BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

CHENG SOK VENG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ
CHẨN ĐOÀN HÌNH ẢNH THƯƠNG TỔN VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬẬT RÒ HẬU MÔN
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

CHENG SOK VENG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ
CHẨN ĐOÁNOÀ N HÌNH ẢNH THƯƠNG TỔN VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬẬT RÒ HẬU MÔN
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

: Phẫu thuật

PTV

: Phẫu thuật viên

RHM

: Rò hậu môn

SAĐDTT
Td

: Siêu âm đầu dò trực tràng
: Trích dẫn


MỤC LỤC
Trang
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................................3
1.1. Giải phẫu học ống hậu môn - trực tràng [3], [4], [5], [6], [7], [8]..........3
1.1.1. Các cột và các xoang trực tràng..........................................................4

vàđánh giá kết quả sau phẫu thuât. bênh nhân được chẩn đoán
RHM, sau đó được phẫu thuât điều tr ị đường rò tại BV Đại Học Y
Hà Nội trong thời gian từ 28/8/2008-12/2013. ..................................32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:............................................................................32

2.2. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu...............................................32


2.2.1. Cỡ mẫu: tất cả các bênh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời
gian nghiên cưucứu............................................................................32
2.2.2. Địa để
i m và thời gian nghiên cứu.......................................................32
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu............................................................................32

2.3. Nội dung nghiên cứu..............................................................................33
2.3.1. Đặc để
i m chung...................................................................................33
2.3.2. Triêu chứng lâm sàng.........................................................................33
2.3.3. Các xét nghiêm cân lâm sàng............................................................34
2.3.4. Phân loại RHM theo tác giả Parks ....................................................34

2.3.5. Quy trình của phương pháp phẫu thuật..............................................35
2.3.6. Phương pháp phẫu thuât....................................................................38
2.3.7. Đánh giáh giả kết quả sớm sau mổ (trong vòng 3 tháng đầu)..........38
2.3.8. Đánh giá kết quả xa (sau mổ 3 tháng) ...............................................39

2.4. Sử dụng thuốc kháng sinh và chăm sóc sau mổ....................................41
2.5. Xử lý số liệu............................................................................................41
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................42
3.1. Đặc điểm chung......................................................................................42

(N)Tần sô......................................................................................................52
(n)
52
Tỷ lê 52
(%) 52
X_quang phổi................................................................................................52
70
52
0
52
Chụp đường rò.............................................................................................52
0
52
0
52
Siêu âm đầu rò trực tràng...........................................................................52
0
52


0
52
Cộng hưởng từ..............................................................................................52
657 52
53
52
Giải phẫu bênh.............................................................................................52
68
52
2

5,09 ± 3,56 (2 – 10)....................................................................................62
Nhận xét :.......................................................................................................62
_- Tỷ lệ chảy máu sau mổ 1/70 (1,4%).........................................................62
_- kỈa kKhông tự chủ 2/70 (2,8%)..................................................................62
_- Thời gian nằm viện (ngày) 5,09 ± 3,56 (2 –- 10)..................................62
Cách xử trí....................................................................................................62
Tần sô (n).......................................................................................................62
Tỷ lê %..........................................................................................................62
Không............................................................................................................62
62
62
Đái khó..........................................................................................................62
7
62
Đặt sonde tiểu................................................................................................62
1
62
Tổng 62
70
62
100% 62
62
Biểu đồ 3.208. Xử trí bí đái sau mổ............................................................63
Nhân xét........................................................................................................63
- Có 60/70 (88,6%) không bí đái.................................................................63


- Có 7/70 (10%) đái khó...............................................................................63
- Có 1/70 (1,4%) đặt sonde tiểu....................................................................63
3.6.2221. Kết quả xa sau mổ.........................................................................64

