B GIO DC V O TO B Y
T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN THANH VN
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và KếT QUả
ĐIềU TRị NHƯợC THị DO TậT KHúC Xạ ở TRẻ EM
Chuyờn ngnh: Nhón khoa
Mó s : 62.72.56.01
LUN N TIN S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. TễN TH KIM THANH
H NI 2012
1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN THANH VN
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và KếT QUả
ĐIềU TRị NHƯợC THị DO TậT KHúC Xạ ở TRẻ EM
Chuyờn ngnh: Nhón khoa
Mó s
: 62.72.56.
LUN N TIN S Y HC
Ng dn khoa hc:
GS.TS. TễN TH KIM TH
H NI 2012
2
Lời cảm ơn
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến:
- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội
- Phòng đào tạo sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội
- Bộ môn Mắt - Trường Đại học Y Hà Nội

xạ Bệnh Viện Mắt Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập, công tác và hoàn thành công trình nghiên cứu này.
Cuối cùng, tôi xin dành tình thương yêu và lòng biết ơn sâu sắc đến
những người thân trong gia đình, những người đã thông cảm, động viên và
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và công tác.
4
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong Luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
bất kỳ một công trình nào khác, nếu sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách
nhiệm.
Nghiên cứu sinh: Nguyễn Thanh Vân
5
Summary of the new contributing conclusions from the PhD dissertation
Dissertation title: “Study of the clinical characteristics and treatment results for
refractiveamblyopia in children”
Specialty: Ophthalmology Code: 62.72.56.01
PhD candidate: Nguyen Thanh Van
Supervisor: Prof. PhD. Ton Thi Kim Thanh
Institution: Hanoi Medical University
New contributing conclusions in the dissertation
1. Clinical characteristics of refractive error amblyopia in children.
Refractive amblyopia was seen in both boys and girls with the mean age of 6.92 ±
2.85 years. It can be caused by any type of refractive errors, and most frequently caused
by astigmatism (78.57%). There were 36.14% of patients with anisometropic amblyopia.
Most of the patients had binocular vision. Only 8.42% of patients did not have binocular
vision. All of the patients had central fixation.
2. Result of treatment of refractive amblyopia
Visual acuity (VA) significantly improved at different examination points.
Percentage of eyes with good VA improvement was 19.35% at 2 weeks, 44.94% at 3

SBĐT Soi bóng đồng tử
SE Spherica Equivalent (độ cầu tương đương)
TG2M Thị giác hai mắt
TL Thị lực
7
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhược thị là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực ở trẻ em [52],
[91], [179]. Phần lớn các trường hợp nhược thị nếu được phát hiện sớm và
điều trị kịp thời thì đều có khả năng phục hồi thị lực [127]. Nhược thị nếu
không được điều trị sẽ gây giảm thị lực vĩnh viễn, ảnh hưởng đến chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân như giảm hoặc mất khả năng lao động và sinh hoạt
bình thường, có thể tác động đến sự phát triển tâm lý của trẻ [38], [77], [173].
Có nhiều nguyên nhân gây nên nhược thị, trong đó tật khúc xạ là
nguyên nhân gây nhược thị đứng hàng thứ hai sau lác [31], [172]. Đồng thời,
tật khúc xạ là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực của trẻ em ở nhiều nước
trên thế giới cũng như ở Việt Nam, cả ở các nước đang phát triển cũng như
các nước phát triển. Theo điều tra của Pokharel G (2000) và cộng sự [112]
trong nghiên cứu “Tật khúc xạ ở trẻ em” [112] trẻ lứa tuổi từ 5 - 15 sử dụng
chung một phương pháp nghiên cứu tiến hành đồng loạt trên nhiều quốc gia
cho thấy trong số trẻ em bị giảm thị lực, nguyên nhân do tật khúc xạ luôn
chiếm trên 50% [43], [112], [146], [167]. Một nghiên cứu trên 1738 trẻ em 6 -
7 tuổi ở Sydney, Úc cũng cho thấy tật khúc xạ chiếm 69% tổng số trường hợp
gây giảm thị lực [117]. Do đó, trong chương trình “Thị giác 2020 - Quyền được
nhìn” đề xuất bởi tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tật khúc xạ được liệt kê là một
trong năm nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực cần được ưu tiên để phòng
chống [92].
Tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 1999 đã có 34.340 lượt người đến
khám vì tật khúc xạ (chiếm 30% tổng số người đến khám) 70% là trẻ em và
học sinh [11]. Ở các nước khác, tỷ lệ nhược thị ở trẻ em dao động từ 0,26
-3,6% tùy theo từng nghiên cứu [43], [90], [167], [183].

