểu mô và các dây chằng quanh răng bị thoái hoá, hoại tử tạo
nên khoảng cách từ đường nối men ngà tới đáy túi. Khoảng cách này chính là
mức mất bám dính quanh răng, phản ánh đúng nhất mức độ tổn thương của
vùng quanh răng.
- Độ lung lay của răng: Răng lung lay là có biểu hiện bệnh lý ở mô
quanh răng, các thành phần của mô quanh răng bị suy yếu, tổn thương, làm
cho răng không được chắc như bình thường. Tuy vậy độ lung lay của răng
không đi cùng với mức độ phá huỷ của mô quanh răng, không phản ánh trung
thực mức độ nặng nhẹ của bệnh và khả năng phục hồi của mô quanh răng.
Nhưng độ lung lay giảm đi, ít nhiều cũng phản ánh mức độ viêm của vùng
quanh răng giảm, đặc biệt ở dây chằng quanh răng.
1.4.3.3.Tình trạng tồn tại nguyên nhân tại chỗ: [46]
20
- Chỉ số mảng bám (PI)
- Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản (OHI-S).

1.5. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ, BỆNH LÝ VÙNG QUANH RĂNG
Ở NGƯỜI CAO TUỔI.
1.5.1. Biến đổi sinh lý chung
Lão hóa đưa đến những thoái triển biến đổi dần và không phục hồi về
hình thái và chức năng ở các cơ quan, khả năng thích nghi với những biến đổi
của môi trường xung quanh ngày càng bị rối loạn.
Lão hóa bắt đầu từ da: Da cứng và răn reo, tăng lớp mỡ dưới da ở bụng,
ngực, đùi, mông.
Tóc chuyển bạc, trước ít và chậm sau nhiều và nhanh hơn.
Mắt điều tiết kém đi gây lão hóa và thị lực giảm. Thính lực kém đi.
Hoạt động chức năng các cơ quan, phủ tạng giảm dần, bài tiết dịch vị
kém ăn uống kém ngon và chậm tiêu, hoạt động chức năng gan, thận cũng
giảm dần, hệ thống nội tiết yếu đi.
Sự thích ứng với những thay đổi ngoại cảnh kém dần như thời tiết
nóng, lạnh. Chức năng hô hấp giảm, chức năng tim mạch kém thích ứng với
lao động nặng.
Giảm khả năng làm việc trí óc, nhanh mệt, tư duy nghèo dần, liên
tưởng kém, trí nhớ giảm hay quên, kém nhạy bén, chậm chạp.
Thời gian phục hồi vết thương kéo dài, xương dễ gãy do chứng loãng
22
xương. Khả năng đáp ứng của cơ thể trước các kháng nguyên ngoại lai, vi
khuẩn giảm dễ dẫn đến nhiễm trùng và nổi lên là hiện tượng tự miễn [17].
Tất cả những lão hóa đó là nguyên nhân làm cho sức khỏe người cao
tuổi giảm sút và hay mắc các bệnh mãn tính và cấp tính.
1.5.2. Biến đổi sinh lý ở vùng răng miệng.
1.5.2.1. Biến đổi ở răng và vùng quanh răng
a. Biến đổi ở răng
Biến đổi ở tổ chức cứng ( men và ngà răng)
* Mòn mặt nhai: Tùy theo cá nhân, nhưng tăng lên theo tuổi, thường là
mòn không đều tùy theo khớp cắn của từng người. Mòn có thể làm mất hết

buồng tủy, ống tủy chân rất hẹp, nhỏ. Ống tủy cách cuống răng 4-5mm thường
không nhìn thấy và khi điều trị rất khó đi qua.
Mật độ tế bào đệm giảm đi, trong khi đó có hiện tượng tăng sợi làm gia
tăng thể tích các bó Collagen. Ngà răng tiếp tục được bồi đắp và làm hẹp dần
thể tích các buồng tủy, các tạo ngà bào không còn nguyên vẹn, giảm kích
thước và số lượng, thậm chí có thể mất hẳn ở trên chỗ chia đôi hoặc chia ba
của răng nhiều chân. Các tế bào thần kinh và mạch máu cũng có những biến
đổi tương tự.
Biến đổi ở xương răng
Nhiều nghiên cứu đã xác định các biến đổi ở xương răng bao gồm: Độ
dày của lớp xương răng tăng lên theo tuổi. Các răng có sự di chuyển về phía
gần biểu hiện ở độ dày rõ hơn ở cạnh xa chân răng. Xương răng bị phóng đại
do ảnh hưởng của những hoạt động chức năng. Xương ở cuống răng và vùng
khe giữa các chân răng của răng nhiều chân do được bồi đắp đó làm bít tắc
24
dần các lỗ chóp chân răng dẫn đến giảm tuần hoàn đi vào nuôi dưỡng tủy.
Nếu quá trình bồi đắp này quá mức sẽ làm cho chân răng phình ra có hình như
dùi trống, gây khó khăn khi phải nhổ.
b. Biến đổi ở vùng quanh răng
Biến đổi ở lợi
Tác động lão hóa lên mô liên kết lợi được đặc trưng bởi những biến đổi
thoái triển ở mạch máu và thần kinh. Mạch máu ở lợi giảm về số lượng và khả
năng thẩm thấu cũng như lắng đọng Hyalin trong các tiểu động mạch. Lợi mất
dần tính đàn hồi, có vẻ hơi phù nề và bóng láng, lợi bị co va teo lại gây hở
chân răng có khi tới 2/3 chiều dài của chân răng. Hiện tượng này cần được
đánh giá không phải chỉ do nhiều tuổi đơn thuần mà còn phụ thuộc vào nhiều
nguyên nhân như: vệ sinh răng miệng không tốt, răng mọc lệch, lợi bị chấn
thương kéo dài….
Biến đổi ở dây chằng quanh răng
Có những thay đổi về mạch máu như ở lợi. Vì vậy, vai trò làm đệm của