Tùy từng giai đoạn của bênh mà lý do vào viên có thể khác nhau. Vvới
giai đoạn áp xe thì người bênh đến viên với lý do chính là sưng
đau nhức nhôi vùng hâu môn. Ccó thể còn sôt sôt kèm theosót. Với
giai đoạn rò mãn thì lý do phổ biến là chảy mủ, chảy dịch với từng
đợt tái diễn..........................................................................................74
Theo thông kê của chúng tôi bênh nhân đến viên với lý do chảy dịch
chảy mủ (bảng 3.3) 31/70 (44,3%) ngòaioài racòn kết hợp với
nhiều lý do khác là 27/70 (381,5%). ..................................................74
Theo tổng kết của Vasilevsky và Gordon [7], [38]. Trên 117 BN giai đoạn
áp xe có triêu chứng đau chiếm 93%, sưng 50%, chảy máu 16% có
thể kèm theo các triêu chứng khác, chảy dịch, chảy mủ, ỉa lỏng, sôt.
Trên 160 bênh nhân giai đọan đoạn mãn tính. Theo cũng do các
tác giả trên thì triêu chứng chảy mủ 65%, đau 34%, sưng 24%,
chảy máu 12%, ỉa lỏng 5%................................................................74
4.1.4. Thời gian mắc bênh............................................................................74
4.1.5. Tiền sử mổ RHM.................................................................................75
Bênh RHM là sự viêm nhiễm tuyến hâu môn Herrmann - Desfosses .
Ttheo bảng 3.5 cho thấy 44,34% sô bênh nhân đã can thiêp ngoại
khoa ít nhất một lần, có 39/70 BN chiếm 55,7% sô BN chưa mổ lần
nào, có 2 BN chiếm 2,9% đã được mổ 3 lần tr ở lên. ........................75
Để giải thích cho vấn đề này từ những trường hợp áp xe bênh nhân đau
nhiều, sôt cao, khôi áp xe to và tuyến cơ sở không có bác sĩ chuyên


khoa về rò hâu môn Thi có thể rách dẫn lưu ổ áp xe để giải quyết
tình trạng cấp cứu, hầu hết phẫu thuât rò hâu môn chỉ là khoét
đường rò, cắt một phần đường rò vàđể lại lỗ trong nên kết quả
thường không khỏi.............................................................................75
Phù hợp với Nguyễn Sơn Hà (2007) là 43% bênh nhân ít nhất mổ một
lần, Trịnh Hồng Sơn [32] sô BN mổ lại là 34%. ...............................75

bỏ sót vì nếu không được điều trị kháng lao thi tỷ lê tái phát mà
nhóm BN này rất cao.........................................................................78

4.4. phân Phân lọai loại................................................................................78
4.4.1. pPhân loại theo hê thông cơ thắt dựa vào kết quả phẫu thuât .......78
Nguyên tắc phẫu thuât rò hâu môn phải xác định được mỗi liên quan của
đường rò với hê thông cơ thắt. Đề
i u đó cơ bản có thể thực hiên
được dựa vào hê thông phân loại của Parks, bên cạnh đó chúng tôi
cũng sẽ dùng cách phân loại theo lâm sàng vì thực tế một sô hình
thái rò không thể khái quát hết trong phân loại Parks [7] , [8].....78
Phân loại theo môi liên quan của đường rò với hê thông cơ thắt . Ttrong
nghiên cứu này bảng 3.16 và bảng 3.17 4 có 15 trường hợp bênh
nhân không được mô tảđường rò với hê thông cơ thắt chiếm
21,4% phẫu không phân loại............................................................78
+ Rò liên cơ thắt có 1/55 (1,8%) tỷ lê này thấp hơn nếu so với Trịnh Hồng
Sơn 60/120 (50%) [32] . Parks, Gordon và Hardcastle [7] tổng kết
trên 400 bênh nhân thì liên cơ thắt chiếm 45%., Ttheo Marks và
Ritchie rò liên cơ thắt 54% trên 793 bênh nhân [7], [8] tỷ lê rò liên
cơ thắt rất thấp trong nghiên cứu này có thể do có 15 tr ường hợp
không được phân loại.......................................................................79