+ Cơ thể mi chưa phát triển hoàn toàn cho đến khi được 3 tuổi.
+ Các cơ trực trong về cấu trúc phát triển hơn các cơ vận nhãn khác.
• Lúc sơ sinh có tình trạng phát triển về giải phẫu chưa hoàn hảo nhưng
khi trẻ được 5 - 6 tuần tuổi thì thể hiện dần nền tảng thô sơ của thị giác
hai mắt hợp nhất [5].
1.1.2. Sự phát triển sinh lý thị giác hai mắt
- Chức năng thị giác hai mắt không phải là một chức năng bẩm sinh mà
là quá trình hình thành lâu dài cùng với quá trình hoàn chỉnh của thị lực (được
hoàn thiện trước 9 tuổi). Tuy nhiên, trong một số nghiên cứu gần đây các tác
giả cho rằng thị giác hai mắt được phát triển sớm hơn theo từng giai đoạn nhất
định từ khi đứa trẻ chào đời cho đến 3 - 5 tuổi. Giai đoạn phục hồi của hệ thống
10
thị giác diễn ra muộn hơn (từ 2 tuần đến 9 tuổi). Như vậy thị giác hai mắt có
thể được hoàn thiện sớm hơn nữa [55].
- Thị giác hai mắt là một phản xạ có điều kiện được củng cố và phát triển
trên cơ sở một số phản xạ không điều kiện có sẵn như phản xạ về tư thế, phản xạ
võng mạc (là những phản xạ đã có ngay từ những tuần đầu của trẻ mới đẻ). Có thể
coi TG2M là sự tổng hợp của nhiều phản xạ như phản xạ định thị, phản xạ điều
tiết, phản xạ quy tụ và quan trọng nhất là phản xạ hợp thị giữa hai mắt. Do đó là
kết quả của quá trình học tập kinh nghiệm trong đời sống [14].
- Một trong những thành phần của thị giác 2 mắt là sự phát triển của
tương ứng võng mạc. Hiện nay, đa số tác giả cho rằng tương ứng võng mạc là
một chức năng bẩm sinh, nhưng có thể bị xáo trộn bởi những điều kiện vận
động nhãn cầu bất bình thường. Tương ứng võng mạc bình thường vẫn còn tồn
tại trong hậu ảnh tức là trong tình trạng tiềm ẩn [5]. Điều này rất quan trọng về
mặt lâm sàng.
- Tương ứng võng mạc chỉ là một thành phần của thị giác hai mắt. Muốn
cho thị giác hai mắt phát triển tốt, thì ngoài sự tương ứng võng mạc bình
thường, các cơ chế vận động nhãn cầu và các phản xạ khác cũng phải phát triển
bình thường.

nhãn phải bình thường.
+ Trung khu thị giác phải hoạt động bình thường.
Giai đoạn hai vỏ não nhận hai xung động thần kinh xuất phát từ hai mắt
là khởi đầu giai đoạn thứ nhì của cơ chế thị giác hai mắt, nghĩa là hợp nhất hai
xung động thần kinh và khởi thảo một nhận thức duy nhất chung cuộc. Giai
đoạn hai này chưa được biết rõ hoàn toàn [5].
12
Giai đoạn diễn ra ở vỏ não: sau khi hai hình của vật tiêu được tạo ra ở
mắt, động hình ở vỏ não sẽ hòa nhập lại để đưa ra nhận thức tâm thần thành
một ảnh duy nhất theo 3 chiều của vật trong không gian.
Khi hai hình ảnh hợp nhất có thể xảy ra 3 trường hợp:
- Hai hình hoàn toàn giống nhau (kích thước, màu sắc, cường độ ánh
sáng): kết quả cho một hình thứ 3 giống hình 1 và hình thứ 2, không thay đổi
về cường độ ánh sáng.
- Hai hình khác nhau nhẹ: kết quả là hình ảnh hợp nhất trung gian giữa 2
hình của mắt và có không gian ba chiều (hiện tượng phù thị).
- Hai hình khác nhau hoàn toàn: não không thể hợp nhất 2 hình. Khi đó
sẽ có 2 trường hợp xảy ra:
+ Loại bỏ hẳn một hình (hiện tượng trung hòa – tạo mắt ưu thế).
+ Nhận lần lượt một trong hai hình khi thì mắt phải khi thì mắt trái (có sự
cạnh tranh võng mạc).
1.1.4. Tác dụng của thị giác hai mắt
Tác dụng của thị giác hai mắt làm cho sự nhìn thêm tinh tế, thị trường
được mở rộng. Đặc biệt nhờ TG2M mà ta nhận biết được chiều sâu và cự ly
giữa các vật (phù thị) [9], [13], [79].
Một hiện tượng liên quan tới TG2M đó là sự đối kháng giữa 2 võng mạc
xảy ra trong trường hợp 2 hình ảnh của 2 võng mạc quá khác xa nhau. Lúc đó,
vỏ não chỉ chấp nhận 1 hình ảnh (hình ảnh rõ hơn). Trong cuộc sống hàng
ngày, sự tập trung chú ý đi đôi với hiện tượng trung hoà sinh lý cũng đóng
góp vai trò quan trọng bởi nhờ đó mà bộ não gạt bỏ những hình ảnh mà