+ Rò xuyên cơ thắt chúng tôi gặp 40/55 (72,6%). ., Ttheo Trịnh Hồng Sơn
là 48/120 (40%), Gordon là 30% trên 400 bênh nhân , Marks và
Ritchie 21% [32]] , [7], Nguyễn Sơn Hà 79,1% [9]. .........................79
+ Rò trên cơ thắt chúng tôi gặp 1/55 (1,8%) tỷ lê này tương đương với kết
quả của Nguyễn Sơn Hà 5/225 (2,2%), Mark và Ritchie 3% thấp
hơn của Trịnh Hồng Sơn 7%............................................................79
Chúng tôi nhân thấy phân loại rò hâu môn có ý nghĩa trong viêc điều tr ị

Sau khi vô cảm và nong hâu môn ,viêc thăm khám sẽ thuân lợi và chính
xác hơn .Sờ năn nhẹ nhàng tìm hướng đi của rò đồng thời tìm hôc
hâu môn có đặc để
i m bất thường (viêm tây chảy mủ ,sẹo rúm…) đó
chính là vị trí lỗ trong .......................................................................81
+Bơm hơi tìm lỗ trong ..................................................................................81
Dùng loại bơm tiêm có dung tích 20cc, đưa đầu bơm tiêm vào đường rò
qua lỗ ngoài, trường hợp lỗ ngoài bị bít kín (do dịch viêm ,tổ chức
hạt….)có thể dùng Pince tách nhẹđể mở lỗ ngoài cho vừa đầu bơm
tiêm. Khi bơm khí cần khéo léo tỳ lực vừa đủđểđầu bơm tiêm áp
kín vào bề mặt da quanh lỗ ngoài để tránh rò khí.Áp lực bơm cũng
vừa đủ, không nên tạo áp lực quá mạnh có thể gây phồng lóc tổ
chức dưới da. Vừa bơm vừa kết hợp quan sát các hôc hâu môn nghi
ngờ,hôc hâu môn nào có bọt khí sủi lên thì đó là lỗ trong. ...........81
Một cách khác là thay thể không khí bằng dung dịch oxy già pha loãng
dưới 3% [15],[23], sau khi bơm ta dùng tay bít lỗ ngoài. Nước oxy
già tiếp xúc với tổ chức hoại tử sẽ tạo nhiều bọt khí sủi lên qua lỗ
trong. Cách này áp dụng rất tôt trong tr ường hợp lỗ ngoài r ộng
không phù hợp bơm khí băng bớm tiêm........................................81
+ Bơm hơi kết hợp chất chỉ thị màu............................................................81


Chất chỉ thị màu thường sử dụng là xanh Metylen, có phẫu thuât viên
dùng dung dich Betadin,theo Corman có thể sử dụng sữa [23], viêc
bơm chất chỉ thị màu vào đường rò nhằm mục đích:.....................82
Nhuộm màu đường rò ,lấy đó làm môc để thuân tiên cho phẫu tích
đường rò ,rất hữu ích với những đường rò nhiều nhóc nghách....82
Tuy nhiên trên thực tế nhiều phẫu thuât viên không muôn sử dụng
phương pháp này bơi 2 lý do:...........................................................82
Tỷ lê phát hiên được lỗ trong bằng phương pháp này không cao.............82


4.56. Kết quả điều trị.....................................................................................85
4.56.1. Kết quả sớm......................................................................................85
* Những biến chứng sau mổ.........................................................................85
Chảy máu sau mổ..........................................................................................85
lLà một các biến chứng của phẫu thuât nói chung và phẫu thuât RHM
nói riêng. , Mmay mắn là viêc phát hiên chảy máu sau mổ RHM
không quá khó.,,lượng máu mất cũng không nhiều như trong các
phẫu thuât kín khác , Chảy máu cùng là một biến chứng gặp ít .
Xử trí chảy máu có thể băng ép , khâu cầm máu . Trong sô bênh
nhân mổ trongbảng 3.22 máu mất cũng không nhiều như các phẫu
thuât kín khác .. Ssửa chữa khắc phục cũng không gặp khó khăn
gì đặc biêt.. Ttrong bênh nhân được mổ có 1 trường hợp phát hiên
chảy máu sau mổ chiếm 1,4%, xử trí băng bằng ép tại chỗ. Lương
Vĩnh Linh [2] gặp 3/51 (5,9%), Nguyễn Sơn Hà gặp 5/225 (2,22%)
[9]. thấy Do Thấy đó viêc cầm máu kỹ sau mổ (thường chỉ cần sử
dụng dao đê
i n cầm máu ) là rất cần thiếểt , tránh để xảy ra tâm lý
hoảng sợ cho người bênh và gia đình họ.........................................85
Ỉa không tựchủ...............................................................................................85


Khi can thiêp phẫu thuât trực tiếp, hê thông cơ thắt ít nhiều đều bị tổn
thương , sự toàn vẹn của ông hâu môn trực tràng mất đi tạm thời
hoặc vĩnh viễn. Đề
i u này sẽ dần tới sự mất tự chủ của hâu môn ở
nhiều mực độ , có thể hồi phục hoặc không. Theo bảng 3.22 bênh
nhân 2/70 (2,8%) có biểu hiên mất tự chủđộ I, bảng 3.23 sau 3
tháng còn 2/58(3,4) vẫn tiếp tục ỉa không tự chủđộ I . ...................86
Theo kết quả nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [32] có 5% BN mất tự chủ

4.56.2. Kết quả xa .........................................................................................87
4.56.3. đánh Đánh gia giá kết quả phẫu thuât............................................87
Xếp loaioại kết quả chung , theo bảng 3.25 tôt 45/58 (77,6%), trung bình
6/58 (10,34%), kém 7/58 (12%). tTheo Nguyễn Sơn Hà [9] tôt
69,9%, trung bình 10,5%, kém 19,6%,; Tăng Huy Cương [19] tôt
86,4%, trung bình 4,7%, kém 8,9%,; Lương Vĩnh Linh [2] kết quả
điều trị rò hâu môn bằng phẫu thuât tỷ lê tôt và khá là 95%. .......88

KẾT LUẬN....................................................................................................88
Nghiên cứu trên 70 hồ sơ bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị phẫu
thuật rò hậu môn tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội chúng tôi có kết luận
như sau:..........................................................................................................88
1.......................................................................................................................88
KIẾN NGHỊ...................................................................................................93
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................10


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
%
: Tỷ lệ %
BN : Bệnh nhân
CHT
: Cộng hưởng từ
HM
: Hậu môn
HM TT
: Hậu môn trực tràng
PT
: Phẫu thuật
PTV

50
%
50
49
50
35
50
71,4
50
14
50
28,6
50
Bảng 3.12. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh..........................................52
Bảng 3.13. Lỗ trong và vị trí đường rò phát hiện được qua CHT...................52
Bảng 3. 14. Phân loại rò theo hệ thống cơ thắt dựa vào CHT.........................53
Bảng 3.175. Khoảng cách từ lỗ ngoài tới rìa hậu môn và phân loại theo cơ
thắt................................................................................................54
Dựa trên cộng hưởng từ (chỉ thống kê với những trường hợp có phân loại và
có khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa hậu môn ).............................54
Bảng 3.21156. Kết quả giải phẫu bệnh...........................................................55
(Có 68/70 BN có kết quả giải phẫu bệnh)......................................................55
Bảng 3.16. Tỷ lệ phát hiện đường rò dựa vào kết quả phẫu thuật...................57
Bảng 3.1477. Phân loại đường rò theo hệ thống cơ thắt.................................58
Bảng 3.1858. Phân loại đường rò theo hình thái lâm sàng..............................58
Bảng 3.167. Khoảng cách từ lỗ ngoài tới rìa hậu môn và phân loại theo cơ
thắt................................................................................................58


Dựa trên cộng hưởng từ (chỉ thống kê với những trường hợp có phân loại và

Tần số (n)Số BN (Nn)....................................................................................42
Tỷ lệ (%).........................................................................................................42
.........................................................................................................................42
Sô BN(Nn)Tần sô (n)....................................................................................43