thích hai trung tâm hoàng điểm (hay cận tâm hay cận hoàng điểm) được nhận
thức cùng lúc, mà còn có một tương quan giữa hai võng mạc cho phép những
cảm giác từng mắt một được giải đoán bởi vỏ não như là xuất phát từ cùng một
điểm trong không gian. Như vậy, biểu hiện bậc thứ nhất này của thị giác hai
mắt là biểu hiện sự tương ứng võng mạc bình thường [5].
1.1.5.2. Hợp thị
- Hợp thị là khả năng hai mắt nhìn thấy hai hình giống nhau ngoại trừ
một vài chi tiết thay đổi, mỗi hình được tạo trên mỗi võng mạc và nhập chúng
thành một hình hoàn chỉnh.
- Hợp thị có hai thành phần:
+ Giác quan: Biểu hiện đơn thuần khả năng hợp nhất 2 hình lại thành 1
hình hoàn chỉnh.
+ Vận động: Biểu hiện khả năng duy trì sự hợp thị giác quan thông qua 1
phạm vi vận động nhãn cầu (vận động 2 mắt quy tụ và vận động 2 mắt phân ly).
Về lâm sàng, trong tập luyện chỉnh thị ta phải đạt được sự phục hồi hợp
thị với đủ hai thành phần, bởi vì cảm giác thị giác thường xuyên di động và đa
số chúng ta đều có trạng thái lác ẩn phải được kiểm soát. Để bù trừ hai tình
huống này, hợp thị giác quan một mình nó không chưa đủ mà cần phải có
15
những vận động hợp thị điều chỉnh để duy trì sự hợp thị giác quan này. Vì thế,
kết quả tập luyện chỉ đạt được hợp thị tốt khi nào biên độ hợp thị tức những
vận động hợp thị ít nhất từ 4 - 5
o
trở lên. Ta không thể nói có hợp thị thật khi
biên độ hợp thị dưới 4 - 5
o
.
1.1.5.3. Phù thị
- Phù thị là khả năng nhận thức hai ảnh khác nhau ít (hai ảnh giống nhau
nhưng hơi lệch nhẹ) mỗi ảnh được tạo trên mỗi võng mạc và kết hợp chung