Biểu đồ 3.4: Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi được mổ........................45
Vị trí theo kim đồng hồ.................................................................................47
Biểu đồ 3.114: Vị trí lỗ ngoài........................................................................48
Không thấy.....................................................................................................49
Thấy 1 lỗ.........................................................................................................49
Biểu đồ 3.226. Phân bố vị trí lỗ trong:.........................................................50
Sai

50

Biểu đồ 3.7. Lỗ trong và vị trí đường rò phát hiện được qua CHT..........53
Loại rò............................................................................................................53
Rò dưới cơ thắt..............................................................................................53
Rò trên cơ thắt...............................................................................................54
Rò ngoài cơ thắt.............................................................................................54
Rò phức tạp....................................................................................................54
Không phân loại............................................................................................54
Viêm mãn.......................................................................................................56
Loại rò............................................................................................................58
Rò ngoài cơ thắt.............................................................................................58
Rò phức tạp....................................................................................................58


Tổngg phân loại.............................................................................................58
Theo thống kê số liệu bảng 3,18 và 3.,20 và bảng 3.2119, phẫu thuật mở

Hình 1.14. Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U..........................27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rò hậu môn (RHM) là một bệnh lý thường gặp ở vùng hậu môn trực
tràng. RHM là kết quả của sự viêm nhiễm xảy ra tại các tuyến Hherrman –Desfosses. Quá trình viêm nhiễm này tạo ra ổ mủ nằm trong khoảng giữa cơ
thắt trong và cơ thắt ngoài. Từ đây mủ lan ra xung quanh theo lớp cơ dọc dài
phức hợp, có thể phá ra ngoài da quanh lỗ hậu môn hay vỡ vào lòng ống hậu
môn trực tràng ( HM TT) và tạo thành đường rò mãn tính với nhiều hình thái
khác nhau. Áp xe và rò là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý. Rò hậu
môn có thể đơn giản hoặc phức tạp nhiều phân nhánh ra khỏi cơ thắt hậu môn
vào hố ngồi trực tràng, lan vào các khoang quanh hậu môn trực tràng hai bên
tạo rò móng ngựa hoặc vượt lên trên cơ nâng hậu môn. Cách điều trị duy nhất
là phẫu thuật. Có thể rất đơn giản bằng việc rạch mở đường rò cho kết quả tốt,
nhưng có nhiều trường hợp phức tạp kết quả điều trị không chắc chắn, tỷ lệ tái
phát cao tùy theo nghiên cứu của tác giả và phụ thuộc vào nhiều thể bệnh
phương pháp mổ thậm chí cả trình độ phẫu thuật viên. Rò phức tạp việc đánh
giá những tổn thương lan rộng ra ngoài cơ thắt thường gặp nhiều khó khăn
dẫn đến bỏ sót tổn thương trong lúc phẫu thuật. Đây là nguyên nhân chủ yếu
dẫn đến rò tái phát với tỷ lệ khoảng 25% [1], ở Việt Nam tỷ lệ rò tái phát
khoảng 2,2-35% [2].
Theo các tác giả Parks (1976), Denis (1979), Goliger (1980) nếu mổ
đúng kỹ thuật, chăm sóc hậu phẫu tốt, tỷ lệ khỏi bệnh có thể đạt tới 90%, rò
hậu môn là bệnh thường gặp vùng hậu môn trực tràng ít gây nguy hiểm đến


2

môn dài khoảng 3-4 cm, nhìn từ phía trước ống hậu môn đứng thẳng ở giữa
liên tiếp với bóng trực tràng ở chỗ bám của cơ nâng hậu môn. Nhìn nghiêng
ống hậu môn chạy chếch ra sau và xuống dưới tận hết ở lỗ hậu môn ống hậu
môn tạo với bóng trực tràng một góc gần 900.
Suốt chiều dài của ống HM đều có cơ bao bọc xung quanh, ở trên là cơ
nâng hậu môn, ở dưới cơ thắt ngoài (cơ thắt trong là một lớp của thành hậu
môn). Các thớ của cơ nâng hậu môn đan với nhau ở phía trước và phía sau, tết
chắc với các thớ cơ dọc của trực tràng tạo thành các dãi cơ trước và sau của
ống hậu môn.
- Ở mặt sau, ống hậu môn liên quan với đường cụt - hậu môn.
- Ở mặt bên, ống hậu môn liên quan với hố ngồi trực tràng, hố này hình
tháp tam giác mặt ngoài là xương ngồi, mặt trong là cơ nâng hậu môn và mặt
đáy là da ở đáy chậu sau trong hố có tổ chức tế bào mỡ, mạch và thần kinh
rất dễ nhiễm trùng và lâu khỏi.
- Ở mặt trước liên quan với nút thớ trung tâm là chậu nối giữa đáy chậu
sau (hậu môn) và đáy chậu trước (niệu - dục), phân tích lớp thớ trung tâm ta


4

thấy lớp nông ở đường hậu môn thành được tạo nên bởi sự phối hợp của cơ
nâng thắt vân với các cơ nâng khác của đáy chậu. Nếu cắt ngang đường này
có thể đẩy hậu môn ra sau để vào lớp sâu, ở lớp sâu có cơ trực tràng niệu đạo
(nam giới) hay cơ trực tràng âm đạo (nữ giới), cắt cơ này thì tới cân tiền liệt
phúc mạc (hoặc cân trực tràng âm đạo) để vào túi cùng Douglas.
1.1.1. Các cột và các xoang trực tràng
- Cột trực tràng là những nếp dọc nằm ngay phía trên đường lược, chân
cột ở phía ngoài và đỉnh cột ở phía trong, có 10 - 12 cột, xếp đều vòng quanh
ống hậu môn. Mỗi cột cao khoảng 10 mm và rộng 3 - 6 mm, rộng nhất nơi
chân cột và hẹp nhất nơi đỉnh cột.

chân các cột trực tràng đường lược cách rìa hậu môn 1,5cm.

- Đường hậu môn trực tràng tạo nên bởi giải mu trực tràng của cơ nâng
hậu môn, đường này tạo thành vòng hậu môn - giới hạn trên của ống hậu
môn. Nhận biết đường này là hết sức quan trọng vì theo Goligher (1984) [6]
nếu cắt đứt nó sẽ chắc chắn dẫn tới mất tự chủ của ống hậu môn trực tràng.
Ngược lại khi giữ được nó, dù có hy sinh tất cả phần còn lại của cơ thắt hậu
môn, tuy có mất tự chủ song còn kiểm soát được.
1.1.4. Các tuyến hậu môn mang tên Herrmann và Desfosses.
Đó là các ống phủ bởi một lớp biểu mô được Hermann và Desfosses
mô tả năm 1880. Các ống này nằm ở lớp dưới niêm mạc và đổ vào đáy hốc
hậu môn. Năm 1961, Parks nghiên cứu 44 bệnh phẩm thấy có từ 6 đến 10
tuyến xung quanh ống hậu môn.


7

Hình 1.3. Tuyến hậu môn [7], [8]
Giải phẫu các tuyến thay đổi: có thể chúng phân nhánh ngay thành chùm,
có thể là tuyến cụt, một vài ống tuyến có phần tận cùng là những nang nhỏ,
hướng lan thông thường nhất là xuống dưới vào lớp dưới niêm mạc của khoang
quanh hậu môn. Một số nhánh của ống tuyến hậu môn có thể đâm xuyên qua cơ
thắt trong ở nhiều mức độ khác nhau nhưng (nếu không có sự kiện này các tuyến
HM chỉ đáng quan tâm về mặt lý thuyết) các nhánh không bao giờ vượt qua lớp
cơ dọc vào trong các nhóm cơ thắt ngoài. Các ống tuyến này tạo thành đường
thâm nhập quan trọng của các viêm nhiễm từ lòng ống hậu môn tới các cơ thắt
HM giai đoạn chủ yếu trong việc hình thành các áp xe và rò.
1.1.5. Hệ thống cơ thắt
- Cơ thắt trong: bản chất là cơ trơn, chính là lớp cơ vòng của thành ruột
dày lên ở vùng HM, giới hạn dưới là đường trắng Hilton, cơ này góp phần