- Không hình cầu hay còn gọi là loạn thị: Ảnh của một điểm không phải
là một điểm mà là 2 đoạn thẳng nhỏ vuông góc với nhau và không cùng nằm
trong một mặt phẳng, chúng được gọi là đường tiêu.
Trường hợp độ khúc xạ giữa 2 mắt không tương đương nhau được gọi là
lệch khúc xạ.
Trên thực tế lâm sàng, người ta thường định nghĩa tật khúc xạ dựa vào
độ cầu tương đương (Spherica Equivalent). Công thức tính độ cầu tương đương
(SE) như sau:
Độ tương đương cầu (SE) = Độ khúc xạ cầu + ½ độ trụ
Theo lí thuyết, nếu phương pháp đo khúc xạ là tuyệt đối chính xác và
mắt hoàn toàn không điều tiết, mắt chính thị là con mắt có độ khúc xạ cầu
tương đương bằng 0.
Thực tế người ta không lấy tiêu chuẩn SE bằng 0 làm tiêu chuẩn chẩn
đoán tật khúc xạ bởi vì các phương pháp đo khúc xạ thường có sai số trong giới
hạn cho phép. Do đó các nghiên cứu về tật khúc xạ thường lấy các tiêu chuẩn
như sau [43], [53], [112], [182].
17
• Chính thị là mắt có SE nằm trong khoảng - 0,5 đến + 0,5D.
• Cận thị là mắt có SE từ - 0,5D trở lên.
• Mắt viễn thị là mắt có SE từ + 0,5D trở lên.
• Chênh lệch khúc xạ là khi có sự chênh lệch về SE giữa hai mắt từ 1D trở lên.
• Mắt loạn thị là mắt có độ trụ từ 1D trở lên.
Đa số các trường hợp loạn thị có kết hợp với tật khúc xạ cầu lúc đó có
thể là loại:
- Loạn thị cận: Một hoặc cả hai kinh tuyến chính của mắt ở trước võng
mạc (nếu cả hai kinh tuyến là loạn thị cận kép; công suất khúc xạ âm của 2
kinh tuyến có mức độ khác nhau).
- Loạn thị viễn: Một hoặc cả hai kinh tuyến chính của mắt ở sau võng
mạc (nếu cả hai kinh tuyến là loạn thị viễn kép; công suất khúc xạ dương của 2
kinh tuyến có mức độ khác nhau).

Tuổi
(năm)
Tỷ lệ nhược thị ở 1
hoặc cả 2 mắt (%)
Nepal [112] 5067 5 – 15 0,35
Shunyi, Trung Quốc [182] 5884 5 – 15 0,92
Nông thôn Ấn Độ [43] 4074 7 − 15 0,78
Ở Việt Nam, theo điều tra 5077 học sinh phổ thông của trạm mắt Ninh
Bình năm 1997, tỷ lệ nhược thị là 0,26% [7].
Phần lớn các trường hợp nhược thị nếu được phát hiện sớm và điều trị
kịp thời thì đều có khả năng phục hồi thị lực. Nhược thị nếu không được điều
trị sẽ gây giảm thị lực vĩnh viễn.
19
1.2.2.2. Nhược thị do tật khúc xạ đều hai bên
Nhược thị do tật khúc xạ đều hai bên thường gặp nhất là do viễn thị, ít
gặp với cận thị và loạn thị.
Nhược thị do viễn thị
a. Hậu quả của viễn thị
Hầu hết trẻ sơ sinh đều có viễn thị nhẹ, và chỉ có một số ít trường hợp ở
mức trung bình hay nặng. Mặc dù quá trình chính thị hóa sẽ làm giảm dần mức
độ viễn thị ở hầu hết trẻ em. Viễn thị nặng phối hợp với loạn thị cao làm phá vỡ
quá trình chính thị hóa [19].
b. Ảnh hưởng của điều tiết trong thị giác hai mắt viễn thị
Mắt viễn thị, trên võng mạc sẽ không phải là một ảnh điểm mà là một
vòng tròn khuyếch tán, ảnh của vật ở bất cứ khoảng cách nào cũng mờ [16].
Cận điểm của mắt viễn thị ở xa mắt hơn mắt chính thị cùng tuổi. Mắt viễn thị
luôn điều tiết trong sinh hoạt hàng ngày. Sự vận dụng điều tiết quá độ và liên
tục của mắt viễn thị sẽ dẫn đến rối loạn trong thị giác hai mắt.
Người viễn thị phải chọn một trong hai cách:
• Hoặc điều tiết quá độ để nhìn thấy rõ và do đó cũng vận dụng quy tụ hai

4 tuổi cao gấp 6 lần so với trẻ bị viễn thị nhẹ hay chính thị [23].
Nhược thị do cận thị
Ở người có mắt bị cận thị đều hai bên thì hiếm khi bị nhược thị bởi vì
người bị cận nhìn rõ nét ở khoảng cách gần mắt [44]. Tuy nhiên những trường
hợp cận thị cao (> 8,00D) vẫn có nguy cơ bị nhược thị.
21
Mắt cận thị: các tia sáng đi song song đến mắt và hội tụ ở một điểm
trước võng mạc. Trên võng mạc có một vòng tròn khuyếch tán. Do đó ảnh bị
mờ và lớn hơn bình thường.
Đoạn điều tiết bị giảm, nhưng biên độ điều tiết có thể bình thường.
Nhưng nói chung mắt cận thị điều tiết rất ít bởi vì điều tiết làm gia tăng lực hội
tụ của quang hệ quang học mắt cận thị và như vậy làm gia tăng độ cận thị. Vì
thế người cận thị có khuynh hướng buông thả điều tiết và quy tụ hai mắt (quan
hệ quy tụ - điều tiết) trong thị giác hàng ngày. Điều này giải thích tại sao người
cận thị thường bị lác ẩn ngoài và lác phân kì [16].
Nhược thị do loạn thị
a. Thị giác của mắt loạn thị
Mắt loạn thị không nhìn thấy rõ ở bất cứ khoảng cách nào. Ảnh trên
võng mạc của vật điểm là vòng tròn khuyếch tán trong mắt loạn thị kép hay
loạn thị hỗn hợp, là một đường thẳng nhỏ trong loạn thị đơn. Viễn điểm không
thể xác định được vì nó là chóp Sturm, thay đổi tùy theo loại loạn thị, điều này
dễ dẫn đến nhược thị. Mắt bị loạn thị chéo có nguy cơ bị nhược thị cao hơn
[19], [21].
Mắt loạn thị đơn nhìn thấy rõ hướng vuông góc với kinh tuyến chính thị.
Ví dụ mắt loạn viễn đơn thuận:
- Kinh tuyến dọc là kinh tuyến chính thị có công suất tối đa (tức có bán
kính nhỏ nhất, cho đường tiêu trước ngang ở trước võng mạc).
- Kinh tuyến ngang là kinh tuyến viễn thị có công suất tối thiểu (tức là có
bán kính lớn nhất) cho đường tiêu dọc sau võng mạc.
22

- Điều này dễ thực hiện với mắt cận đơn thuần hay cận kép thuận.
- Mắt loạn cận ngược nhìn xa không rõ mà nhìn gần cũng không rõ.
- Mắt loạn viễn đơn hay loạn viễn kép, đường tâm dọc đứng ở sau võng mạc,
càng xa võng mạc nếu loạn thị càng tăng. Do đó những mắt loạn thị viễn sẽ nhanh
chóng có rối loạn thị giác gần, dù loạn kép viễn thuận hay nghịch.
1.2.2.3. Lệch khúc xạ
Định nghĩa
Lệch khúc xạ là tình trạng khúc xạ giữa hai mắt không bằng nhau [16],
[82], [125], [136].
Để đánh giá mức độ lệch khúc xạ, có nhiều quan điểm khác nhau:
+ Theo Tongue AC (1993) [163] và Rouse MW (1994 - 1997) [120] đưa
ra nguy cơ bị nhược thị ở mắt có lệch khúc xạ. Đối với viễn thị từ +1 đến
+1,5D, cận thị từ -2 đến -3D, loạn thị trên 1D.
+ Theo Kutschke PJ (1991) [81] và Scott DH (1962) [125] định nghĩa
lệch khúc xạ khi có sự chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt từ 1D trở lên.
24
+ Theo Michaels DD (1980) [93], lệch khúc xạ được định nghĩa khi độ
khúc xạ giữa hai mắt chênh lệch nhau từ 2D trở lên, nhưng khác nhau dưới 2D
cũng có ý nghĩa vì lệch khúc xạ có thể gây ra nhược thị ở trẻ em nếu viễn thị
lệch trên 1D, cận thị lệch từ 2 - 3D và loạn thị lệch từ 1D trở lên.
Nhược thị do lệch khúc xạ
Hậu quả của lệch khúc xạ
Nếu không được phát hiện sớm, lệch khúc xạ có thể dẫn tới những rối
loạn thị giác hai mắt, gây nhược thị và là nhân tố quan trọng dẫn đến lác.
Thị giác trong lệch khúc xạ
Sự chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt dẫn đến sự chênh lệch về kích thước
hình ảnh ở trên hai võng mạc làm ảnh hưởng thị giác hai mắt. Chênh lệch độ
khúc xạ 0,25D giữa hai mắt sẽ dẫn đến chênh lệch khoảng 0,5% kích thước ảnh
trên võng mạc. Mức độ chênh lệch về kích thước ảnh giữa hai mắt ≤ 5% là thị
giác hai mắt có thể dung nạp được [160].